Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Из истории изучения тимуса 14
1.2. Общие представления о тимусе человека 15
1.3. Функциональная морфология тимуса 16
1.4. Тимус человека в онтогенезе 23
1.4.1 Эмбриогенез 23
1.4.2. Рост и развитие тимуса в фетальном периоде 28
1.4.3. Тимус человека в постнатальной онтогенезе
1.5. Акцидентальная инволюция тимуса 34
1.6. Современные представления о норме и патологии тимуса
1.6.1. Нормальное состояние тимуса 35
1.6.2. Тимус и стресс 42
1.6.3. Патологические состояния тимуса у детей 44
1.7. Современные подходы к определению
функциональной активности тимуса у человека 46
1.7.1. Новый метод определения
функциональной активности тимуса 47
1.7.2.Другие методы определения
функциональной активности тимуса 49
Резюме 52
Глава 2. Методология и методы исследования 53
2.1. Методология 53
2.2. Доклиническое исследование 65
2.3. Методы исследования 69
2.3.1. Определение величины тимуса 69
2.3.2. Определение Т-клеточных рецепторов эксцизионных колец 76
2.3.3. Определение уровня некоторых гормонов коры надпочечников 77
2.3.4. Определение уровня лейкоцитов и количества лимфоцитов 79
Глава 3. Верификация величины тимуса и перинатальные потери у индивидов с разной величиной тимуса 80
3.1. Верификация величины тимуса у мертворожденных плодов и новорожденных детей, проживших менее 48 часов 80
3.2. Перинатальные потери у включенных в исследование индивидов 86
3.3. Патологические состояния у индивидов с различной величиной тимуса
3.3.1. Врожденные пороки развития и фетодисплазии 90
3.3.2. Внутриутробные инфекции 101
3.4. Соматические и другие болезни 104
Резюме 110
Глава 4. Маркеры функциональной активности тимуса 112
4.1. Количество лимфоцитов периферической крови 114
4.2. Т-рецепторы эксцизионных колец (ТРЭК) как маркер функциональной активности тимуса 1 4.2.1. Количество ТРЭК у детей с различной величиной тимуса, не страдавших острой респираторной инфекцией 118
4.2.2. Количество ТРЭК у детей с различной величиной тимуса на фоне острых респираторных инфекций 119
4.3. Уровень некоторых гормонов коры надпочечников как маркер функциональной активности тимуса 120
4.3.1. Уровень кортизола в циркулирующей крови как косвенный маркер функциональной активности тимуса 121
4.3.2. Уровень дегидроэпиандростерона-сульфата в циркулирующей крови как косвенный маркер функциональной активности тимуса 123
Заключение 125
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список использованной литературы
- Современные представления о норме и патологии тимуса
- Определение величины тимуса
- Врожденные пороки развития и фетодисплазии
- Количество ТРЭК у детей с различной величиной тимуса, не страдавших острой респираторной инфекцией
Введение к работе
Актуальность. С 60-х годов прошлого века после выхода в свет серии работ J. Millir (1961 – 1964), было установлено, что тимус является центральным органом иммунной системы. Многочисленным количеством появившихся вслед за этим работ было подтверждено, что задачей тимуса является дифференцировка «своего», «чужого» и измененного «своего», обеспечивая тем самым осуществление иммунной системой надзора за генетическим постоянством совокупности соматических клеток (Ф Бернет, 1962; Р.В. Петров, 1976). Из тимуса и плазмы крови было выделено более 40 биологически активных экстрактов белковой и липополисахаридной природы, среди которых наиболее изученными были несколько иммуномодулирующих полипептидов, получивших название гормонов тимуса (Dardenne M., Bach J.F., 1973; Арион В.Я., 1981 – 1983; Zatz M.M., Goldstein A.L., 1985). Часть из них стала использоваться (и используется до настоящего времени) в клинической практике для коррекции тяжелых нарушений состояния иммунитета у детей (Кузьменко Л.Г. и др., 1988; Кузьменко Л.Г., Мартынова М.И., Тюрин и др., 1993 Кузьменко Л.Г., Лопухин Ю.М., Арион В.Я. и др, 2005) и взрослых (Хавинсон В.Х., 2009).
Помимо этого, в последние два десятилетия установлено существование общего молекулярного «языка» для обмена сигнальной информацией между клетками, тканями и органами трех основных регуляторных систем – нервной, эндокринной и иммунной. Это позволяет допускать существование единой нейроэндокринноиммунной системы (Пальцев М.А., Кветной И.М., 2008), и тимус в этой системе играет одну из ключевых ролей. Наряду с вышеуказанным тимус рассматривается также как орган, способный при реализации стресса ограничить стресс-повреждающий эффект в случае чрезмерной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Киселева Н.М., 2013).
Следовательно, тимус - один из жизненно необходимых органов, который у человека, как известно, наибольшей активностью обладает в детском возрасте. В то же время отсутствуют доступные для широкого использования в клинической практике методы для определения функциональной активности этого органа. Поэтому в педиатрической практике наиболее часто используют определение функциональной активности тимуса косвенно по его величине. В связи с этим поиски средств, способных характеризовать функциональную активность этого органа, относится к числу актуальных задач.
Поиск новых маркеров функциональной активности тимуса обусловливается следующими причинами: а) невозможностью (из-за технических и высоко затратных способов) ее определения по существующему методу Баха, б) метод определения функциональной активности тимуса по его величине – не корректен, в) четкое знание функциональной активности тимуса у конкретного ребенка способно предупредить развитие у него некоторых экстремальных состояний, прогнозировать качество жизни, своевременно предупреждать и корригировать возникшие нарушения.
Цель исследования. Поиск маркеров функциональной активности тимуса, доступных для использования в широкой клинической практике.
Задачи исследования.
1. Разработать методику определения относительной массы тимуса у мертворожденных плодов и новорожденных детей, проживших менее 48 часов, и выявить у индивидов с разной величиной тимуса частоту перинатальных потерь,
врожденных пороков развития и внутриутробно возникших заболеваний инфекционной этиологии.
-
Разработать процентильную таблицу со значениями абсолютной массы тимуса для детей разного возраста, используя архивный материал кафедры, на основании которой сформировать группы пациентов по величине тимуса и провести анализ имевшихся у них заболеваний.
-
Показать необходимость поиска новых маркеров функциональной активности тимуса.
-
Провести пилотный поиск новых маркеров функциональной активности тимуса, доступных для массовых обследований в педиатрической практике.
Научная новизна. В работе впервые разработан метод определения величины тимуса по отношению к массе тела и к массе надпочечников перинатально погибших индивидов, и впервые проведен анализ перинатальных потерь с учетом величины тимуса индивидов, в результате чего установлено, что наименьшие перинатальные потери, были у индивидов, имевших среднюю величину тимуса, наибольшие – у индивидов с большим тимусом. Во всех группах перинатально погибших доминировали недоношенные, а доношенные индивиды со средней величиной тимуса составили всего 1,5% от всей группы индивидов, включенных в исследование.
Впервые установлена взаимосвязь сроков наступления летального исхода с величиной тимуса: у большинства индивидов с малой и средней величиной тимуса летальный исход возникал антенатально, в то время как у индивидов с большим тимусом интранатально и постнатально.
Также впервые установлено, что у детей с разной величиной тимуса выявлялся разный уровень здоровья и разный характер заболеваний: у детей, имевших среднюю величину тимуса различные заболевания отмечались лишь в единичных наблюдениях, у детей с большим и малым тимусом имелись различные врожденные пороки развития (более чем у 10 и 20% соответственно), генетические болезни и синдромы, а у детей с большим тимусом, помимо этого, выявлялся ряд постнатально возникших заболеваний, часто ассоциирующихся именно с такой величиной этого органа.
Впервые показано, что у перинатально погибших индивидов и у детей с большим и маленьким тимусом имел место разный тип заболеваний инфекционной этиологии: при большом тимусе доминировали вирусные инфекции, при малом – наряду с вирусными диагностировались бактериальные или микстинфекции сочетанной вирусной и бактериальной этиологии.
Пилотное исследование позволило установить, что количество лимфоцитов с Т-клеточными рецепторами эксцизионных колец (ТРЭК), равное 15 копий (и менее) на 1000 лимфоцитов у детей в возрасте 1 месяца – 4 лет, не подверженных воздействию инфекционного агента, может служить маркером снижения его функциональной активности.
Впервые доказано, что косвенным маркером функциональной активности тимуса у детей старше 1 года может также служить содержащийся в сыворотке крови уровень ДГЭА-С. У детей с большим тимусом в возрасте старше 1 года он была ниже уровня референтных значений (р < 0,001). Это указывает на возможность использования ДГЭА-С в качестве косвенного маркера функциональной активности тимуса и прямого маркера функциональной активности коры надпочечников. Поэтому концентрация ДГЭА-С в
сыворотке крови является маркером как функциональной активности тимуса, так и функциональной активности коры надпочечников. Вместе с этим, выявленный сниженный уровень кортизола в сыворотке крови у ряда детей, может указывать на факт значительного угнетения кортизолсинтезирующей функции коры надпочечников.
Практическая значимость. Выполненные исследования содержат новые знания о значениях нормальных величин массы тимуса по отношению к телу и надпочечникам мертворожденных плодов и новорожденных детей, проживших не более 48 часов после рождения, а создание процентильной таблицы массы тимуса у детей разного возраста является инструментом для выявления референтного уровня и отклонений от него для детей 2 – 3 дней жизни – 14 лет.
Результаты исследования позволяют расценивать группу детей с большим тимусом как группу высокого риска по выявлению у них врожденных пороков развития и фетодисплазий. Согласно выполненным исследованиям, в патологический процесс у детей с большим тимусом наиболее часто вовлекаются надпочечники, сердечнососудистая система, реже – нервная, мочевая и система органов дыхания. В связи с этим при выявлении у ребенка при жизни большого тимуса необходимо исключать у него скрытые нарушения морфогенеза, а при выявлении последних проводить своевременную коррекцию.
Положения, выносимые на защиту
1) Разработанная методика определения относительной величины тимуса у
мертворожденных плодов и новорожденных детей, проживших не более 48
часов, позволяет объективно верифицировать величину тимуса у указанных
индивидов и доказывает существование у них особенностей этого органа вне
зависимости от физического развития.
-
Ошибки морфогенеза и время возникновения летального исхода по отношению к акту родов у перинатально погибших плодов, а также состояние здоровья детей разного возраста ассоциируются с величиной их тимуса.
-
Выявление у значительного количества индивидов с врожденным большим тимусом внутриутробно сформированных пороков развития разных органов и систем организма и склонность таких детей к частому возникновению острых респираторных инфекций и ряда других заболеваний опровергает постулат об отсутствии нарушений в состоянии их здоровья.
4 ) Абсолютным маркером функциональной активности тимуса у детей в периоде клинического благополучия является количество лимфоцитов, содержащих ТРЭК, а косвенным (вне зависимости от состояния здоровья) – концентрация в сыворотке крови ДГЭА-С.
Внедрение результатов в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу детской клиники СМ-Доктор и педагогический процесс кафедры детских болезней медицинского института РУДН.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры педиатрии Медицинского института РУДН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном семинаре «Тимус у человека и животных в норме и при патологических состояниях» (Москва, РУДН, 2013 г.), на 15-й и 16-м Международном конгрессе «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2013 и 2014 гг.), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Превентивная медицина 2014. Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации социально значимых заболеваний» (Москва, 2014 г.), на Международной научно-практической конференции «Проблемы профилактической и восстановительной медицины» (Москва, РУДН, 2014), на международном конгрессе «Инновационные технологии в иммунологии и аллергологии» (Москва, 2015).
Личное участие диссертанта
Автор непосредственно участвовал в организации и проведении работы: при формулировании цели и задач исследования, разработке методических подходов, анализе протоколов патологоанатомических исследований и архивного материала кафедры, наборе клинического материала, статистической обработке полученных результатов, анализе и интерпретации полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Современные представления о норме и патологии тимуса
Несмотря на то, что тимус был известен человечеству из практики бальзамирования со времен египетских фараонов, о нем знали Гиппократ и Гален, однако значение этого органа для живых существ оставалось не известным вплоть до 60-х годов ХХ века, когда J. Miller, применивший новую методику тимэктомии у новорожденных мышей [49], показал, что он является центральным регулятором иммунитета. В последующем из тимуса и плазмы крови было выделено более 40 биологически активных экстрактов белковой и липополисахаридной природы [3 – 6, 49, 84, 86, 89, 91, 92, 97, 103, 147], оказывающих влияние на систему иммунитета. Лучше других были изучены несколько пептидов, получивших название гормонов тимуса [97, 147]. Из них наиболее высокой активностью обладают 1-тимозин, тимостимулин, тимический гуморальный фактор, тимический сывороточный фактор, 5-я фракция тимозина, тактивин и тималин [5, 54, 84, 86, 89, 91, 97].
Было установлено, что тимические факторы вырабатываются постоянно, не требуя антигенной или митогенной стимуляции, т.е. они запрограммированы в геноме клеток [54]. Мишенью для тимических факторов является Т-лимфоцит [84, 89, 145]. Влияние тимического фактора не распространяется на генетическое детерминирование Т -лимфоцита, а ограничивается обеспечением дополнительного активизирующего сигнала для дифференцировки Т-клеток [136].
Вскоре после этих открытий появились работы, показавшие, что тимус «работает» не изолированно, а входит в систему гипоталамус – гипофиз [45, 47]. В последующем в первом десятилетии Х XI века были проведены экспериментальные исследования, продемонстрировавшие участие тимуса в уравновешивании деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси путем ограничения стресс-повреждающего эффекта при чрезмерной ее активации [35]. Более того, на рубеже XX и XXI вв., благодаря успехам гис тохимии, было открыто, что одни и те же сигнальные молекулы, обнаруживаются в клетках эндокринной, нервной и иммунной систем, и эти системы «разговаривают» между собой на одном языке – языке сигнальных молекул [33, 36, 51, 52]. Таким образом, тимус не и золированный орган, а структурная единица единой нейроиммуноэндокринной системы.
Все эти данные указывают на огромное значение тимуса для живых организмов. Однако прижизненное исследование этого органа у человека представляет собой сложную задачу, поскольку он, с одной стороны, может быстро изменить свою величину, с другой – отсутствуют доступные методы исследования его функциональной активности. Последнее и послужило поводом для проведения настоящего исследования.
Центральный орган иммунной системы человека и животных тимус (вилочковая железа) является эволюционным приобретением позвоночных. Его появление у представителей этой группы живых организмов явилось ключевым событием в эволюции иммунной системы [78]. Тимус у человека, начиная функционировать с 4-й недели эмбриогенеза [70], к моменту рождения достигает значительной величины (позволяющей его визуализировать с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) [13, 16, 75]. К этому времени он становится полностью сформированным и функционально активным [32, 46, 49, 86, 89, 91, 92].
Более 100 лет назад было установлено, что тимус как крупный орган выявляется в норме только у детенышей, но не половозрелых особей. То же самое было выявлено и у человека при проведении патологоанатомических и судебно-медицинских исследований. После окончания пубертатного периода тимус у подростков начинает подвергаться возрастной инволюции. Тем не менее, следует отметить одну важную особенность тимуса у взрослых лиц: несмотря на происходящие инволютивные процессы, функция этого органа продолжает сохраняться до самой смерти [46]. Мнение о том, что у взрослых тимус полностью атрофируется ошибочно. Полное прекращение функции этого органа для макроорганизма означает его гибель. В таких случаях смерть наступает от инфекционных, онкологических или аутоиммунных заболеваний или от невозожности противостояния стрессу.
Тимус у человека расположен в верхнем отделе переднего средостения сразу за грудиной. Он состоит из двух асимметричных долей, окружённых капсулой и связанных между собой рыхлой клетчаткой. У 10 – 11% детей наблюдается многодольчатость органа, количество долей может варьировать от 2 до 5 и более. От капсулы, окружающей доли тимуса, отхо дят соединительнотканные перегородки (септы), разделяющие его паренхиму на дольки, размером 0,2 – 5 мм. В дольках при гистологическом исследовании тимуса на светооптическом уровне различают корковую и медуллярную зоны. Корковая (более темная) зона расположена на периферии дольки, более светлая (медуллярная зона), занимает её центральную часть . Септы, разделяющие орган на дольки не доходят до центра органа, в связи с чем здесь его паренхима остаётся целостной [1, 34, 63].
Кровоснабжение тимуса осуществляется многочисленными тимическими артериями, отходящими от внутренней грудной, нижних щитовидных и артерий перикарда, проникающими по междольковым септам в мозговое вещество. Венозный отток из тимуса идёт в плечеголовные вены. Лимфатические капилляры преобладают в корковом веществе. Они формируют лимфатические сосуды, которые впадают в передние средостенные и трахеобронхиальные узлы. Иннервация тимуса осуществляется нервами исходящими из среднего и нижнего шейных ганглиев блуждающих нервов и из шейно-грудного и верхнего грудного узлов симпатического ствола [1].
Определение величины тимуса
Т и м о п о э т и н ы выделены из экстракта тимуса; они оказывают влияние на нервно-мышечную проводимость (более свойственно тимопоэтину I) и дифференцировку Т -лимфоцитов (проявление более сильное у тимопоэтина II). Следует обратить внимание на пентапептид 32– 36, названный т и м о п е н т и н о м (ТР-5), способный воспроизводить влияние целых молекул на Т-лимфоциты. Полагают, что к гормонам тимуса может быть отнесен т и м у с н ы й г у м о р а л ь н ы й ф а к т о р (ТГФ), представленный комплексом пептидов тимуса и известен как препарат, используемый для лечения опухолей и гепатита В, хотя достоверных сведений о присутствии в кровотоке ТГФ нет. Активная фракция этого препарата ТГФ2 выделена, охарактеризована и синтезирована. Она представляет собой пептид состава Ас-Leu-Glu-Asp- Glu-Pro-Lys-Phe- Leu-CH2Cl.
В общем виде действие гормонов тимуса можно охарактеризовать как способность корригировать индуцированные иммунодефицитные состояния (в частности, возрастные иммунодефициты) и регулировать иммунные процессы, в том числе и при иммунопатологии [ 52].
Помимо истинных гормонов тимуса известны видонеспецифические комплексы полипептидов тимуса, полученные нашей стране из тимуса телят, В.Я. Арионом (тактивин) [3 – 6] и В.Х. Хавинсоном (тималин); в США A. Goldstein [16] получил 5-ю фракцию тимозина.
Большинство гормонов тимуса до настоящего времени так и остаются малоизученными, однако, известно, что они участвуют в обмене магния, железа, меди, стимулируют синтез гликогена, нуклеиновых кислот, холестерола. Помимо этого гормоны тимуса стимулируют ангиогенез, увеличивают количество АТФ в печени и оказывают различное влияние на нервно-мышечную передачу [52]. Известно также, что некоторые гормоны, образующиеся в тимусе, способны экспортироваться из этого органа и встраиваться в общую систему нейроэндокринной регуляции.
Короткоранговые пептидные мессенджеры. ТЭК продуцируют и цитокины (интерлейкины, интерфероны, фактор стволовых клеток и ряд других), играющие важную роль в дифференцировке и пролиферации тимоцитов. Почти все клетки тимуса способны вырабатывать цитокины. Из всех существующих цитокинов для тимуса наиболее важна роль IL-7, стимулирующего пролиферацию CD4+, CD8+ лимфоцитов. Остальные цитокины взаимозаменяемые. Содержание в тимусе отдельных цитокинов в эмбриональном и постнатальном периодах может быть различным. Например, известно, что содержание IL-4, стимулирующего пролиферацию CD4+- и CD8+-лимфоцитов в тимусе, максимально в эмбриональном периоде, в то время как содержание IL-9, являющегося фактором костимуляции CD4+-и CD8+-лимфоцитов увеличивается по мере увеличения возраста [52].
Ряд цитокинов в тимусе выполняют иные функции, нежели на периферии. Так, провоспалительные цитокины IL-1, IL-6, TNF в тимусе не могут в полной мере реализовать свою основную функцию медиаторов воспаления, но они способны выступать в качестве факторов пролиферации и дифференцировки CD4-CD8- - тимоцитов, индуцируя апоптоз этих клеток в период перестройки генов Т-клеточного рецептора (TCR) [52].
Перемещение тимоцитов внутри тимуса и их миграция в тимус происходит под действием хемокинов. Факторы, обеспечивающие поступление клеток-предшественников в тимус изучены еще не достаточно, но полагают, что определенную (а, вероятно, и основную) роль в этом играет фактор стромальных клеток SDF-1, распознаваемый хемокиновым рецептором CXCR4. В целом выработка и действие цитокинов в тимусе подчиняется основным закономерностям функционирования цитокиновой сети в организме. В этой «малой цитокиновой сети», однако, большую роль играет спонтанная (а не стимулированная) выработка цитокинов, особенно клетками стромы. В ряде случаев некоторые цитокины выполняют в тимусе функции, не являющиеся для них приоритетными. В основном работа «малой цитокиновой сети» связана с обеспечением «диалога» между тимоцтами и клетками стромы, и, преимущественно ТЭК [52].
Взаимосвязь тимуса с системой эндокринных органов целостного организма. Тимус, являясь одновременно органом иммунной и эндокринной систем, служит источником гормонов и плацдармом для их действия. Пептидные гормоны можно рассматривать как модуляторы функционирования Т -лимфоцитов и эпителиальных клеток, которые осуществляют свое регуляторное действие, воздействуя на индуктор дифференципровки тимоцита – тимулин. Это дает основание предполагать существование строгого гормонального контроля всех основных событий, происходящих в тимусе [52].
Г л ю к о к о р т к о с т е р о и д ы (ГКС). К настоящему времени более известно тимолитическое действие ГКС. Рецепторы экспрессируются как в ядре, так и в цитоплазме тимоцитов. Число этих рецепторов больше у незрелых тимоцитов. Установлено, что рецепторы ГКС экспрессируют также ТЭК, но, как выше было указано, основным источником ГКС для тимуса является кора надпочечников.
Несмотря на то, что ГКС вызывают апоптоз тимоцитов, никакого парадокса в синтезе этих гормонов в самом тимусе нет, поскольку тимолитическое действие ГКС проявляется лишь при их концентрациях порядка 350 – 950 нг /мл, что возникает лишь при стрессе или при концентрациях, возникающих при экзогенном введении КГС с лечебной целью [52].
Врожденные пороки развития и фетодисплазии
Данные таблицы 4.1 свидетельствуют, что частота летальных исходов у индивидов с тимусом средней величины, малым тимусом и большим тимусом была различной: 20% имели среднюю массу тимуса, индивиды с малым тимусом составили 35,5%, с большим тимусом – 44,5%. В целом распределение анте-, интра- и постнатально ум ерших индивидов с большой, малой и средней величиной тимуса соответствовало нормальному (гауссовому) распределению.
Что касается распределения индивидов по полу, то, как это видно из таблицы 4.1, во всех группах доминировали плоды и новорожденные дети мужского пола.
Тем не менее, было понятно, что определение нормативных значений массы органа, не имеющей по сути своего постоянства, этим не могло ограничиться, и наше внимание привлек надпочечник, обладающий такими же особенностями. Более того , оба эти органа обладают способностью участвовать в реализации стресса. Это в течение последних прошлого века доказывал Г. Селье, а в начале XXI века наш отечественный ученый Н.М. Киселева убедительно показала, что тимус совместно с надпочечниками участвует в реализации стресса, предохраняя организм от чрезмерной активности гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси [35].
При выявлении массы тимуса относительно массы надпочечников определялся критерий, полученный путем выполнения математического расчета «масса тимуса (г) : масса надпочечников (г)». Дальнейшая процедура была аналогичной расчету «масса тимуса (г) : масса тела (г)». Средние значения критерия «масса тимуса (г) : масса надпочечников (г)» находились в диапазоне 0,9 – 1,09. Значения менее 0,9 были характерны для индивидов с малым тимусом, значения более 1,09 – для большого тимуса.
При распределении индивидов в зависимости от величины тимуса по группам критерии « масса тимуса: масса тела » и « масса тимуса : масса надпочечников», у каждого конкретного индивида, как правило, совпадали.
При отсутствии такого совпадения помощь оказывала гистологическая характеристика тимуса, поскольку у ряда индивидов, подверженных сильно и относительно пролонгировано воздействующему стрессору (повреждение вещества головного мозга, тугое обвитие пуповиной шеи и некоторые другие), масса надпочечников могла существенно превышать массу тимуса. Это, согласно предложенным критериям, требовало включить такого индивида в группу с малым тимусом. Тем не менее, если у него имела место выраженная делимфатизация тимуса, то уменьшение массы (и величины) данного органа, скорее всего, происходило за счет развития акцидентальной инволюции, и истинная величина этого органа в спокойном состоянии (при отсутствии воздействия сильных стрессоров) была существенно больше. В связи с этим данного индивида (в зависимости от степени выраженности акцидентальной инволюции тимуса и его фактической массы) следовало отнести либо в группу индивидов с тимусом средней величины, либо в группу с большим тимусом.
Таким образом, к числу критериев определения нормативной базы тимуса у мертворожденных плодов разных сроков гестации и новорожденных детей разного гестационного возраста относились следующие: 1) средняя величина (нормальная) массы тимуса по критерию «масса тимуса (г) : масса тела (г)» составляла 0,0027 – 0,0033; 2) средняя величина (нормальная) массы тимуса по критерию «масса тимуса (г) : масса надпочечников (г)» составляла 0,09 – 1,09; 3) величины, значения которых были меньше нижней границы средних значений критерия «масса тимуса : масса тела» и критерия «масса тимуса : масса надпочечников» характеризовали индивидов с малым тимусом, величины, превышавшие верхнюю границу указанных нормативных показателей характеризовали индивидов с большим тимусом; 4) при отсутствии совпадения указанных критериев в случаях превышения массы надпочечников массу тимуса решение вопроса об отнесении индивида в ту или иную группу происходило с учетом гистологической характеристики тимуса. Распределение индивидов в группы наблюдения по комплексной оценке с учетом всех трёх критериев (масса тимуса относительно массы тела, масса тимуса относительно массы надпочечников и гистологическая характеристика тимуса) абсолютно идентично да нным, представленным в таблице 2.1.
С ведения, приведенные в табл. 3.1, убедительно свидетельствуют, что наименьшие перинатальные потери наблюдались в группе индивидов со средней величиной тимуса, наибольшие – в группе с большим тимусом. Достижения современной биологии и медицины резко изменили структуру заболеваемости и смертности. К основным причинам, определяющим в настоящее время репродуктивные потери, перинатальную и раннюю неонатальную смертность, а также заболеваемость и инвалидность с детства относятся три группы патологических состояний неонатального периода: недоношенность, асфиксия и врожденные пороки развития (ВПР) [9]. При выполнении настоящего исследования было принято решение проанализировать структуру перинатальной заболеваемости и смертности с учетом вышеуказанных критериев.
В задачи исследования, представленного в данной главе, входило проведение сравнительного анализа причин смерти и характера некоторых патологических состояний у плодов и новорожденных детей, проживших не более двух суток , и имевших разную величину тимуса. Общие сведения о количестве включенных в исследование плодов и новорожденных детей с указанием периода, в котором наступил летальный исход, приведены в таблице 3.2.
Как следует из данных, представленных в табл . 3.2, летальный исход чуть меньше, чем у индивидов наступил в антенатальном периоде, и почти половину из них (48,3 %) составили недоношенные дети. Основными причинами естественной гибели индивидов в антенатальном периоде служили асфиксия, формировавшаяся в результате фето-плацентарной недостаточности (в основном за счет гипоплазии плаценты, реже – за счет несоответствия ее массы массе тела плода), и преждевременной о тслойки плаценты
Количество ТРЭК у детей с различной величиной тимуса, не страдавших острой респираторной инфекцией
Эта глава посвящена определению маркеров функциональной активности тимуса. В число методик, с помощью которых можно попытаться определить указанный показатель, включены некоторые новейшие, и, в частности, такие как определение в циркулирующей крови количества Т -рецепторов эксцизионных колец (ТРЭК). Тем не менее в некоторой степени для этой же цели ориентировочно можно использовать и некоторые старые методы, в том числе процентильную таблицу с данными о величине тимуса у детей разного возраста. Процентильная таблица для оценки массы тимуса после проведенного УЗИ была крайне необходима, поскольку именно с ее помощью предполагалось проводить сравнение имеющегося у каждого обследованного ребенка показателя массы с нормативными значениями. Таблица разрабатывалась нами более чем в течение 10 лет (таблица 4.1).
Распределение показателей массы тимуса у детей разного возраста из непреднамеренной выборки общей популяции (Л.Г.Кузьменко, Л.Ю.Неижко, З.В.Смыслова, О.В.Быстрова, С.И.Вахрушева, З.И. Эсмурзиева, Н.Н.Ряхина, М.М. Нкане Нзола, М.-Д. Уддин, 2014) Включение значений массы тимуса в процентильную таблицу проводилось методом непреднамеренного отбора. При разработке указанной таблицы наибольшее количество детей включенных в нее имело возраст менее 7 лет. Включение в составление нормативных значений преимущественно детей грудного, раннего и дошкольного возраста проводилось осознанно. Последнее было обусловлено тем, что именно в самом раннем возрасте тимус обладает максимальной активностью.
Так же необходимо упомянуть о методе косвенного определения величины тимуса по количеству лимфоцитов в единице объема периферической крови. Основанием для попытки сопоставить величину тимуса с количеством лимфоцитов периферической крови является указание, что до 80% лимфоцитов в циркулирующей крови составляют Т-лимфоцты.
Состояние здоровья детей 1 месяца – 4 лет с разной величиной тимуса (по данным анализа архивных материалов)
Деление детей на группы в зависимости от величины тимуса проведено на основании разработанной нами процентильной таблицы, основанной на данных УЗИ по методу С.М. Воеводина. Были проанализированы врождённые пороки развития, частые острые респираторные инфекции, бактериальные болезни, детская экзема, бронхиальная астма.
У детей с нормальным тимусом (всего 100 наблюдаемых) врождённые пороки развития регистрировались у 1 ребёнка (1%), частые острые респираторные инфекции у 3 (3%), бактериальные болезни у 4 (4%), детская экзема у 3 (3%), бронхиальная астма у 1 (1%).
У детей с малым тимусом (всего 50 наблюдаемых) врождённые пороки развития регистрировались у 12 (24%), частые острые респираторные инфекции не регистрировались, бактериальные болезни у 18 (36%), детская экзема у 3 (6%), бронхиальная астма у 1 (1%).
У детей с большим тимусом (всего 100 наблюдаемых) врождённые пороки развития регистрировались у 12 детей (12%), частые острые респираторные инфекции у 45 (45%), бактериальные болезни у 4 (4%), детская экзема у 5 (5%), бронхиальная астма у 14 (14%).
Представленные данные свидетельствуют о существовании у детей с разной величиной тимуса различных заболеваний. Поэтому, с нашей точки зрения, знание о величине тимуса у каждого конкретного ребенка, находящемуся под наблюдением конкретного педиатра, последнему крайне необходимо для определения программы сопровождения пациента на протяжении периода детства. Поэтому поиск маркеров тимуса разной величины не теряет своей актуальности.
Для проведения этой части работы из архива кафедры были выбраны 60 детей первых трех лет жизни, имевших тимус средней величины, маленький и большой. В каждой из этих групп было по 20 детей, у которых в катамнестическом исследовании в периоде клинического благополучия выполнялся общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
Выше мы упоминали, что величина тимуса не может служить показателем его функциональной активности. Тем не менее, еще в 80– 90-х годах прошлого века было доказано, что как при малом тимусе [42, 43, 79 ] так и при большом тимусе имеет место сниженная функциональная активность этого органа [45, 47]. В связи с этим выявление как большого, так и маленького по величине тимуса, может служить косвенным признаком функциональной недостаточности данного органа. Однако оказалось, что о величине тимуса у детей можно судить не только по данным инструментальных методов исследования указанного органа, но и по количеству лимфоцитов в периферической крови (табл. 4.2, 4.3).