Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы атопического дерматита у детей (обзор литературы) 11
1.1 Спорные вопросы классификации атопического дерматита 11
1.2 Концепция «атопического марша» 16
1.3 Структура эпидермального барьера в норме и патологии 21
1.4 Генетические аспекты атопического дерматита 26
1.4.1 Мутации гена филаггрина (FLG) как фактор нарушения эпидермального барьера у детей 26
1.4.2 Роль ингибитора сериновых протеаз (SPINK5) в регуляции целостности эпидермального барьера 32
1.4.3 Вклад полиморфного варианта rs7216389 гена гасдермина В (GSDMB) в развитие атопических заболеваний... 36
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение 49
3.1 Клинико-анамнестическая и иммуно-аллергологическая характеристика детей, больных атопическим дерматитом 49
3.2. Клинико-анамнестическая и иммуно-аллергологическая характеристика детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой 67
3.3 Иммуно-генетические маркеры, контролирующие функции эпидермального барьера, у детей, находящихся под наблюдением... 79
3.3.1 Анализ мутаций гена филаггрина у детей, больных атопическим дерматитом и при его сочетании с бронхиальной
астмой 79
3.2.2. Анализ полиморфного варианта rs2303067 гена ингибитора сериновых протеаз у детей с атопическим
дерматитом и сопутствующей ему бронхиальной астмой 87
3.3.3 Анализ полиморфного варианта rs7216389 гена гасдермина В у детей с атопическим дерматитом и сопутствующей ему бронхиальной астмой 90
3.4 Прогностические модели детекции атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом 92
3.4.1 Прогностическая модель развития атопического дерматита у детей 93
3.4.2 Прогностическая модель формирования бронхиальной астмы у детей, страдающих атопическим дерматитом 98
Заключение 103
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список сокращений и условных обозначений 119
Список литературыq
- Структура эпидермального барьера в норме и патологии
- Роль ингибитора сериновых протеаз (SPINK5) в регуляции целостности эпидермального барьера
- Клинико-анамнестическая и иммуно-аллергологическая характеристика детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой
- Прогностические модели детекции атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом
Структура эпидермального барьера в норме и патологии
Современная классификация и номенклатура аллергии, в частности, АД, была разработана группой ученых EAACI, где экзематозная реакция гиперчувствительности кожи определена как «синдром атопической экземы/дерматита (AEDS - atopic eczema/dermatitis syndrome)». Данный синдром подразделяют на две группы: аллергический и неаллергический AEDS. В свою очередь, в аллергическом AEDS выделяют два клинико-патогенетических варианта. Один из них имеет отягощенный семейный анамнез по атопии и, на основании критериев J.M. Hanifin и G. Rajka, назвается IgE-ассоциированным. Второй вариант характеризуется положительными аппликационными тестами на пищевые и аэроаллергены или аллергенспецифическими Т-клетками в биоптатах кожи без IgE-сенсибилизации, что позволило его отнести к «Т-клеточно-ассоциированному» [91]. Данную нозологическую единицу также называют неаллергической формой АД, неатопической экземой сгибательных поверхностей, однако постоянное использование слова «атопический» создает определенную путаницу [108].
В 2003 г. предложенный ранее термин AEDS был заменен на «экзему» (WAO). Таким образом, все виды дерматита подразделялись на экзему, которая в России обозначается как АД, контактный дерматит (КД) и другие формы дерматита. В зависимости от наличия или отсутствия IgE-опосредованной сенсибилизации, подтвержденной кожными пробами или определением IgE-антител к аллергенам, экзема, как и КД, подразделилась на аллергическую и неаллергическую формы [223]. Тем не менее, на сегодня не существует единого мнения о том, могут ли термины «атопия» и «атопический» использоваться только при наличии аллерген-специфических IgE-антител [108].
Пациенты с клиническим фенотипом АД, но без аллерген-специфических IgE-антител, находятся в центре внимания продолжающейся дискуссии. В этом вопросе важный шаг был сделан при введении в классификацию термина «внутреннего» и «внешнего» АД [144]. Производство аллерген-специфических IgE-антител является прерогативой «внутреннего» АД, хотя и это не является общепринятой концепцией. Пациентам с АД, но без аллерген-специфических IgE-антител, выставлялись разные диагнозы, в том числе неаллергическая экзема и «внутренний» АД, где, в отличие от «внешнего», обнаруживаются аллерген-специфические IgE-антитела. Предложенный термин «атопиформный дерматит» как бы указывал на то, что имеется клинический фенотип АД без атопии. Однако данная классификация не нашла популярности в повседневной практике. Генетическая и, таким образом, «внутренняя» предрасположенность к синтезу аллерген-специфических IgE-антител определяет суть атопии и атопического синдрома. Использование термина «наружный», хотя на самом деле он «внутренний», в настоящее время создает почву для неточностей в терминологии. Термин «внутренний» АД указывает на то, что пациент является атопиком, хотя фактически это не всегда так. Пациенты с диагнозом «внутренний АД» наблюдаются в основном с диагнозом АД (без уточнения механизма развития), причем их численность варьирует от 6,9% до 55,6% от всех больных АД [108]. По данным зарубежных коллег у 30-50% детей с типичной клинической картиной АД не подтверждается его атопический механизм, у 58% детей с АД имеется неаллергическая форма заболевания [49]. В регионах РФ по результатам на 2000г. истинно аллергическая форма заболевания регистрировалась в 70-80% случаев
Доля сенсибилизированных IgE-антителами лиц с АД более часто встречалась в стационарах (47-75%) при сравнении с данными популяционных исследований (7,4-78%) [180]. Такой разброс показателей авторы объясняют разнородностью групп пациентов, их возрастом, степенью тяжести заболевания.
Как показано ранее, существует гипотеза о наличии «внутреннего» и «внешнего» АД. Термин «внутренний» означает, что АД формируется как заболевание с изначально нарушенным кожным барьером. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что повышение активности эндогенных и экзогенных протеаз приводит к деградации корнеодесмосом и нарушению кожного барьера. Кроме того, мутации гена филаггрина (FLG), приводящие к нарушению его функции, также ведут к снижению барьерных свойств кожи, в результате чего аллергены способны проникать через эпидермальный барьер, формируя иммунную сенсибилизацию. Согласно гипотезе развития «внешнего» АД, проникновение аллергена возможно через все поверхности тела, взаимодействующие с окружающей средой. Однако в связи с отсутсвием рогового слоя в эпителии легких и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) создается некий курьез [108]. Филаггрин экспрессируется не только в коже, но в тельцах Гассаля тимуса. Последствия уменьшения экспрессии FLG в тимусе на созревание и отбор лимфоцитов еще не изучено, но тельца Гассаля играют не последнюю роль в индукции регуляторных Т-клеток. Это подтверждает факт частоты встречаемости увеличенной вилочковой железы у детей, больных АД, а также аномальные уровни циркулирующих незрелых Т-клеток в кровотоке [108, 240].
В РФ используется рабочая классификация АД [9], в которой отражены возрастная динамика, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни. По мнению большинства специалистов, диагноз АД базируется на клинических признаках, так как нет ни одного лабораторного или иного критерия, который бы сразу верифицировал данное заболевание. В течение последних десятилетий предлагались различные диагностические критерии АД, но в этом нет единого мнения. Консенсус в определении и единстве диагностических критериев крайне необходим для проведения исследований и сравнения результатов в различных популяциях [54, 108].
Впервые клинические критерии для диагностики АД предложили J.M. Hanifin и G. Rajka (1980 г.), которые использовались в генетических, биологических, иммунологических, эпидемиологических и клинических исследованиях [108]. Авторы выделили четыре главных и более 20-ти дополнительных критериев. Для верификации диагноза требовалось, по крайней мере, по три критерия из обеих групп. В 1994 г. эти критерии были пересмотрены в г. Лиллехамер (Норвегия) с целью минимизации признаков. Однако и они не нашли широкого применения в повседневной работе врачей [54]. В 2007 г. в Великобритании была предпринята попытка усовершенствовать критерии диагностики АД, в последующем представленные в виде Согласительного документа «Атопическая экзема у детей» [106]. Позже разработанные диагностические критерии получили название «критерии тысячелетия» [108, 112]. Согласно последним, у пациента наличие аллерген-специфических IgE-антител является необходимым условием для использования слова «атопия». Российскими учеными опубликованы диагностические критерии АД в клинических рекомендациях для педиатров в разделе «Аллергология и иммунология» под редакцией акад. А.А. Баранова и P.M. Хаитова, выделившие основные и дополнительные критерии. Диагноз АД базируется на основных клинических признаках: наличие дерматита с типичной морфологией и локализацией (в зависимости от возраста), распространенным зудом, ранней манифестацией патологического процесса, хроническим рецидивирующим течением и наследственной отягощенности по атопии [2].
В 1990-93 гг. Европейская международная группа экспертов из девяти стран опубликовала обобщающий согласительный документ «Severity Scoring of Atopic Dermatitis» с разработкой и обоснованием внедрения в клиническую практику индекса SCORAD [37]. У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений используется модифицированный индекс SCORADIS [2]. Однако способ определения степени тяжести АД по шкале в определенной степени субъективен, недостаточно точен, не позволяет объективно оценить степень тяжести АД и может быть применим только в период обострения заболевания. Оценка субъективных симптомов может проводиться только при условии понимания родителями или детьми старше 7 лет принципа метода исследования. Наиболее частой ошибкой является регистрация «нарушение сна», хотя сон нарушался по другим причинам, не связанным с АД [54].
Предложенная J.M. Hanifin с коллегами [49] балльная система оценки тяжести АД с учетом площади поражения - EASI (eczema area severity index - индекс тяжести дерматита с учетом площади поражения) применяется для больных в возрасте от 8 лет и старше и включает оценку эритемы (Е), инфильтрации/папулы (I), экскориации (Ех) и лихенификацию (L).
Кроме того, для оценки тяжести клинических симптомов используют шкалу SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score - «шесть очагов поражения - шесть симптомов»), показатель IGA (Intestigators Global Assessment), характеризующий клиническую картину заболевания и степень его тяжести на определенный момент времени без учета исходных симптомов по 6-балльной шкале [9, 49]. Согласно данным корейских ученых [249], несмотря на существующие системы оценки степени тяжести АД, предложенные балльные значения не отражают объективно степень тяжести заболевания, которую испытывают пациенты и/или их родители, а дают лишь визуальную оценку степени тяжести воспалительного процесса, опираясь на мнение врача. Авторы также указывают на необходимость внедрения новой стандартизированной системы подсчета баллов и опросника, где бы затрагивались вопросы качества жизни больного.
Таким образом, отсутствует единая точка зрения в отношении классификации АД и критериев постановки диагноза. Такая ситуация складывается ввиду гетерогенности данного заболевания, которая касается, прежде всего, этиопатогенетических основ [54].
1.2 Концепция «атопического марша»
Почти у 85% пациентов АД начинается в раннем детстве, около 70% больных с тяжелым АД в дальнейшем страдают Б А и/или АР [230, 234]. Концепция, описывающая прогрессирование атопического процесса от АД до Б А и/или АР у детей раннего возраста, называется «атопическим маршем» [34, 109, 229], впервые предложенная М. Kjellman в 80-х годах прошлого столетия. Сформировалось мнение, что АД предшествует развитию БА и АР. Исходя из этого, у детей с АД путем проведения профилактических мероприятий можно предотвратить дальнейшее развитие «атопического марша» [1, 247].
В начале 1990-х гг. показан превентивный эффект кетотифена [114, 220]. Однако другие исследователи указывали на малочисленность исследуемых групп больных, отсутствие проспективного наблюдения за пациентами и оценки профилактического воздействия препарата в отношении специфической сенсибилизации или других факторов риска развития БА [71].
В рамках исследования ЕТАС (Early Treatment of the Atopic Child) проведено двойное-слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование в группе детей от 1 до 2 лет с АД [248]. Спустя 18 месяцев лечения результаты исследования показали неэффективность применения цетиризина в предотвращении развития Б А у детей с «ранним» АД (р=0,7) [127]. Однако анализ отдельных групп пациентов показал, что цетиризин в сравнении с плацебо задерживал, а в некоторых случаях предупреждал развитие астмы в подгруппе детей раннего возраста с АД, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав и, в меньшей степени, к клещам домашней пыли [44].
В крупномасштабном исследовании - ЕРААС (The Early Prevention of Asthma in Atopic Children) изучалась роль левоцетиризина в предотвращении прогрессирования «атопического марша». Результаты показали, что дети с ранней сенсибилизацией к яйцу, молоку, шерсти кошки, травам и/или клещам домашней пыли имеют повышенный риск развития БА, причем отсутствуют существенные различия между приемом левоцетиризина и плацебо в последующем развитии БА у детей с АД [243].
С помощью молекулярно-генетического тестирования выявлено, что аллель -703Т полиморфизма -703С/Т гена IL-5 сочетается с низкой эффективностью мероприятий первичной профилактики цетиризином БА у детей с АД [79].
Проведенные исследования привели к переосмыслению концепции «атопического марша». В дальнейшем установлено [237], что «ранний» АД (манифестация в первые два года жизни) статистически значимо связан с одышками и гиперреактивностью дыхательных путей у детей в возрасте 7 лет, причем и одышки, и гиперреактивность бронхов возникли еще в раннем детстве. Авторы указывают, что данное исследование может прояснить связь между АД и БА у детей и обратили внимание на то, что не «ранний» АД является фактором риска для дальнейшего развития астмы и формирования «атопического марша», а существует определенный фенотип сочетания БА и АД.
Роль ингибитора сериновых протеаз (SPINK5) в регуляции целостности эпидермального барьера
Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России (ректор БГМУ д.м.н., профессор Павлов В.Н., зав. кафедрой детских болезней д.м.н., профессор Эткина Э.И.) на базе детских отделений Клиники БГМУ. Материалом исследования послужили данные, полученные с 2009 по 2013 гг. в результате наблюдения за 457 детьми в возрасте от 6 до 17 лет, находящихся на лечении или обследовании в Клинике БГМУ. Основную группу (общая выборка больных) составили 257 пациентов с диагнозом АД. Критериями включения детей в данную группу наблюдения являлись установленный диагноз на основании анамнеза и клинической картины заболевания, а также информированное согласие родителей (опекунов) детей. Диагноз АД констатировался с учетом диагностических критериев, предложенных J. Hanifin и G. Rajka (1980), а также современной классификации болезней согласно документу «Современная стратегия терапии атопического дерматита: Программа действия педиатра» [71]. Выраженность кожных проявлений оценивали по шкале SCORAD. В исследование были включены дети с АД различной степенью тяжести заболевания в фазах обострения, полной и неполной клинической ремиссии. Согласно шкале SCORAD учитывались следующие показатели: распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективные симптомы (С). Площадь поражения кожи оценивалась по правилу "девятки", где за единицу принималась площадь ладонной поверхности кисти (одна ладонь - 1% поверхности кожи). Для оценки интенсивности клинических проявлений рассматривалось шесть признаков: эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация и сухость кожи. Каждый признак оценивался от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 -выражен сильно). Характеристика симптома проводилась на участке кожи, где данный симптом был максимально выражен. Интенсивность оценивалась от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). Для оценки субъективных симптомов - зуда кожных покровов и нарушения сна - пациенту или его родителям предлагалось указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушению сна за последние трое суток. Сумма баллов субъективных симптомов могла колебаться от 0 до 20. Величина индекса SCORAD рассчитывалась по формуле: А/5+7 В/2+С. Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 баллов (максимально выраженные проявления АД) [2, 3, 37, 49].
Диагноз БА устанавливался на основании критериев GINA [2008, 2012] и отечественных программных документов по диагностике, лечению и профилактике БА [14, 15, 29, 30]. Диагноз АР выставлялся с учетом рекомендаций ARIA (2001 г.) и включал обязательное обследование ЛОР-врача [41].
Группа контроля представлена 200 детьми с 6 до 17 лет, не имеющих проявлений аллергических заболеваний (на момент осмотра и в анамнезе) и отягощенной наследственности по атопии.
Дизайн настоящего исследования представлен на рисунке 1. Нижняя граница возрастного интервала обследуемых детей взята нами не случайно. Согласно литературным данным в большинстве своем аллергические заболевания манифестируют до 4-5 лет жизни ребенка, при этом дебют АД преобладает в возрасте до 2 лет [6]. Показано, что клинический диагноз БА обычно устанавливается в возрасте 5 лет [25], при этом более половины случаев персистирующей БА начинается до 3 лет, а 80% - до 6 лет [10]. В связи с этим, по нашему мнению, взяв в исследование группу детей с АД с 6 лет, можно говорить о варианте АД без БА, так как при наличии определенных факторов риска у подавляющего числа пациентов к этому возрасту АД уже бы сочетался с БА.
Всем детям проводилось общеклиническое обследования: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания ребенка, объективная оценка болезни. Выяснение жалоб и анамнеза проводили в процессе личной беседы с больным ребенком и его родителями либо опекунами, а также по данным анализа амбулаторных карт (форма П2у). Клиническое обследование детей осуществляли по общепринятому плану [61].
У детей, находящихся под наблюдением, определяли концентрацию общего IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «ИФА-общий IgE» производства группой компаний «Алкор Био» г. СПб. (согласно нормативным данным лаборатории уровень общего сывороточного IgE более 100 МЕ/л считался повышенным). Кроме того, выявляли класс (от нуля до четырех) аллергенспецифических IgE-антител методом трехфазного ИФА (ООО НПО «Иммунотекс» г. Ставрополь). Также оценивали результаты кожных тестов к неинфекционным аллергенам, проведенных в период ремиссии заболевания (интерпретацию результатов проводили согласно инструкции фирмы производителя), определяли количество эозинофилов в периферической крови.
Для изучения роли нарушений регуляции эпидермального барьера в развитии АД и респираторных проявлений аллергии (БА) у детей, проживающих в Республике Башкортостан, определялись мутации и полиморфные варианты генов филаггрина (FLG), ингибитора сериновых протеаз (SPINK5) и гасдермина В (GSDMB). Молекулярно-генетические исследования выполнялись в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук (директор - д.б.н., проф. Вахитов В.А.) в лаборатории молекулярной генетики человека (зав. лабораторией - академик АН РБ, д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.). Для исследования мутаций и полиморфных вариантов изучаемых генов венозную кровь в объеме 5-8 мл забирали в пробирки типа вакутейнер, содержащие калиевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты. Выделение геномной ДНК осуществляли методом фенольно-хлороформной экстракции [198] с последующим хранением при температуре -20С. Анализ мутаций p.R501X и c.2282del4 в гене FLG и полиморфного варианта rs2303067 гена SPINK5 проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК и анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов с дальнейшим электрофорезом в 7-8% полиакриламидном геле. После окончания электрофореза гель окрашивали раствором бромистого этидия и фотографировали при УФ-освещении.
Клинико-анамнестическая и иммуно-аллергологическая характеристика детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой
Анализ частоты встречаемости мутации c.2282de\4 гена FLG в группах детей с АД и Б А и контроле представлен в приложении 5. Аллельная частота делеции c.2282de\4 и частота генотипов N/del ( del/del) гена FLG статистически значимо выше в группе больных с АД и Б А, чем в контроле. Так, аллельная частота делеции c.2282de\4 у больных АД и БА составляет 4,3%, в контроле -1,5% (р=0,04, ОШ=2,89, 95% ДИ [1,02-8,21]). Делеция c.2282del4 обнаружена у 8,7% детей с АД и БА (в гетерозиготном состоянии), что статистически значимо чаще, чем в группе контроля (3,1%; р=0,03, ОШ=2,98, 95% ДИ [1,04-8,57]). Полученный результат совпадает с данными других исследователей, установивших, что мутация c.2282de\4 гена FLG является фактором риска развития Б А у детей с АД [39, 123].
Таким образом, носители мутации c.2282de\4 гена FLG входят в группу риска по развитию АД, а также БА у детей с АД.
Для детального изучения особенностей клинических проявлений АД у детей с мутацией c.2282de\4 и без нее, общую выборку пациентов с АД разделили на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 23 респондента с делецией c.2282de\4 (в гомо- и гетерозизотном состоянии), во вторую - 203 пациента, больных АД без мутации c.2282de\4 гена FLG.
Brown и соавт. [218], изучая мутации гена FLG, выявили, что гомозиготные носители мутации одной нулевой (приводящей к остановке синтеза белка) мутации в гетерозиготном состоянии имеют в 4 раза больший риск развития АД с ранним дебютом (до двух лет), а носители двух мутантных аллелей (гомозиготы или компаунд-гетерозиготы по мутации) - в 80 раз выше, чем больные АД без делеции. Результаты настоящего исследования показали, что примерно в 90% случаев у детей с АД, как без мутации c.2282del4 гена FLG, так и с данной мутацией, первые кожные проявления выявлены на первом году жизни ребенка (92,6% и 88,2% без делеции c.2282del4 и с данной делецией соответственно). У остальных пациентов дебют АД пришелся на второй год жизни. Случаев первых кожных проявлений в возрасте более двух лет нами не наблюдалось (р=0,73).
В подгруппах больных детей с мутацией c.2282del4 или без нее оценка степени тяжести течения АД статистически значимых отличий не выявила (р=0,16). В каждой из них превалировало легкое течение заболевания, однако у детей делецией c.2282de\4 в 3 раза чаще встречались тяжелые случаи болезни в сравнении с пациентами без данной мутации (рис. 16).
На момент обследования у большинства детей, находящихся под наблюдением, АД находился в стадии полной клинической ремиссии (с мутацией c.2282del4 - 80,0%, без данной мутации - 77,9%). Клинические проявления АД выявлены у каждого пятого ребенка с мутацией c.2282del4 и 22,1% пациентов без нее (р=0,68). У детей с делецией c.2282del4 гена FLG индекс SCORAD колебался от 18,08 до 40,4 балла, тогда как у пациентов без мутации c.2282de\4 - от 4,5 до 54,2 балла.
Распространенность воспаления кожных покровов изучалась у пациентов в периодах неполной клинической ремиссии и обострения АД и статистически значимо не отличалась. В большинстве случаев наблюдался ограниченно-локализованный характер поражения кожи (75,0% и 77,8% в подгруппах детей с мутацией c.2282de\4 и без нее соответственно; р=0,9). Диффузное поражение кожи не встречалось ни в одной из подгрупп.
Ряд авторов указывает на статистически значимо частое присоединение вторичной инфекции у детей с АД и делецией c.2282de\4 гена FLG вследствии увеличения проницаемости кожного барьера [67, 225]. В настоящем исследовании клинически осложненное течение АД встречалось нечасто (у 1,1% детей без делеции c.2282del4; р=0,9), что отличается от приведенных выше литературных данных.
Анализ объективных клинических симптомов АД у детей представлен на рисунке 17. Среди детей, находящихся под нашим наблюдением, основными объективными симптомами АД являлись сухость кожи и лихенификация. Реже отмечались отек/папулы и эритема, однако ни один из объективных симптомов АД, а также их балльная оценка статистически значимо не отличались в подгруппах сравнения (р 0,05). есть мутация c.2282del4
Анализ субъективных данных у пациентов (нарушение сна (р=0,5) и выраженность кожного зуда (р=0,85)) также не показал статистически значимых различий. Полученные данные совпадают с результатами других авторов [67], где также не выявлялось четкой взаимосвязи между наличием мутации c.2282del4 гена FLG и фенотипическими проявлениями АД по шкале SCORAD. Ряд авторов подчеркивает, что пациенты с мутацией c.2282de\4 имеют повышенную ладонную исчерченность и фолликулярный кератоз [18], выраженное крупнопластинчатое шелушение [67], но в этой связи необходимо отметить, что данные признаки не является симптомами, входящими в систему SCORAD. Кроме того, данные признаки были изучены без учета возрастных особенностей клинических проявлений АД.
Более чем в половине случаев в каждой из обследуемых подгрупп встречалась БА: 67,5% у детей с АД без делеции c.2282del4, 56,5% - с данной делецией (р=0,41). Анализ степени тяжести Б А у больных АД с мутацией c.2282de\4 и без нее статистически значимых отличий не выявил (р=0,6; рис. 18). В обеих подгруппах наблюдения преобладало легкое течение заболевания. У детей с АД и мутацией c.2282de\4 гена FLG тяжелый аллергический процесс нижних дыхательных путей не встречался. мутации c.2282de\4 гена FLG. После 3 лет жизни у детей с АД частота первых эпизодов БОС в каждой из подгрупп уменьшалась, но у больных без мутации c.2282del4 от 6 до 12 лет дебюты бронхиальной обструкции экспираторного характера встречались в 2 раза чаще в сравнении с детьми, имеющими данную мутацию (р=0,28). После 12 лет дебют БОС не наблюдался ни в одной из изучаемых подгрупп.
В литературе описано, что воздействие табачного дыма может служить дополнительным фактором риска развития БА у людей с мутацией c.2282del4 гена FLG [184]. При анализе полученных нами данных не выявлено ассоциации БА с пассивным курением у детей как с мутацией c.2282del4, так и без таковой (р=0,71).
У 79,1% и 70,0% детей с АД и мутацией c.2282del4 и без мутации c.2282del4 гена FLG, соответственно, встречался АР (р=0,52). Результаты анализа возраста дебюта АР у пациентов с АД приведены на рисунке 20, на котором видно, что у детей с АД без делеции c.2282de\4 гена FLG пик аллергического воспаления слизистой носа наблюдался раньше (3-5 лет) в сравнении с детьми с делецией c.2282del4, у которых апогей впервые диагностированных АР пришелся на возраст от 6 до 12 лет (р=0,42).
В ряде работ установлено, что делеция c.2282del4 способствует развитию сенсибилизации к аллергенам домашней пыли, пыльце трав, эпидермиса кошки у детей с тяжелым атопическим дерматитом. Эта взаимосвязь более выражена у детей с сенсибилизацией ко всем трем аллергенам по сравнению с пациентами, сенсибилизированными к отдельным из упомянутых аллергенов [18, 213, 235]. Результаты скарификационного аллерготестирования с использованием диагностических неинфекционных аэроаллергенов настоящего исследования представлены на рисунке 21. Пыльцевая сенсибилизация встречалась более, чем в 60% случаев в обеих подгруппах наблюдения (р=0,99), в то время как бытовая сенсибилизация статистически значимо чаще выявлялась у детей с АД и мутацией c.2282del4 гена FLG (%2=5,5, р=0,02), что в некотором роде согласуется с приведенными ранее результатами.
Прогностические модели детекции атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом
При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB в общей выборки детей с АД и у здоровых индивидов установлено, что в группе больных статистически значимо чаще определяется аллель rs7216389 T (55,4%; в контроле - 47,0%; р=0,04, 0111=1,41, 95% ДИ [1,02-1,94]). Суммарная частота генотипов 7/Ти С/Т составила 80,1%, в контроле - 67,8% (р=0,01, ОШ=1,91, 95% ДИ [1,14-3,2]). Подобные результаты были получены и при анализе ассоциаций аллелей и генотипов полиморфного маркера rs7216389 гена GSDMB у пациентов с АД и Б А (частота аллеля rs7216389 T - 56,6% (р=0,03, ОШ=1,47, 95% ДИ [1,02-2,1]); суммарная частота генотипов Т/Т и С/Т - 81,6% (р=0,04, ОШ=2,11, 95% ДИ [1,17-3,78]) в сравнении с группой контроля. Однако анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса rs7216389 у пациентов с АД без БА и группы контроля статистически значимых различий не показал. Представленные собственные данные совпадают с результатами других авторов [5, 22, 59].
Таким образом, аллель rs7216389 T гена GSDMB является маркером повышенного риска развития БА в детской популяции Республики Башкортостан, при этом БА имеет высокий риск сформироваться независимо от того, предшествал ей АД или нет.
Используя метод бинарной логистический регрессии, нами созданы прогностические модели развития АД и БА у детей с АД. Подобные модели создавались и ранее. Они отличались возрастными группами, предикторами, взятыми для анализа, наличием или отсутствием дорогостоящих и/или инвазивных методов исследования. Особенностью предложенных нами моделей является то, что изучаются одни и те же предикторы, как при прогнозировании АД, так Б А у детей с АД, на однородной когорте детей. На первом этапе была создана прогностическая модель формирования АД. В выбранное уравнение логистической регрессии вошли факторы (на первом году жизни - затянувшаяся желтуха в периоде новорожденности, пневмония, ОРВИ, нарушение микробиоценоза кишечника, лямблиоз кишечника, паратрофия, на втором году жизни - ОПБ и острый тонзиллит, после двух лет - ОПБ, ООБ, острый или обострение хронического тонзиллита, хронический аденоидит, ВЧГ, ХГД, а также АР у отца ребенка и БА среди родственников матери), совокупный вклад которых с вероятностью 94,3% определяет предрасположенность ребенка к АД. На втором этапе определены факторы, способствующие развитию БА у детей с АД в исследуемой выборке (возраст больного, факт внутриутробного инфицирования, пневмония, острый обструктивный бронхит, хронический аденоидит, а также ангионевротический отек, крапивница, аллегический коньюнктивит и/или анафилактический шок у отца и родственников матери ребенка), которые с вероятностью 96,6% определяют предрасположенность к БА у ребенка с АД. Анализ прогностической модели формирования исследуемых нозологии даст возможность лечащему врачу подобрать персонифицированный план профилактических и лечебных мероприятий конкретному больному уже на первичном приеме, что позволит, с одной стороны, избежать полипрагмазии и неоправданных затрат на диагностические тесты, а, с другой, - обеспечит своевременное начало патогенетической терапии. В диссертационной работе представлены клинические случаи и даны примеры расчета вероятности возникновения АД и Б А у детей с АД.
Таким образом, выяснение риска развития аллергических заболеваний является сложной и многомерной проблемой. Современные реалии диктуют необходимость более широкого понимания патогенетического аспекта как предиктора формирования кожных и респираторных проявлений аллергии.
В настоящее время возможности современной медицины позволяют определить гены предрасположенности к различным заболеваниям с последующим формированием групп лиц с высоким риском развития определенной патологии. Важно, что выявление генетической подверженности к какому-либо заболеванию может быть проведено задолго до появления клинических симптомов, что позволяет эффективно предупреждать его развитие или отодвигать сроки манифестации, то есть проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения болезни под контролем врача. Кроме того, подобная стратегия даст возможность выявлять индивидуальные особенности этиопатогенеза болезни, а также предупреждать развитие рецидивов [19, 23]. Мультидисциплинарный подход к изучению таких часто встречаемых в детской популяции нозологии как АД и БА, порой инвалидизирующих, с включением анализа данных генетической основы болезни, по-видимому, станет определяющей в раскрытии вопросов изменчивости клинической картины у конкретных пациентов, объяснит различную эффективность предпринятой терапии и исходы.
Несмотря на то, что АД является бесспорным фактором риска формирования БА, все же считаем необходимым при прогнозировании риска заболевания, а также в трудных диагностических случаях, применять молекулярно-генетические методы исследования. Нами убедительно показано, что у носителей мутации c.2282del4 гена FLG повышен риск формирования АД, а также Б А у детей с АД. В то же время у носителей аллеля rs7216389 T по полиморфному локусу rs7216389 гена GSDMB увеличен риск формирования Б А, независимо от того, предшествовало ли аллергическому воспалению нижних дыхательных путей аналогичное воспаление кожных покровов.
Не так давно в литературе часто можно было встретить термин «дермореспираторный синдром», впервые предложенный еще в середине прошлого века и обозначающий сочетанные проявления кожи и респираторной системы. Хотя данный термин вызывает определенную критику у специалистов, мы, как и некоторые другие авторы, склонны полагать, что имеет смысл использовать его в практической работе, поскольку он подчеркивает единство патогенетических механизмов, лежащих в основе поражения как кожи, так и респираторной системы [17]. По-видимому, именно такое понятие как «дермореспираторный синдром» и является «истинным» «атопическим маршем». В иных же случаях существуют некие, более «размытые» клинические варианты течения заболевания. Однако необходимо отметить, что полигенный характер наследования аллергических заболеваний затрудняет прогноз течения и отдельных нозологических форм атопии и «атопического марша» в целом.
По настоящее время активно продолжается дискуссия о профилактическом применении цетиризина/левоцетиризина с целью предотвращения дальнейшего развития «атопического марша» [127, 248]. В ходе обсуждения результатов данного исследования получены противоречивые результаты [44, 243]. По нашему мнению, разночтения в результатах исследования связаны с тем, что не были учтены патогенетические механизмы развития как АД, так и БА в группах исследования. Если изначально у ребенка с АД есть генетические маркеры, способствующие формированию у него БА (например, аллель rs7216389 T по полиморфному локусу rs7216389 гена GSDMB), то велика вероятность отрицательного профилактического эффекта от применения антигистаминных препаратов, тогда как у пациентов с АД при отсутствии таких факторов - эффект, скорее всего, будет положительным. Таким образом, подобный прагматичный подход к анализу молекулярно-генетического тестирования может быть перспективным способом в плане отбора детей с АД для проведения им соответствующих профилактических мероприятий, в том числе медикаментозных, с целью предотвращения развития Б А в дальнейшем.
Полученные нами результаты исследования совпадают с мнениями ряда авторов, которые склоняются к мысли о том, что «атопический марш» - это не просто прогрессирование атопии от АД к БА и/или АР [104, 245].
Подобная точка зрения нашла свое отражение и в созданных нами моделях прогнозирования АД и БА у детей с АД. Среди изучаемых предикторов развития БА у детей с АД не определено статистически значимых анамнестических (возраст дебюта заболевания, степень тяжести, осложненное течение болезни), иммуно-аллергологических (вид сенсибилизации, уровней общего и специфических сывороточных IgE) или фенотипических (субъективных или объективных по шкале SCORAD) признаков АД, которые бы определяли вероятность формирования БА у пациентов с АД. Изложенное выше также подвергает сомнению существование у абсолютно всех пациентов с АД и БА классического «атопического марша», а лишь подтверждает мысль о гетерогенности изучаемых нозологии.
Таким образом, по-видимому, не «ранний» АД является фактором риска развития астмы в дальнейшей жизни и формирования «атопического марша», а очевидно, существует определенный вариант сочетания Б А и АД [237]. Именно совокупный вклад генетических (по возможности, четко очерченных) и экологических факторов может быть причинно-следственной связью между АД и последующим развитием атопических респираторных проявлений. На наш взгляд, представленный подход позволит поставить на новую ступень поиска более эффективных стратегий лечения и профилактики аллергических заболеваний.