Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы неонатальных инфекций (обзор литературы) 15
1.1. Достижения в изучении этиологии и патогенеза 15
1.2. Роль иммунной системы матери, плода и новорожденного ребенка в клинических проявлениях и исходах неонатальных инфекций 32
1.3. Значение грудного молока 42
Глава 2. Материал и методы исследования 51
2.2. Методы дополнительного исследования и статистического анализа 51
2.1. Дизайн исследования. Характеристика групп обследованных детей 59
2.2.1. Исследование состава грудного молока 64
2.3. Методы статистической обработки данных 66
Глава 3. Комплексная характеристика новорожденных детей, реализовавших и не реализовавших инфекционный процесс в раннем неонатальном периоде 69
3.1. Состояние здоровья, течение беременности и родов у матерей исследуемых новорожденных 69
3.2. Клиническая характеристика групп наблюдения новорожденных детей 74
3.3. Результаты исследования грудного молока матерей новорожденных групп наблюдения 91
3.4. Эффективность новых медико-организационных технологий профилактики бактериальных инфекций у недоношенных детей 95
Концептуальная модель реализации внутриутробных и бактериальных инфекций в раннем неонатальном периоде 97
3.5. Клинические примеры 102
Заключение 110
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Библиографический список 130
Приложение 172
- Достижения в изучении этиологии и патогенеза
- Дизайн исследования. Характеристика групп обследованных детей
- Клиническая характеристика групп наблюдения новорожденных детей
- Клинические примеры
Введение к работе
Актуальность проблемы. Снижение младенческой смертности является важной государственной задачей. Об этом свидетельствует Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», который определил целевые показатели снижения младенческой смертности в Российской Федерации до 2020 года.
Основными причинами смертности новорожденных во всем мире считаются инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы, асфиксия в родах и недоношенность [А.А. Баранов, 2009; А.Н. Юсупова с соавт., 2009; В.И. Сергевнин с соавт., 2010; О.П. Голева, О.Г. Богза, 2013; И.А. Беляева, 2014; А.И. Щеголев с соавт., 2016].
Перинатальные причины смерти новорожденных детей и детей первого года
жизни составляют не менее 60% в структуре младенческой смертности, среди них
инфекции, возникающие в неонатальном периоде - около 50% [Л.П. Суханова, М.С.
Скляр, 2007; И.Н. Боброва, 2011; Г.А. Самсыгина, 2014; В.Ю. Альбицкий, Р.Н.
Терлецкая, 2016].
Особую остроту проблема снижения смертности от бактериальных инфекций среди новорожденных детей приобрела в 2012 году, когда Российская Федерация перешла на критерии Всемирной Организации Здравоохранения - регистрации рождений детей с массой тела 500 г и более и сроком гестации 22 недели и более. Известно, что инфекционные процессы считают одной из главных причин преждевременных родов [Г.А. Самсыгина, 2014; В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, 2016]. В Самарской области на долю детей, умерших от инфекций бактериальной этиологии, приходится около 20% всей младенческой смертности.
Большие неонатальные потери от врожденной пневмонии, составляющие от 20 до 63% в различных регионах Российской Федерации, бактериального сепсиса - от 30 до 40% [по данным А.И. Щеголева и соавт., 2016], диктуют необходимость разработки эффективных методов профилактики, прогнозирования реализации инфекционных поражений у новорожденных детей на ранних стадиях для обеспечения благоприятного исхода заболеваний.
Несмотря на то, что в XXI веке достигнуты определенные успехи в
антибактериальной терапии неонатальных инфекций, что оказало существенное влияние
на снижение младенческой смертности [Ю.В. Лобзин, 2003; Г.А. Самсыгина, 2014],
проблема снижения младенческой смертности от бактериального сепсиса, врожденной
пневмонии, особенно у недоношенных детей не утратила своей остроты. При этом ВОЗ
считает, что наряду с высокозатратной медикаментозной терапией неонатальных
инфекций, следует применять менее затратные, но не менее эффективные технологии,
оказывающие влияние на снижение младенческой смертности. К таким методам
относятся грудное вскармливание младенцев (снижает младенческую смертность на 55%-77%), семейно-ориентированные методы ведения новорожденных детей в перинатальных центрах и детских больницах, создание безопасной окружающей среды в ОРИТН, направленной на профилактику госпитальных инфекций (инфекционный контроль за работой медицинского персонала и медицинским оборудованием).
Все перечисленное позволяет считать настоящее исследование актуальным и своевременным.
Степень разработанности темы исследования. По данным различных авторов [А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2009, 2016; Г.В. Яцык, 2010; Г.А. Самсыгина, 2006, 2013] накопилось немало сведений о факторах риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных детей и их влиянии на исходы инфекционного процесса.
Несмотря на имеющиеся разработки по прогнозированию инфекций у
новорожденных детей, остается немало дискуссионных вопросов о применении построенных с помощью математического моделирования на основании изучения состояния биологической системы «мать-плацента-плод-новорожденный ребенок» клинико-организационных моделей в прогнозировании развития и исходов неонатальных инфекций. Серьезное влияние на исход инфекций в периоде новорожденности оказывают защитные факторы, содержащиеся в грудном молоке. В доступной нам литературе не было указаний на исследования с применением поэтапного прогнозирования реализации и исходов неонатального инфицирования.
Цель исследования: профилактика неблагоприятных исходов бактериальных инфекций у недоношенных детей на основании прогнозирования реализации инфекции в раннем неонатальном периоде и внедрения новых медико-организационных технологий помощи младенцам, рожденным преждевременно.
Задачи исследования:
-
Изучить факторы риска развития внутриутробного и раннего неонатального инфицирования у недоношенных детей с позиций биологической системы «мать – плацента – плод – новорожденный ребенок».
-
Выявить атрибутивные маркеры реализации бактериального инфицирования в раннем неонатальном периоде с выделением значимых предикторов на основании анализа клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных обследования.
-
Определить содержание общего белка, общего и секреторного IgА, триглицеридов в грудном молоке и провести сравнение его состава в группах недоношенных детей, реализовавших и не реализовавших инфекционный процесс в раннем неонатальном периоде.
-
Построить поэтапную систему прогнозирования реализации бактериальных инфекций у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.
-
Разработать, внедрить и оценить эффективность медико-организационной технологии: «Профилактика неонатальных инфекций у недоношенных детей».
Научная новизна исследования. В ходе выполненной научной работы проведено исследование эффективности метода прогнозирования реализации и исходов анте- и/или интранатального инфицирования у новорожденных детей, рожденных недоношенными, на основании изучения атрибутивных факторов риска в биологической системе «мать-плацента-плод-новорожденный».
В результате выполненной научной работы впервые разработана и апробирована
поэтапная система прогнозирования реализации инфекций у недоношенных
новорожденных детей с факторами риска анте- и/или интранатального инфицирования, подтвержденная на уровне государственной патентной экспертизы [патент №2014662938 от 11.12.2014].
Впервые доказано, что новая медико-организационная технология
прогнозирования реализации и исходов бактериальных инфекций влияет на снижение младенческой смертности.
Впервые доказана взаимосвязь между составом белковых компонентов грудного молока и риском реализации инфекционных поражений в периоде новорожденности.
Научно-практическая значимость работы. Внедрение разработанной медико-организационной технологии поэтапного прогнозирования реализации бактериальных инфекций у новорожденных детей на основании изучения клинико-анамнестических данных позволило повысить эффективность лечения детей с инфекционными поражениями.
Установленные изменения со стороны количественных показателей белка и секреторного IgA в материнском молоке позволяют оценить в диаде «мать-ребенок» достаточность адаптационно-компенсаторных механизмов или их срыв.
Разработан алгоритм ведения новорожденных детей с факторами риска анте- и/или интранатального инфицирования в условиях родильных домов, отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (далее – ОРИТН), отделений выхаживания недоношенных детей и патологии новорожднных детских стационаров, позволяющий модифицировать индивидуальную тактику выхаживания недоношенных новорожднных в зависимости от прогноза заболевания.
Методология и методы диссертационного исследования. Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных о роли этиологических факторов, патогенетических составляющих в реализации и исходах неонатальных инфекций, значении грудного молока в защите новорожденного ребенка от инфекционных агентов, оценке степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами разработан план выполнения этапов диссертационной работы, выбраны объекты исследования и комплекс современных методов исследования.
Объектами исследования стали новорожденные дети, родившиеся недоношенными с
факторами риска анте- и/или интранатального инфицирования. В процессе работы
использовались следующие методы: клинико-анамнестический анализ для разработки
прогноза риска реализации инфекций неонатального периода, клинико-динамическое
наблюдение с применением неинвазивных и инвазивных методик (учтенных в стандартах
и протоколах РАСПМ), морфогистологическое исследование плаценты,
патологоанатомическое исследование трупов детей, умерших от неонатальных инфекций,
исследование грудного молока на содержание белка, триглицеридов, IgA (общего и
секреторного). Математическая обработка данных проводилась с использованием
современных компьютерных технологий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ атрибутивных маркеров реализации бактериальных инфекций у
новорожденных позволяет выделить значимые предикторы реализации инфекционного
процесса в неонатальном периоде со стороны матери: рецидивирующая угроза
прерывания беременности, срок гестации менее 32 недель, анемия, хроническая
фетоплацентарная недостаточность, повышение уровня секреторного IgA в грудном
молоке; со стороны ребенка: ЭНМТ и ОНМТ, низкая оценка по шкале Апгар, снижение
температуры тела при рождении; повышение уровня глюкозы при рождении,
метаболический ацидоз, дыхательная недостаточность, требующая проведения
респираторной терапии (СРАР или ИВЛ).
-
Доказанная корреляционным методом взаимосвязь сильной степени между уровнями общего белка и секреторного иммуноглобулина А грудного молока и реализацией бактериальных инфекций в период новорожденности позволяет с высокой точностью прогнозировать патологические изменения в биологической системе «мать - грудное молоко - ребенок».
-
Имеет место «порочный патогенетический круг», когда декомпенсация важнейших физиологических функций у новорожденного способствует реализации инфекционного процесса, что в свою очередь приводит к нарушению функционирования систем, поддерживающих гомеостаз.
-
Поэтапная система прогнозирования реализации бактериальных инфекций на основании анализа значимости факторов риска со стороны матери и ребенка позволяет индивидуализировать комплексное лечение детей с бактериальными инфекциями и снизить риск неблагоприятного исхода.
Апробация научных результатов. Материалы научной работы доложены и обсуждены на XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14-17 февраля 2013 г. ), научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2013), конференции неонатологов Приволжского Федерального округа (Казань, 26-27 ноября 2014 г.), XII Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 24-25 ноября 2015 г.), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии и неонатологии» (Казань, 14-15 апреля 2016 г.), XX Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 16-18 февраля 2018 г.)
Личный вклад автора. Автором изучалась и анализировалась медицинская
документация педиатрического отделения для новорожденных детей, отделения
выхаживания недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии для
новорожденных и недоношенных детей. Диссертантом проведен клинико-
анамнестический анализ с целью разработки прогностической системы оценки риска реализации инфекций неонатального периода, осуществлялось клинико-динамическое наблюдение за новорожденными детьми с риском реализации неонатальных инфекций и клиническими проявлениями инфекционного процесса, а также статистическая обработка материалов.
Соответствие заявленной специальности. Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.08 – Педиатрия.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, комплексной темой кафедры педиатрии ИПО «Развитие ребенка: норма и патология» (регистрационный номер 9027).
Внедрение в практику. Материалы научной работы внедрены в практическую
деятельность государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской
области «Самарская детская городская клиническая больница №1 имени Н.Н. Ивановой», «Самарская городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко», «Самарская городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова».
Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре педиатрии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ при проведении семинарских занятий с врачами-курсантами, ординаторами, аспирантами.
Степень достоверности результатов проведенных исследований. Достоверность научных результатов, полученных в процессе исследования, определяется необходимым объемом современных методов исследований с применением критериев доказательной медицины. Комиссия по проверке первичной документации сделала заключение, что материалы диссертационной работы достоверны и получены автором, который принимал непосредственное участие на всех этапах проведенного исследования. Текст диссертации написан автором лично.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «Программа поэтапного прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорожденного» №2014662938 от 11.12.2014, рационализаторское предложение №190 «Способ диагностики дефицитных состояний у детей с помощью исследования грудного молока матери», Самарский государственный медицинский университет, 15.02.2012.
Структура и объем и диссертации. Диссертация состоит из введения, основной части, заключения, указателя литературы, списка сокращений, приложений.
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель состоит из 371 литературного источника, из них 282 российских и 89 иностранных авторов.
Достижения в изучении этиологии и патогенеза
Инфекционная патология занимает одно из первых мест в структуре перинатальной смертности, обуславливая от 11 до 45% потерь [Статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 2000-2017; Г.В. Чижова с соавт., 2010; Д.А. Касимова, Д.С. Хакимова, 2016]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно умирают приблизительно 5 миллионов новорожденных. Основными причинами смертности новорожденных во всем мире считаются инфекционные заболевания вирусной и бактериальной природы, асфиксия в родах и недоношенность [Н.П. Шабалов, 2004; А.А. Баранов, 2009; А.Н. Юсупова с соавт, 2009; В.И. Сергевнин с соавт., 2010; О.П. Голева, О.Г. Богза, 2013; А.И. Щеголев с соавт., 2016].
В структуре перинатальной заболеваемости на долю инфекционно воспалительной патологии приходится 20-38% [В.А. Лебедев, В.М. Пашков, 2013; Г.А. Самсыгина, 2014; В.Ю. Альбицкий, Р.Н. Терлецкая, 2016]. Почти каждый второй новорожденный (48%), поступающий в отделение реанимации и интенсивной терапии, имеет подтвержденный инфекционный диагноз [И.С. Сидорова, 2000]. Актуальность проблемы неонатальных инфекций обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы инфекции, часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом [Л.Л. Нисевич с соавт., 2002; А.Л. Заплатников с соавт., 2005]. Внутриутробные инфекции являются распространенным фактором риска, осложняющим условия развития плода и становление компенсаторно-приспособительных механизмов у новорожденного. Неонатальные инфекции можно рассматривать как группу инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных детей, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами, нередко имеют однотипные клинические проявления и сопровождаются высокой смертностью [А. Гриноу, Дж. Осборн, Ш. Сазерленд, 2000; Д.А. Мазеин, В.А. Дюльдин, 2009; А. Авдеев, 2010; И.Н. Боброва, 2011; С.М. Шокирова с соавт., 2014]. Неонатальные инфекции разделяют на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные).
Внутриутробное инфицирование плода представляет одну из наиболее важных проблем современного акушерства [Н.М. Подзолкова с соавт., 2009; О.Н. Новикова с соавт., 2010; Л.А. Русакова, 2011]. Любые патологические состояния матери оказывают влияние на развитие плода и новорожденного, особенно в условиях функциональной перестройки [Н.В.Орджоникидзе с соавт., 2009; М.Г. Газазян, Е.Д. Стребкова, 2016].
Одним из факторов риска внутриутробного инфицирования плода являются урогенитальные инфекции матери [А.Б. Полетаев с соавт., 2001; Т.В. Габидулина с соавт., 2002; Л.В. Майсурадзе с соавт., 2009; Hollier L.M., 2005]. В последнее десятилетие как за рубежом, так и в России, наблюдается значительный рост инфекций, передаваемых половым путем; в отдельных регионах ситуация близка к эпидемической [Н.В. Долгушина, 2009; У.Р. Хамадьянов с соавт., 2013; Haun L., 2007].
Установлено, что этиология внутриутробного инфицирования представлена широким спектром микроорганизмов [А.А. Дурова с соавт., 1994; Д.Б. Лаврова с соавт., 1997; Н.П. Шабалов, 2004; Н.С. Тарамонова с соавт., 2005; А.К. Ткаченко с соавт., 2017; Mims C.A. et al., 1995]. Основными возбудителями воспаления женских половых органов являются золотистый стафилококк, энтеробактерии с высокой антилизоцимной активностью, гарднереллы, микоплазмы, кандиды, которые в свою очередь могут быть причиной внутриутробного инфицирования плода [И.С. Сидорова, 1999; К.В. Орехов, 2002; Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев, 2002; К. Фризе, В. Кахель, 2003; Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева, 2008, 2014; С.М. Баяндина, 2013]. Исследователи констатируют рост в этиологической структуре внутриутробных инфекций удельного веса грамотрицательных штаммов [Э.К. Айламазян, 1999; А.В. Цинзерлинг, 2002]. В настоящее время, наряду с грамотрицательной флорой, все большее значение приобретают кокки, нейссерии, синегнойная палочка [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2010, Л.Ю. Послова, 2016; Д.Я. Ташханова, С.Ф. Таирова, 2017]. В современных условиях резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов [А.Н. Большакова с соавт., 2007; Н.В. Чемурзиева, 2008]. Вызываемая данными возбудителями ВУИ развивается, в основном, вследствие восходящей инфекции из родовых путей [Б.И. Глуховец, 2006]. Этот путь характерен для микоплазм, хламидий, грибов рода Candida и отдельных вирусов, в частности, простого герпеса [Ю.В. Лобзин с соавт., 2004; И.Ю. Фофанова, 2004; П.В. Буданов, А.Н. Стрижаков, 2010; Athayde N., 2000; Espinoza J., 2002; Chaiworapongsa T., 2005]. Хламидии и микоплазмы играют важную роль в этиологии острых пневмоний и бронхитов [И.В. Виноградова, 2004;С.С. Антонова, 2005; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2010].
До недавнего времени считалось, что наиболее частыми возбудителями ВУИ являются цитомегаловирусы (далее – ЦМВ), вирусы простого герпеса (далее – ВПГ) типов 1 и 2 и токсоплазмы - Toxoplasma gondii [С.С. Герасименко с соавт., 2006]. Однако результаты исследований, проведенных в последнее десятилетие, во многом изменили представления как об этиологической структуре ВУИ, так и о частоте внутриутробного инфицирования в целом [Н.М. Подзолкова с соавт., 2009; Л.Ю. Послова, 2016; Д.Я. Ташханова, С.Ф. Таирова, 2017]. Настало время пересмотреть программу TORCH – комплекса применительно к обследованию беременных женщин, сохранив принцип повторного исследования в I и II половине беременности, особенно при серонегативном ответе. Спектр возбудителей, определенный в развитых и развивающихся странах, имеет некоторые отличия [В.А. Руднов, 2005; В.Б. Белобородов, 2002; Г.А. Самсыгина, 2009; Barbara J.S., 2006]. Наиболее важным бактериальным возбудителем, связанным с ранним неонатальным сепсисом, во многих развитых странах продолжает оставаться GBS–стрептококк группы В [Н.В. Садова с соавт., 2010; Г.А. Самсыгина, 2010; Б.Ф. Шуляк, 2010; И.В. Николаева, 2012; Weisner A.M. et al., 2004]. В исследованиях, выполненных в развивающихся странах, грамотрицательные микроорганизмы выделялись из культур крови значительно чаще, чем грамположительные; при этом наиболее часто выделяемым возбудителем являлась Klebsiella sp. (в 8 из 15 исследований). В целом, отмечалось почти одинаковое распределение инфекций, вызванных грамотрицательными и грамположительными микробами. Низкие показатели инвазивного заболевания, вызванного GBS, в некоторых странах могут быть обусловлены такими факторами, как редкий контакт с данным микроорганизмом (т.е. низкие показатели колонизации матерей), контакт с менее вирулентными штаммами, генетические различия в чувствительности к заболеванию, до сих пор не установленные благотворно влияющие культурные традиции или высокие уровни приобретаемых трансплацентарно защитных антител в сыворотке [И.В. Николаева, 2012]. Чтобы ответить на этот вопрос, требуется проведение дальнейших исследований.
В структуре антенатальной смертности вследствие внутриутробной инфекции 27,2% приходится на вирусную инфекцию, 26,3% – на смешанную и 17,5% – на бактериальную [Н.Н. Володин, 2004; Т.Г. Фареева с соавт., 2004; О.В. Макаров с соавт., 2007; А.И. Щеголев, 2016].
Урогенитальные инфекции часто протекают без выраженных клинических симптомов, представляя потенциальную опасность для матери и особенно для плода, связанную с восходящим путем инфицирования и массивной колонизацией новорожденного патогенными или условно-патогенными микроорганизмами [Б.И. Глуховец, 2006; Е.И. Ким с соавт., 2007]. При наличии хотя бы одной инфекции у матери и отсутствии адекватной терапии во время беременности до 50% новорожденных рождаются с различными повреждениями: внутриутробные инфекции (ВУИ), задержка внутриутробного развития (ЗВУР), гипотрофия, врожденные уродства, нарушения мозгового кровообращения [Т.Н. Сидорова с соавт., 2010]. При смешанной (микстной) инфекции матери заболеваемость новорожденных достигает 50-100% [А. Гриноу, 2000; Н.В. Долгушина, 2009].
Врожденные инфекции развиваются в результате как анте-, так и интранатального инфицирования плода [Л.В. Ренге с соавт., 2016]. Антенатальное инфицирование в большей степени характерно для внутриклеточных возбудителей. Интранатальная контаминация более типична для агентов бактериальной природы. При этом спектр потенциальных возбудителей индивидуален и зависит от особенностей микробиоценоза слизистых родовых путей матери [А.Л. Заплатников с соавт., 2005]. Наиболее часто в этот период плод инфицируется такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, энтеробактерии, а также вирусы простого герпеса типов 1 и 2, уреаплазмы [А. Гриноу с соавт., 2000; Н.Н. Володин, 2002; Remington J.S. et al., 2001].
Дизайн исследования. Характеристика групп обследованных детей
Всем детям проводилось комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы обследования. Из инструментальных методов исследования проводились рентгенография грудной клетки, нейросонография головного мозга и УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография.
Стандартные лабораторные методы исследования включали:
- Общий анализ крови с подсчетом числа эритроцитов, лейкоцитов и состава лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, уровня гематокрита, гемоглобина, цветового показателя, времени свертывания по общепринятым микрометодикам на анализаторе (Sysmex RX-21N).
- Газовый состав крови – с определением рН, рСО2, рО2, SО2, АВЕ, SBE (Radiometer ABL).
- Биохимические методы исследования крови: общий белок, электролиты (натрий, калий, кальций, магний, хлор), глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин с фракциями, С-реактивный белок аппаратом Hitachi 902 количественным методом.
- Бактериологическое исследование: посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
Бактериологические исследования спинномозговой жидкости, крови, мочи, кала, отделяемого из пупочной ранки, из глаз, из брюшной полости, из дыхательных путей (эндотрахеальной трубки) проводились в лаборатории ГБУЗ СО «СДГКБ №1 им. Н.Н. Ивановой» (заведующая Милохова Е.А.).
Исследования биологического материала проводились на основании Приказа от 22.04.1985 №535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Так, например, материалом для изучения этиологии заболеваний дыхательных путей служило содержимое бронхов, полученное при отсасывании через интубационную трубку. Материал собирали с соблюдением правил асептики в стерильные пробирки и доставляли в лабораторию. Интервал между забором материала и посевом не превышал 1 часа. После проведения инкубации на 1% сахарном бульоне при температуре 37 градусов в течение 18-24 часов осуществлялся пересев на 5% кровяной агар и три дополнительные среды: желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро. Посевы производили на среды, хранившиеся при комнатной температуре. Далее посевы помещали в термостат при температуре 37 градусов. Оценивали результаты через 18-24 часа. При проведении оценки учитывали количество выросших колоний, соотношение отдельных ассоциантов, описывали характер колоний. Выделяли чистые культуры микроорганизмов, проводили их идентификацию и определяли чувствительность к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом с использованием среды Хилтона-Мюллера и дисков производства фирмы Bio-Pad.
Для микробиологического исследования крови забор крови производился с соблюдением правил асептики с целью избежания попадания микроорганизмов из внешней среды. Для посева забиралось 1-2 мл крови. Необходимое соотношение кровь/среда - 1/10. Кровь на посев забиралась из вены, которая не использовалась для введения инфузионных растворов, по-возможности, до начала антибактериальной терапии или с целью контроля проводимой антибактериальной терапии.
Посев крови производился на несколько питательных сред, чтобы обеспечить возможность роста максимальному количеству возбудителей.
Минимально использовали две среды: "двойную среду" и "среду для контроля стерильности".
1. "Двойная среда", состоящая из скошенного во флаконе 2% питательного агара и полужидкой среды, приготавливалась на питательном бульоне с добавлением глюкозы и агара. Кровь засевали в жидкую часть среды. Инкубировали в термостате при 37 C. Флаконы ежедневно просматривали; при этом, наклоняя флакон, смачивали поверхность скошенного агара бульоном. Это исключало необходимость высева на плотные питательные среды и уменьшало риск загрязнения при пересевах.
2. "Среда для контроля стерильности" давала возможность получить рост некоторых анаэробных и полуанаэробных микроорганизмов.
3. Кроме того, использовали полужидкую среду Тароцци с глюкозой и агаром во флаконах по 300 или 150 мл. Во флаконы сеяли 5 мл и 3 мл крови (соответственно количеству среды).
4. Жидкая среда Сабуро служила для выявления грибковых культур септических состояний.
Засеянные кровью среды инкубировали в течение 6 недель в термостате при 37 C. Посевы просматривали ежедневно в течение первых 8 дней. При появлении видимого роста делали мазки, окрашивали их по Граму, и, в соответствии с данными бактериоскопии, делали высевы на среды для определения чувствительности к антибактериальным препаратам и проводили идентификацию выделенных бактерий. При подозрении на анаэробную флору делали параллельные высевы для культивирования в аэробных и анаэробных условиях. При отсутствии видимого роста на 3, 5, 8 день из всех сред, кроме "двойной среды" и "среды для контроля стерильности", делали высевы на чашки Петри с 5% кровяным агаром и мазки на стеклах, которые окрашивали по Граму. Посевы на чашках инкубировали при 37 C в аэробных или анаэробных условиях соответственно предположительному заключению о характере флоры в мазках по Граму. Выращенные бактерии идентифицировали и определяли чувствительность к антибактериальным препаратам.
При отсутствии роста на 9 - 10 день регистрировался отрицательный ответ. Однако флаконы с засеянной средой не выбрасывали. Продолжали держать их в термостате в течение 4 - 6 недель, проверяя появление роста 2 3 раза в неделю. За это время мог быть выявлен замедленный рост персистирующих бактерий, бактерий в L-форме и т.п. При этом, если флаконы были закрыты ватно-марлевыми пробками, их парафинировали смесью воска (1/3) и парафина (2/3) для предотвращения высыхания среды. При отсутствии на средах видимого роста микроорганизмов в первые двое суток соблюдали правила, обеспечивающие стерильность, т.к. возможность попадания посторонней флоры во время повторных пересевов возрастает с каждым последующим пересевом.
При наличии роста результаты оценивали в зависимости от вида выделенных бактерий, скорости и массивности роста. Рост на всех используемых средах, в большинстве случаев, расценивалась как явная бактериемия, если нет оснований считать, что во время взятия крови произошло загрязнение бактериями внешней среды. При соблюдении всех правил асептики, выделение даже таких "непатогенных" видов как эпидермальный стафилококк или кишечная палочка - считали проявлением бактериемии.
При появлении роста на одной, двух или трех средах соотносили результаты посева с клиническими данными и с результатами предыдущих (и последующих) бактериологических исследований. Наличие в других материалах от того же больного идентичных штаммов микроорганизмов свидетельствовало о том, что выделение этих микробов в посеве крови не случайно.
При отсутствии роста в аэробных условиях и наличии грамотрицательных палочек в осадке при посеве на среду Тароцци повторно сеяли кровь в анаэробных условиях с целью выделения анаэробов, особенно неспорообразующих видов бактероидов, клостридий и др.
При постановке диагноза «Внутриутробная инфекция» использовались следующие критерии. Диагноз выставлялся новорожденному в качестве основного в случаях, когда на основании анамнестических данных и результатов обследования матери ребенок относился к группе высокого риска, а при физикальном обследовании пациента определялись типичные проявления внутриутробной инфекции. Если данные симптомы не выявлялись, диагноз не выставлялся до завершения комплексного клинико лабораторного и инструментального обследования ребенка. Отношение новорожденного к группе высокого риска указывалось в истории болезни в графе «Сопутствующие заболевания». Диагноз верифицировался на основании клинических симптомов, результатов микробиологического, молекулярно-биологического (ПЦР) и других необходимых лабораторных (биохимия, клинический анализ крови) и инструментальных (рентгенологическое, ультразвуковое) исследований. Также ранняя диагностика инфекционно-воспалительных процессов проводилась посредством изучения патоморфологии плаценты, плодных оболочек и пуповины.
Клиническая характеристика групп наблюдения новорожденных детей
Нами проведена комплексная оценка состояния 107 новорожденных детей в первые сутки жизни; в ранний неонатальный период (2-7 сутки жизни); в поздний неонатальный период (7-15 суток), а также перед выпиской из стационара. Оценивалось общее состояние, масса тела при рождении и динамика массы тела в процессе наблюдения, оценка по шкале Апгар, температура тела, состояние нервной, дыхательной, сердечнососудистой систем, возможность энтерального кормления.
Учитывались данные лабораторных исследований (общий анализ крови, уровни глюкозы и билирубина, газовый состав крови, дефицит оснований ВЕ) для оценки метаболических изменений; со 2-х суток – уровни С-реактивного белка, мочевины, общего белка; данные УЗ-исследований, рентгенографии, результаты бактериальных посевов.
Проведена оценка комплексного лечения новорожденных детей. При этом основной акцент был смещен на этиотропную (антибактериальную) терапию и создание безопасной окружающей среды.
Состояние детей при рождении оценено как очень тяжелое, с оценкой по шкале Апгар 4-х баллов в конце первой минуты жизни, что чаще наблюдалось во II группе. Только две трети этих детей после оказания первичной реанимационной помощи улучшили свое состояние к пятой минуте жизни, они имели НМТ.
Респираторные нарушения в первые сутки жизни присутствовали у всех детей. Однако в более тяжелой степени они наблюдались во II группе, с дыхательной недостаточностью в 4-5 баллов по шкале Сильвермана (56% и 80%, р=0,026). Следует отметить, что принципы выбора респираторной поддержки были одинаковы в обеих группах.
Следует отметить, что все дети основной группы наблюдения имели сопутствующую перинатальную патологию: СДР отмечался у всех 60 детей; синдром угнетения ЦНС – у 48 детей; ВЖК – у 6. Наибольшее количество осложнений, тяжелая клиническая картина были отмечены у детей с ЭНМТ, что свидетельствовало о незащищенности и незрелости органов и систем в этот период гестации. Наименьшее число осложнений имели дети с НМТ.
В динамике раннего неонатального периода нарушение внешнего дыхания требовало у 2/3детей II группы более длительного проведения ИВЛ (в I группе – у 1/3 детей; 60% и 30%, р 0,001). В клинической картине раннего неонатального периода новорожденных превалировали выраженные нарушения терморегуляции (у 5 детей лихорадка, у остальных – гипотермия), общемозговой синдром угнетения ЦНС в виде выраженной гиподинамии, диффузной мышечной гипотонии, гипорефлексии. Визуально у детей II группы чаще определялись отечный синдром, нарушение дыхания по шкале Сильвермана в 4-6 баллов (56% и 80%, р=0,026), аритмия дыхания, цианоз кожных покровов, что обосновывало необходимость проведения ИВЛ с рождения и длительностью более 3-х суток (р 0,001). При анализе показателей КОС крови у детей II группы чаще выявлялись субкомпенсированный метаболический ацидоз и алкалоз.
Гематологическая картина характеризовалась выраженным лейкоцитозом у детей II группы (в подгруппе II-А - 19,5 ± 1,8кл. х 109/л; в подгруппе II-Б - 17,9 ± 2,3кл. х 109/л ; р=0,0043). У детей I группы содержание лейкоцитов составляло 12,8± 0,6кл. х 109/л.
Тромбоцитопения наблюдалась у детей II группы; более низкие показатели выявлены при неблагоприятном исходе инфекционно воспалительного процесса (197±11кл. х 106/л и 175±21кл. х 106/л, р=01674). У детей I группы содержание тромбоцитов составляло 230±17кл. х 106/л.
Динамическое наблюдение за пациентами позволило диагностировать бактериальную инфекцию у пациентов II группы в раннем неонатальном периоде. При постановке диагноза использовались общепринятые в неонатологии критерии. Диагноз верифицировался на основании данных анамнеза заболевания, клинико-лабораторных данных, результатов микробиологического, молекулярно-биологического (ПЦР) исследований. При этом учитывались результаты посевов из эндотрахеальной трубки, ЖКТ на определение чувствительности к антибиотикам; ПЦР на наличие ДНК уреаплазм, хламидий, цитомегаловируса (по показаниям). При наличии воспалительных изменений в общем анализе крови проводился посев крови на стерильность, прокальцитониновый тест, определение С-реактивного белка; при отсутствии явного очага инфекции – люмбальная пункция с анализом спинномозговой жидкости. Сведения о микробном пейзаже у обследуемых новорожденных приведены в таблице 3.2.
Таким образом, у 36 детей 2-й группы наблюдения инфекция реализовалась в виде врожденной пневмонии с превалированием staphilococcus aureus, escherichia coli и klebsiella pneumoniae. У 24 детей диагностирован бактериальный сепсис, при котором микробный пейзаж был более разнообразным, чем при врожденной пневмонии, и представлен преимущественно условно-патогенной флорой, а также streptococcus haemolyticus, pseudomonas aeruginosa, enterobacter spp., acinetobacter baumannii, candidа albicans. Неблагоприятный исход заболевания отмечен у 17 больных с бактериальным сепсисом и у 13 новорожденных с врожденной пневмонией.
Все дети II группы наблюдения получали этиотропную и патогенетическую терапию. В первые сутки заболевания начало антибактериальной терапии осуществлялось эмпирически – ампициллин в сочетании с аминогликозидами. Далее этиотропная терапия проводилась в зависимости от чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам (цефалоспорины 1-го, 2-го, 3-го поколения, карбапенемы, ванкомицин). Эффективность антибактериальной терапии оценивалась каждые 48 часов.
Следует отметить, что антибактериальные препараты на 2-5-е сутки после рождения получали 18 из 47 пациентов I-й группы. Показаниями для стартовой антибактериальной терапии являлись: высокий риск реализации инфицирования у детей с ЭНМТ и ОНМТ, ухудшение клинического состояния в динамике, инвазивная ИВЛ при СДР (до получения результатов развернутого клинико-лабораторного обследования).
Патогенетическая терапия включала в себя следующие направления: нфузионная терапия; восстановление водно-электролитного баланса; коррекция КОС крови; восстановление функций основных органов и систем организма. Иммунозаместительная терапия иммуноглобулинами применялась у 35 младенцев из 60.
Принципиальное значение в оценке состояния новорожденного имеет возможность энтеральных кормлений грудным молоком матери. Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание желудочно-кишечного тракта, не увеличивая риск развития энтероколита. Критериями для определения возможности грудного кормления ребенка являлись: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, признаков желудочного кровотечения. Противопоказания к раннему началу энтерального питания: шок, желудочное кровотечение, парез кишечника, подозрение на атрезию пищевода и другие пороки развития, несовместимые с энтеральным вскармливанием. Возможность энтерального питания, а именно вскармливания грудным молоком, в нашем исследовании имела принципиальное значение для профилактики инфекционных заболеваний у недоношенных детей.
Кормление грудным молоком с рождения было возможным только у 18 детей I группы и у 8 новорожденных II-А группы. В подгруппе II-Б кормление грудным молоком проводилось только у 2-х детей. Выявлены значимые различия между I и II группами (р 0,0001).
Клинические примеры
Группа 1 – без реализации инфицирования
Ребенок М., 30.10.2013 г.р., от матери 17 лет, незамужней, без вредных привычек; с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (перфорация) в анамнезе, миопией слабой степени.
От I беременности, протекавшей без особенностей; I родов – преждевременных (35 недель), оперативных (Кесарево сечение), гипотрофичным плодом; дородовое излитие околоплодных вод (светлые); однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. У матери RH отрицательная кровь без титра антител.
Родилась девочка с весом 2000 г, рост 49 см, окружность головы 31 см, окружность грудной клетки 30 см (пренатальная гипотрофия I степени); оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Состояние при рождении средней тяжести за счет проявлений перинатального поражения ЦНС, гипоксического генеза (синдром снижения нервно-рефлекторной деятельности, синдром мышечной дистонии). Признаков дыхательной недостаточности не было. Температура тела нормальная.
При оценке риска реализации неонатальной инфекции с использованием разработанной прогностической модели I этапа определена низкая степень риска. Показаны: 1. Клиническое наблюдение. 2. Общий анализ крови.
Со 2-х суток активнее, сосет грудь матери, питание усваивает в полном объеме.
В первые сутки жизни в общем анализе крови – лейкоцитоз 25,5 х 109/л; без воспалительного сдвига в лейкоформуле (лейкоцитарный индекс 0,08). Показаний для начала антибактериальной терапии нет.
Со 2-х суток в ОАК – нарастание анемии (средней степени тяжести, экстренной коррекции не требовала); уровень лейкоцитов 11,5 х 109/л, лейкоцитарный индекс 0,17. Отмечалась склонность к гипогликемии; гипербилирубинемия до 213 мкмоль/л (проводилась фототерапия).
На 3-и сутки жизни уровень лейкоцитов крови – 12,8 х 109/л, лейкоцитарный индекс 0,08.
При использовании прогностической модели II этапа степень риска реализации инфекции расценена как низкая.
К началу 2-й недели жизни метаболических нарушений нет (ВЕ -2 ммоль/л, рН 7,4). Уровень гликемии 4,5 ммоль/л.
Уровень С-реактивного белка в течение всего периода наблюдения – в норме.
В посеве кала на диз. группу – массивный рост Klebsiella pneumoniae.
При применении прогностической модели III этапа степень риска неонатальной инфекции остается низкой, что, при отсутствии клиники инфекционного процесса, делает возможным прекращение наблюдения в плане реализации инфекции.
Клинический диагноз:
Осн.: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Синдром мышечной дистонии.
Соп.: Анемия средней степени тяжести. Неонатальная желтуха. ЗВУР I степени, асимметричный вариант.
Фон: Хроническая внутриутробная гипоксия. Недоношенность 35 недель.
В лечении – ноотропы; препараты, улучшающие метаболизм.
Состояние в динамике – с улучшением до удовлетворительного.
18.11.2013 в возрасте 19 суток выписана домой под наблюдение участкового врача.
Группа 2-А – реализация БИ с благоприятным исходом Ребенок Ж., 07.11.2013 г.р., от матери 23 лет, незамужней, без вредных привычек, с отягощенным акушерским анамнезом (медицинский аборт).
От IV беременности, III родов (III беременность – 2011 – медицинский аборт); ХФПН; в 22 недели – угроза прерывания, маловодие, анемия беременной. Роды III – преждевременные в 33 недели, оперативные (Кесарево сечение – 2 рубца на матке); дородовое излитие околоплодных вод (зеленые, с ихорозным запахом), выпадение петель пуповины, острая асфиксия плода; безводный промежуток 30 минут.
Родилась девочка с весом 2130 г, рост 43 см, окружность головы 30 см, окружность грудной клетки 28 см; оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. Состояние при рождении очень тяжелое за счет асфиксии в родах; дыхательная недостаточность требовала проведения ИВЛ с «высокими» параметрами, зависимость от кислорода 100%, высокочастотной ИВЛ; вводилось 2 дозы Куросурфа. С рождения значительные отеки на стопах, кистях, голове; тоны сердца глухие, «дующий» систолический шум. Со 2-х суток – на традиционной ИВЛ, с 4-х – на ППВ воздухом. Нестабильность гемодинамики – требовала инотропной поддержки дофамином до 10 мкг/кг/мин + объемзамещающая терапия. Выражен синдром угнетения ЦНС. Энтеральное питание усваивает. Температура тела нормальная. Уровень гликемии – в норме.
ОАК в роддоме – без воспалительных изменений.
При оценке риска реализации неонатальной инфекции с использованием разработанной прогностической модели I этапа определена высокая вероятность реализации инфекции с благоприятным исходом.
Показаны: 1. Клиническое наблюдение. 2. Общий анализ крови. 3.
Определение уровня С-реактивного белка крови. 4. Посев крови на стерильность. 5. При наличии признаков инфекции - антибактериальная терапия (сочетание антибиотика группы полусинтетических пенициллинов с аминогликозидом). 6. Биопрепараты.
Учитывая наличие клинических признаков течения инфекционного процесса, необходимость проведения ИВЛ, в роддоме получала антибактериальную терапию: Амписид, Амикацин, Цефтриаксон.
Переведена в ОРИТН 10.11.2013 – на 4-е сутки жизни.
Из трахеи санируется большое количество гнойной мокроты; в посеве – St. saprofiticus.
В ПЦР соскоба со слизистой щеки обнаружена Ureaplasma urealiticum.
Данные гистологического исследования плаценты: хориоамнионит, децидуит, интервиллузит, фуникулит, флебит, васкулит; вероятный возбудитель – бактерии; ХФПН II степени; риск реализации внутриутробного инфицирования ребенка +++.
На 3-и сутки жизни уровень лейкоцитов в ОАК – 7,0 х 109/л; в лейкоформуле – воспалительный сдвиг.
При использовании прогностической модели II этапа степень риска реализации инфекции расценена как «Высокая вероятность реализации с благоприятным исходом».
Показаны: 1. Клиническое наблюдение. 2. Общий анализ крови. 3.
Определение уровня С-реактивного белка крови. 4. Посев крови на стерильность. 5. При наличии признаков инфекции - антибактериальная терапия (по клиническому эффекту – продолжение или замена с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов). 6. Биопрепараты.
Антибактериальная терапия продолжена Амикацином, Цефтриаксоном + клебсиеллезный бактериофаг, бифидум-бактерин.
Клинический диагноз:
Осн.: Врожденная пневмония.
Осл.: Инфекционно-токсический шок в анамнезе.
Соп.: Перинатальное поражение ЦНС, смешанного (гипоксически-ишемического + инфекционного) генеза. Синдром угнетения ЦНС.
Фон: Хроническая гипоксия.
Недоношенность 33 недели.
К началу 2-й недели в КЩС – субкомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ -6 ммоль/л, рН 7,32). Уровень гликемии 4,3 ммоль/л. Уровень С-реактивного белка – в норме.
При применении прогностической модели III этапа вероятность благоприятного исхода инфекции остается высокой.
Экстубирована на 11-е сутки жизни.
На 15-е сутки переведена в педиатрическое отделение для недоношенных новорожденных. ОАК при переводе - без воспалительных изменений.
Группа 2-Б - реализация БИ с неблагоприятным исходом
Ребенок М., 10.07.2013 г.р., от первородящей матери 34 лет, замужней, без вредных привычек. Женщина страдала бесплодием в течение 16 лет, хронический гидросальпингит, нарушение жирового обмена - ожирение II степени, анемия легкой степени.
От I беременности путем ЭКО, протекавшей с сочетанным гестозом легкой степени с 14 недель (дневной стационар); в 23, 27-28 нед. - угроза прерывания беременности (стационарное лечение); от I родов -преждевременных в 35 нед., самопроизвольных, гипотрофичным плодом; ХФПН II степени, хроническая внутриутробная гипоксия. Безводный промежуток 9 часов, околоплодные воды светлые.
Родилась девочка с весом 2120 г, рост 48 см, окружность головы 30 см, окружность грудной клетки 30 см (ЗВУР I степени); оценка по шкале Апгар 7-7 баллов. Состояние при рождении с прогрессивным ухудшением до очень тяжелого за счет дыхательной недостаточности с затруднением вдоха, развитием стридорозного дыхания, снижением сатурации —» интубация, ИВЛ, зависимость от О2 до 50%. Микроциркуляторные нарушения. В неврологическом статусе: возбуждение - гипотония, гипорефлексия. Из трахеи санируется большое количество гнойной мокроты + гнойное отделяемое из глаз. Энтеральное питание усваивает частично. Температура тела нормальная.