Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о состоянии здоровья и развития школьников (обзор литературы). 16-45
1.1. Особенности адаптации, состояния здоровья, физического и биологического развития школьников. 16-23
1.2 Значение возрастного подхода к оценке готовности ребенка к началу систематического обучения. 24-32
1.3 Метаболические параметры иммунокомпетентных клеток крови, иммунонейроэндокринные взаимодействия 32-40
1.4 Информативность изучения показателей заболеваемости в оценке состояния здоровья школьников. 40-45
Глава 2 Методы и объем исследований. 46-55
Глава 3 Региональный мониторинг роста и развития школьников г.Красноярска 56-97
3.1 Особенности раннего развития социального анамнеза и формирования состояния здоровья детей, приступающих к школьному обучению в течение 10 летнего периода наблюдения 56-74
3.2 Особенности формирования школьной патологии в течение 10 летнего периода обучения . 74-78
3.3 Закономерности физического и биологического развития детей на различных этапах школьного образования. 79-90
3.4 Многомерный статистический анализ показателей у детей в динамике многолетнего наблюдения 90-97
Глава 4 Некоторые особенности социальной педиатрии в аспекте школьной медицины . 98-118
4.1 Статистика показателей заболеваемости учащихся, как характеристика состояния здоровья за период школьного обучения. 98-114
4.2 Госпитальная заболеваемость школьников, в зависимости от возраста начала обучения . 115-118
Глава 5. Предикторы формирования здоровья и развития школьников, начавших обучение в разном возрасте . 119-135
5.1 Особенности семейного анамнеза у детей, начавших обучение в школе в разном возрасте. 119-127
5.2 Особенности раннего анамнеза жизни у детей, начавших обучение в школе в разном возрасте. 128-135
Глава 6. Физическое и биологическое развитие школьников . 136-186
6.1. Характеристика соматометрических показателей школьников. 136-155
6.2 Оценка гармоничности физического развития детей в периоде школьного обучения . 155-171
6.3 Динамика показателей морфофункциональной зрелости учащихся в течение периода школьного образования. 171-186
Глава 7. Анализ состояния здоровья школьников, начавших обучение в разном возрасте 187-226
7.1 Характеристика по группам здоровья в течение всего периода обучения. Анализ острой и хронической патологии органов дыхания. 187-204
7.2 Динамическая оценка состояния здоровья детей школьного возраста по отдельным группам соматической патологии. 204-218
7.3 Особенности формирования школьной патологии. 218-226
Глава 8 Характеристика психологического статуса школьников на разных этапах обучения . 227-251
8.1 Активность познавательных процессов, параметры произвольной сферы показатели учебной мотивации в зависимости от возраста начала школьного образования. 227-248
8.2. Анализ успеваемости учащихся в течение 10 лет обучения. 248-251
Глава 9 Показатели регуляторно-метаболических параметров иммунокомпетентных клеток крови у школьников, с учетом возраста начала обучения, в свете представлений о нейроиммунных взаимодействиях . 252-275
9.1. Активность ферментов и содержание моноаминов в лейкоцитах крови в динамике школьного обучения у учащихся, начавших образование в разном возрасте. 252-261
9.2 Параметры лейкоцитов крови в зависимости от состояния здоровья учащихся. 261-275
Глава 10 Некоторые закономерности развития подростков с учетом возраста и половой принадлежности . 276-291
10.1 Региональные особенности физического и биологического развития подростков в период школьного обучения. 276-285
10.2. Оценка отдельных психометрических параметрову подростков в социально-средовых условиях школы. 285-291
Глава 11. Обсуждение результатов исследования. 292-347
Выводы. 348-349
Практические рекомендации. 350-351
Список литературы. 352-407
- Метаболические параметры иммунокомпетентных клеток крови, иммунонейроэндокринные взаимодействия
- Особенности формирования школьной патологии в течение 10 летнего периода обучения
- Госпитальная заболеваемость школьников, в зависимости от возраста начала обучения
- Оценка гармоничности физического развития детей в периоде школьного обучения
Метаболические параметры иммунокомпетентных клеток крови, иммунонейроэндокринные взаимодействия
Особенности адаптации, состояния здоровья, физического и биологического развития школьников в зависимости от возраста начала систематического обучения.
Детско-подростковая популяция в России составляет около 30 млн человек, в том числе почти 20 миллионов – это дети, посещающие образовательные учреждения, из них более 15 млн – школьники.
В последние десятилетия многими авторами отмечается значительное ухудшение состояния здоровья школьников, особенно обучающихся в начальной школе [6,7, 34, 41, 42, 48, 51, 86, 104, 132, 140, 279, 333, 371, 396, 412, 450, 451].
За период 2000–2011 гг. среди учащихся младших классов суммарная распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний увеличилась на 54,5 %; причем более выраженные тенденции роста заболеваемости наблюдаются среди мальчиков. Если в 2001 г. к первой группе здоровья, то есть к абсолютно здоровым, относилось 4,8 % учащихся младших классов, то в 2011 г. – менее 2 % (1,8 %). Среди современных первоклассников вдвое меньше процент практически здоровых детей, чем среди их сверстников конца прошлого века (4,3 % против 8,7 %). Учащиеся первых классов имеют худшие показатели готовности к обучению (ниже интегральный показатель умственной работоспособности – 1,13 условных единиц против 1,48), а число детей, имеющих недостаточный уровень развития школьно-обусловленных функций при поступлении в школу, выросло в 2 раза (с 21,2 до 41,4 %).
Среди учащихся вторых, третьих классов выявлен стремительный рост функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, нервно-психических расстройств, нарушений костно-мышечной системы. Серьезное беспокойство вызывает высокая распространенность ожирения среди детей, особенно среди мальчиков: 97,3 на 1000 обследованных против 30,6 на 1000 обследованных среди девочек.
Высказываются мнения о том, что состояние здоровья учащихся младших классов зависит от возраста начала систематического обучения в школе. У детей, возраст которых при поступлении в школу составляет 6,5 лет и меньше, начало систематического обучения ведет к снижению адаптационных возможностей. У этих детей при изначально высоком уровне функционального состояния отмечается значительное снижение физиологических резервов уже на второй год обучения. Показатель нарушений различных систем организма достоверно выше, чем среди детей, поступивших в первый класс в 7 лет и старше. Учатся младшие дети не хуже, чем их старшие одноклассники, а иногда и лучше. Однако одна и та же образовательная нагрузка обладает разной «физиологической стоимостью» для организма [8, 15, 23, 44, 52, 89, 113, 142, 150, 167, 373, 374, 424, 447, 449, 460, 464, 469, 472].
В Российской Федерации насчитывается около 18 млн детей подросткового возраста (10-17 лет включительно), что составляет 53 % от общего числа детей 0-17 лет. Школьников старшей возрастной группы в возрасте 15-17 лет - 4,9 млн человек (27,2 %).
Следует отметить, что у школьников воздействие на здоровье биологических (перинатальных) факторов несколько ослабевает, но возрастает роль социальных условий: к 7 годам - это влияние семейного окружения, а к 10 годам - школы. С возрастом здоровье ребенка вообще становится социально зависимым [18, 131, 149, 170, 224, 274, 448, 461, 448, 472, 473, 479, 486, 491]. Развитие способности контактировать со сверстниками и взрослыми (социализация), возможности воспринимать и усваивать информацию являются одними из важнейших критериев благополучия ребёнка. Социальная «комфортность» школьника во многом зависит от его умений приспосабливаться к изменяющимся условиям жизни и сохранять определенную устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов среды [17, 21, 342].
Главное отличие социальной адаптации от биологической заключается в том, что все воздействия окружающей среды преломляются через психоэмоциональную сферу ребенка [25, 27,342, 346].
Ряд авторов выделяют некоторые возрастные психологические характеристики, затрудняющие процесс адаптации к условиям школы и определяющие возникновение нарушений здоровья [8, 28, 33, 36, 46, 373, 405, 490, 491, 503]. Чаще всего это замедленное развитие отдельных интеллектуальных функций (эрудиции, памяти, логического мышления), характерологические особенности (нерешительность, чувствительность, снижение самоконтроля) и высокий уровень притязаний, особенно при сниженной самооценке. Рассогласование между привычными поведенческими стереотипами и требованиями новой микросоциальной среды нередко возникает у ребенка в начале школьного обучения, что может привести к срыву адаптации с исходом в острое заболевание или невротическую реакцию [32, 49, 71, 81, 92, 114, 124, 137, 154, 164, 186, 205, 503].
В целом адаптацию можно рассматривать на различных уровнях. Так, В.П. Казначеев (1980) дал следующее понятие адаптации: на биологическом уровне это процесс сохранения и развития биологических свойств вида, популяции, биоценозов, обеспечивающий прогрессивную эволюцию биологических систем в неадекватных условиях среды, а на уровне организма - это процесс поддержания функционального состояния гомеостатических систем и организма в целом, обеспечивающий выживание, развитие, работоспособность, максимальную активность жизни в неадекватных условиях среды [162,163]. По мнению В.Г. Парина (1979), при адаптации происходит реализация универсального свойства живых систем изменять свои функциональные и структурные элементы [258]. Феномен адаптации являет собой единство изменения и стабильности, поскольку биологический смысл адаптации заключается в поддержании относительного постоянства внутренней среды [162,163]. Совершенно очевидно, что процесс адаптации обеспечивается скоординированной деятельностью специализированных функциональных систем организма [24-26].
Особенности формирования школьной патологии в течение 10 летнего периода обучения
Данные анамнеза в раннем возрасте указывают на отсутствие отягощающих обстоятельств для последующей школьной адаптации у абсолютного большинства детей; группа риска по формированию психо-неврологической патологии к возрасту 1 года составляет 2,1%.
Для выявления особенностей состояния здоровья и уточнения групп риска по развитию патологии, изучено распределение детей по группам здоровья в разные периоды школьного обучения, с учетом гендерных особенностей. Рассмотрено распределение детей по группам здоровья и показатели выявляемости отдельных нозологических форм на протяжении всего периода обучения.
При поступлении в школу дети со II группой здоровья, преобладали до 90% (без значимых половых различий). Детей с I и III группами здоровья было от 4,3% до 5,8% соответственно (таблица 3.3.3)
После окончания 1 класса число детей с I группой здоровья сократилось в 2 раза, а процент учащихся с III группой возрос в 1,9 раза; при этом доля детей со II группой составила 86,5%.
На третьем этапе наблюдения, после окончания начальной школы, отмечена тенденция к увеличению численности детей в III группе.
К окончанию школьного обучения, доля детей с III группой здоровья увеличилась в 3,1 раза, а дети с IV группой здоровья составяли 0,7%.
По мнению академика А.А. Баранова (2012 г.) практическая значимость распределения детей по группам здоровья, а также необходимость мониторинга группы высокого риска по формированию стойких отклонений в состоянии здоровья и хронических форм патологии в период школьного обучения, не вызывает сомнений. Примечание: - достоверность различий внутри рассматриваемой группы на различных этапах наблюдения Известно, что респираторная патология верхних дыхательных путей является наиболее распространенной в периоде детства. Группу наиболее пристального внимания традиционно составляют часто и длительно болеющие дети (ЧБД). До поступления в школу к указанной подгруппе были отнесены 50,1% дошкольников (таблица 3.1.4.). После первого года обучения в группе школьников с кратностью острых вирусных инфекций 3 и более эпизодов в течение года существенных изменений не отмечено. После окончания начальной школы доля ЧБД снижается до 43,6% и сохраняется на этом уровне, вплоть до завершения школьного обучения. Важно, что доля девочек была достоверно выше (р=0,001) на первых трех этапах наблюдения. В то время, как кратность острых респираторных заболеваний была значимо ниже у мальчиков в 10 и 16-17 лет. Катамнестические исследования ряда авторов показывают, что без своевременного выявления отклонений и соответствующей коррекции состояния здоровья детей в группе ЧДБ, к 9-10 годам, обычно, диагностируется хроническая соматическая патология. При анализе распределения школьников, с учетом перенесенной патологии верхних дыхательных путей, нами выявлено увеличение числа детей, имеющих указания на заболевания ВДП, на II и III этапах обследования. Так, до поступления в школу респираторная патология регистрировалась у 25,4%, с последующим увеличением ее доли до 40%, к окончанию начальной школы. На первом этапе обследования в структуре заболеваний верхних дыхательных путей преобладали такие нозологические формы, как острый отит, острый фарингит и ринит. Доля школьников с проявлениями аллергического ринита увеличилась после окончания первого класса и начальной школы. Необходимо отметить, что заболеваемость острым отитом и фарингитом сократилась в 2 раза к окончанию начальной школы, по сравнению с первым этапом наблюдения. Гендерных различий в обследованных группах не отмечалось. На III и IV этапах обследования ведущей патологией верхних дыхательных путей у школьников был хронический тонзиллит (таблица 3.1.5.).
Примечание: - достоверность различий внутри рассматриваемой группы на различных этапах наблюдения Для выявления иных особенностей состояния здоровья школьников изучена динамика наиболее значимых нозологий нижних дыхательных путей в разные периоды школьного обучения. Среди перенесенных заболеваний, с наибольшей частотой регистрировались острый бронхит и трахеит. Зарегистрированные случаи пневмонии не имели достоверных различий на I, II и III этапах наблюдения; их число значительно сократилось к окончанию обучения (таблица 3.1.6). Согласно расчетам, реальная заболеваемость пневмонией достигает 14– 15; в Российской Федерации показатели заболеваемости детей пневмонией составляет 10–30 случаев на 1000 детского населения. Полученные нами результаты, в целом, соответствуют литературным данным. После первого года обучения и на третьем этапе исследования зарегистрированы случаи бронхиальной астмы, Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о высокой распространенности данной патологии среди детского населения, которая варьирует от 5 до 12%, при этом отмечается значимая тенденция к ежегодному увеличению частоты новых случаев заболевания. Полученные в нашем исследовании результаты, свидетельствуют о гиподиагностике бронхиальной астмы в изучаемой когорте.
Госпитальная заболеваемость школьников, в зависимости от возраста начала обучения
Под биологическим возрастом понимается достигнутый уровень развития морфологических структур и связанной с ним функциональной зрелости организма (Васильев С.В.,1996). Показателями биологического развития детей дошкольного и младшего школьного возраста являются длина тела, прибавка длины тела за каждый последний год, число постоянных зубов, т.н., «зубная зрелость». В старшем школьном возрасте (пубертатном периоде), помимо указанных характеристик, определяют степень выраженности вторичных половых признаков, сроки наступления первой менструации у девочек. В исследованиях Е.В.Маштаковой (2014) обнаружены различия в темпах биологического созревания учащихся, в зависимости от вида образовательного учреждения и интенсивности обучения. Замедление или ускорение созревания рассматривается как фактор риска возникновения различных заболеваний
В настоящее время выделяют достаточно много факторов внешнего воздействия, которые приводят к нарушениям роста и развития, среди них особое место занимают стрессы, связанные с умственными и физическими нагрузками. За время обучения в школе дети переживают 3 критических периода развития, когда диапазон адаптационных реакций ограничен, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается. Первый период -поступление в первый класс, второй - переход к предметному обучению и третий - переход на заключительную ступень обучения в школе (десятый класс). В критические периоды высока вероятность, как эффективного формирования ребенка, так и утраты основных свойств здоровья.
Одним из важнейших показателей здоровья растущего организма принято считать физическое развитие, то есть степень развития морфофункциональных признаков, которые являются критерием нормальности процесса роста и формирования организма ребенка в каждом конкретном возрасте.
По нашим данным, перед поступлением в школу 66,6% детей имели средние показатели роста и гармоничное физическое развитие (таблица 3.3.1); дисгармоничное развитие при средних значениях роста отмечено у 4,6% детей. Значения роста ниже среднего при соответствующей массе тела было у 6,4% дошкольников, дисгармоничные варианты развития в сочетании с отставанием роста установлены в 3,4% случаев; детей с низким ростом в данной выборке не выявлено не было. Показатели роста выше среднего и гармоничное развитие регистрировались у 12,8%, дисгармоничные варианты при указанном росте зафиксированы в 6,2% случаев. Уточнение особенностей дисгармоничных вариантов выполнялось на основании расчета индекса Кетле. Анализ показал преобладание детей с повышенным значением ИМТ, доля которых составила 10,8%, против 3,4% обследованных с ДМТ (таблица 3.3.2).
Наряду с физическим развитием проведена оценка биологической зрелости, которая отражает степень морфологического и физиологического развития организма, т.к. календарный или паспортный, хронологический возраст не является адекватным критерием зрелости ребенка. Среди сверстников по хронологическому возрасту обычно существуют значительные различия по темпам проявления возрастных особенностей. По нашим данным на этапе поступления в школу соответствие биологического и хронологического возраста отмечено у 88,5% дошкольников. Опережение биологического возраста имели 8,5%, отставание - 3,0%. Отмечено преобладание доли детей с опережением биологической зрелости. Последний факт определяет необходимость дополнительного наблюдения детей с отставанием и ускорением биологического созревания, включая своевременную коррекцию выявленных отклонений.
Основные аспекты профилактических мероприятий должны заключаться в рекомендациях по организации системы учебы, отдыха и сна, питания, психологической коррекции, режима двигательных нагрузок. Профилактические мероприятия доступны для проведения как в школьных коллективах, так и в семье. Установлено, что у школьников с ускоренным темпом индивидуального развития снижена работоспособность, изменены показатели иммунной системы, наблюдаются более высокие уровни общей заболеваемости, различные функциональные отклонения, в том числе, со стороны сердечно - сосудистой системы в виде гипертензивных реакций.
По окончанию первого класса, на II этапе наблюдения, доля детей со средним гармоничным и дисгармоничным вариантами развития существенно не изменилась - 71,8% и 3,2% соответственно. Детей с крайними вариантами отклонений в росте (низкорослость и высокорослость) не выявлено. Показатели роста ниже среднего сохранили 11,2%, из них дисгармоничных было 3,9%. С учетом индекса Кетле эти варианты распределились следующим образом: ИМТ имели 7,1% учащихся, ДМТ - 3,9%, что не имело существенных различий с предыдущим этапом обследования.
Среди школьников с показателями роста выше нормативных уровней, процент школьников с дисгармоничными вариантами снизился в 2 раза и составил 3,9%, из них ИМТ установлен у 7,1% обследованных, доля детей с ДМТ не отличалась от данных предыдущего этапа. Оценка биологического развития показала соответствие календарному возрасту у 89,2% обследованных. Однако, на данном этапе обследования привлекает внимание достоверное нарастание числа детей с морфофункциональной незрелостью (р=0,004), которая отмечена у 7,6% школьников, против 3,0% у дошкольников. Важно, что количество девочек увеличилось в 2 раза, а мальчиков в 3 раза.
По мнению ряда исследователей, представленные данные не могут трактоваться, как физиологические, поскольку сопровождаются существенными изменениями в функционировании ряда органов и систем, что вызывает скрытые отклонения в психическом статусе и формировании личности ребенка.
Оценка гармоничности физического развития детей в периоде школьного обучения
По результатам нашего исследования, среди когорты учащихся, которые начали обучение с 7-летнего возраста, статистически значимо (р 0,001) преобладали дети, находившиеся на первом году жизни, на естественном вскармливании, что возможно предопределило их успешную адаптацию к школьным нагрузкам. Среди 6- и 8-летних школьников доли детей на грудном вскармливании не превысили 32%.
Таким образом, существует возраст поступления в школу, когда ребенок, развитие которого проходило без отклонений от нормы, начинает школьное обучение. Однако в ряде случаев ребенок имеет некоторые анамнестические особенности, способные повлиять на последующее развитие навыков и психологической готовности. В подобных случаях необходимо дополнительное обследование, которое особенно оправдано в тех ситуациях, когда имеются сомнения о готовности ребенка к школьному образованию. Выше обозначенные условия требуют проверки не только уровня знаний и навыков, но и анализа анамнестических сведений, оценки функционального состояния основных систем организма и психологической зрелости ребенка. Обучение в школе не должно стать проблемным, создавать психологические трудности и нарушения в состоянии здоровья.
Выявлены отдельные факторы раннего анамнеза, которые с высокой вероятностью оказывают влияние на сомато-психическое благополучие ребенка, предопределяют возраст начала обучения и заслуживают внимания в оценке готовности к школе.
Существенное влияние на развитие ребенка с последующим решением вопроса о готовности к школьному обучению имеют показатели физического развития при рождении и особенности нервно-психического статуса на первом году жизни.
Не подтверждена взаимосвязь возраста, в котором началось школьное обучение, с числом детей в семье, возрастом сибсов и особенностями интранатального периода.
В последние годы проблеме сохранения и улучшения здоровья школьников придается особое значение в связи с прогрессирующим ростом соматической патологии, нервно-психических заболеваний, количества социально дезадаптированных детей. Организм ребенка негативно реагирует как на неблагоприятные факторы внешней среды, так и на недостаток внимания и любви в семье. Диагностика донозологических нарушений возможна через выявление неоптимальной среды развития ребенка. Образ жизни детей дошкольного возраста в значительной степени зависит от поведения окружающих взрослых, уровня их здоровья и в значительной степени определяется культурным уровнем семьи. Известно, что ребенок, посещающий дошкольное образовательное учреждение, две трети времени проводит в семье и лишь треть – в детском саду, то есть воспитание, и здоровье напрямую зависят от особенностей повседневной жизни семьи. Семейное воспитание дает ребенку широчайший круг представлений о жизни. Его силу и действенность не сравнить ни с одним даже очень квалифицированным образованием в детском саду или школе. Уникальность и важность домашнего воспитания заключается, прежде всего, в особой значимости близких людей для ребенка в силу биологической и психологической зависимости от них [48,204, 221, 222, 281].
Рассмотрена гипотеза о возможной взаимосвязи возраста начала школьного обучения с особенностями социального анамнеза детей, для уточнения возможных причин развития школьной дезадаптации.
Возраст родителей и развитие ребенка. С учетом возраста родителей при рождении ребенка нам представляется возможным выделить следующие группы: дети от молодых родителей, возраст которых составлял до 20, дети от родителей со средним возрастом деторождения (от 20-30 лет) и дети от родителей старше 30 лет (таблица 5.2.1, 5.2.2).
По данным мировой статистики, в последнее время люди стараются отсрочить рождение ребенка на «попозже». Уже не редкость, когда мужчина становится отцом не только в 35 лет, но и в 50, 60 и даже в 70. По данным ООН, мужчины и женщины в развитых странах вообще стараются как можно дольше прожить вне брака. Количество мужчин, еще не состоявших в браке к 30 годам, за двадцать лет выросло почти на 15%. По мнению психологов из Тель-Авивского университета (TelAvivUniversity), старший возраст родителей нередко вызывает у их потомства различные заболевания. Например, у отцов, которые перешагнули 30-летний рубеж, на 11% чаще рождаются дети, с риском развития маниакально-депрессивного психоза (МДП). У детей, чьим отцам к моменту рождения ребенка было больше 45 лет, проблемы с социальной адаптацией возрастают на 50% [253].
По нашим данным, анализ распределения школьников с учетом срока поступления в школу и возраста матерей показал следующее: численность детей от молодых родителей, поступающих в школу в 6,7 и 8 лет, была примерно одинаковой.
Матери со средним возрастом деторождения инициировали образование детей преимущественно с 7 лет (р 0,001). Необходимо отметить, что доля 6-летних школьников в этой подгруппе была значительной и составила 49% среди девочек и 28% среди мальчиков.
Весьма интересное распределение детей отмечено в когорте школьников от матерей старше 30 лет: доля учащихся, начавших обучение с 6 лет, была наибольшей и составила 68% среди девочек и 64% среди мальчиков (р 0,005,р 0,05, соответственно). Предполагаемым объяснением данного факта можно считать высокую мотивацию родителей старшего возраста на более раннее школьное образование своих детей.
Распределение детей по сроку поступления в школу с учетом возраста отцов показало однотипную направленность рассмотренных выше особенностей, которые, однако, имели характер тенденций. Отмечено, что у более «старших» отцов 20% девочек и 40% мальчиков поступали в школу с 8 лет.