Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (современное состояние вопроса) 12 стр.
Глава 2. Материал и методы исследования 38 стр.
2.1. Дизайн исследования 38 стр.
2.2. Характеристика обследованных пациентов 39 стр.
2.3. Методы диагностики и обследования 41стр.
2.3.1. Клиническая диагностика 42 стр.
2.3.2. Инструментальная диагностика 43 стр.
2.3.3. Лабораторная диагностика 46 стр.
2.4. Методы лечения 47 стр.
2.5. Статистическая обработка материала 47 стр.
Глава 3. Анализ собственного материала 48 стр.
3.1. Клиническая характеристика обследованных детей 48 стр.
3.2.Результаты изучения состояния мочевыделительной системы 53 стр.
3.2.1. Результаты ультразвуковой диагностики почек 53 стр.
3.2.1.1. Анатомо-топографические нарушения почек 57 стр.
3.2.1.2.Врождённые аномалии развития почек 65 стр.
3.2.1.3. Структурные нарушения почек 71стр.
3.2.2. Аномалии мочевого пузыря 76 стр.
3.2.3. Функциональные нарушения мочевыделительной системы 77 стр.
Глава 4. Корреляции между нарушениями мочевыделительной системы и идиопатическим сколиозом 83 стр.
Глава 5. Динамика изменений в состоянии мочевыделительной системы на фоне комплексного лечения больных с идиопатическими сколиозами ...94 стр.
Заключение 100стр.
Выводы 108 стр.
Практические рекомендации 109 стр.
Библиографический список использованной литературы
- Методы диагностики и обследования
- Статистическая обработка материала
- Анатомо-топографические нарушения почек
- Функциональные нарушения мочевыделительной системы
Введение к работе
Актуальность исследования
Среди всех вариантов нарушений формы позвоночного столба идиопатический сколиоз – наиболее встречающаяся и самая загадочная деформация скелета со склонностью к прогрессированию у каждого третьего заболевшего ребёнка. И чем больше информации о процессах, происходящих в состоянии здоровья таких пациентов, тем больше возможностей противостоять этому заболеванию.
Сведения, приведённые в литературе, показывают, что частота поражения внутренних органов при сколиотической болезни достигает 40-50% (Бодулин В.В. и др., 2000; Васильева Е.В. и др., 2003). О частом сочетании сколиоза с целым рядом соматических нарушений пишут Е.А. Абальмасова (1965, 1978); Ф.Р. Богданов (1968); М.Г. Малова, Е.А. Королёва (1974); Л.Г. Кузнецова, И.А. Риц (1978); А.Е. Дмитриев, Н.А. Арапов (1989); Р.Л. Гэлли, Д.У. Спайт, Р.Р. Симон (1995); Э.В. Ульрих (1995); О.М. Андрющенко и др. (1998, 2000); Е.А. Абрамова (2002); М.В. Михайловский (2004); А.Г. Автандилов и др. (2006); В.Г. Чернозёмов (2006); J. Tanner, R. Whitehouse, M. Takaishi (1966); W. Litter (1974); Nachemson A., Sahlstrand T. (1977); P. Di Rocco(1981); H. Refsum, C. Naess-Andersen, J. Lange (1990); L.; R. Bowen (1995); U. Ahnetal.(2002); A. Koumbourlis (2006); K. Bagnall (2008); T. Tsiligiannis, T. Grivas (2012) и другие.
Однако следует отметить существующий дефицит
междисциплинарного сотрудничества при работе с данной категорией пациентов: дети, имеющие нарушения в деятельности внутренних органов, наблюдаются педиатрами или соответствующими специалистами, которые часто не предполагают вертеброгенный генез развивающейся патологии, а с другой стороны пациенты со сколиозом наблюдаются и лечатся ортопедами без учёта соматического статуса ребёнка.
Проведённый информационный поиск показал, что одним из мало изученных аспектов идиопатического сколиоза является состояние мочевыделительной системы (МВС) и, в частности почек.
Данные, приводимые известными отечественными урологами А.Я. Пытель (1970) и Н.А. Лопаткиным (1985, 1999) свидетельствуют, что изменения со стороны мочевыделительной системы могут и не проявляться в детском возрасте, но они обязательно дадут о себе знать после 20-ти лет. А вследствие деформирования позвоночного столба непременно изменится анатомо-топографическая позиция органов мочевыделения, поэтому раннее выявление их патологии является важнейшей базой для обеспечения профилактики и лечения будущих осложнений. В связи с этим становится актуальным включение в комплексный процесс лечения трёхплоскостной деформации позвоночника и курацию наиболее часто встречающейся сопутствующей патологии мочевыделительной системы.
Важно подчеркнуть, что при очевидной заинтересованности почек,
теснейшим образом связанных с позвоночным комплексом и оказывающихся
в зоне наибольшего его деформирования при сколиозе, сведений об
анатомии и функциональном состоянии органов мочевыделения в ортопедической литературе минимально. Представлены они буквально в единичных работах и не систематизированы, поскольку основаны на небольшом клиническом материале. Так, наибольшая группа исследуемых пациентов со сколиозом, состоящая из 98 человек в возрасте от 13 до 20 лет представлена в работе Н.С. Малышкиной и Н.В. Алексеевой ещё в 1982 году.
Отсюда следует, что изучение анатомо-функционального состояния мочевыделительной системы при сколиозах с различной клинической картиной и характером течения является актуальным как с позиции теоретической, так и практической медицины, поскольку позволит учитывать полученные сведения в развитии знаний о патогенезе трёхплоскостной деформации, а также использовать их в комплексном лечении ребёнка со сколиозом.
Цель исследования
Изучить анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы у детей с идиопатическими сколиозами для совершенствования комплексного лечения данной категории пациентов.
Задачи исследования:
1. Исследовать частоту и структуру нарушений в анатомо-
функциональном состоянии органов мочевыделительной системы у детей с
идиопатическим сколиозом.
2. Оценить анатомо-топографические изменения почек, в том числе
пороки их развития, в зависимости от степени тяжести и локализации
деформации позвоночного столба.
3. Изучить характер течения идиопатического сколиоза
(прогрессирующий, непрогрессирующий) у пациентов с нарушениями в
мочевыделительной системе.
-
Оценить корреляционную зависимость между патологией почек и изменениями гормонального профиля больных (уровнем кортизола в сыворотке крови).
-
Разработать новые диагностические и курационные мероприятия у больных со сколиозом, учитывающие анатомо-функциональные изменения со стороны органов мочевыделительной системы.
Научная новизна
Впервые с помощью современных методов обследования проведена оценка анатомо-функционального состояния мочевыделительной системы у пациентов с идиопатическими сколиозами.
Впервые на основе репрезентативного исследования уточнена частота и структура патологии почек у детей с идиопатическими сколиозами.
Впервые отслежен характер развития деформации позвоночного столба (прогрессирование) у пациентов с патологией мочевыделительной системы.
Впервые показана корреляционная зависимость между патологией почек и состоянием гормонального профиля больных идиопатическим сколиозом.
Впервые сделан вывод о патогенетической роли патологии почек в развитии идиопатического сколиоза и придании некоторым её видам прогностической значимости.
Впервые показано, что использование при медицинской реабилитации пациентов с идиопатическими сколиозами и патологической подвижностью почек корригирующего комплекса лечебной физкультуры в ряде случаев приводит к фиксации почек в нормальном положении.
Практическая значимость
Выявленные особенности анатомо-функционального состояния
мочевыделительной системы у детей с идиопатическими сколиозами расширяют представления о характере отклонений в состоянии их внутренних органов, что существенно дополняет картину соматического статуса у данной категории пациентов.
Результаты проведённого исследования заставляют принимать во
внимание имеющиеся отклонения в состоянии органов мочевыделительной
системы у детей со сколиозами и тем самым обосновывают
междисциплинарное взаимодействие специалистов на всех этапах лечебно-
профилактических мероприятий. С одной стороны, учитывая участие ряда
вариантов поражений почек в патогенезе сколиоза, такие мероприятия
позволяют предупреждать прогрессирующее развитие ортопедически
значимой деформации позвоночного столба, а с другой – многофакторное
противостояние такому процессу должно преследовать цель по
профилактике нарастания имеющихся нарушений в мочевыделительной системе.
Впервые показано, что значимым условием успеха в решении данной комплексной задачи является организация эффективного совместного
диспансерного наблюдения врачами ортопедами и педиатрами
(нефрологами).
Важнейшей составляющей практической значимости настоящей работы является обоснование обязательного ультразвукового исследования почек и мочевых путей у детей с идиопатическими сколиозами даже при отсутствии у них каких-либо субъективных жалоб.
В распоряжение практических врачей предоставляется лечебно-физкультурный комплекс, позволяющий уменьшить патологическую подвижность почек при прогрессирующем течении идиопатического сколиоза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота нарушений со стороны мочевыделительной системы у детей
с идиопатическим сколиозом многократно (от 1,5 до 90 раз по отдельным
видам) превышает популяционные показатели.
2. Между рядом характеристик идиопатического сколиоза у детей и
нарушениями мочевыделительной системы существуют отчётливые
корреляционные связи.
3. Врождённые пороки почек относятся к категории фоновых
участников патогенеза идиопатического сколиоза, и факт их присутствия
может быть использован в качестве объективного прогностического
критерия неблагоприятного (прогрессирующего) развития патологической
деформации позвоночного столба.
Апробация и реализация диссертационной работы
Научные результаты диссертации доложены на XII, XV и XVIII Российских Национальных Конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.; 2010 г., 2013 г.), на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Казань, 2008), на научно-практической конференции «Современный взгляд на проблему сколиоза» (г. Рязань, 2008 г.), на
врачебных конференциях ГБУ РО «Областной консультативно-
диагностический центр для детей» (2010 г., 2012 г.), на Дне педиатра Рязанской области (2011 г.). Основные результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу Антисколиотического центра ГБУ РО «Областной консультативно-диагностический центр для детей», в работу С-ПбГБУЗ «Восстановительный Центр детской ортопедии и травматологии «Огонёк»». Теоретические выводы диссертации используются в учебном курсе вертебрологии на кафедре детской травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, на кафедрах реабилитологии ФП и ДПО, педиатрии и детской хирургии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них статей в рецензируемых изданиях – 3, в виде тезисов – 16.
Объем и структура диссертации
Методы диагностики и обследования
Более детальный анализ статистических данных показывает некоторые другие особенности идиопатического сколиоза: наибольшее его выявление приходится на возраст 10-15 лет, то есть на период интенсивного роста и созревания скелета. И именно в этот период проявляется самая грозная черта патологической деформации позвоночного столба - неуклонное прогрессирование (Metha M., 1972; Lonstein J., Karlson J., 1984; Xiong B. et al, 1994; Murray D., Bulstrode C., 1996; Grivas T.B. et al, 2006, 2007) у каждого третьего-четвёртого больного.
Очевидно, что рост позвоночника - это динамический процесс, который носит аллометрический характер, и поэтому он варьирует в зависимости от возраста. После рождения его интенсивность снижается, что прекрасно представлено в работе J. Duval-Beaupere (1970). Однако в период полового созревания наступает т.н. «толчок роста», который связывают с гормональной перестройкой организма ребёнка, что в клинике проявляется резким ускорением продольного роста человека. Эта фаза продолжается около трёх-четырёх лет. И, как указывалось выше, именно в это время чаще всего выявляется патологическое деформирование позвоночного столба с различными вариантами течения (Negrini S. et al., 2005; Wong H.K. et al., 2005; Grivas T.B. et al., 2006).
Известно, что существуют половые различия в проявлении сколиоза у детей и подростков: у девочек он диагностируется значительно чаще, чем у мальчиков (Wynne-Davies R., 1968, 1974; Drummond D.Et al, 1979; Willner S., Uden A., 1982; Parent S. et al, 2002; Negrini S. et al, 2005). Соотношение полов среди пациентов с идиопатическим сколиозом варьирует от 1: 2 (Казьмин А.И. и др., 1981; Dickson R., 1984) до 1:18 (Абальмасова Е.А., 1965). Причём с возрастом и увеличением тяжести заболевания это соотношение увеличивается (RogalaE., Drummond D., Gurr J., 1978; Renshaw T.S., 1988).
В зависимости от возраста, в котором искривление позвоночного столба выявляется впервые, международное Общество исследования сколиоза (Scoliosis Research Society) классифицирует идиопатические сколиозы следующим образом (Goldstein L.A.,Waugh T.R, 1973): инфантильные (с момента рождения до 3 лет); ювенильные сколиозы (от 4 до 10 лет); подростковые сколиозы (от 10 до 20 лет). Такое деление диктуется тем обстоятельством, что каждый из указанных вариантов деформации отличается от других не только возрастом выявления, но и по характеру течения, прогнозу и применяемым методам лечения, что с некоторой долей условности позволяет расценивать каждую из них как самостоятельную единицу (Михайловский МБ., Фомичев Н.Г., 2002).
По этиологическому фактору Е.А. Абальмасова и Р.Р. Ходжаев (1995) подразделяют сколиозы следующим образом: 1) врождённый; 2) нейродиспластический; 3) неврогенный; 4) дистрофический; 5) обменно-гормональный; 6) идиопатический; 7) сколиозы, редко встречающиеся и развивающиеся от разных причин.
В различных публикациях можно встретить и другие варианты классификаций (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2006; King H., 1983; Lonstein J.E., 1995; Winter R., 1995; Pruijs J., 1996; Lenke L.G., Edwards C.C., Bridwell K.H., 2003; Duong L., Cheriet F., Labelle H., 2006). Вместе с этим все без исключения авторы утверждают: основная масса деформаций позвоночного столба, с которыми приходится сталкиваться в ежедневной практике врача-ортопеда, являются идиопатическими, т.е. причина которых не установлена.
В Российской Федерации официальными являются классификации, предложенные В.Д. Чаклиным (1961). По этиологии он различает сколиозы: врождённые, нейродиспластические, дистрофические, идиопатические и сколиозы от разных причин.
Но вне зависимости от причин сколиоза В.Д. Чаклин (1965) разделяет деформации по их выраженности, или степени тяжести: I-я степень - до 10 Кобба (Cobb J.R., 1948); П-я - 11-25; Ш-я - 26-45 и IV-я - свыше 45.
Однако следует отметить, что при всём разнообразии приведённых в литературе точек зрения на этиологию заболевания, собственно деформации позвоночного столба по сути моноформны (Дудин М.Г., 2002). В начале их развития при начальных степенях тяжести чаще встречаются варианты, затрагивающие лишь один из отделов позвоночного столба, а при прогрессирующем течении, как правило, в процесс вовлекаются уже и выше- и нижележащие его отделы. В грудном - в 75-90% случаев наблюдаются фронтальные дуги правосторонние, а в нижнегрудном и поясничном - с такой же частотой левосторонние.
Исходя из клинической и рентгенологической картины идиопатического сколиоза, различают его типичный и атипичный виды. К типичному относятся деформации позвоночного столба чаще правосторонние в грудном и левосторонние в поясничном отделе, с чётким лордозированием грудного физиологического кифоза и усилением физиологического лордоза в поясничном отделе. Патологическая ротация тел позвонков при этом виде идёт в выпуклую сторону дуги искривления (convex side rotation). Данный вид деформации в каждом третьем случае имеет прогрессирующий характер, и именно при нём чаще всего встречаются врождённые пороки сердца, дисфункции кардио-респираторной, пищеварительной и центральной нервной систем (Левая Н.В., 1980; Базанов А.И. и др., 1987; Балдова С.Н.,2003; Копылов В.С., 1998; Назаретян ВТ. и др., 2004;Автандилов А.Г. и др., 2004, 2006; Фищенко В.Я., 2003; Воронович И.Р. и др., 2004; Еналдиева Р.В., 2004, 2006; Михайловский М.В., Зайдман А.М., 2004; Чернозёмов ВТ., 2006; Roth A. et al, 1973; Weber B. et al, 1975; Smyth R. et al, 1986, 1991; Branthwaite M., 1986;Di Rocco P., Vaccaro P., 1988; Galli L. et al, 1995; Herman R et al, 1985; Dretakis E. et al, 1988, 2002; Ahn U.M. et al, 2002).
Статистическая обработка материала
После непродолжительной нагрузки в вертикальном положении (прыжки на месте), исследование повторяли. Новый уровень расположения верхнего края датчика вновь отмечали на коже и параллельно позвоночному столбу измеряли расстояние между двумя отмеченными уровнями. Полученную величину (в сантиметрах) соотносили с ростом ребёнка и тем самым вычисляли в процентах коэффициент «смещаемости» почки.
Согласно «Клиническому руководству по ультразвуковой диагностике в педиатрии» (Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., 1998) в норме подвижность почки составляет 1,8% от роста ребёнка. Её смещаемость в пределах от 1,8% до 3,0% нами расценивалась как избыточная подвижность, а свыше 3% - как нефроптоз.
Из основной группы 127 человек (30%) наблюдались нами на протяжении от 1 до 6 лет. 2.3.3. Лабораторная диагностика
Исследование уровня кортизола (как показателя остеотропного гормонального профиля). Как было отмечено в главе 1, ведущими гормонами, определяющими метаболизм органического матрикса костной ткани, являются соматотропин и кортизол. Первый, синтезируемый в гипофизе, является стимулятором синтеза коллагена и одно из его названий - гормон роста. Второй - кортизол, продукт коры надпочечников, считается функциональным антагонистом первого. Вместе они относятся к важнейшей директивной системе организма, эндокринной, и их баланс определяет интенсивность роста скелета, как фактора прямо связанного с прогрессированием сколиотической деформации. Это даёт основание использовать показатели уровня кортизола в качестве объективного прогностического критерия в оценке будущего течения заболевания.
Определение уровня указанного гормона осуществлялось на базе биохимической лаборатории медико-генетической консультации ГБУ РО ОКДЦД (рисунок 3) методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) «invitro» с использованием стандартных реактивов марки АЛКОР-БИО. Уровень кортизола у детей оценивался в сопоставлении с хронологическим возрастом, стадией полового созревания и тяжестью заболевания.
Клиническое исследование общего анализа мочи. Клиническое исследование общего анализа мочи проводилось по стандартной методике в клинической лаборатории ГБУ РО ОКДЦД.
В комплекс консервативного лечения детей со сколиозом по стандартной методике были включены: физиотерапевтические процедуры (ДМВ-стимуляция надпочечников, электростимуляция мышц спины и передней брюшной стенки, магнитотерапия, фонофорез), лечебная физкультура (групповая и индивидуальная, занятия на тренажёрах), массаж, лечебное плавание, рефлексотерапия. По показаниям назначался корсет типа Шено (КР4-Ш).
Обработка полученных данных проводилась с использованием метода корреляционного анализа (программный пакет «Statistica» версии 5.5 и 6.0). Это оказалось необходимым для оценки связи между полученными в настоящем исследовании показателями: между наличием аномалий развития и показателями тяжести заболевания, его прогрессирования, типом сколиоза и уровнем кортизола в сыворотке крови. Определялись коэффициенты корреляции (r). Достоверность различий высчитывалась по критерию Стьюдента (t).
Анатомо-топографические нарушения почек
Как следует из приведённых данных, наибольшие нарушения в соматических системах у детей основной группы по сравнению с показателями у детей контрольной группы были выявлены в состоянии органов дыхания (количество нарушений превышало в 8 раз), органов зрения (превышение в 1,9 раза), в сердечно-сосудистой системе (превышение в 1,8 раза).
Предварительное обобщение результатов, полученных при проведении комплексной клинико-инструментальной диагностики, традиционной для детей с идиопатическими сколиозами, оказалось созвучным отражённому в главе 1 заключению В.Г. Чернозёмова об этом поражении позвоночного столба как «результате внутриутробного дизэмбриогенеза», затрагивающего практически все органы и системы организма больного ребёнка.
Изучение уровней соматотропина и кортизола в сыворотке крови детей со сколиозами выявило следующее: в 63% случаев (n=268) содержание кортизола в сыворотке крови было ниже нормальных возрастных показателей для детей (Дудин М.Г., 1993), что иллюстрирует таблица 5. При этом кратко заметим, что уровни концентрации соматотропина в большинстве случаев находились в пределах возрастной нормы, поэтому в дальнейшем изложении они рассматриваться не будут. 3.2. Результаты изучения состояния мочевыделительной системы
Среди детей основной группы только 80 человек (19%) имели в анамнезе обращения к педиатру или нефрологу в связи с нарушениями со стороны мочевыделительной системы. Ещё 52 подростка (28%) обращались к врачу ортопеду с жалобами на боли в области поясницы, предполагая, что их причина заключается в имеющемся сколиозе. При последующем обследовании у нефролога была диагностирована патология со стороны почек.
Из общего числа детей со сколиозами (n=425) различная патология мочевыделительной системы выявлена у 187 человек или в 44% случаев. В контрольной группе из 1066 детей без признаков деформации позвоночного столба нарушения в мочевыделительной системе обнаружены у 57 человек (5,3%), что отображено на рисунках 8 и 9.
Таким образом, количество детей с патологией мочевыделительной системы (n=187; 44%) в основной группе (n=452) в 8 раз превышает количество детей с выявленной патологией мочевыделительной системы (n=57; 5,3%) в контрольной группе (n=1066), что проиллюстрировано в таблице 6. Таблица 6
Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по количеству детей с патологией мочевыделительной системы Основная группа (п=425) Контрольная группа (п=1066) абс. % абс. % Количество детей спатологиеймочевыделительнойсистемы 187 44 57 5,3 Случаев патологиимочевыделительнойсистемы 208 48,9 57 5,3 Всего детей безпатологиимочевыделительнойсистемы 238 56 1009 94,7 Поскольку у 21 пациента отмечалось сочетание врождённых и приобретённых изменений, то всего под нашим наблюдением оказалось 208 вариантов анатомических и функциональных нарушений в мочевыделительной системе. Впервые изменения топографии, формы и размеров почек отмечены у 109 человек (58,2% от общего количества детей с выявленной патологией мочевыделительной системы).
Распределение случаев нарушений мочевыделительной системы у детей с идиопатическим сколиозом в зависимости от их возраста и пола приведены в таблице 7. Распределение детей с выявленной патологией мочевыделительной системы по полу и возрасту __ 7-9 лет 10-12 лет 13-15 лет 16-17 лет абс. % абс. % абс. % абс. % мальчики 6 3,2 7 3,7 9 4,8 11 5,9 девочки 7 3,7 31 16,6 48 25,7 68 36,4 всего 13 6,9 38 20,3 57 30,5 79 42,3
Максимальное количество патологии мочевыделительной системы наблюдается в возрастных группах старшего возраста 13-15 лет (30,5%) и 16-17 лет (42,3%). В основной группе пациентов с патологией мочевыделительной системы (n=187) девочки составили 82,4% (154 человека), мальчики - 17,6% (33 человека), что проиллюстрировано на рисунке 10.
Из общего количества патологии мочевыделительной системы в основной группе пациентов (n=425) нам встретились: аномалии расположения - 137 случаев (32,2%), аномалии количества и величины - 35 случаев (8,2%), аномалии взаимоотношения - 4 случая (1%), аномалии структуры - 30 случаев (7%), аномалии мочевого пузыря - 2 случая (0,47%).
Приведённая градация полностью соответствует современной «Классификации аномалий почек и верхних мочевых путей», принятой на П-ом Съезде урологов СССР (Киев, 1978), что позволяет наиболее точно характеризовать полученные в процессе настоящего исследования результаты и выводы, понятные для междисциплинарного сотрудничества нефрологов, ортопедов и реабилитологов. Количественные характеристики вариантов встретившихся аномалий мочевыделительной системы у детей с идиопатическими сколиозами представлены в таблице 8. Таблица 8 Варианты встретившихся анатомо-топографических нарушений мочевыделительной системы (по классификации П-гоСъезда урологов, 1978) Приведённые данные показывают, что практически все варианты аномалий, прежде всего - почек, превышали показатели, полученные в контрольной группе. Ниже приводится подробный иллюстрированный анализ полученной картины.
Как следует из сводной таблицы 8, наибольшее число обнаруженных аномалий в основной группе (n=425) составили врождённые (n=43; 10%) и приобретённые (n=94; 22%) нарушения топографии почек. Всего - 137 случаев (32%). В контрольной группе (n=1066) этот показатель составил 43 случая (4%), из них врождённые аномалии выявлены у 7 человек (0,75%), приобретённые нарушения - у 36 (3,35%).
Функциональные нарушения мочевыделительной системы
В связи с высокой частотой топографических и анатомических нарушений в мочевыделительной системе у детей с идиопатическим сколиозом были проведены диагностические функциональные исследования.
Из общего количества больных с представленными ранее анатомическими и топографическими нарушениями (187 человек), изменения показателей общего анализа мочи выявлены у 51 пациента (24,5% от всех случаев патологии мочевыделительной системы (n=187), или 12% от всех случаев детей со сколиозами (n=425)).
В частности, у 11-ти человек с разными видами дистопии (28,9% от всех случаев дистопии) отмечались: лейкоцитурия - у 2-х пациентов, микрогематурия - у 1-го, бактериурия - у 1-го; гипероксалурия отмечена у 5-ти больных, уратурия - у 2-х детей.
Аналогичные нарушения обнаружены у 21-го ребёнка с нефроптозом и патологической подвижностью (10% от всех случаев нарушений мочевыделительной системы (n=187), или 22,3% от всех случаев опущения почек (n=94)), а также у 5-ти больных с удвоением почек (2,4% от всех случаев патологии мочевыделительной системы (n=187), или 15% от всех случаев удвоения (n=33). Кроме того, у 1-ой пациентки с солитарной кистой почки однократно выявлялась неболыпаялейкоцитурия. У девочки с уретероцеле мочевого пузыря периодически также было повышено содержание лейкоцитов до 20-25 в поле зрения в общем анализе мочи. Показатели общего клинического анализа мочи представлены в таблице 14.
Признаки обменных нарушений в виде дизметаболической нефропатии имели место у 12-ти человек (3% случаев всех детей со сколиозом (n=425)). В анализах мочи у этих пациентов периодически выявлялись лейкоцитурия до 25 - 30 в поле зрения, микрогематурия 3-5-7 в поле зрения, гипероксалурия вплоть до выявления кристаллов оксалатов кальция, реже - уратурия, а также бактерии и слизь.
Клинический пример. Больная Е., 1998 года рождения наблюдалась у ортопеда с 10-летнего возраста по поводу сколиоза, который был обнаружен при профилактическом осмотре в школе. На протяжении трёх лет сколиоз носил прогрессирующий характер, и к 13-ти годам имел хорошо выраженную клиническую картину, соответствующую П-ой степени по Чаклину, или 24 по Соbb у. При проведении комплексного обследования в рамках диспансерного наблюдения у девочки в анализах мочи какой либо патологии не обнаруживалось. При выполнении настоящей работы у этого ребёнка, в числе других детей с идиопатическим сколиозом, была осуществлена ультразвуковая диагностика состояния мочевыделительной системы. В ходе ее реализации, был выявлен как диагностическая находка, выраженный кальцинат левой почки на фоне её патологической подвижности, что обосновало привлечение к работе с девочкой врача-нефролога. Жалобы и клинико-лабораторные проявления у пациента отсутствовали.
Левосторонний грудопоясничный сколиоз II степени. Эхограмма левой почки. Стрелкой обозначено отчётливое эхопозитивное включение без акустической тени, расценённое как кальцинат (собств. наблюдение)
Частота уролитиаза среди взрослого населения составляет 1-2%, а сведений об этой проблеме у детей в доступной нам литературе не найдено. В контрольной группе данного вида нарушений не выявлено.
Всего 27 6,36 Как следует из приведённых данных, из общего числа больных (187 детей) с описанными выше нарушениями мочевыделительной системы у 27 человек (12,9% от всех случаев патологии мочевыделительной системы (n=187), или 6,36% детей основной группы (n=425)) были отмечены явления вторичного хронического пиелонефрита.
Интересными представляются случаи обострений вторичного хронического пиелонефрита на фоне патологической подвижности, поясничной дистопии почки у 5-ти детей при проведении лечения по поводу сколиоза.
Клинический пример. Пациентка О.,1998 года рождения. Д-з: Правосторонний грудной сколиоз Ш-ой степени с дугой в грудопоясничном отделе. Наблюдается ортопедом с 6-ти лет, когда впервые была диагностирована деформация I-ой степени. В возрасте 10-ти лет появились признаки прогрессировать идиопатического сколиоза до Ш-ой степени, одновременно выявлена патологическая подвижность левой почки, которая сопровождалась явлениями вторичного хронического пиелонефрита. На рисунке 35 представлена клиническая картина данной пациентки, а на рисунке 36 ее рентгенограммы.
При проведении лечения этой больной (по два курса в год) неоднократно отмечалось, что на 3-4-й день от момента поступления появлялись изменения в общем анализе мочи: лейкоцитурия до 30-40 в поле зрения. После дообследования у нефролога девочка неоднократно госпитализировалась в нефрологическое отделение ГБУ РО ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой. В последующем лечение девочки проводилось с использованием уросептиков с целью профилактики, и обострения пиелонефрита не наблюдалось.
Кроме того, у 19-ти пациентов (4% от всех случаев детей со сколиозами (n=425)) выявлены дизметаболическая нефропатия, нефропатия неясного генеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а также нарушения уродинамики мочевого пузыря без признаков патологии на эхограммах.
При проведении исследования нам встретился ещё один вариант рассматриваемых нарушений - нарушения эвакуации мочи в виде пузырно-лоханочного рефлюкса, нейрогенной дисфункции и нарушений уродинамики мочевого пузыря. Перечисленные изменения встретились у 17 человек (4%) основной группы (n=425), в том числе у 5-ти пациентов с нарушениями уродинамики мочевого пузыря (1,2%), у 7-ми - с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (1,6%), у 3-х - с пузырно-лоханочным рефлюксом (0,7%), у 2-х - с рефлюкс-нефропатией (0,47%).