Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Региональные особенности физического развития детей и подростков 13
1.2 Модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 20
1.2.1 Распространенность артериальной гипертензии 25
1.2.2 Распространенность ожирения . 27
1.2.3 Распространенность нарушения углеводного обмена и дислипидемий 29
1.2.4 Распространенность низкой физической активности, расстройств пищевого поведения и стресса 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Описание исследования 39
2.2 Эпидемиологический метод 41
2.3 Антропометрический метод 42
2.4 Непараметрический (центильный) метод 45
2.5 Оценка физического развития по международным стандартам 47
2.6 Клинико-лабораторный метод 47
2.7 Социологический метод 49
2.8 Методы статистического анализа 51
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 53
3.1 Физическое развитие подростков, проживающих в условиях города на территории Якутии (на примере г. Якутск) 53
3.1.1 Оценка физического развития подростков 15-16 лет г. Якутск . 53
3.1.2 Уровень физического развития подростков г. Якутск согласно международным оценочным таблицам WHO-2007 и IOTF . 59
3.1.3 Региональный стандарт физического развития подростков якутов 15-16 лет, проживающих в условиях города (на примере г. Якутск) . 63
3.2 Модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков г. Якутск 68
3.2.1 Оценка частоты встречаемости модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Якутск 68
3.2.2 Анализ взаимосвязей модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Якутск . 76
Заключение . 78
Выводы 80
Практические рекомендации . 81
Список сокращений . 82
Список литературы . 83
Приложения 106
- Модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
- Распространенность низкой физической активности, расстройств пищевого поведения и стресса
- Оценка физического развития подростков 15-16 лет г. Якутск
- Оценка частоты встречаемости модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Якутск
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Одним из актуальных направлений взаимодействия человека с окружающей средой является выявление сдвигов в состоянии физического развития детей на популяционном уровне, которые могут отличаться в различных поколениях. Изучение морфометрических характеристик физического развития принято рассматривать как способ адаптации организма к окружающей среде (Козлов В.К., 2003; Ефимова Н.В. и др., 2008; Шилова О.Ю., 2011).
Физическое развитие детей является одним из главных показателей здоровья детской популяции и населения в целом (Рапопорт Ж.Ж., 1990; Вельтищев Ю.Е., 2002; Лучанинова В.Н. и др., 2003; Рахимов М.И., 2011; Баранов А.А. и др.). В каждом регионе оно характеризуется определенным этническим составом, климато-географическими и социально-экономическими условиями и имеет свои особенности (Козлов В.К., 2003; Изаак С.И., 2005; Кучма В.Р., 2008; Саввина Н.В., 2009; Баранов А.А. и др., 2012; Бокарева Н.А., 2014). Результаты исследования физического развития детского населения в Якутии (Ханды М.В., 1985, Саввина Н.В., 2003, Бурцева Т.Е., 2010, Самсонова М.И., 2012) свидетельствуют об этнических отличиях в физическом развитии внутри региона.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для оценки физического развития
детей предлагает единые международные нормативы, своего рода эталоны и стандарты
развития детей. До настоящего времени ведется дискуссия о нормативах оценки
физического развития детей. С одной стороны, считают, что достаточно пользоваться
международными стандартами, разработанными ВОЗ (Максимова Т.Н. и др. 2013). С
другой стороны, доказывают, что так как вариабельность морфометрических параметров
ФР детей, наблюдаемая на территории России, достаточно выражена, в каждом регионе
необходима разработка своих нормативов, учитывающих экологические,
климатогеографические и социально-экономические особенности (Ханды М.В. и др., 1998; Баранов А.А. и др., 2008; Кучма В.Р. и др., 2008, Кульба С.Н. и др. 2014). Сторонники региональных нормативов утверждают, что оценка уровня ФР невозможна без учета особенностей, отражающих разнообразие уклада жизни, климатических, экологических условий и социально-экономического и гигиенического благополучия на конкретной территории проживания (Изаак С.И., 2005; Ямпольская Ю.А., 2006; Баранов А.А. и др., 2008; Алешина Е.И. и др., 2014). Более того, считают, что в пределах регионов, населенных разными этническими группами, необходимо использовать нормативы,
разработанные специально для каждой из этих групп (Руденко Н.Н., 2009; Абрамов А.Ф., 2014).
Сегодня одним из актуальных вопросов для современного общества является борьба с неинфекционными заболеваниями. Среди причин смерти доминируют сердечнососудистые заболевания (ССЗ), по смертности от которых Россия (наряду с Казахстаном, Украиной и Белоруссией) лидирует среди всех стран мира. Для современной России характерна высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний во всех возрастных группах, в том числе у детей. Из 27 млн. детского населения нашей страны 1 млн 65 тыс. имеют сердечно-сосудистые заболевания, и 50% из них – хронические формы (Школьникова М.А., 2014). Получены убедительные доказательства раннего начала многих, еще недавно считавшихся свойственных в основном взрослым, заболеваний: артериальная гипертензия, нарушения ритма, атеросклероз, дистрофические изменения в миокарде, в связи с чем, ССЗ по праву считаются педиатрической проблемой. (Клинические рекомендации по ХНИЗ, 2013; Розанов В.Б., 2007; Ярцев С.Е., 2014; WHO/FWC/MCA/14.05, ВОЗ, 2015). Уже в подростковом возрасте болезни сердечнососудистой системы начинают занимать лидирующие позиции. Отмечается более высокая концентрация сердечно-сосудистых заболеваний у детей в возрасте 15-17 лет по сравнению с детьми до 14 лет (Школьникова М.А. и др., 2003, 2008). В этот период развития дети более подвергнуты влиянию вредных привычек, профессионально-производственной и учебной нагрузки. Это позволяет использовать данную возрастную группу в качестве индикатора экологического и социально-гигиенического состояния территории проживания (Баранов А.А. и др., 2000; Ямпольская Ю.А., 2000; Антонова А.А. и др., 2012).
Таким образом, изучение физического развития с последующей разработкой регионального стандарта и оценка модифицируемых факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у современных подростков г. Якутска, является весьма актуальным, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
В последние десятилетия отмечают разнонаправленные изменения в
популяционных характеристиках физического развития практически здоровых детей, проживающих в различных экологических условиях. Наблюдают увеличение доли детей с избыточной массой тела или ее дефицитом в сочетании с высоким ростом либо низкорослостью (Бокарева Н.А. и др., 2014; Lazarus R., 2000; Bordin D., 2001; Cole T., 2012;). В то же время в ряде независимых исследований установлены процессы астенизации и грациализации телосложения в детской популяции (Кучма В.Р., 2002;
Величковский Б.Т. и др., 2004; Изаак С.И. и др., 2005). Сравнение параметров
физического развития школьников в разных регионах подтверждают, что современные
школьники превосходят своих сверстников прошлых лет по основным
антропометрическим показателям (Баранов А.А., 2012; Кучма В.Р., 2012; Приешкина А.Н. и др., 2015). В Якутии впервые региональные стандарты были составлены и изданы профессором Ханды М.В. в 1988 г.. В последующем были проведены ряд исследований с целью сравнительного анализа в срезах с 1995 по 1998гг. и с 2000 по 2004 гг. (Ханды М.В. и др., 1998; Саввина Н.В. и др., 2015). По сравнению с 1998 г. в 2003 г. вырос удельный вес школьников с дефицитом массы тела в среднем на 1%, и почти вдвое с избытком массы тела (с 4,5% до 8,4% у мальчиков, с 3,8% до 7,7% у девочек) (Ханды М.В. и др. 1998, Молочный В.П. и др., 2003). По данным крупномасштабных проспективных эпидемиологических исследований сложилась концепция факторов риска, являющаяся основой профилактики ССЗ (Клинические рекомендации по ХНИЗ, 2013; Розанов В.Б., 2007; Ярцев С.Е., 2014; ВОЗ 2015). В результате исследования были выявлены факторы риска, сохраняющие устойчивость в течение жизни. К ним относят артериальную гипертензию, избыточную массу тела, гиперхолестеринемию, нарушение углеводного обмена, низкую физическую активность и курение среди детского населения (Клинические рекомендации по профилактике ССЗ в детском и подростковом возрасте, 2012; ВОЗ 2012). В Республики Саха (Якутия) ведущими причинами смертности населения являются болезни системы кровообращения. Ретроспективный анализ смертности от болезней системы кровообращения за период 1990-2012 гг. свидетельствует увеличение показателя смертности в два раза, с 228,9 до 443,1 на 100 тыс. населения (Тимофеев Л.Ф. и др. 2014), что связано прежде всего с изменениями возрастного состава населения республики, его постарением, а также омоложением смертности от ССЗ (Сукнева С.А., 2009; Мостахова Т.С., 2016). Результаты ряда исследований среди коренного населения Якутии показывают, что наиболее значимыми социально-гигиеническими факторами, влияющими на формирование болезней системы кровообращения у лиц трудоспособного возраста, являются: занятость населения, материальное благополучие, условия проживания, наличие вредных привычек, качество питания (Егорова А.Г. и др., 2009). Также, среди мужчин коренных национальностей атеросклероз коронарных артерий менее выражен, чем у неоседлого населения, при этом отмечается высокая распространенность АГ (74,7% случаев) и связанная с ней гипертрофия левых отделов сердца (Махарова Н.В. и др., 2011). У оседлого и неоседлого населения Якутии были выявлены рост распространенности дислипидемий и различия в липидном спектре. В результате нарушения соотношений атерогенных и антиатерогенных
фракций липидов коэффициент атерогенности превышал допустимую норму и был выше у якутов (у якутов в 2,16, у русских – в 1,9 раза) (Хамнуева Л.Ю. и др., 2007).
Цель исследования изучить физическое развитие и модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков г. Якутска.
Задачи исследования
-
Сравнить физическое развитие подростков якутской и русской национальностей, проживающих в г. Якутске.
-
Оценить уровень физического развития подростков г. Якутска согласно международным стандартам физического развития (WHO-2007 и IOTF).
-
Разработать и предложить региональный стандарт оценки физического развития подростков г. Якутска исходя из паспортного возраста.
-
Оценить частоту встречаемости модифицируемых факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний среди подростков г. Якутска.
-
Провести анализ взаимосвязей модифицируемых факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний у подростков г. Якутска.
Научная новизна
Впервые в регионе представлены показатели уровня физического развития подростков в возрасте 15-16 лет, проживающих в условиях города (на примере г. Якутск). Физическое развитие подростков г. Якутска впервые оценено согласно международным стандартам WHO-2007. Получены новые референсные значения роста, массы тела, ИМТ, окружностей грудной клетки, талии и бедер для подростков, проживающих в условиях города (на примере г. Якутска) согласно паспортному возрасту. Получены новые данные о частоте встречаемости модифицируемых факторов риска развития ССЗ у подростков 15-16 лет г. Якутска. Впервые представлены взаимосвязи между модифицируемыми факторами риска ССЗ среди популяции подростков в возрасте 15-16 лет проживающих в г. Якутске.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Разработан новый стандарт оценки физического развития подростков г. Якутска исходя из паспортного возраста. Сформирована база данных антропометрических показателей подростков, которая будет основой для мониторинга за физическим развитием подростков г. Якутска и сравнения с показателями других регионов и стран. Результаты исследования позволили установить у подростков 15-16 лет г. Якутска ведущие факторы риска развития ССЗ и гендерную обусловленность, что составляет
основу для планирования и совершенствования профилактических мероприятий в регионе.
Результаты исследования использованы при подготовке учебного пособия «Физическое развитие подростков» для студентов по специальности «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело», «Лечебное дело», учебной программы для волонтеров «Профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков», методических рекомендаций для врачей, ординаторов, магистрантов «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний подростков города Якутска».
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности отделения реабилитации и восстановительного лечения ГБУ РС(Я) «Детская городская больница», Управления здравоохранения г. Якутска, Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).
Материалы диссертационного исследования используются в образовательной и научно-исследовательской деятельности ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Среди подростков, проживающих при равных экологических условиях, выявлены статистически значимые различия в соматометрических показателях в зависимости от национальности: в возрасте 16 лет юноши якуты ниже русских юношей на 4,9 см (95%ДИ 4,0-5,8), в возрасте 16 лет у девушек якуток масса тела ниже на 5,2 кг (95%ДИ 5,0-5,4), окружность грудной клетки ниже на 4,8 см (95%ДИ 4,4-5,2), окружность талии ниже на 4 см (95%ДИ 3,5-4,5), окружность бедер ниже на 3,5 см (95%ДИ 3,1-3,9), чем у русских девушек.
-
Оценка физического развития с использованием разных стандартов выявила расхождения в результатах. Расхождения данных РФ с данными ВОЗ-2007 выявлены в частотах низкорослости у девушек (к=0,2), высокорослости у юношей (к=0,2) и дефициту массы тела у юношей (к=0,3).
-
Среди подростков 15-16 лет г. Якутска ведущими факторами риска развития ССЗ являются низкая физическая активность, ограничительное пищевое поведение и артериальная гипертензия. Частота встречаемости ожирения выше у юношей, чем у девушек.
-
Среди подростков г. Якутска артериальная гипертензия чаще встречается у подростков с избыточной массой тела и ожирением. Девушки более подвержены к состояниям артериальной гипертензии, гипергликемии натощак и гиперхолестеринемии, в отличие от юношей.
Апробация работы
Основные результаты собственных исследований были представлены и обсуждены на конкурсах молодых ученых в рамках XVII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (Москва, 14-16 февраля 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Питание и здоровье населения на территориях с экстремальными условиями» (Якутск, 25-26 июня 2015 г.), VI Конгресса с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 12-14 ноября 2015 г.), I Всероссийского Форума с международным участием «Здоровье женщин и детей в Российской Федерации: социальные и медицинские аспекты» (Москва, 24-25 ноября 2016 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и организации здравоохранения» (Владивосток, 23 апреля 2015 г.); «Аспирантские чтения» (Якутск, 2013, 2014, 2015, 2016).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики
детских болезней и кафедры педиатрии и детской хирургии, кафедры общественного
здоровья и здравоохранения, общей гигиены и биоэтики Медицинского института
ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Минобрнауки России 07.09.2017г.
Личный вклад автора
Автором непосредственно был осуществлен сбор информации; проведен социологической опрос подростков; статистическая обработка полученных данных и их интерпретация; разработаны новые региональные стандарты роста и массы тела подростков 15-16 лет, впервые проведена оценка показателей роста и массы тела с помощью международных инструментов. Доля участия автора в накоплении материала – 85%, в статистической обработке данных – 75%, в анализе информации и формировании результатов – 85%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности: научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.08 – Педиатрия. В соответствии с формулой специальности 14.01.08 – включающая исследования в клинической медицине, изучающие здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детских болезней, представленная диссертационная работа является клиническим исследованием физического развития в подростковом периоде, с изучением метаболических и поведенческих факторов риска сердечнососудистых заболеваний, с последующей разработкой клинических рекомендаций. Полученные научные данные соответствуют пунктам: 1. «Рост, физическое, половое и
нервно-психическое развитие, состояние функциональных систем ребенка»; 3. «Физиология и патология детей периода новорожденности, раннего, дошкольного и школьного возраста»; 6. «Внутренние болезни у детей».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ; 1 из которых входит в Scopus..
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов,
результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, указания литературы, приложений. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 3 рисунками. Указатель литературы включает 177 источников, в том числе 120 отечественных и 57 публикаций зарубежных авторов.
Модифицируемые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
В нашей стране ведущими причинами смерти и заболеваемости неизменно остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (вклад в общую смертность составляет 57%) [82, 119]. Согласно данным официальной статистики среди причин сердечно-сосудистой смертности на первом месте стоит ишемическая болезнь сердца (53%), на втором цереброваскулярные болезни (31%) [82].
В Республики Саха (Якутия) ведущими причинами смертности населения являются болезни системы кровообращения. Ретроспективный анализ смертности от БСК за период 1990-2012 гг. свидетельствует увеличение показателя смертности в два раза, с 228,9 до 443,1 на 100 тыс. населения (Тимофеев Л.Ф. и др. 2014), что связано прежде всего с изменениями возрастного состава населения республики, его постарением, а также омоложением смертности от ССЗ (Сукнева С.А., 2009; Мостахова Т.С., 2016). По данным Территориального органа Государственной статистики по Республике Саха (Якутия) в структуре смертности, доля болезней системы кровообращения (БСК) составила 51,4 %.
Своеобразие климата, рельефа, магнитные аномалии, фотопериодизм, солнечная активность, характер питания и др. влияют на состояние здоровье и продолжительность жизни населения. В периоды повышенной геомагнитной возмущенности наиболее часто регистрируются случаи мозговых инсультов у больных с гипертонической болезнью и случаи инфарктов миокарда у больных с ишемической болезнью сердца. Наибольшее число названных патологий приходится на зимне-весенний период (декабрь-апрель) и осенний (сентябрь-октябрь) сезоны года, характеризующиеся повышенной активностью геофизических факторов [76]. Из выше изложенного, можно предположить, что жители Якутии, в силу особенностей климатических условий, возможно имеют ранний и высокий риск смертности от ССЗ, в отличии от других регионов.
С целью выявления причин развития сердечно-сосудистых заболеваний в Якутии был проведен ряд исследований. Медико-социальные исследования показали, что наиболее значимыми социально-гигиеническими факторами, влияющими на формирование болезней системы кровообращения у лиц трудоспособного возраста, являются: занятость населения, материальное благополучие, условия проживания, наличие вредных привычек, качество питания [72]. Последние популяционные исследования выявили, что среди мужчин коренных национальностей атеросклероз коронарных артерий менее выражен, чем у неоседлого населения, при этом отмечается высокая распространенность АГ (74,7% случаев) и связанная с ней гипертрофия левых отделов сердца. Есть предположения, что в развитии данного феномена у коренных жителей Якутии, возможно сыграло роль наличие инсулинорезистентности, как независимого фактора сердечно-сосудистых заболеваний [58]. Также были проведены эпидемиологические исследования распространенности метаболического синдрома и его клинических вариантов среди оседлого населения. Наиболее частым вариантом метаболического синдрома явилось сочетание абдоминального ожирения, повышенного артериального давления и нарушения липидного обмена. Данное сочетание чаще встречалось у людей молодого возраста 20-39 лет и преимущественно у женщин. После 40 лет выявлялись нарушения углеводного обмена у 52% оседлого населения [59]. Нарушение липидного обмена является немаловажным вопросом для жителей Якутии. В условиях Севера энергетические потребности организма удовлетворяются за счет липидов, что означает переход основного обмена с углеводного типа на жировой. У коренных жителей белково-липидный тип метаболизма является генетически детерминированным и формируется в процессе онтогенеза под влиянием внешних факторов. По данным исследований, у оседлого и неоседлого населения Якутии были выявлены рост распространенности дислипидемий и различия в липидном спектре. В результате нарушения соотношений атерогенных и антиатерогенных фракций липидов коэффициент атерогенности превышал допустимую норму и был выше у якутов (у якутов в 2,16, у русских – в 1,9 раза) [111].
ССЗ в значительной степени являются педиатрической проблемой [35, 57, 88, 102]. В последние годы получены убедительные доказательства того, что атеросклеротический процесс, приводящий к ССЗ, начинается в детском и подростковом возрасте и развивается на протяжении жизни под влиянием генетических и модифицируемых факторов риска (МФР). По данным крупномасштабных проспективных эпидемиологических исследований сложилась концепция факторов риска, являющаяся основой профилактики ССЗ [35]. В последующем концепция факторов риска экстраполирована на детскую популяцию. В результате исследования были выявлены факторы риска, сохраняющие устойчивость в течение жизни. К устойчивым факторам риска относят, АГ, избыточную массу тела, гиперхолистеринемию, нарушение углеводного обмена, низкую физическую активность и курение среди детского населения [14, 38, 61, 75, 81, 102].
Из доклада Скворцовой В.И. «Несмотря на наличие факторов наследственной предрасположенности, большинство неинфекционных заболеваний формируется постепенно под влиянием всех особенностей жизни человека – питания, качества воды и экологии, режима физической активности, эмоционального состояния, наличия вредных привычек, а также под влиянием социальных факторов – условий труда и отдыха. Также отмечается, что совокупное влияние только поведенческих факторов риска на развитие неинфекционных заболеваний огромно – от 61% при сосудистой патологии, до 35% при новообразованиях. Так, со злоупотреблением алкоголем связано почти 12% всех смертей, с курением – 17%, с несбалансированным питанием – почти 13%».
Связанные со здоровьем виды поведения и состояния, которые лежат в основе основных неинфекционных заболеваний, обычно возникают или укрепляются в течение второго десятилетия: употребление табака и алкоголя, питание и физическая активность, излишний вес и ожирение. Этот образ жизни и состояния оказывают серьезные влияние на здоровье и развитие подростков сегодняшнего дня, однако на их здоровье в качестве взрослых людей завтрашнего дня эти факторы действуют разрушительно. По данным ВОЗ только один из четырех подростков придерживается рекомендаций в области физической активности, в некоторых странах каждый третий страдает излишним весом [18, 26, 37, 38, 57].
На современном этапе развития нашего общества вопросам профилактики НИЗ уделяется пристальное внимание во всем мире. В Российской Федерации существенные профилактические мероприятия проводятся с 2006 года, с принятием Приоритетного национального проекта «Здоровье». В Федеральном законе от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», также подчеркивается приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Из доклада министра здравоохранения РФ, сегодня профилактическое направление в здравоохранении развивается (Скворцова В.И., 2016). Разработана Государственная программа развития здравоохранения РФ включающая подпрограмму «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи». В 2016 году создана Правительственная комиссия по охране здоровья граждан по межведомственному формированию здорового образа жизни и популяционной профилактике заболеваемости. В скором времени в России будет принята Стратегия формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний в Российской Федерации на период до 2025 года.
На подростковом этапе развития наиболее значимыми факторами, формирующими здоровье детей, являются условия и образ жизни, то есть факторы достаточно управляемые [66]. Организованные подростки школьники относятся к одной из перспективных групп для профилактических мероприятий, доступной активному воздействию медицинских работников [54, 106].
Учитывая особенности физического развития подросткового периода, данный период можно считать оптимальным для проведения профилактических мероприятий. Уникальность этого периода определяется готовностью к изменению и адаптации. Это означает, что происходящие в подростковом возрасте экспериментирование, исследование и риск, которому они себя подвергают, больше относятся к норме, нежели к патологии, и что в этом заключается реальная возможность исправить негативные тенденции, которые имеют место на протяжении ранних лет жизни и улучшить состояние здоровья в будущем [32, 33, 90].
Профилактика основных МФР ССЗ в детском и подростковом возрастах осуществима, эффективна и может привести к уменьшению МФР во взрослой жизни, но должна продолжаться непрерывно до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни [49, 76]. Современная оценка распространенности МФР в конкретной популяции позволяет не только оценить ситуацию по отдельным МФР, но и выделить взаимосвязи между ними, чтобы определить оптимальные направления профилактического вмешательства, и возможно в перспективе снизить чрезмерное бремя ССЗ [20, 106]
Распространенность низкой физической активности, расстройств пищевого поведения и стресса
Низкая физическая активность (ФА) способствует развитию ССЗ в 1,5-2 раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни. Ходьба в быстром темпе в течение получаса в день может снизить риск ССЗ приблизительно на 18% и инсульта на 11% [61, 75, 81, 138].
Регулярная физическая активность является важным компонентом здорового образа жизни. В детском и подростковом возрасте формируются модели поведения, которые имеют большое значение для их настоящего и долговременного здоровья и благополучия. Следует отметить тот факт, что в последние десятилетия ФА детей и подростков сокращается, а участие в малоподвижных занятиях увеличивается. Недостаточно активные дети и подростки подвержены повышенному риску развития избыточной МТ и ожирения; резистентности к инсулину, сниженной толерантности к глюкозе и сахарному диабету; гиперлипидемии; повышенному АД и артериальной гипертензии, а также к агрегации этих факторов риска. Напротив, хорошее физическое развитие и высокий уровень физической активности детей и подростков ассоциируются с более низким уровнем МФР ССЗ [61, 75, 77, 81]. Для выражения степени интенсивности ФА широко используется метаболический эквивалент (МЕТ). МЕТ – это отношение уровня метаболизма человека во время ФА к уровню его метаболизма в состоянии покоя. Один МЕТ – количество энергии, затрачиваемое человеком в состоянии покоя и эквивалентное сжиганию 1 ккал/кг/час. ФА у детей и подростков может быть легкой ( 5 МЕТ), умеренной (5–6 МЕТ) и высокой интенсивности ( 6 МЕТ) [61, 143].
Исследований, которые непосредственно бы связывали уровень физического развития в детстве с будущим атеросклерозом не проводилось. Тем не менее, лонгитудинальные исследования показали, что оптимальные профили кардиоваскулярного риска наблюдаются у тех лиц, кто постоянно ведет физически активный образ жизни. Однако многие привычки образа жизни, в т.ч. и низкая ФА, формируются в детском и подростковом возрасте и сохраняются до зрелого возраста. По данным ВОЗ, низкая ФА является одной из ведущих причин ИБС приблизительно в 30% случаев, а СД 2 типа -в 27% случаев, которые теоретически, можно было предотвратить, если бы население было физически более активным [61].
Одним из МФР развития ожирения является нарушенное пищевое поведение [10, 164, 166, 168]. Пищевое поведение (ПП) - это совокупность привычек, связанных с приемом пищи (вкусовые предпочтения, режим приема пищи, диета). Традиционно принято выделять нормальное и три основных патологических типа ПП (T.Van Strien, 1986 г.) [123, 174]. Первое из них – ограничительное ПП, представляющее собой избыточные пищевые самоограничения и бессистемные диеты. Периоды ограниченного ПП сменяются периодами переедания с новым интенсивным набором веса. Указанные периоды приводят к эмоциональной нестабильности -диетической депрессии [25, 50, 71, 146, 174,].
Второй тип патологического ПП носит название эмоциогенного и проявляется гиперфагической реакцией на стресс, эмоциональным перееданием. При таком поведении стимулом приема пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт, еда является ответом на стресс, депрессию, дискомфорт [50, 146, 174]. Экстернальное ПП является третьим видом патологического типа ПП и проявляется повышенной реакцией человека не на внутренние, гомеостатические стимулы к приему пищи, а на внешние. При данном типе ПП кардинальное, определяющее значение имеют доступность продуктов, внешний вид пищи, запах, вкус, еда за компанию [50, 89, 146, 174]. При этом у одного человека возможно нарушение ПП одновременно по нескольким типам.
Любой из вариантов патологического ПП может приводить к формированию МФР ССЗ: ожирению, нарушению углеводного обмена, дислипидемии [174]. Поэтому рационализация питания является одним из важных методов не только первичной, но и вторичной профилактики ССЗ [10, 121, 124].
Во взрослой когорте пациентов ожирение больше связывают с ограничительным и эмоциональным типами ПП [16, 18]. У детей роль каждого типа нарушения ПП в развитии ожирения еще обсуждается и уточняется, и во многом зависит от возраста [19]. Типы (расстройства) ПП в детской возрастной группе в большинстве работ оцениваются с использованием специального модифицированного голландского опросника DEBQ [15, 16, 18]. При сравнении ПП детей с нормальной массой тела и избыточным весом, дети с ожирением показали значительно выше уровень и эмоционального, и экстернального, и ограничительного ПП [19]. Исследование ПП испанских подростков 10-14 лет с избыточным весом позволило выявить преобладание экстернального и ограничительного типов ПП, в сравнении с детьми, имеющих нормальный вес. В голландском исследовании Van Strien T. (2007), ПП мальчиков и девочек с избыточным весом 7-12 лет также показано, что экстернальное питание оказалось наиболее распространенным типом нарушения ПП, с меньшим значением ограничительного типа и, еще менее значимым, эмоциональным типом ПП [13]. Однако в большинстве исследований найдена отрицательная связь между экстернальным типом ПП и избыточным весом, что ставит под сомнение экстернальную теорию в развитии ожирения у детей [16, 21, 22]. У детей 7-8 летнего возраста с нормальным весом больше распространен экстернальный тип ПП, в сравнение с детьми 11-12 лет. Однако, у детей с избыточным весом и ожирением получена отрицательная корреляция экстернального ПП с возрастом. Высказано предположение, что влияние экстернального ПП становится проблемой начиная с подросткового возраста [15]. Роль эмоционального ПП у детей и подростков, связь эмоционального типа ПП с избыточным весом, ожирением в настоящее время также требуют уточнения. Данные обследования подростков 15,0±1,3 лет с давностью ожирения более 5 лет свидетельствуют о том, что у них чаще диагностируется «эмоциональный» тип (46,3% случаев), в сравнение с «экстернальным» типом (27,15%). В то время, как «ограничительное» ПП чаще отмечалось у пациентов (26,5%) с небольшим стажем заболевания (1-3 года) [21, 22]. Однако, в других исследованиях ПП детей 7-12 лет показана очень низкая распространенность эмоционального ПП для обоих полов [13]. В отношении связей экстернального ПП и эмоционального ПП с избыточным весом выявлены гендерные различия у подростков. В бельгийском исследовании, у мальчиков подростков с избыточным весом преобладал экстернальный тип ПП, а у девочек этого возраста - эмоциональный тип [21]. В настоящее время в литературе обсуждается влияние ограничительного ПП на развитие и прогрессирование ожирения у детей. В большинстве проанализированных исследований у детей и подростков разных стран описана положительная связь ограничительного типа ПП и избыточной массой тела, вне зависимости от пола и возраста [16, 20, 21, 22, 23]. Аналогичные данные получены и в Российских исследованиях, в которых распространенной формой нарушения ПП у подростков с ожирением стало ограничительное (62,6%) [6]. Исследование среди подростков показало, что с течением времени ожирение приводит к ограничительному типу ПП, а не ограничительный тип ПП прогнозирует ожирение [111].
Стресс - это комплексная приспособительная реакция организма.
Данное понятие используется для обозначения неспецифичексой биологической реакции в ответ на неблагоприятное воздействие [63, 83].
Ряд авторов выявили статистически значимые связи между стрессом и развитием ССЗ, сахарного диабета, повышенного уровня холестерина [167]. Также, эмоциональные реакции могут вызывать внезапные физиологические изменения, такие как повышенную частоту сердечных сокращений и повышение АД. Крупные исследования в России (SAHR) в рамках программы Старение и здоровье, в Тайване (Sebas) и в США (MIDUS) показали наличие самого высокого уровня восприятия стресса у россиян и низкий уровень в Тайване. Среди мужчин данный показатель составил у россиян 18%, у американцев – 10%, у тайванцев – 6%. У женщин высокий уровень восприятия встречался чаще, чем у мужчин во всех трех странах. При этом, высокие показатели стресса были связаны с нарушениями регуляции сердечно-сосудистых и метаболических маркеров и сильнее проявлялись в России [141].
Оценка физического развития подростков 15-16 лет г. Якутск
Оценка физического развития в Якутии проводилась рядом исследователей: Ханды М.В., 1985 г., Саввиной Н.В., 2003 г., Бурцевой Т.Е. 2010 г., Самсоновой М.И., 2012 г.. В данных работах физическое развитие оценивалось исходя из общей популяции всей республики, учитывалась этническая принадлежность к саха, коренным малочисленным народностям (эвены, эвенки, юкагиры, чукчи, долгане), русским. При этом не рассматривались отличия в физическом развитии по населенному пункту проживания детей (город, село). При оценке физического развития важно учитывать не только регион проживания, но и вид населенного пункта (город, село), поскольку характер взаимодействия климатогеографических и социально-экономических факторов в городе и селе неодинаков. Поэтому дети, постоянно проживающие в сельской местности, по состоянию физического здоровья, соматическим и физиологическим показателям могут отличаться от городских детей [90, 118].
В нашей работе мы представляем показатели физического развития подростков проживающих в городских условиях на примере г. Якутска.
Средний рост среди юношей, проживающих в городе Якутске составил 168,4 см (SD=8,2), для девушек 164,2 см (SD=8,0), средняя масса тела 58,9 кг (SD=12,4), 56,5 кг (SD=10,7), соответственно. Средние значения окружности груди у юношей равны 83,4 см (SD=8,4), у девушек 83,5 см (SD=7,9), окружности талии - 71,7 см (SD=9,5) у юношей, 70,0 см (SD=8,1) у девушек, окружности бёдер составили 91,0 см (SD=7,8) и 90,9 см (SD=7,0) соответственно.
При сравнительном анализе показателей физического развития по половой принадлежности выявлены высокие показатели у юношей в росте, массе тела, окружности талии, что в целом характерно нормальному физическому развитию относительно полового диморфизма (табл. 1). Ростовые показатели 15-16-летних юношей опережают показатели своих сверстниц (p 0,05), что показывает образование «второго перекреста кривых по росту», так называемого «пубертатный скачок роста», связанный с половым развитием юношей. Как известно, после 15 лет темп роста у девушек снижается, и к 16 годам формируются окончательные размеры тела. У юношей же рост продолжается до 19 лет, но уже в замедленном темпе (Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. 2008).
При оценке показателей развития подростков целесообразно оценивать не только соматометрические характеристики, но и физиометрические параметры, такие как мышечная сила и ЖЕЛ. Средние значения показателей динамометрии и ЖЕЛ современных городских подростков представлены в таблице 2.
Для более детального изучения, мы рассчитали доли подростков с физиометрическими данными ниже среднего, средние и выше среднего согласно показателям Госкомсанэпиднадзора РФ № 01-19/31-17 от 17.03.1996 г. Результаты исследования показали, что у современных юношей отмечается снижение мышечной силы правой кисти (р 0,05), и напротив увеличение мышечной силы левой кисти рук (р 0,05). У современных девушек выявлен рост мышечной силы кистей обеих рук (р 0,05). Исследование ЖЕЛ выявило низкие показатели у половины современных подростков (р 0,05). Нормальные показатели ЖЕЛ имели 26% юношей и 17,5% девушек (табл. 3).
Результаты исследования ряда авторов, свидетельствуют о снижении мышечной силы и показателей ЖЕЛ у современных подростков, особенно проживающих в городских условиях, за счет малоподвижного образа жизни [9, 11, 21, 96, 108]. Чтобы проверить данное утверждение мы провели корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (табл. 4).
Результаты анализа показывают об отсутствии связи ЖЕЛ и мышечной силы рук с ФА. В нашем случае, утверждение о связи малоподвижного образа жизни с низкими показателями мышечной силы рук и ЖЕЛ не нашли подтверждения.
Учитывая факт этнической обусловленности физического развития подростков при равных экологических условиях проживания [93] мы провели сравнительный анализ средних значений соматометрических показателей среди подростков якутов и русских, проживающих в условиях города (табл. 5).
Полученные результаты, свидетельствуют о наличии статистически значимых различий в средних показателях роста у городских юношей, где юноши якуты в возрасте 16 лет ниже русских юношей на 4,9 см (95%ДИ 4,0-5,8). В возрасте 15 лет среди юношей статистически значимых различий в росте по национальности не выявлено. В исследованиях Самсоновой М.И., 2012 г. представлены результаты регистрации разных периодов ростового скачка у подростков якутов и русских. У юношей якутов регистрировались 2 периода ростового скачка, в 13 лет и 15 лет, у русских юношей регистрировались три периода существенного ускорения роста - в 12 лет, в 13 лет и в 15-16 лет. Данные факты объясняют отсутствие статистически значимых различий у юношей в росте по национальности в возрасте 15 лет, где у юношей якутов происходит второй ростовой скачок, после которого у юношей якутов темпы роста снижаются. В возрасте 16 лет у русских юношей происходит третий ростовой скачок, что объясняет наличие статистически значимых различий в росте от юношей якутов в данном возрасте. Сравнительный анализ показателей массы тела и обхватных размеров не выявил статистически значимых различий, но, тем не менее, прослеживаются тенденции отставания юношей якутов от русских юношей.
У городских девушек сравнение показателей роста не выявил статистически значимых различий в обеих возрастных категориях. По данным Самсоновой М.И. у девушек регистрировались два периода ростового скачка: у девушек якуток – в возрасте 11 и 13 лет, у русских девушек – в 11 и 12 лет, после темп роста снижался у обеих национальностей. Также, в работе Самсоновой М.И., 2012г., были выявлены низкие показатели в росте у девушек якуток в возрасте 15-16 лет, чего мы не выявили в собственном исследовании. В данном случае можно предположить, что девушки якутки, проживающие в условиях города имеют одинаковые темпы роста с русскими девушками, или за 5 лет у девушек якуток ускорились темпы роста. Анализ роста в динамике у юношей и девушек якутов с интервалом в 10 лет в работе Самсоновой М.И., выявил процессы акселерации, при этом процесс акселерации у девушек идет активнее, чем у юношей. Полученные результаты, в связи с отсутствием ранее проведенных исследований с учетом вида населенного пункта (город, село) и дополнительного исследования с целью поиска причинно-следственных связей (не входило в задачи собственного исследования) представляем, как имеющийся факт. В возрасте 15 лет у городских девушек показатели массы тела и обхватных размеров не имели статистически значимых различий. В возрасте 16 лет городские девушки якутки отстают от русских девушек по массе тела и по всем обхватным размерам. У девушек якуток масса тела ниже на 5,2 кг (95%ДИ 5,0-5,4), окружность грудной клетки ниже на 4,8 см (95%ДИ 4,4-5,2), окружность талии ниже на 4 см (95%ДИ 3,5-4,5), окружность бедер ниже на 3,5 см (95%ДИ 3,1-3,9), чем у русских девушек.
Оценка частоты встречаемости модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Якутск
C целью выявления подростков с модифицируемыми факторами риска развития ССЗ для оценки распространенности данных факторов среди подростков г. Якутска в возрасте 15-16 лет, нами проведен скрининг подростков, проживающих в условиях города. К модифицируемым факторам риска развития CCЗ были отнесены ожирение, высокие показатели АД, гипергликемия, гиперхолестеринемия, низкая физическая активность, расстройства пищевого поведения, высокий уровень стресса.
Оценка индекса массы тела проводилась согласно рекомендациям, предложенным IOTF. В результате были выявлены доли подростков имеющих нормальную массу тела, избыточную массу тела и ожирение с учетом пола и возраста (табл. 12).
Ряд авторов отмечают рост распространённости избыточной массы тела и ожирения среди юношей, особенно после 15 лет [28, 29, 61, 75, 81].
Данное утверждение подтверждают и наши результаты. Проведенный сравнительный анализ среди подростков г. Якутска с учетом пола выявил, что ожирение чаще встречалось у юношей (2=4,61, ст.св.=1, p=0,032). В зависимости от национальности ожирение встречалось чаще у русских юношей (8,8%), в отличие от юношей якутов (4,6%), при этом статистически значимых различий не было выявлено (p=0,219). У девушек в зависимости от национальности, напротив имелись статистически значимые различия (p=0,015), где у русских девушек частота встречаемости ожирения выше (6,3%), чем у девушек якуток (1,1). Таким образом, у подростков распространенность ожирения имеет гендерные различия, этническую обусловленность у девушек среди подростков г. Якутска.
Уровень АД оценивали по алгоритму, предложенному в российских рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2009) [30]. По результатам измерений АД были получены средние значения САД и ДАД подростков г. Якутска в зависимости от пола и возраста в мм.рт.ст. (табл. 13, 14).
Сравнительный анализ средних значений САД и ДАД среди юношей г. Якутска в зависимости от национальности с учетом возраста и пола выявил различия у юношей в возрасте 16 лет, где у русских юношей САД выше, чем у юношей якутов (p=0,011) (табл. 13).
Сравнительный анализ средних значений САД и ДАД среди девушек г. Якутска в зависимости от национальности с учетом возраста и пола выявил различия у девушек в возрасте 15 лет, где у русских девушек показатели САД (p=0,003) и ДАД (p=0,012) выше, чем у девушек якуток (табл. 14).
Таким образом, показатели САД и ДАД среди подростков г. Якутска имеют этническую обусловленность. У подростков русской национальности данные показатели выше, что скорее обусловлено их физическим развитием. Как уже выяснилось, у подростков русской национальности ростовые показатели выше, чем у подростков якутов.
При проведении скрининга при трехкратном измерении АД на одном визите показатели САД и/или ДАД 90-го перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста и/или 120/80 мм.рт.ст. определены у 75,7% подростков, из них 49,6% юношей и 50,4% девушек. Показатели САД и/или ДАД 90-го перцентиля и/или 120/80 мм.рт.ст., но менее 95-го перцентиля установлены у 10,7%, из них 63,2% юношей и 36,8% девушек. Показатели САД и/или ДАД 95-го перцентиля отмечены у 9,6%, из них 42,6% юношей и у 57,4% девушек. Показатели САД 90 мм.рт.ст и/или ДАД 50 и 55 мм.рт.ст. соответственно возрасту выявлены у 3,9% подростков, из них 32,1% юношей и 67,9% девушек. Результаты оценки САД и ДАД на основании трех измерений при одном визите у подростков г. Якутска в зависимости от возраста и пола представлены в таблице 15.
Результаты скрининга показали, что в популяции подростков г. Якутска в возрасте 15-16 лет 9,6% подростков (4,1 % юношей, 5,5% девушек) нуждаются в динамическом наблюдении для подтверждения артериальной гипертензии.
Уровни общего холестерина и глюкозы определялись в капиллярной крови натощак через 12 часов после последнего приема пищи, с помощью биохимического экспресс анализатора крови CardioChek PA с точностью исследования 96% (CLIA Waived) point of care (около пациента). В таблице 16 приведены средние значения уровней общего холестерина и глюкозы с учетом возраста, пола и национальности.
Результаты сравнительного анализа средних значений уровня глюкозы и ОХС с учетом национальности, различий не выявил (табл. 16).
Оценка ГГН у подростков г. Якутска проводилась согласно критериям ВОЗ, 1998г., при котором гипергликемия ставилась, если показатель глюкозы натощак выше 5,6 ммоль/л. ГГН имели 7,8% подростков г. Якутска, из них 7,8% юношей, 8,0% девушек. Сравнительный анализ по половой принадлежности не выявил статистически значимых различий (p=0,763). В зависимости от национальности ГГН чаще встречалась у юношей якутов (6,9%), чем у русских юношей (5,9%), но статистически значимых различий при этом нет (p=0,826). У девушек напротив, ГГН чаще встречалась у русских девушек (6,3%), чем у девушек якуток (5,7%), также без статистически значимых различий (p=0,967).
ГХ определялось при значениях выше или равно 5,2 ммоль/л. в капиллярной крови. Состояние ГХ выявлено у 7,8% подростков города Якутска, из них 8,4% юношей и 7,2% девушек. Распространенность ГХ не имела статистически значимых различий в зависимости от пола (p=0,558). В зависимости от национальности у юношей ГХ встречается с одинаковой частотой (8,4%), у девушек ГХ чаще встречается у русских (8,0%), чем у якуток (6,9%), при это различия не имели статистической значимости (p=0,900).
Несмотря на то, что уровни ОХС имеют 50%-ю чувствительность и 90%-ю специфичность в определении повышенного уровня ХС ЛПНП [50], определение уровня ОХС натощак в капиллярной крови является начальным скринирующим тестом. Подтверждение устойчивой дислипидемии с последующим высоким риском развития атеросклероза требует более углубленного и детального рассмотрения данного состояния.
Таким образом, состояние ГГН и ГХ с одинаковой частотой встречается и у юношей, и у девушек независимо от национальности.
Физическая активность была оценена с помощью расширенного опросника IPAQ (2001). По результатам анализа ответов подростков г. Якутска, были определены подростки с низкой, умеренной и высокой ФА (табл. 17).