Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей первого года жизни (обзор данных литературы) 19
1.1. Современные проблемы диагностики и терминологии детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в клинической педиатрии 19
1.2. Патогенетические основы перинатального поражения центральной нервной системы 28
1.3. Роль нейропептидов и нейротрофинов (S100A1B и фактор роста нервов-NGF) в структуре патологических изменений ЦНС 37
1.4. Участие маркеров эндотелиальной дисфункции (гомоцистеин и ангиотензин II) в патогенезе перинатального поражения нервной системы 43
1.5. Значение системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в реализации гипоксически-ишемических процессов 49
1.6. Актуальные принципы терапии последствий перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
2.1. Объем исследования 64
2.2. Клинические, лабораторно-инструментальные методы исследования 68
2.3. Биохимические методы исследования специфических маркеров поражения нервной системы 76
2.4. Применяемые методы лечения 82
2.5. Используемые методы статистического анализа для оценки полученных результатов 84
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 88
3.1. Анализ факторов риска, структуры и степени выраженности клинических проявлений последствий перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни 88
3.2. Зависимость физического и психомоторного развития детей от степени тяжести последствий перинатального поражения ЦНС 96
3.3. Выраженность последствий перинатальных поражений ЦНС и динамика содержания нейроваскулярных факторов в крови 114
3.4. Диагностическая значимость нейроваскулярных маркеров для оценки тяжести течения перинатальных поражений ЦНС и выделения групп риска неблагоприятного развития детей с перинатальной патологией 141
3.5. Алгоритм и структура ИСППР для оценки степени тяжести перинатальных поражений ЦНС 156
3.6. Эффективность патогенетически обоснованной терапии нарушений развития у детей первого года жизни 163
3.7. Катамнестический анализ состояния пациентов с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС 176
Заключение 186
Выводы 189
Практические рекомендации 191
Список литературы 193
Приложения 234
- Современные проблемы диагностики и терминологии детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в клинической педиатрии
- Актуальные принципы терапии последствий перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни
- Зависимость физического и психомоторного развития детей от степени тяжести последствий перинатального поражения ЦНС
- Катамнестический анализ состояния пациентов с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС
Современные проблемы диагностики и терминологии детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы в клинической педиатрии
Неврологическая патология у детей часто выявляется «лишь в среднетяжелых и тяжелых случаях, когда не заметить ее невозможно и инвалидизация является логическим исходом заболевания» [12, 14, 184].
«В тех же случаях, когда неврологический дефицит не является грубым, проявления болезни носят характер микросимптоматики или являются преходящими или пароксизмальными, дети не попадают в поле зрения специалистов до тех пор, пока стрессовая ситуация не спровоцирует обострение и появление новых симптомов, на которые уже нельзя будет не обращать внимание» [144, 145].
Современные исследования показывают, что последствия перенесенной перинатальной гипоксии ЦНС занимают первое место в структуре заболеваний детей первого года жизни [75]. Неврологический дефицит у детей раннего возраста несет за собой нарушения психики, моторики и речи в будущем.
Этапом позднего нейроонтогенеза, который начинается внутриутробно и продолжается первые годы жизни, является процесс организации, включающий в себя несколько составляющих: ориентация нейронов в генетически запрограммированном месте коры, аксодендритный спраутинг, установление синаптических контактов, пролиферация и дифференциация глии. Эти процессы находятся под строгим генетически детерминированным контролем, и нейроны, неправильно разместившиеся в мозге или не обеспечившие полноценные связи, подвергаются апоптозу [173, 184, 336, 384]. Однако этот механизм не может полностью обеспечить правильную организацию нервной системы, в связи с чем появляются отклонения, объединяемые рабочими терминами «перинатальное поражение ЦНС» или «перинатальная энцефалопатия». Клинические симптомы этой патологии проявляются двигательными, чувствительными, вегетативными и психическими нарушениями [17, 27, 43, 226]. Перинатальное гипоксическое поражение ЦНС есть полиэтиологическая группа заболеваний, проявляющихся клинически определенным рядом симптомов.
Неврология раннего детского возраста имеет свои отличительные особенности, которые не позволяют использовать методы и подходы, общепринятые в клинике взрослых пациентов. На протяжении многих лет понятие «перинатальное поражение центральной нервной системы» позволяло объяснять, классифицировать, диагностировать и успешно лечить патологию, связанную с психоневрологическими отклонениями у детей первых лет жизни.
С развитием высокотехнологичных методов диагностики оказалось, что обобщенный термин – ПЭП – перестал удовлетворять педиатров и детских неврологов.
Для того чтобы не погрязнуть в этом терминологическом «хаосе», необходимо рассмотреть всю историю вопроса с момента возникновения первых общепринятых классификаций и наименований.
Начиная с конца 70-х годов прошлого века «в нашей стране для обозначения нарушений функций нервной системы у детей раннего возраста (до 2-х лет) был принят термин перинатальная энцефалопатия» [44, 177, 218]. Введенный термин изначально появился в европейской медицинской литературе, а уже позже был внедрен в отечественную медицинскую практику и «использовался в качестве обобщающего междисциплинарного понятия, охватывающего все разнообразные отклонения в нервно-психическом статусе детей первых лет жизни» [104, 218, 223]. Внедрение в медицинскую сферу понятия «перинатальная энцефалопатия» было направлено на постепенное вытеснение из клинического обихода «не вполне корректных в патогенетическом и нозологическом плане терминов, таких как “нарушение мозгового кровообращения”, “родовая травма”, “перинатальная асфиксия”»1.
Фактически использование термина «перинатальная энценфалопатия» позволило выделить из всего массива новорожденных определенные группы риска по возникновению нарушений в нервно-психическом развитии [44, 96, 104]. Слабая техническая оснащенность лечебных учреждений (на тот момент) и отсутствие современных знаний, которыми в настоящее время располагают специалисты, «резко ограничивала диагностические возможности врачей в вопросах перинатальной неврологии, что и вынуждало включать в эту группу всех детей первых 2-х лет жизни с любыми неясными отклонениями в нервно психической сфере» (Хачатрян Л. Г., 2003). Со временем термин «перинатальная энцефалопатия» значительно расширил свое значение и «включил в себя уже все случаи не установленного диагноза у детей раннего возраста, особенно в рамках амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи. Это провоцировало задержку своевременно необходимых диагностических мероприятий у таких пациентов, неточность в выборе схемы терапии и к росту психоневрологической инвалидности.
Почти повсеместно можно было встретить диагноз “перинатальной энцефалопатии” не только без указания синдромов, но и просто без расшифровки данной аббревиатуры. Также стала наблюдаться тенденция, что практикующие специалисты расширили возрастные рамки этой патологии, вплоть до 3-летнего возраста» (Хачатрян Л. Г., 2003). И на рубеже веков назрела потребность все-таки изменить базовый термин.
С 1999 года термин «перинатальная энцефалопатия» «заменяется – на “перинатальное поражение нервной системы у новорожденных”, и использовать его предполагается только у детей до 1-месячного возраста» [104]. Анализируя отечественную и зарубежную литературу, а также общаясь в стационарах и поликлиниках с профильными специалистами, можно сделать вывод, что большинство все еще продолжает пользоваться термином «перинатальная энцефалопатия», гораздо меньшая доля докторов применяет понятия «последствия перинатального поражения ЦНС» и «задержка психомоторного развития у детей раннего возраста». При этом стоит отметить, что большинство зарубежных авторов уже отказались от термина «перинатальное» и делают «упор» на патогенетическую составляющую патологического процесса. В научную сферу вошли понятия «гипоксическо-ишемическая» или «травматическая энцефалопатия детей грудного возраста» с указанием синдромальных проявлений течения нозологии. Изменение терминологии в сторону оценки дистрофических изменений головного мозга оправдано современным состоянием понимания патогенеза и как нельзя лучше отражает патологические изменения в гистоструктуре головного мозга у детей с неврологическими нарушениями первого года жизни, оределяя степень его структурных изменений [15, 17, 169, 177, 218], но не учитывая при этом проблемы в иных структурах центральной нервной системы (спинном мозге, в частности).
Для полноценного отражения дистрофических гипоксическо-ишемических процессов самым оптимальным является использование понятия, предложенного Н.Н. Володиным и А.С. Петрухиным: ”перинатальное поражение нервной системы новорожденных” для детей до 1 месяца, а в дальнейшем – с 1- месячного возраста – последствие перинатального поражения нервной системы [103, 104, 105].
После принятия основного вектора в формировании классификационных единиц перинатального поражения стоит обратить внимание на проблему «внутреннего» разделения перинатального поражения нервной системы. Далее, в таблице 1, представлена сравнительная характеристика «старой», предложенной Ю.А. Якуниным в 1976 году классификации [226] и «новой» классификаци, под редакцией Н.Н. Володина и А.С. Петрухина [104], вышедшей в 1999 году.
Безусловно, классификация Ю.А. Якунина вносила неоценимый вклад в развитие неврологии раннего возраста и вполне отвечала уровню диагностических возможностей того временного периода. Она позволила систематизировать направления исследования неврологических нарушений у детей первых лет жизни.
Актуальные принципы терапии последствий перинатального поражения ЦНС у детей первого года жизни
Период раннего детского возраста обладает ярко выраженным свойством, обусловленным пластичностью нейронов и глиальных структур нервной ткани, правильное использование потенциала которого приводит к значительной компенсации нейрофункционального и нейродистрофических процессов в ответ на лечение последствий перинатальной гипоксии головного мозга.
Дебют лечебных мероприятий должен быть основан на коррекции гиповолемии, анемии, нарушений реологических свойств крови, устранении гипотензии и гипопротеинэмии, восстановлении регионального кровотока и ликвидации гипоперфузии тканей с коррекцией водно-солевого обмена и проявлений гипоксии во всех ее вариантах. Также стоит отметить, что решающее значение в эффективности проводимых мероприятий имеет своевременное и быстрое восстановление системного кровотока и самостоятельного дыхания новорожденного, а также биодоспутность энергетических продуктов для организма.
Зачастую лечебная тактика ведения в таких ситуациях не успевает за патогенезом нарушений, вызванным перинатальной гипоксией. Хотя успех лечения напрямую будет зависеть от времени начала: терапия должна начаться до периода необратимой нейродистрофии, чтобы успеть прервать каскад ферментативных реакций нейроапоптоза, сократить до минимума очаги нейродеструкции, активировать глиальный комплекс нервной ткани и, по возможности, максимально сохранить большее число неповрежденных, активно функционирующих нервных клеток.
Морфологические изменения, как правило, характеризуются нарастающими процессами в нервной ткани, расширением первичного очага поражения и вовлечением все новых и новых структур и участков головного мозга. Отсутствие специфической защитной функции глиального компонента нервной ткани на фоне нарастающей и прогрессирующей гипоксии, нарушение функционирования микроциркуляторной сети приводят к дистрофическим необратимым изменениям нейронов в разных отделах головного мозга [15, 18].
Экономический рост в первом десятилетии XXI века способствовал развитию многих отраслей медицинской науки, в том числе и фармацевтики. В клиническую практику стали внедряться многочисленные лекарственные новинки, которые по своей эффективности превосходили все предыдущие разработки. Но, к сожалению, стоит отметить, что достижения в неонатологии по проблеме рациональной фармакотерапии значительно более скромные, чем в любой другой специальности практической медицины [44,45]. Ряд авторов связывает это с трудностями, возникающими на всех этапах при выполнении научных работ, уникальностью объекта наблюдения, сложными условиями для забора биологического материала исследований, что исключает возможность проведения рандомизированных контролированных исследований.
Разнообразные научные исследования [5, 113] в своих выводах приводят аргументы в пользу того, что энцефалопатии в раннем перинатальном периоде зависят от интенсивности кровоснабжения структур головного мозга, которая, в свою очередь, обусловлена лечебными мероприятиями, проводимыми в первые часы после родов, когда практически отсутствует саморегуляция гемодинамических процессов мозгового кровотока.
Изучение механизмов гипоксическо-ишемической энцефалопатии новорожденных привело к формированию современной поэтапной концепции лечения, основанной на строгом соблюдении патогенеза поражения нервной системы у детей. Выбрана тактика поэтапной нейропротекции: ранняя нейропротекция основывается на коррекции глутамат-кальциевого компонента в мембранных реакциях нейрона и глии, снижению выработки свободных радикалов перекисного окисления и должна проводиться в первые 4–5 дней после рождения ребенка. Более поздняя нейропротекция (или как ее называют некоторые исследователи – «вторичная») направлена на снижение выраженности отдаленных последствий гипоксическо-ишемического механизма энцефалопатии и должна проводиться уже более длительное время (7–10 дней).
Основным направлением в лечении детей первого года жизни с выраженным гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы должна стать репаративная составляющая, способствующая усилению метаболизма в нейроглиальном компоненте, как первого звена реактивности всей ткани в целом. Такой подход позволит не просто скомпенсировать, но и развить новые множественные синаптические связи между структурами головного мозга, увеличить плотность межнейронных контактов и трансаксональный медиаторный метаболизм. Последующее подключение к терапии вторичных нейропротекторов позволит усилить регенераторные процессы уже на нейрональном уровне, восстановить более прочные межнейронные связи и скорректировать нарушенную функцию, за счет своих трофических и нейропластических эффектов [15, 17, 44, 45].
Экспертами Союза педиатров России и специалистами профессиональной Ассоциации перинатальной медицины разработаны протоколы диагностики и клинические рекомендации, учитывающие синдромальный подход в терапии.
На сегодняшней день врач-педиатр в своей практике руководствуется шестью «федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы»:
1) «с атонически-астатическим синдромом» [205],
2) «с мышечного гипотонуса» [206],
3) «с гидроцефальным и гипертензионным синдромами» [204],
4) «с синдромом мышечного гипертонуса [207],
5) «с синдромом гипервозбудимости и нарушением сна» [208],
6) «с эпилепсией» [209].
Терапия каждого из этих последствий заключает в комплексном подходе, включающем в себя ноотропную, сосудистую, метаболическую терапию с особым назначением аминокислот, проявляющих свой эффект на нейрональном уровне. В настоящее время фармацевтический рынок представлен различными препаратами, которые мало того, что не всегда разрешены к применению детям до 3-х и более лет, так еще имеют и сомнительный эффект, основанный на не вполне доказанном механизме действия. Далее мы приводим основной перечень лекарственных препаратов, рекомендованных к применению у детей для лечения последствий перинатального поражения центральной нервной системы.
Ноотропная терапия – направлена на улучшение высших функций головного мозга и повышение метаболической устойчивости нейроглиального комплекса к различным стрессовым воздействиям:
– Холина альфосцерат (код ATX: N07AX02 Глиатилин) в/м 1–2 мг 1 раз в сутки до № 16, затем per os до 200 мг в сутки курсом до 2–3 месяцев» [205];
– «Гопантеновая кислота (код ATX: N06BX Пантогам) до 12,5 мг/сут курсом не менее 2 месяцев (наращивание дозы в течение 7–12 дней, прием в максимальной дозе на протяжении 15–40 дней и постепенное снижение дозы до отмены препарата в течение 7–8 дней)» [205];
– «Ацетиламиноянтарная кислота (код ATX: N06BX Когитум) до 5 мл 1 раз в день по трапецивидной схеме (постепенное увеличение дозы от 1 мл до 5мл, далее длительный прием по 5 мл, далее постепенное снижение дозы от 5 мл до 1 мл) не менее 8 недель» [205];
– «Семакс (Код АТХ: N06BX Семакс) эндоназально или внутрь по 2 капли 2 раза в день 10 дней, затем 20 дней перерыв, продолжать в течение 3 месяцев» [205];
– Кортексин (код ATX: N06BX) 5–10 мг внутримышечно в количестве 10 инъекций в сочетании с глиатилином (код ATX: N07AX02) – на курс также 10 инъекций внутримышечно;
– Фенибут (Код ATX: N06BX Фенибут) 0,25 по 1/6–1/4 т. в сутки, курс 2– 3 месяца;
– Нервохель (Код ATX: N07X Нервохель) по 1/4–1/2 т. в сутки, курс 2–3 месяца. «Сосудистая терапия проводится с целью улучшения периферического кровообращения (венотонизирующее, спазмолитическое, анальгезирующее действие):
– Эскулюс композитум (код ATX: V03AX Эскулюс композитум) по 1–2 мл в сутки в/м № 10 через день в сочетании с убихинон-композитум курс 20 дней;
– Убихинон композитум (код АТХ: V03AX Убихинон композитум) по 1/2 мл в сутки в/м № 10 через день курс 20 дней» [205];
– Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Ethylmethylhydroxypyridine succinate) (Код ATX: N07XX Этилметилгидроксипиридина сукцинат) 0,125 по 1/4 т. х 2 раза в день, курс 2 месяца;
– Бендазол (код ATX: A03AX Дибазол) 0,001 на год жизни в 2 приема, курс 1 месяц;
– Гинкго билоба – гинкго двулопастного листьев экстракт (EGb 761 ) (Код АТХ: N06DX02 Танакан) 0,02 в 2 приема, курс 2 месяца.
– Винпоцетин (Код ATX: N06BX18 Кавинтон) 5 мг, по 1/4 т. 2–3 раза в сутки, курс 1 месяц.
– Ницерголин (Код ATX: C04AE02; Ницерголин) до 5 мг/сут, курс 1 мес.
– Циннаризин (Коды ATX: N07CA02 Стугерон) 0,025 по 1/4 т. 2–3 раза в сутки, курс 1 месяц;
– Никотиноил-гамма-аминомасляная кислота (Код ATX: N06BX Пикамилон) 0,02 по 1/4–1/2 т. в сутки, курс 1 месяц.
Зависимость физического и психомоторного развития детей от степени тяжести последствий перинатального поражения ЦНС
Оценка психомоторного развития в исследовании выявила разнонаправленные процессы его изменения, характеризующиеся интенсивностью проявления патологических нарушений в функционировании центральной нервной системы.
Максимальное число баллов – 3 по показателю коммуникабельности получили 84 (41,1%) первой возрастной (1–3 мес.) группы и 61 (23,8%) пациентов второй возрастной (4–6 мес.) группы (Таблицы 16 и 17). Все эти пациенты находились в состоянии активного бодрствования, проявляли оживление при общении; у этих детей довольно легко и быстро возникала положительная эмоциональная реакция в виде ротового внимания и улыбки на наш осмотр. При этом мы учитывали, что «выраженность эмоциональных реакций и их порог значительно варьируют в норме, что обусловлено рядом факторов: генотипическими особенностями организма в целом, типом высшей нервной деятельности, порогом возбудимости нервной системы, индивидуальными биоритмами, физиологическим состоянием организма (сыт, голоден, степень опорожнения кишечника) и др.» [81]. Мы замечали, что некоторые дети «реагировали криком на малейший неприятный для них раздражитель, и легко отвечали положительными эмоциями на наши действия при осмотре» [81]. У других пациентов эти же обе реакции вызывались с трудом, но при этом такое состояние не носило патологических характер. Все это мы учитывали при осмотре пациентов во избежание диагностических ошибок.
Неполный комплекс оживления или кратковременное бодрствование (2 балла) установлен у 58 (28,4%) пациентов первой (1–3 мес.) возрастной группы и 54 (25,1%) детей второй (4–6 мес.) возрастной группы; усиленное проявление этих двух признаков или их сочетание (1 балл) выявлено нами у 55 (26,9%) детей первой (1–3 мес.) возрастной группы и 89 (41,4%) пациентов второй (4–6 мес.) возрастной группы; полное отсутствие этих признаков (0 баллов) определялось у 7 (3,6%) обследованных детей первой (1–3 мес.) возрастной группы и 11 (9,7%) пациентов второй (4–6 мес.) возрастной группы (Таблицы 16 и 17). Состояние недостаточной эмоциональной реакции в первой возрастной группе (1–3 мес.) характерно для недоношенных детей III и частично II степеней, оцененных по шкале Апгар в 1–3 баллов. Оно может быть оценено как начальные симптомы задержки психомоторного развития. Во второй (4–6 мес.) возрастной группе подобного явления не наблюдалось.
В массиве пациентов, получивших 1–2 балла по шкале НПР, нами были выявлены 28 (13,7%) детей (вне зависимости от возрастной группы) с гипервозбудимостью: при нашем осмотре они часто проявляли выраженные отрицательные эмоции, возникающие при действии любого, даже самого слабого, раздражителя. Проанализировав их анамнез, мы установили, что такие дети «мало спят, часто кричит без видимой причины, и их с трудом удается успокоить обычными способами (взятие на руки, покачивание, кормление и прочее). При этом у гипервозбудимых детей часто также не удается вызвать и положительные эмоции. Сочетание низкого порога эмоциональных реакций с преобладанием отрицательных эмоций отличает гипервозбудимость как патологическое состояние от физиологической возбудимости. Патологическая гипервозбудимость может быть характерна для синдрома повышения внутричерепного давления, она может быть также симптомом соматовегетативных нарушений» [81], при различных поражениях центральной нервной системы, которые вполне могут проявиться в восстановительном периоде.
Дифференцировка пациентов первой возрастной группы (1–3 мес.) по голосовым реакциям в исследовании получила следующее распределение: максимальное количество баллов (3) набрали 89 (43,6%) детей, минимальное – 4 (2,1%); маловыразительный крик, начальные элементы «гуления» (1–2 балла) были выявлены у 111 (54,3%) пациентов (Таблица 16). Во второй возрастной группе (4–6 мес.) получены следующие результаты: максимальное количество баллов (3) набрали 59 (27,4%) детей, минимальное – 7 (3,3%); маловыразительный крик, начальные элементы «гуления» (1–2 балла) были выявлены у 149 (69,3%) пациентов (Таблица 17).
Таким образом, отметив особенности эмоциональных и голосовых реакций пациентов при осмотре в ходе проведения исследования, мы выявили первые признаки распределения по степени тяжести нарушений психомоторного развития (Таблицы 16 и 17).
Перед началом анализа безусловнорефлекторной деятельности и двигательных функций мы проверяли, чтобы «обследуемый ребенок находился в состоянии бодрствования, не был мокрым и голодным, чтобы рефлекторные реакции не подавлялись реакцией на дискомфорт» [81]. Также мы учитывали то, чтобы наносимые раздражения не причиняли боли ребенку; температура в комнате должна быть выше комнатной (должно быть тепло!). «Безусловные рефлексы и движения исследовались нами в 3-х положениях: на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания, при интерпретации результатов обследования учитывались не только наличие или отсутствие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения» [81]. Оценка безусловных рефлексов у пациентов выражалась анализом степени их угасания: выраженная тенденция к угасанию всех безусловных рефлексов; отсутствие реакции опоры и автоматической походки оценивалось в 3 балла, отсутствие тенденции к угасанию некоторых (1–2) безусловных рефлексов, проявление большинства из них или наличие легкой асимметрии вызываемых рефлексов оценивалось в 2 балла; возможность вызова всех безусловных рефлексов или даже некоторое усиление нескольких (1–2) – в 1 балл; усиление всех безусловных рефлексов или их, наоборот, полное отсутствие, кроме рефлексов орального автоматизма – 0 баллов. Максимальное количество баллов по выраженности тенденции к угасанию безусловных рефлексов в первой возрастной (1–3 мес.) группе получили 58 (28,4%) пациентов, во второй возрастной группе (4–6 мес.) – 49 (27,8%) пациентов; 2 балла в первой возрастной группе (1–3 мес.) – 67 (32,8%) детей, во второй возрастной группе (4–6 мес.) – 69 (32,1%) детей; 1 балл – 70 (34,3%) детей первой возрастной (1–3 мес.) группы и 84 (39,1%) пациента второй (4–6 мес.) возрастной группы; 0 баллов – 9 (4,3%) детей (1–3 месяцев) и 13 (6%) детей второй (4–6 мес.) возрастной группы (Таблицы 16 и 17).
Особо хочется обратить внимание на оценку чувствительности обследованных пациентов. Реакция на температурную чувствительность проявлялась более выраженно при разнице между температурой раздражителя и температурой тела 8–10С. С увеличением возраста обследованных детей, они лучше ощущали повышение температуры, чем ее понижение. Как правило, реакция заключалась в генерализации двигательной активности и крике.
При оценке болевой чувствительности у 36 (17,6%) пациентов первой возрастной группы и 16 (7,4%) детей второй группы было выявлено наличие длительного латентного периода (с задержкой ребенок реагировал на укол иглой, не сразу кричал, сморщивал лицо и двигал конечностью). Такой результат соответствовал выборке «недоношенных детей». У 19 (4,5%) пациентов вне зависимости от возрастной группы в исследовании были установлены гиперстезии, что, по-видимому, характерно для детей с повышением внутричерепного давления. Локальных и сегментарных расстройств чувствительности у пациентов в исследовании мы не выявили. При оценке зрительной реакции стоит отметить, что у 17 детей (8,3%) первой возрастной группы в исследовании, у которых по паспорту новорожденного была установлена недоношенность III степени, реакция на световой сигнал приводила к сужению зрачка, смыканию век и запрокидованию головы (рефлекс Пейпера). Во второй возрастной группе такой реакции не наблюдалось ни у одного пациента.
Исследование двигательной сферы включало в себя характеристику мышечного тонуса, сухожильных и кожных рефлексов, определение объема пассивных и спонтанных движений. Мы оценивали позу пациента во время сна (из анамнеза) и в спокойном бодрствующем состоянии (необходимо учитывать преобладание тыльного сгибания, кривизну позвоночника, преобладание тонуса в сгибателях конечностей над тонусом в разгибателях, тонус в руках и ногах отдельно). В первой возрастной (1–3 мес.) группе (Таблица 16) максимальное число баллов (3) при оценке мышечного тонуса получил 51 (24,9%) пациент, 2 балла (были проявления увеличения объема пассивных движений или их асимметрия или не полное отведение бедер в положении лежа на спине) – 76 (37,3%) детей; выраженное ограничение объема пассивных движений или, наоборот, резкое увеличение их объема (1 балл) – 68 (33,3%) пациентов; «поза лягушки» (0 баллов) была выявлена нами у 9 (4,5%) пациентов. Во второй (4–6 мес.) возрастной группе (Таблица 17) 3 балла получили 47 (21,9%) пациентов, 2 балла – 72 (33,5%) ребенка, 1 балл – 83 (37,6%) обследованных и 0 баллов – 13 (6%) пациентов (Таблица 17).
Катамнестический анализ состояния пациентов с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС
Последствия перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании соматического здоровья детей, особенно в возрасте до 1 года, являются ведущим фактором в современной практической педиатрии. Патологические процессы, имеющие ишемическо-гипоксическую этиологию и возникающие в структурах центральной нервной системы в раннем неонатальном периоде, проявляются не только нарушениями физического и психмоторного развития, но нарушениями соматического здоровья, представленными различными нозологическими формами во многих органах и системах.
В ходе проведения исследования катамнестически были обследованы 338 пациентов, ранее относившихся к основной группе, в возрасте от 9 до 12 мес. Недоношенные дети, участники исследования, обследовались с коррекцией их возрастных границ.
Оценка психмоторного развития пациентов определялась количественным методом по шкале Л.Т. Журба и Е.М. Мастюковой с дифференцировкой групп пациентов по синдромам последствий гипоксического поражения нервной системы: моносиндромное поражение, полисиндромное поражение (сочетание нескольких синдромов) и отсутствия синдрома. Отсутствие какой-либо симптоматики в отдаленном периоде (таблица 45 и 46) было определено у 221 пациентов (65,3%), из них 135 детей были после проведенной патогенетической терапии, а 86 детей – после стандартного лечения.
Наличие одного синдрома (моносиндромальное поражение) было диагностировано у 55 (16,2%) обследованных (19 детей после патогенетической терапии и 36 детей после стандартной терапии): у 17 пациентов (29,1%) был определен синдром гиперреактивности, у 7 детей (12,7%) – задержка темпов речевого развития при функциональных расстройствах, нарушения психоречевого развития на органическом фоне наблюдались у 5 обследованных (9%). При этом стоит отметить, что в основном это были дети, у которых ранее была установлена средняя и тяжелая формы перинатального поражения ЦНС и которые относились к группе стандартной терапии.
Кроме того, была проанализирована частота встречаемости полисиндромного поражения. Сочетание двух синдромов: синдром гиперреактивности и задержки темпов речевого развития при функциональных расстройствах было диагностировано у 35 детей – все они получали только стандартную терапию. Сочетание трех синдромов (синдром гиперреактивности, задержка темпов речевого развития при функциональных расстройствах и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства) выявлено у 14 пациентов – все они имели тяжелое ишемическо-гипоксическое поражение нервной системы и получали ранее только стандартную терапию. Сочетание двух синдромов (задержка темпов речевого развития при функциональных расстройствах и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства) наблюдалось у 19 пациентов, ранее получавших патогенетическую терапию, но все они имели тяжелую форму поражения ЦНС и преимущественно относились ко второй возрастной (4–6 мес.) группе (таблицы 45 и 46).
Анализ нарушений психомоторного развития (таблица 47) у пациентов позволил выявить следующие закономерности: проявления нарушений психомоторного развития отсутствовали у пациентов с ранее диагностированной легкой степенью тяжести поражения ЦНС вне зависимости от возрастной группы после курса патогенетической терапии; в 3 раза чаще нарушения психомоторного развития проявлялись у пациентов после курса стандартной терапии при ранее диагностированной средней степени тяжести поражения ЦНС; проявления тяжелой формы нарушений психомоторного развития у пациентов после патогенетической терапии сокращалась до средней или даже легкой формы на 65– 70%, а после курса стандартной терапии – всего лишь на 18–20% (таблица 46).
При анализе нарушений психомоторного развития пациентов выявлена статистическая взаимосвязь между схемой терапии и сопряженностью неврологических синдромов при средней силе взаимосвязи (2(2) Пирсона =52,795, р 0,001; =0,469, р 0,001). Большинство детей (61,1%), у которых не было диагностированы нарушения психомоторного развития, получали ранее патогенетическую терапию, а у 38,9% пациентов проводилось лечение с использованием стандартных схем терапии.
Моносиндромное поражение было выявлено у детей, при лечении которых использовался патогенетический подход (11,4% от детей, получавших данную терапию). В то же время у 29,1% детей, получавших в раннем периоде стандартную терапию, было выявлено тяжелое полисиндромное поражение.
Пациентов с полисиндромным поражением в отдаленном периоде, терапия которых была подобрана с патогенетических позиций, оказалось в 4,2 раза меньше (16,9%), чем среди тех, кто получал стандартную терапию.
Таким образом, патогенетическая терапия ассоциирована с меньшей частотой встречаемости тяжелого полисиндромного поражения в отдаленном периоде и с более частым отсутствием нарушений психомоторного развития по сравнению со стандартной схемой.
В результате проведенного исследования выявлена частота проявления на первом году жизни острых респираторных заболеваний: у пациентов после лечения последствий перинатального поражения ЦНС патогенетической терапией число пневмоний составило 7 (4%), а после курса стандартной терапии – 12 (7%). Обструктивный бронхит был перенесен у 31 (19%) пациента группы патогенетического лечения последствий перинатального поражения ЦНС, а у детей после стандартного лечения – 61 (35,1%) (Таблица 48).
Таким образом, можно заключить, что патогенетическая коррекция нарушений психомоторного развития повышала резистентность организма ребенка в отдаленном периоде и снижала частоту проявлений острых респираторных заболеваний.
Дисфункциональные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта проявлялись в виде срыгивания при ПТ у 14 (8%) пациентов, при СТ – у 32 (19%) детей; кишечная колика при ПТ отмечалась у 9 (5%) пациентов, при СТ – у 181 (11%) детей; проявления диареи наблюдалось при ПТ у 39 (23%) пациентов, а при СТ – у 71 (41%) детей; запор отмечался при ПТ у 16 (9%) пациентов, а при СТ – у 82 (48%) детей.
Таким образом, патогенетическая коррекция нарушений психомоторного развития в ранние сроки позволяет изменить мышечный тонус гладкой мускулатуры, усилить роль вегетативной нервной системы и оказать качественное влияние на пищеварительный метаболизм, проявляющийся выраженным снижением его дисфункции у пациентов после комплексной патогенетической терапии ишемическо-гипоксического поражения головного мозга.
При катамнестическом наблюдении пациентов (39 детей), ранее получавших стандартную терапию последствий перинатального поражения ЦНС, встречались в 2 раза чаще, чем у пациентов (16 детей), прошедших курс патогенетического лечения.
Патология сердечно-сосудистой системы, связанная с нарушением сердечного ритма и кардиопроводимости, выявлена у 7 (4%) пациентов ранее пролеченных патогенетической терапией, что в более чем 5 раз меньше по сравнению с группой пациентов (37 детей), прошедших курс стандартной терапии последствий перинатального поражения ЦНС (Таблица 48).
Диагностика и лечение пациентов с ишемическо-гипоксическим поражением центральной нервной системы, основанные на комплексном анализе патогенеза процесса, находят отражение в соматической патологии в более поздние возрастные периоды.
При проведении корреляционного анализа зависимости выраженности нарушений психомоторного развития от концентрации гомоцистеина в сыворотке крови была выявлена отрицательная взаимосвязь данных показателей средней силы с высокой степенью достоверности (r = - 0,641, р = 3,2Е-29). Кроме того, при корреляционном анализе Спирмена выявлена взаимосвязь между уровнем гомоцистеина и наличием нарушений психомоторного развития в отдаленном периоде (r = 0,403, р = 9,1Е-10).