Обеспеченность витамином d детей амурской области Борисенко Елена Павловна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 13

1.1 Современные представления об этиопатогенезе витамина D. Содержание активных метаболитов витамина D в крови 13

1.2 Клинические проявления низкого статуса холекальциферола 19

ГЛАВА 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованного контингента 32

2.1. Методы и дизайн исследования детей, подростков и беременных 32

2.2. Клинико-анамнестическое исследование 34

2.3.Метод исследования: анкетирование мам и врачей педиатров поликлинического звена 39

2.4.Биохимические методы на определение уровня витамина D, кальция, фосфора, щелочной фосфат 40

2.5.Математическая обработка результатов 42

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44

3.1.Анкетирование женщин и врачей педиатров поликлинического звена 44

3.2. Обеспеченность витамином D детей первых 3 лет жизни и определение факторов риска ее недостаточности 48

3.3.Обеспеченность витамином D и определение факторов риска ее недостаточности у детей 3-6 лет с частыми респираторными инфекциями 58

3.4. Обеспеченность витамином D подростков и определение факторов риска ее недостаточности .. 75

3.5.Обеспеченность витамином D беременных, жительниц Амурской области и определение факторов риска ее недостаточности 81

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 92

Выводы 104

Практические рекомендации 105

Список литературы

• Клинические проявления низкого статуса холекальциферола
• Клинико-анамнестическое исследование
• Обеспеченность витамином D детей первых 3 лет жизни и определение факторов риска ее недостаточности
• Обеспеченность витамином D подростков и определение факторов риска ее недостаточности

Введение к работе

Актуальность исследования. В нашей стране изучение проблемы D-
дефицитного состояния занимает неоправданно скромное место. И хотя
влиянию дефицита витамина D на формирование рахита посвящено много
исследований (Коровина Н.А. и соавт., 2008; Захарова И.Н. и соавт., 2014,
Мальцев С.В., 2012; Лебедев А.Г., 2014), преобладание недостаточности
витамина D среди широких слоев населения самых разных стран (Ginde A.A.et
al., 2009; Holiсk M.F., 2008; Forman J.P., 2007; Kumar J. et al., 2009; Громова
О.А., Торшин И.Ю., 2015) и убедительные данные метаанализов о его роли во
многих биологических процессах - в регуляции иммунной системы (Шилин
Д.Е., 2010; Громова О.А., И.Ю. Торшин, 2015; Захарова И.Н.с соавт., 2015;
Holiсk M.F, 2012), развитии воспаления, в том числе аутоиммунного (Lang,
Samaras, 2012; Stagi et al., 2014), развития заболеваний нервной, эндокринной,
сердечно-сосудистой систем организма (Annweiler et al., 2015, Boucher B.J.,
2011), низкий уровень витамина D у 81% 12-17-летних подростков (из 1006
человек), проживающих в странах ЕС (Beghin et al., 2012), у беременных и
кормящих матерей (Lee J.M. et al., 2007). указывают на необходимость
изучения обеспеченности витамином D детей разных возрастных групп.
Доказано, что для обеспечения его внекостных эффектов содержание 25(OH)D₃
необходимо выше 30 нг/мл (Захарова И.Н. с соавт., 2015, Holiсk M.F., 2011).
Имеющиеся сообщения о сезонности в обеспечении витамином D детей и
подростков (Захарова И.Н., с соавт., 2015), о снижении его содержании у
младших школьников (Власова А.Н., Гаймоленко И.Н. и соавт., 2015),
подростков (Евсеева Г.П., Супрун С.В. и соавт., 2014; Васильева С.В., 2015),
данные многоцентрового, проспективного, когортного,

фармакоэпидемиологического исследования «РоDничок» по изучению

обеспеченности витамином D детей первых 3-х лет жизни, где отмечен его нормальный уровень, в среднем, только у каждого третьего ребенка (Захарова И.Н. с соавт., 2015), делают обоснованным изучение факторов риска развития

недостаточности витамина D в возрастном аспекте.

Нарастающая тенденция загрязнения воздушного бассейна Амурской области (данные филиала ФГБУ «Дальневосточное УГМС» о качестве атмосферного воздуха за 2013-2015 гг.), короткий период приемлемой температуры воздуха для воздействия солнечной инсоляции затрудняют синтез витамина D под влиянием УФО, создавая предпосылки для его низкой обеспеченности организма.

Цель исследования:

Выявить обеспеченность витамином D, распространенность его

недостаточности и факторы, способствующие ее развитию у детского населения Амурской области

Задачи исследования:

1. Определить обеспеченность витамином D, распространенность его недостаточности и факторы, способствующие ее развитию в разные возрастные периоды у детей Амурской области.

2. Дать количественную оценку содержания витамина D у беременных женщин Амурской области и определить факторы риска, влияющие на его недостаточность.

3. Определить уровень обеспеченности витамином D детей с частыми респираторными инфекциями и выявить факторы, способствующие его дефициту.

4. Оценить эффективность применения витамина D у детей с частыми респираторными инфекциями.

Научная новизна:

4. Впервые изучена обеспеченность витамином D детского населения Амурской области. Определены клинико-анамнестические особенности недостаточности витамина D у детей с 1 месяца до 6 лет, подростков и беременных женщин Амурской области.

5. По клинико-диагностическим критериям выявлены значимые факторы,

способствующие развитию недостаточности витамина D у беременных и детей

разных возрастных периодов Амурской области.

3. Доказана взаимосвязь обеспеченности витамином D часто болеющих детей с содержанием интерлейкинов, с резистентностью организма, частотой респираторных обострений.

4. Доказана клинико-иммунобиохимическая эффективность применения препарата витамина D при реабилитации часто болеющих детей.

Практическая значимость:

1. Определена высокая распространенность низкой обеспеченности витамином D детского населения и беременных женщин в Амурской области.

2. Определены факторы, способствующие развитию недостаточности витамина D у детей в разные возрастные периоды.

3. В схему реабилитации детей с частыми респираторными инфекциями 3-6-летнего возраста, проживающих в Амурской области, предложено включить витамин D в дозе, зависящей от уровня его в организме ребенка: норма-недостаточность-дефицит (1000-1500-2000 МЕ) в течение 4 недель, затем профилактическая доза 1000 МЕ (в летний период 500 МЕ) круглогодично.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень распространенности оптимальной обеспеченности

организма витамином D среди жителей Амурской области достаточно низок и

зависит от возрастных особенностей и состояния здоровья. Так, в возрастной

группе с рождения до 1 года 48% обследованных имели оптимальную

обеспеченность организма витамином D; среди детей с рождения до 3 лет –

41%; среди детей в возрасте3-6 лет – 20%, среди 15-17-летних –11,6%; среди

беременных женщин 18-40 лет –43,3%; среди детей с частыми респираторными

инфекциями –1,7%.

2. Факторами, способствующими низкой обеспеченности организма

витамином D у детей разных возрастных периодов являются перенесенные

вирусно-бактериальные инфекции, патология пищеварительного тракта и

костно-суставной системы; у беременных – отсутствие приема витамина D или

профилактика гиповитаминоза недостаточной дозировкой 25(OH)D₃, возраст

будущих матерей старше 25 лет, имеющиеся вирусно-бактериальные инфекции,

патология желудочно-кишечного тракта и костно-суставной системы, курение во время или до беременности, развитие токсикоза и гестоза, количество беременностей больше 3.

3. Включение в реабилитационную терапию витамина D у детей с частыми респираторными инфекциями, повышает его уровень в организме, что способствует снижению концентрации интерлейкинов, уменьшает частоту обострений хронического воспалительного процесса, снижает индекс резистентности способствуя сохранению и улучшению здоровья.

Возможная область применения:

Результаты исследования внедрены в работу ГАУЗ АО ДГКБ МЗ Амурской области, лекционные курсы, практические занятия кафедры педиатрии ФГОУ ВО Амурской ГМА МЗ России, издано информационное письмо для врачей и учебное пособие для студентов, включающие новые данные о витамине D.

Апробация работы:

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на городских, областных, межрегиональных научно-практических конференциях, заседаниях научно-практического общества педиатров: (гг. Благовещенск, Хабаровск 2012, 2013, 2014, 2015); XV, XVI и XVII региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2014, 2015,2016 гг.); региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков», посвященной 85-летию ДВГМУ (г. Хабаровск, 2015); 13, 14 Международных конгрессах по Доказательной медицине (г. Хабаровск 2014, 2015 гг.); VI съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием (г. Благовещенск, 2015), XII Российско-Китайском биомедицинском форуме «Инновационные методы лечения в традиционной российской и китайской медицине» (г. Благовещенск, 2015), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье школьника» (г. Благовещенск, 2014, 2015).

Публикации результатов исследования:

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Издано информационное письмо для врачей педиатров, акушеров-гинекологов «Обеспеченность витамином D детского и взрослого населения Амурской области», Благовещенск, 2016.-14 с.; учебное пособие для врачей педиатров «Витамин D. Современный подход к проблеме», Благовещенск, 2016.-112 с.

Личный вклад автора:

Автором диссертационного исследования самостоятельно были

разработаны протокол исследования и тематическая карта пациента; осуществлен отбор, собеседование, осмотр и наблюдение обследованного контингента. Непосредственно автором выполнено исследование содержания витамина D в сыворотке крови, а также статистическая обработка материала. Доля участия автора в сборе материала – 95%, в анализе и обобщении полученных данных – 100%.

Структура и объем диссертации:

Клинические проявления низкого статуса холекальциферола

В другом исследовании было продемонстрировано, что снижению артериального давления у женщин пожилого возраста способствует совместный прием витамина D по сравнению с примeнением тoлько кальция [27,150,157,164,226,233]. Регулируя ренин-ангиотензинную систему, витамин D определяет кровяное давление, уровень электролитов и показатели гомeостаза. Экспрeссию генов рeнина подавляет 1,25(OH)2D3, а мутации гена VDR приводят к повышенному производству ренина, гипертрофии сердца и повышенному кровяному давлению. У пациентов с гипертонической болезнью обнаружeна и доказана достоверная отрицaтельная связь мeжду уровнем циркулирующего 1,25(OH)2D3 и активностью ренина плазмы [77,175,204,248,221,227,265].

Снижение риска развития сахарного диабета 1 типа достигается приемом витамина D. В течение 30 лет проводилось катамнестическое наблюдение в Финляндии, которое выявило заметное снижение распространенности сахарного диабета 1 типа среди младенцев, которые получали витамин D в количестве 50 мг/день. Связывaясь со спeцифическими рецепторами на жировой ткани, холекальциферол ингибирует их пролиферацию и секрецию лeптина, что определяет роль витамина D в профилaктике ожирения и инсулинрeзистентности [24,77,117,158,159,168,229,263].

Существует множество исследований, показывающих связь более высоких уровней 25(OH)D3 в сыворотке со снижением уровня заболеваемости некоторыми видами рака. В связи с этим можно предположить, что превращение 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3 в тoлстой кишке, молочной железе и простате может помочь предoтвратить злокачественный процесс, вызывая клеточное созрeвание, индукцию апoптоза и ингибирoвание ангиогенеза при одновременном повышении экспрессия генов, в том числе P21 и P27, влияющих на клеточную пролиферацию [21,144,156,171,221,235,244,246,235].

Сниженный уровень витамина D во время беременности способствует развитию гестационного диабета, преэклампсия, а так же повышает риск недостатка роста и веса младенцев. Однако воздействие добавок витамина D на организм матери и плода нельзя назвать полностью изученным. Есть данные о положительном иммунном эффекте у беременных женщин, принимающих достаточное количество витамина D. Но, как правило, беременные женщины не принимают витамин D в достаточной дозировке.

Установлена максимально безопасная доза для беременных женщин – 4000 МЕ витамина D. Особенно важен при этом последний триместр беременности, так как основные запасы кальция и витамина D в организме плода формируются именно в это время [24,198,253]. Этот период так же характeризуется нaиболее активным трансплaцентарным трaнспортом холекальциферола, при этом скорость отложения кальция в организме ребенка составляет около 130 мг в сутки. Очевидно, что только при достаточном поступлении всех необходимых веществ в организм матери, возможно адекватное формирование эндогенных запасов витаминов и минералов к моменту рождения. Это определяет необходимость рационального питания и режима будущей матери, как чрезвычайно важного условия профилактики рахита и гиповитаминоза D у матерей и младенцами.

Важно указать на то, что повышeние абсорбции в кишечнике беременной удовлетворяет вoзрaстающую потребность в кальции у будущей мамы. Однако в случаях, когда дефицит кальция oпредeлялся ещ до берeменности, можно рекомендовать допoлнительно 300 мг кальция ежедневно на протяжении всего срока гeстации и лактации [181,207,208,219]. Плoд пoлностью зависит от количества холекальциферола, поступающего в организм матери, что усиливаeт необходимость достатoчного обеспечения беременной женщины витамином D.

Еще одним условием для удовлетворения потребностей растущего организма является достаточное количество 25-гидроксихолекальциферола, за счет которого может осуществляться синтeз кальцитриола плацентой и почками плода. Исследования показали наличие четкой зависимости между уровнeм 25-гидроксихолекальциферола в организме матeри и в пуповинoй зо крови [149,181]. Холекальциферол регулирует кальциевый обмен во время беременности. Уровень витамина D в сыворотке крови женщин в третьем триместре беременности в 2 раза выше, чем у небeременных женщин. При дефиците витамина D многoкратно повышаeтся риск неблагоприятного исхода беременности. Наиболее изученными осложнeниями такого дефицита является гипертензия во время беременности и особенно преэклампсия (ПЭ) [212,256].

Основной рекомендацией для беременных женщин, основанной на результатах многочисленных наблюдений, является прием поливитаминных препаратов, содержащих в своем составе 400-500МЕ витамина D. Особенно это важнo в третьем триместре беременности, когда транспoрт хoлекальциферола в организм плода наиболее активный. Дополнительный прием до суточной дозы 1000МЕ рекомендуeтся женщинам из групп риска (при недостаточной инсоляции, наличии сомaтической пaтологии – нефрoпатии, сахарного диабета).

Эндогенные запасы витамина D в организме ребенка удовлетворяют его потребности только в течение первых 8 недель жизни, так как корреляция между уровнем 25(ОН)D3 в организме матери и ребенка наблюдается именно в это время [184], что определяет необходимость его дополнительного назначения. Эффективной профилактикой дефицита витамина D является пребывание на солнце, потребление продуктов, которые содержат витамин D и прием препаратов витамина D. Наилучшим спосoбом определения статуса витамина D является определение в сыворотки крови уровня 25(ОН)D3. Анализ данных последних исследoваний пoказывает, что распрoстраненность дефицита витамина D у женщин детородного возраста чрезвычайно высока [24,184,194

Клинико-анамнестическое исследование

Оценка структуры факторов риска (ФР) развития недостаточности витамина D у детей I и II групп оказала, что мамы в возрасте старше 25 лет значительно преобладали I группе детей (с недостаточностью 25(OH)D3), данный показатель превосходит аналогичный во II группе в 2,4 раза.

Изучив анамнез, выявили, что большая часть детей в 1 группе рождены от третьей и более беременности. Этот показатель в I группе отмечался в 4 раза чаще, чем во II группе, по этому показателю наблюдалась средняя обратная корреляционная связь (r=-0,34,p 0,001).

Анализ соматических заболеваний выявленных у матерей, установил, что наиболее частой патологией является заболевание пищеварительного тракта. Так в I группе у матерей в 6 раза больше выявлено заболеваний ЖКТ, чем во второй группе. Имеет значение и патология сердечно-сосудистой системы, которая в I группе встречалась 5 раз чаще, чем во второй группе.

Большое значение для здоровья ребенка имеет течение беременности у матери. Особенности течения беременности у матерей наблюдаемых детей представлены в таблице 8.

Как видно из таблицы 8, выраженный токсикоз и угроза прерывания в 1 и 3 триместре беременности отмечались и в I,и во II группах (44,4% и 30,7% соответственно); гестозы в 1 и 2 половине беременности встречались в I группе в 7 раз чаще, чем во II группе; во время беременности отмечалось обострение хронической герпесвирусной инфекции и наличие половых инфекций в I группе в 4 и в 7 раз чаще, чем в группе с нормальным содержанием холекальциферола.

При анализе постнатальных ФР было выявлено, что недоношенность (родоразрешение ранее 38 недели беременности) отмечалась в I группе в 2 раза чаще по сравнению со II группой; патология со стороны кроветворной системы (анемия, гипербилирубинемия, тромбоцитопения и др.) отмечалась в 5 раз чаще в группе с недостаточностью витамина D, обострение ХГВИ во время беременности в 4 раза чаще.

Проверка существования различий уровня холекальцеферола у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании при помощи критерия Крускала-Уоллиса, представленная в таблице 9, показала Hэмп=1,679 при р=0,432. Это свидетельствует об отсутствии достоверных различий в уровне витамина D у детей при разных видах вскармливания. Применение критерия Манна-Уитни для проверки различий уровня витамина D у детей на грудном и искусственном вскармливании также показала отсутствие достоверных различий (Uэмп=1397 при р=0,702).

Аналогичная статистическая проверка различий уровня холекалцеферола у детей, матери которых принимали или не принимали витамины для беременных, показала: уровень витамина D у детей, чьи матери принимали витамины во время беременности статистически достоверно выше, чем у детей от матерей не принимающих витамины (Hэмп=43,023 при р 0,001). Также уровень холекальцеферола у детей, чьи матери принимали витамины Элевит или Витрум статистически достоверно выше, чем у младенцев, матери которых принимали витамины Компливит мама (Uэмп=188,5 при р 0,001).

Статистически достоверно выше уровень холекальцеферола у детей, рожденных в срок в сравнении с этим показателем среди недоношенных детей (Uэмп=139 при р 0,001). Таблица 9.

При анализе показателей физикального осмотра было выявлено, что в I группе беспокойство, нарушение сна, потливость и патология со стороны костно-суставной системы встречается в 2 раза чаще, чем во II группе. Деформация нижних конечностей (плосковальгусные стопы, варусная и вальгусная деформация нижних конечностей) была выявлена в 2 раза чаще в I группе (у 39 детей,43,3%), чем во второй группе – у 8 детей (20,5%). Деформация грудной клетки была отмечена в I группе у 12 детей (13,3%), во второй группе выявлено не было. Деформация черепа на момент осмотра была обнаружена в I группе у 13 детей (14,4%), во второй группе отсутствовала. Деформация черепа отмечалась в I группе у 13 детей (14,4%), во второй группе отсутствовала. Во II группе отсутствие патологии со стороны костно-суставной системы отмечается у 79,2%, что в 2 раза чаще по сравнению с группой с недостаточностью холекальциферола (таблица 8).

Анализируя данные исследования по обеспеченности витамином D детей раннего возраста в г. Благовещенске – фрагмента многоцентрового, проспективного, когортного, фармакоэпидемиологического исследования по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D в Российской Федерации («РОДНИЧОК»), можно утверждать, что 69,7% детей имеют показатели ниже нормальных значений, что, в целом, согласуется с данными, полученными по РФ в целом. Наши данные согласуются с данными других городов России, принимавших участие в выше упомянутом исследовании (табл. 10) [41,42,43].

Наиболее высокая частота оптимального уровня витамина D встречается в городах Екатеринбурге (47,7%), Архангельске (45,2%) и Москве (42,4%). Недостаточность холекальциферола зарегистрирована почти у каждого третьего ребенка, проживающего в Хабаровске (30,4%), Москве (30,7%) и Благовещенске (31%). Анализ данных представленных в таблице 10, демонстрирует, что в г. Благовещенске оптимальный уровень витамина D отмечен только у каждого третьего ребенка в отличие от территории Западной части России (табл.10).

Так как на формировании плода и рождении здорового ребенка сказываются не только условия внешней среды, но и образ жизни, питание беременной, важным является изучение показателя 25(OH)D3 в период прегравидарной подготовки женщины с последующей коррекцией препаратом витамина D. Важно отметить, что к факторам риска развития недостаточности витамина D у ребенка следует отнести возраст матери – старше 25 лет, гестозы 1 и 2 половины беременности (p 0,001), третьи и более по счету роды (p 0,05). Отсутствие профилактического приема витамина D после 12 месяцев обуславливает низкие показатели 25(OH)D3 у детей старше года. Полученные данные свидетельствуют, что вид вскармливания достоверно не влияет на показатели витамина D у детей первого года жизни.

Обеспеченность витамином D детей первых 3 лет жизни и определение факторов риска ее недостаточности

Проведено наблюдение за 60 здоровыми подростками 15-17 лет, учащимися Амурского кадетского корпуса. Средний возраст подростков составил 16,23±0,08 лет, вес – 66,72±0,60 кг, рост –170,27±0,63 см. У 7 подростков (11,6%) уровень 25(OH)D3был в пределах нормы, у 53(88,3%) отмечалась недостаточность витамина D. Средние показатели у обследованных подростков составили: 25(OH)D3 – 23,89±0,66нг/мл, Са – 2,31±0,03ммоль/л, Р – 1,45±0,03ммоль/л, ЩФ – 300,8±8,28Ед/л.

В зависимости от уровня витамина Dбыли сформированы группы.I группу с низким содержанием витамина 25(OH)D3 составили 53(88,3%) подростка, средние показатели этой группы равны 25(OH)D3 – 22,17±0,5нг/мл, Са – 2,29±0,03ммоль/л, Р – 1,43±0,03ммоль/л, ЩФ – 304,56±8,67Ед/л. Из 53 кадетов недостаточное содержание витамина D выявлено у39 (65%) подростков, дефицит 25(OH)D3– у 14 кадетов (23,3%) (рисунок 15). Рисунок 15 – Уровень обеспеченности мальчиков 15-17 лет витамином D.

Во II группу с показателем витамина D в пределах нормы включены 7 (11,6%.) кадетов, средний возраст которых составил 16,5±0,22 лет. Средние показатели были равны 25(OH)D3 – 33,10±0,81 нг/мл, Са – 2,47±0,1 ммоль/л, Р – 1,56±0,07 ммоль/л, ЩФ – 266,6±25,78 Ед/л.

При анализе ФР, способствующих формированию низкой обеспеченности витамином D мальчиков-кадетов, обращали внимание на пре- и перинатальные факторы, наличие заболеваний, данные объективного осмотра. Изучение влияния пре- и постнатальных ФР выявило наиболее значимые из них: возраст мамы старше 25 лет – у 54,7%, выраженный токсикоз и угроза прерывания во время беременности – у 39,6% матерей подростков,60,3% мальчиков-кадетов были рождены после3-й и более беременности.

Анализ острой и хронической заболеваемости у обследуемых подростков позволил выявить заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит вне обострения, ДЖВП, панкреатопатия) – у 50,94% подростков (р=0,023); вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей(частые ОРИ, более 4 раз за период учебного года, бронхиты, гайморит, ларинготрахеит, пневмония) наблюдались у 64,1% подростков (р0,001); вегето-сосудистая дистония выявлена у 35(66%) подростков, среди них отмечали головную боль 17(32%) человек, артериальную гипертензию 1 степени 2 человека (3,7%), сонливость в течение дня и артериальную гипотензию– 6 человек (11,3%), головокружение – 4 человека (7,54%), раздражительность– 7 человек (13,2%); красный дермографизм отмечен у 33(62,2%) кадетов.

Во время осмотра 29 (54,7%) мальчиков предъявляли жалобы на трудность засыпания и поверхностный сон, 31(58,4%) – на беспокойство и тревожность, 27 (50,9%) – на гипергидроз.

Нарушение осанки в виде асимметрии надплечий, углов лопатки, углов талии отмечалось у 36(67,9%) подростков. Во время осмотра ротовой полости было выявлено, что кариес наблюдался у 12 (22,64%) подростков, отсутствие зубов – у 7 (13,2%), дефект эмали отмечен у 9 (16,9%) кадетов. Исследование по выявлению факторов риска формирования низкой обеспеченности витамином D среди мальчиков-подростков включало также изучение влияния их местонахождения в летнее время года. Отмечено, что у мальчиков-кадетов, находившихся летом в зонах высокой солнечной инсоляции (Северо-Кавказский ФО, Краснодарский край, Тайланд, Египет, Турция), уровень витамина D в крови в зимнее время был достоверно выше, чем у подростков, каникулы которых прошли в зоне низкой инсоляции(Дальневосточный округ) (р 0,001). Анализ индивидуальных данных показал, что в группе с уровнем 25(OH)D3 в пределах нормы было выявлено, что мальчики принимали поливитамины, в состав которых входит профилактическая доза холекальциферола (400-500МЕ): Алфавит, Витрум и Дуовит, в отличие от группы подростков с низким содержанием 25(OH)D3 29 нг/мл, которые не принимали витамины.

В целом, исследование уровня витамина D в сыворотке крови выявило распространенность низкого статуса витамина D у 88,3% обследованных мальчиков-подростков. Факторами риска развития дефицита витамина D у подростков Амурской области являлись: возраст мамы во время родов старше 25 лет, выраженный токсикоз и угроза прерывания во время беременности, рождение от 3-й и более беременности, заболевания ЖКТ, дыхательной системы, нейровегетативная дисфункция, отсутствие приема поливитаминов в состав которых входит профилактическая доза холекальциферола (400-500МЕ), отсутствие отдыха летом в зонах высокой солнечной инсоляции (р 0,001).

С целью выявления достоверных различий уровня витамина D с изучаемыми ФР в зависимости от видов (типов) заболеваний или рисков произвели статистическую обработку, результаты которой представлены в таблице 16ипозволяют статистически достоверно сделать вывод о следующем: - возраст женщины при рождении ребенка влияет на уровень витамина D в последующие годы его жизни (р=0,045) и уменьшение содержания этого витамина у детей наступает у женщин, родивших в возрасте старше 25 лет (р=0,02); - количество беременностей у матери отражается на содержании холекальциферола у их потомства (доказано на 5%уровне значимости); - наличие отягощенности течения беременности уменьшает уровень витамина D (р=0,002), при этом нозологическая форма патологии не имеет значения (р=0,192 0,05);

Обеспеченность витамином D подростков и определение факторов риска ее недостаточности

Из факторов риска, способствующих снижению уровня витамина D, наибольшую распространенность имеют: тяжелое течение ОРИ (68,3% при 2=9,01;p=0,003); патология со стороны костно-суставной системы (деформация черепа, деформация грудной клетки, варусная и вальгусная деформация нижних конечностей) – 41,6% (2=20,67;p=0,001); патология пищеварительного тракта (ХГД, ДЖВП, панкреатопатия, дисбактериоз) – 36,6% (2=17,7;p=0,001); вирусно-бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (пневмония, бронхиты, ларинготрахеит, гайморит) – 68,35% (2=7,02;p=0,008) и заболевания сердечно сосудистой системы (нарушение ритма, врожденные пороки сердца, МСА) – 16,6% (2=28,27;p=0,001). Наблюдаемое недостаточное обеспечение кальцидиолом чаще отмечается у детей с сочетанием вирусно-бактериальной инфекции, хронической патологии ЖКТ и КСС – в 58,2% случаев.

Таким образом, в группах ЧБД отмечается повышенный индекс резистентности по сравнению с группой здоровых детей (р0,05). Обнаружена обратная сильная корреляционная связь между показателями 25(OH)D3 и уровнем индекса резистентности (r=-0,73, p 0,001).

При анализе эффективности проведенного лечения холекальциферолом было выявлено, что в группе истинно ЧБД средний показатель 25(OH)D3 повысился до 38,22±0,92 нг/мл, и это в 3 раза больше его значения до лечения (р0,001). Средний уровень ИЛ-8 снизился до 69±6,39 пг/мл, что меньше в 2 раза, отмечается уменьшение ИР до 0,30±0,03 (р0,05).В группе условно ЧБД средний показатель 25(OH)D3 повысился до 41,02±0,89 нг/мл, что в 1,9 раза больше его значения до лечения; средний уровень ИЛ-8 снизился до 48,93±4,63 пг/мл, отмечено уменьшение ИР 0,25±0,04. В группе сравнения, включающей здоровых детей, средний показатель 25(OH)D3 также имел склонность к увеличению – до 40,88±0,82нг/мл, при этом достоверно уменьшился ИЛ-8 – до 44,7±4,45 пг/мл (р0,05), также отмечено уменьшение ИР в 1,4 раза.

Анализ данных демонстрирует, что в группе ЧБД у 94% снижен уровень витамина D, значительно повышен уровень ИЛ-8 и ИР. После проведенного в течение 4 недель лечения препаратом холекальцифорола в дозе 1000 МЕ и последующего профилактического лечения (с июня по август включительно дети получали по 500МЕ) на протяжении 6 месяцев отмечено достоверное повышение уровня витамина D, снижение уровня ИЛ-8 и снижение ИР (р0,05). Отчетливая тенденция к снижению ИЛ-8 доказала эффективность назначения витамина D при профилактике и лечении детей с частыми респираторными заболеваниями.

В результате проведенной работы по изучению обеспеченности витаминомDмальчиков-кадетов 15-17 лет выявлено, что средний уровень содержания этого витамина в организме составил 23,89±0,66нг/мл. Норма отмечена лишь у 7 (11,6%) человек, при этом средний показатель холекальциферола равный 32,94±0,7 нг/мл, находится на нижней границе нормы. Недостаточность витамина D имели 39 (65%) подростков, дефицит 25(OH)D3 наблюдался у 14 из них (23,3%). Низкое содержание витамина Dбыло у 53(86,6%) кадетов, со средним уровнем его 22,87±0,57нг/мл.

Выделены ФР, влияющие на снижение уровня кальцидиола в крови. Так, наличие хронических заболеваний у кадетов в целом влияет на уровень витамина D (р=0,025) в организме, но это не связано с отдельными нозологическими формами (р=0,189 0.05). При заболеваниях костно-суставной системы наблюдаются отличия в содержании витамина D на 5% уровне значимости, при этом низкий уровень витамина D наблюдается у кадетов с деформацией грудной клетки и плоскостопием.

Существенный вклад в недостаточность уровня витамина D в организме вносят такие факторы, как сочетание имеющейся вирусно-бактериальной инфекции с хронической патологией ЖКТ и нарушениями КСС – в 71,4% это приводит к снижению содержания витамина D в организме. Имеет значение и летний отдых подростков в зонах высокой солнечной инсоляции, под действием этого фактора уровень 25(ОН)D3 у подростков даже в зимнее время был достоверно выше, чем у подростков, каникулы которых прошли в зоне низкой инсоляции (р 0,001). Оказывает влияние и прием поливитаминов в состав которых входит профилактическая доза холекальциферола (400-500МЕ) Алфавит, Витрум и Дуовит в отличие от группы с низким содержанием витамина D в организме, где подростки не принимали поливитаминов (р 0,001). Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности недостаточности и дефицита холекальциферола в Амурской области среди детей 15-17 лет – 86,6%, со средним уровнем содержания витамина 25(ОН)D3 равным 26,74±0,81 нг/мл. Низкая обеспеченность витамином D подростков г. Благовещенска, где лишь у 13,4% подростков этот показатель в норме, перекликается с результатами исследований, проведенными в других регионах России, где 10% обследованных показали норму [24].