Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Критические состояния при рождении 12
1.2 Ранние проявления критических состояний при рождении 17
1.3 Отдаленные последствия перенесенных критических состояний при рождении 19
1.4 Нейро-эндокринные изменения при критических состояниях при рождении и в отдаленном периоде 21
1.5 Антенатальный этап развития патологических состояний у плода и новорожденного 24
1.6 Исследование сенсорных функций у детей 25
1.7 Исследование когнитивных и двигательных функций у детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении 27
1.7.1 Оценка когнитивной функции 27
1.7.2 Диагностика двигательных нарушений 29
1.8 Современная лабораторная диагностика перенесенных критических состояний при рождении 29
Глава 2 Собственные наблюдения и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений 32
2.2 Клинические, функциональные и лабораторные методы исследования 40
2.2.1 Этапы проведения исследования 40
2.2.2 Лабораторные методы исследования 41
2.2.3 Функциональные методы исследования 43
2.2.4 Исследование моторных функций 43
2.3 Методы статистического анализа 43
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 46
3.1 Анализ состояния здоровья матерей, антенатальных факторов риска, течения периода новорожденности 46
3.1.1 Состояние здоровья матерей детей исследуемой группы 46
3.1.2 Оценка антенатальных факторов риска рождения детей в критическом состоянии 48
3.1.3 Анализ состояния здоровья детей исследуемой группы при рождении 53
3.1.4 Унифицированная шкала балльной оценки клинико-лабораторных проявлений критических состояний при рождении для определения прогноза неблагоприятного исхода 70
Глава 4 Состояние здоровья детей в возрасте 6-7 лет 73
4.1 Нейрофизиологический статус детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении 79
4.1.1 Исследование зрительных и слуховых функций у детей 6-7-летнего возраста, перенесших критическое состояние при рождении 79
4.1.2 Исследование когнитивных и двигательных функций у детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении 85
4.2 Клинико-лабораторная характеристика детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении 90
4.2.1 Результаты определения уровня нейронспецифической енолазы (NSE) 90
4.2.2 Результаты исследования гормонального профиля у детей 93
Заключение и обсуждение полученных результатов 99
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список сокращений 112
Список литературы 114
- Отдаленные последствия перенесенных критических состояний при рождении
- Анализ состояния здоровья детей исследуемой группы при рождении
- Исследование зрительных и слуховых функций у детей 6-7-летнего возраста, перенесших критическое состояние при рождении
- Результаты исследования гормонального профиля у детей
Отдаленные последствия перенесенных критических состояний при рождении
Отдаленные последствия перенесенных критических состояний при рождении зависят от многих факторов, в частности, степени выраженности этих повреждений, морфофункциональной зрелости организма и своевременности проведенных реанимационных мероприятий, а также патогенетической терапии [22].
Изучены последствия легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей 3-12 лет, определены возрастные особенности и этапы коррекции, согласно которым неврологические изменения имеют особый характер, изменяясь с возрастом 3-4 лет и до 12 лет, особо выделены возрастные периоды 3-4 года, 5-6 и 7-9 лет, но наибольшая вариабельность процессов и отклонения отмечаются в возрасте 5-6 лет [47], так как этот период характеризуется, как переходный к очередному этапу развития мозга [132, 147].
По данным исследователей (Хачатрян Л.Г., 2003 и Ступак В.С., 2011) дети, имеющие в анамнезе перинатальные поражения нервной системы, в отдаленном периоде в возрасте 6-7 лет имеют нарушения когнитивных функций и эмоциональной сферы (простых и сложных сенсомоторных реакций), а также низкий общий показатель качества жизни, как на первом году, так и в возрасте 1– 3 лет по сравнению со здоровыми детьми [87, 114, 137, 143, 170].
Как известно, гипоксические поражения головного мозга в большинстве случаев протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды становления нервной системы ребенка [130, 132, 218]. Одним из таких периодов является возраст 6-7 лет, характеризующийся активным становлением и интенсивным развитием аналитико-синтетической деятельности больших полушарий, формированием целенаправленности действий, возрастанием роли второй сигнальной системы, что лежит в основе успешной социализации, адаптации ребенка в обществе [37, 48, 66, 130, 177, 218, 222]. При этом, имеющиеся в доступной литературе исследования посвящены, в основном, раннему возрасту [152, 177], а работы, связанные с изучением влияния перинатального гипоксического поражения ЦНС на нервно-психическое развитие детей дошкольного и раннего школьного возраста малочисленны и противоречивы [37, 48, 66, 130, 132, 177, 218, 222]. Следовательно, актуальность дальнейшей разработки проблемы ППП ЦНС определяется не только потребностью углубленного изучения клинико-нейрофизиологических особенностей, но и необходимостью развития когнитивных, сенсомоторных и речевых функций у детей дошкольного и раннего школьного возраста, перенесших критические состояния при рождении, т.к. проблема объективизации диагностических критериев окончательно не решена и требует дальнейших исследований для получения результатов, позволяющих оптимизировать ведение таких пациентов [78]. Разработка новых подходов к терапии и реабилитации детей с последствиями пре- и перинатального поражения головного мозга требует изучения этиопатогенетических механизмов повреждения структур головного мозга, приводящих к нарушению функции [42, 43].
Именно перинатальные поражения ЦНС являются одной из наиболее частых причин нарушений в речевом, психологическом и эмоциональном состоянии детей, а в процессе коррекции речевых расстройств у детей, перенесших критические состояния при рождении, большое значение имеет непрерывная комплексная медико-педагогическая и социальная реабилитация, которая позволяет более успешно контролировать процесс развития личности ребенка [6, 18].
Имеется достаточное количество исследований неврологов и педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших тяжелую или среднетяжелую перинатальную гипоксию [47, 114, 143]. В основном эти исследования посвящены поражениям ЦНС новорожденных и детей раннего возраста, наименее изучены особенности состояния здоровья детей более старшего возраста, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в периоде новорожденности [47]. Имеются данные, что с возрастом доля детей-инвалидов с резко дисгармоничным развитием по всем показателям достоверно растет: от 29,2 (среди дошкольников) до 34,7% (среди детей среднего школьного возраста), что подтверждает тезис о прогрессирующем ухудшении состояния здоровья инабильных детей (детей-инвалидов) по мере их взросления [48, 132].
К проблеме кризиса 6–7 лет обращались многие отечественные и зарубежные ученые (Нежнова Т. А., 1988, Эльконина Д.Б., 1988, Выготский Л. С., 1997) в их трудах уделяется внимание как новообразованиям данного возрастного перехода, так и особенностям поведения детей в этот кризисный период, с одной стороны - выстраивая целостную деятельностную концепцию развития, а с другой, не сводя идею кризисного перехода к простой замене ведущей деятельности [134]. По данным педагогов-психологов в этом возрасте утрачивается детская непосредственность, у ребенка проявляется упрямство, негативизм, также возникает осмысленность в собственных переживаниях, что связано с весьма специфическим новообразованием – обобщением переживания, т. е. меняется отношение ребенка к окружающему миру [101, 134, 176].
Анализ состояния здоровья детей исследуемой группы при рождении
Проведен ретроспективный анализ особенностей течения неонатального периода 92 новорожденных основной группы. Все дети, перенесшие критические состояния при рождении, получали интенсивную терапию с респираторной поддержкой в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) КГБУЗ «Перинатальный центр» Минздрава Хабаровского края, г. Хабаровск.
Терапия проводилась по действующим на момент оказания медицинской помощи Клиническим рекомендациям, Национальному руководству, Стандартам оказания медицинской помощи новорожденным сертифицированными специалистами: неонатологами, неонатологами-реаниматологами, консультированы узкими специалистами. Дети получали полный объем первичных реанимационных мероприятий в родильном зале (методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», 2010) [126], неотложную этиопатогенетическую и посиндромную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТ) КГБУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска - родовспомогательного учреждения 3 уровня.
Группа была разделена на подгруппы в зависимости от оценки по шкале Апгар при рождении: к первой подгруппе (n=56) были отнесены дети с тяжелой асфиксией при рождении (Р21.0) и оценкой по шкале Апгар на первой минуте 4 и менее баллов - дети в экстренном порядке были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Респираторная поддержка в данной группе имела «жесткие» параметры, высокую продолжительность госпитализации в ОРИТ (15,1±0,9 суток, р 0,001).
Во вторую подгруппу были отнесены дети (n=36), родившиеся со средней и умеренной асфиксией (Р21.1) и оценкой по Апгар более 4 баллов, но ухудшение состояния в виде дыхательной и/или сердечно-сосудистой недостаточности наступало в первые 2-3 часа после рождения и приводило к проведению интенсивной терапии с респираторной поддержкой в виде ИВЛ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Продолжительность терапии в ОРИТ у них составила 4,1±0,2 суток.
Новорожденные в исследуемых группах не имели значимых отличий по полу с некоторым преобладанием мальчиков в обеих подгруппах (34 (61%) и 22 (61%) соответственно), массе тела и росту при рождении (3350,6±403,9 гр. и 52,3±2,4 см и 3312,5±538,6 гр. и 52,4±3,3 см соответственно) (Таблица 3). Каждому четвертому ребенку в первой подгруппе в процессе проведения первичной реанимации понадобилось введение вазопрессоров (адреналина). При поступлении в реанимационное отделение состояние всех детей было расценено как крайней степени тяжести, все получали респираторную поддержку ИВЛ в режиме гипервентиляции и/или гипероксии (33%). Средняя длительность нахождения на ИВЛ составляла 6,7±0,6 суток с медианой 7 (47) и 95% ДИ 5,58-7,82. Практически треть детей (30%) первой подгруппы получала респираторную поддержку ИВЛ в течение 3,1±0,2 суток, 60% детей находились на ИВЛ 7,3±0,2 суток, каждый одиннадцатый новорожденный (9%) получал ИВЛ в течение 15,0±3,4 суток.
Длительность респираторной поддержки ИВЛ во второй подгруппе была достоверно ниже (р 0,001) и в среднем составляла 1,6±0,2 суток с медианой 1 (0,5 2), 95% ДИ 1,16-2,04, 61% детей получали респираторную поддержку ИВЛ 0,8±0,1 суток, длительность ИВЛ более суток было у 39% (2,8±0,4 суток), более продолжительных курсов ИВЛ во второй подгруппе не зарегистрировано, также, как и применение вазопрессоров.
Степень тяжести гипоксически-ишемических поражений головного мозга оценивали в соответствии с классификацией РАСПМ (2009) и у 100% новорожденных первой подгруппы была диагностирована церебральная ишемия тяжелой степени. В клинической картине преобладал судорожный синдром (86%, n=48), второе место занимал синдром вегето-висцеральных нарушений (75%, n=42), почти также часто обнаруживался синдром угнетения (71%, n=32), в половине случаев встречался синдром двигательных нарушений (n=28) и в 18% -синдром гипервозбудимости. В большинстве случаев встречалось сочетание трех неврологических синдромов (Рисунок 6).
Во второй подгруппе гипоксически-ишемические поражения головного мозга тяжелой степени диагностировались реже, чем в первой (25%, n=9), преобладали среднетяжелые формы поражения (75%). Клинически во второй подгруппе преобладал синдром вегето-висцеральных нарушений (83%, n=30), одинаково часто встречались синдром гипервозбудимости и синдром угнетения (по 50%, n=18), а также судорожный синдром и синдром двигательных нарушений (по 25%, n=9). Как и в первой подгруппе, часто выявлялось сочетание 2-3 неврологических синдромов (Рисунок 6).
Причиной критических состояний при рождении также являлся синдром аспирации околоплодными водами, который преобладал с высокой степенью достоверности (р 0,001) у детей первой подгруппы (50%, n=28) (ОР – 6,0, АР – 42%).
В структуре аспирационного синдрома в обеих подгруппах преобладал односторонний вариант (54% (n=15) и 67% (n=2) соответственно), двустороннее течение встречалось в 46% случаев (n=13) (Рисунок 8). В 20% случаев (n=11) в первой подгруппе выявлен синдром дыхательных расстройств новорожденных, в 4% случаев (n=2) - легкой степени
Исследование зрительных и слуховых функций у детей 6-7-летнего возраста, перенесших критическое состояние при рождении
В соответствии с поставленными задачами нами было проведено изучение особенностей функционирования зрительного и слухового анализаторов у детей 6-7 лет, перенесших критические состояния при рождении.
При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) у большинства детей первой подгруппы выявлялись признаки нарушения зрительной афферентации в кору с увеличением латентности коркового ответа и снижением его амплитуды 82% (n=46), из них три четверти детей с установленным диагнозом ДЦП 75% (n=42) остальные дети с РЭП 7% (n=4) (Таблица 18). Сохранная зрительная афферентация в кору была диагностирована у 18% (n=10) пациентов, из них 14% (n=8) - это дети с ДЦП и 4% (n=2) - с РЭП (Рисунок 13).
Во второй подгруппе только в 20% (n=6) случаев отмечались признаки нарушения зрительной афферентации в кору, с одинаковой частотой (по 10%) у пациентов с ДЦП и РЭП. У 80% (n=24) детей второй подгруппы не выявлено патологии зрения, все они из группы с РЭП (Рисунок 13).
В группе сравнения только в одном случае выявлены признаки нарушения зрительной афферентации в кору, у остальных пациентов 97% (n=29), патологии зрения не выявлено (Рисунок 13). При индивидуальном анализе установлено, что ребенок имел наследственную прогрессирующую миопию, диагностированную в возрасте 4 лет.
Определена статистическая значимость влияния факта асфиксии и критических состояний при рождении в основной группе (44,8±4,6%) и группе сравнения (0,9±0,9%) на частоту случаев нарушения зрительной афферентации в кору, достоверность по критерию Фишера (p 0,05). Отмечена относительно сильная связь (r=0,50) по критериям Крамера и Чупрова между данными группами и связь средней силы (r=0,45) по коэффициенту сопряженности Пирсона. Также статистически достоверной (р 0,01) оказалась связь между первой (82,1±5,1%) и второй (20,0±7,4%) подгруппами основной группы с нарушением зрительной афферентации в кору (Таблица 18). При использовании критериев Крамера и Чупрова и коэффициента сопряженности Пирсона, по шкале Чеддока установлена сильная и относительно сильная связь (r=0,52 и r=0,61 соответственно).
Нарушение функции зрительного анализатора у детей первой подгруппы, вероятно, обусловлено более тяжелым состоянием при рождении, потребовавшим интенсивной терапии и негативным воздействием кислородо-воздушной смеси при более длительной респираторной поддержке ИВЛ в неонатальном периоде. Степень увеличения латентности коркового ответа зависит от тяжести перенесенной гипоксии и доказывает высокую чувствительность зрительного анализатора к ишемическим процессам в ЦНС [109].
При исследовании слуховых вызванных потенциалов (СВП) выявлены признаки нарушения функции слухопроводящих структур в виде замедления внутристволового проведения на понто-мезенцефальном уровне, которые вдвое чаще (p 0,001) встречались в первой подгруппе (85,7±4,7%, n=48), чем во второй (40,0±9,0%, n=12) (Таблица 19).
Статистически достоверная связь показателей СВП между первой (86%) и второй (40%) подгруппами свидетельствует о наличии взаимосвязи критических состояний пи рождении с нарушением функции слухопроводящих структур, выявленные отличия обусловлены особенностями развития ЦНС при гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга. При использовании критериев Крамера и Чупрова и коэффициента сопряженности Пирсона внутри групп выявлена по шкале Чеддока относительно сильная связь (r=0,47 и r=0,43 соответственно), что подтверждает это влияние.
В основной группе показатель нарушения функций слухопроводящих структур был ниже (69,8±5,0%), чем в группе сравнения (80,0±7,3%), однако достоверных межгрупповых отличий при этом не выявлено (р 0,05). Возможно, это обусловлено, во-первых, тем, что пострадавший мозг не теряет способности к восстановлению при условии адекватных реабилитационных мероприятий и, во-вторых, дети группы сравнения также имели жалобы неврологического характера и наблюдались у невролога с различной неврологической патологией (Таблица 19).
Проанализировав частотное отклонение от нормы в первой подгруппе, мы установили, что тяжесть состояния ребенка сопровождалась увеличением числа отклонения от нормы деятельности слухового анализатора, которое было более выражено в 4,5 компонентах ответа (нарушение (замедление) внутристволового проведения афферентации с обеих сторон, главным образом на понто-мезенцефальном уровне), что характеризует нарушение слухового восприятия именно в высших отделах нервной системы и проявлялось нейросенсорной тугоухостью и сенсомоторной алалией.
В результате анализа выявлена закономерность, что последствия поражения головного мозга у детей 6-7 лет - как с двигательными нарушениями (ДЦП), так и без них - проявляются в виде нарушения функций слухопроводящих структур различной частоты встречаемости: при менее выраженных формах поражения – 10-15% детей имели отклонения, при средне-тяжелых формах – 15-20%, при тяжелых формах (ДЦП и РЭП) выявлено 20-50% и более детей имели отклонения (Таблица 20). При анализе характера и степени тесноты связи между процентом отклонения от нормы по данным СВП и тяжестью состояния пациентов была определена прямая умеренная связь (r=0,5).
Таким образом, проведенное исследование слуховых и зрительных ВП подтверждает, что чем ниже оценка по шкале Апгар при рождении у доношенных детей, перенесших критические состояния при рождении, тем тяжелее отдаленные нарушения зрительных и слуховых функций. Исследование вызванных потенциалов является высокоинформативным методом, может служить инструментом при установлении степени отклонения в деятельности анализаторов, определении терапевтической тактики и контроля эффективности терапии у пациентов с нарушением зрительных и слуховых функций.
Результаты исследования гормонального профиля у детей
Выбор гормонов (тиреотропный гормон гипофиза, свободный тироксин, кортизол) для изучения эндокринного профиля детей, перенесших критические состояния при рождении был обусловлен тем, что именно «стресс-реализующие» гормоны обеспечивают основные нейрогуморальные регуляторные связи, отражают адаптационные процессы в организме в ответ на любое смещение гомеостаза, увеличивая устойчивость организма к различным воздействиям при стрессе, формируя резистентность [76, 199]. Тиреоидные гормоны оказывают значительное влияние на когнитивные процессы и эмоциональность, при дисбалансе отражаясь формированием комплекса нервно-психических нарушений, включая изменения настроения, тревогу, снижение способности к сосредоточению и вниманию [146].
Уровень тиреотропного гормона в первой подгруппе превышал референсные значения (0,3-4,0 мМЕ/л, лабораторная норма) в 39% случаев (n=14), во второй - в 37% (n=11), что обусловило необходимость дополнительного обследования (УЗИ щитовидной железы, свТ4) для уточнения диагноза, определения тактики ведения. Средние значения ТТГ и свТ4 в подгруппах не имели значимых отличий (Таблица 26).
При исследовании уровня свободного Т4 в первой подгруппе не выявлено изменения ниже референсных значений, превышение показателя отмечено в 11% случаев (n=4). Во второй подгруппе уровень свТ4 был повышен только у 1 ребенка (3%). Учитывая результаты свТ4, выявленные эпизоды повышения уровня ТТГ, которые могут характеризовать явления субклинического гипотиреоза, либо расцениваться, как проявления эндемического зоба, детям с выявленными лабораторными изменениями была проведена морфометрия щитовидной железы УЗ методом (n=25).
Изменения были выявлены в 72% (n=18) в виде диффузного увеличения щитовидной железы (суммарный объем железы выше нормы относительно площади поверхности тела и пола [203]), с нормальной эхогенностью и кровотоком по ЦДК. Из них у 52% (n=13) детей в паренхиме железы дополнительно выявлены единичные расширенные фолликулы с коллоидом в центре. В 28% случаев (n=7) размеры железы соответствовали возрасту (суммарный объем щитовидной железы в пределах нормы), но у 20% (n=5) детей этой группы в паренхиме железы выявлены единичные расширенные фолликулы с коллоидом в центре. Только в 8% (n=2) при ультразвуковом исследовании патология щитовидной железы не выявлена.
Для выявления влияния перенесенного при рождении критического состояния на уровень ТТГ в возрасте 6-7 лет было проведено определение отношения шансов и установлено значение ОШ=1,099. Данное значение свидетельствует о большей вероятности влияния, перенесенного при рождении критического состояния на уровень ТТГ в 1 подгруппе, но различия не достигают достоверных значений. Величина 95% ДИ 0,404-2,989 подтверждает отсутствие статистической значимой связи между фактором и исходом при уровне значимости p 0,05. Отсутствие достоверных отличий между подгруппами (р 0,05), возможно, связано с однотипностью условий проживания.
Детям с диагностированным субклиническим гипотиреозом (n=28) проведена терапия йодидом калия в возрастной дозировке (Йодомарин 100 мкг) в течение 3 месяцев, по результатам лечения проведен повторный анализ ТТГ.
По результатам повторного исследования уровня ТТГ после йодтерапии в первой подгруппе нормализация показателя произошла у 11 детей (31%), у трех (8%) - уровень тиреотропного гормона снизился, но по-прежнему превышал референсные значения (Таблица 27), что потребовало продолжения терапии.
Во второй подгруппе в 10 случаях (33%) уровень ТТГ после лечения был в пределах нормы и лишь в одном (3%) случае превышал референсные значения (Рисунок 17).
Дополняет группу гормонов стресса кортизол, его повышение происходит при экстремальных ситуациях, патологических состояниях, обострениях соматической патологии, длительных эмоциональных переживаниях, которых характерны для детей 6-7 лет в условиях осознания наличия определенной патологии, а также при сильной физической нагрузке. В малых дозах кортизол не оказывает особого воздействия на работу организма, но длительное его накопление вызывает развитие депрессии, появляется тяга к жирной пище и сладким продуктам, что в свою очередь обеспечивает развитие других патологических процессов [138].
При проведении исследования уровня кортизола в периоде новорожденности у 34% детей (n=19) первой подгруппы и у 25% детей (n=9) второй подгруппы было выявлено снижение уровня кортизола ниже референсных значений (до 73,9 нмоль/л), диагностировались явления транзиторной надпочечниковой недостаточности. В возрасте 6-7 лет лабораторные признаки гипокортицизма в первой подгруппе выявлены в 4% случаев (n=2) со снижением уровня кортизола до 74,13 нмоль/л, клинически гипокортицизм сопровождался жалобами на слабость, утомляемость, снижение массы тела, частые ОРВИ, аллергические реакции (Таблица 28). Средний уровень кортизола в первой подгруппе был достоверно ниже, чем во второй (р 0,01), что послужило основанием для повторного исследования его уровня с учетом суточного биоритма.