Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и патогенез микроаспирации желудочного содержимого в неонатальном периоде в аспекте морфофункциональных особенностей желудочно-кишечного тракта и особенностей проводимой интенсивной терапии 11
1.2. Пищеводные и внепищеводные проявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса 22
1.3. Роль микроаспирации желудочного содержимого в развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии .24
1.4. Методы диагностики микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных .27
1.5. Современные подходы к профилактике и терапии микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных .31
Глава II. Пациенты и методы исследования
2.1. Пациенты и дизайн исследования .35
2.2. Критерии верификации диагнозов 39
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клинико-анамнестические методы 44
2.3.2. Лабораторные методы исследования 45
2.3.3. Рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. 47
2.4. Методы лечения .48
2.4.1. Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта .48
2.4.2. Коррекция бронхолегочной патологии .49
2.5. Методы статистического анализа .52
Глава III. Зависимость частоты и выраженности микроаспирации желудочного содержимого от параметров искусственной вентиляции легких .54
3.1. Анамнестическая и демографическая характеристика пациентов в группах .55
3.2. Клиническая характеристика пациентов и особенности параметров респираторной терапии 3.2.1. Перинатальные причины развития тяжелой дыхательной недостаточности с необходимостью в проведении искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами 61
3.2.2. Влияние открытого артериального протока на параметры респираторной терапии .62
3.2.3. Особенности сочетанного влияния вентилятор-ассоциированной пневмонии и открытого артериального протока на параметры респираторной терапии
3.2.4. Особенности неврологического статуса в неонатальном периоде у пациентов в исследуемых группах .67
3.2.5. Оценка статистической значимости факторов риска развития тяжелой дыхательной недостаточностью с необходимостью проведения искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами 69
3.2.6. Частота и выраженность микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных в зависимости от параметров респираторной терапии 70
Глава IV. Особенности течения и исходов бронхолегочной патологии неонатального периода в аспекте взаимосвязи с параметрами искусственной вентиляции легких и микроаспирацией желудочного содержимого 81
4.1. Вентилятор-ассоциированные пневмонии у новорожденных в аспекте взаимосвязи с микроаспирацией желудочного содержимого и параметрами искусственной вентиляции легких .81
4.2. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных в аспекте взаимосвязи с микроаспирацией желудочного содержимого и параметрами искусственной вентиляции легких . 89
4.3. Особенности течения и исходов бронхолегочной патологии у детей в исследуемых группах в первые два года жизни 93
Заключение 99
Выводы .116
Практические рекомендации 118
Список сокращений 119
Список литературы
- Пищеводные и внепищеводные проявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса
- Лабораторные методы исследования
- Перинатальные причины развития тяжелой дыхательной недостаточности с необходимостью в проведении искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами
- Бронхолегочная дисплазия у новорожденных в аспекте взаимосвязи с микроаспирацией желудочного содержимого и параметрами искусственной вентиляции легких .
Введение к работе
Актуальность исследования. Совершенствование перинатальной
медицины, методов интенсивной терапии и респираторной поддержки
повысило выживаемость новорожденных, находящихся в критическом
состоянии в раннем неонатальном периоде. Однако на фоне снижения
показателей перинатальной смертности отмечается рост заболеваемости детей
первого года жизни, в структуре которой отмечается разнообразие
нозологических форм с преобладанием бронхолегочной, гастроинтестинальной,
неврологической патологии [Байбарина Е.Н., 2013; Давыдова И.В., 2014;
Овсянников Д.Ю., 2016]. Высокая частота хронического течения заболеваний,
имеющих перинатальный генез, в ряде случаев, с инвалидизацией в
последующем, делает актуальным детальное изучение факторов,
способствующих развитию и ухудшающих прогноз течения отдельных патологических состояний периода новорожденности.
Патологическое течение антенатального периода, внутриутробное инфицирование, преждевременное рождение, интранатальная асфиксия приводят к нарушению периода ранней адаптации с необходимостью в интенсивной терапии и респираторной поддержке [Беляева И.А., 2012; Володин Н.Н., 2014]. Помимо жизнеобеспечивающей функции, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может оказывать неблагоприятное действие на функциональную активность ряда систем органов. Воздействие ИВЛ на бронхолегочную систему связано с оксидантным стрессом, баротравмой, волюмотравмой [Krishnan R., 2011; Jain D., 2014]. Действие данных факторов пролонгируется на фоне воспалительных процессов в бронхолегочной системе и недоношенности, сопровождающихся потребностью в длительной респираторной терапии с высокими концентрациями кислорода [Давыдова И.В., 2014; Овсянников Д.Ю., 2016]. Искусственная вентиляция легких может оказывать неблагоприятное влияние на кровообращение во внутренних органах, в том числе в желудочно-кишечном тракте, ухудшая микроциркуляцию в слизистой оболочке за счет стимуляции вазоконстрикции, а также повышения внутригрудного давления, уменьшения венозного возврата и преднагрузки, что приводит к снижению сердечного выброса и системного артериального давления. Продолжающаяся циркуляторная гипоксия желудочно-кишечного тракта на фоне длительной респираторной терапии с постоянным положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) приводит к дистрофическим изменениям слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также снижает активность перистальтики с замедлением эвакуации желудочного и кишечного содержимого со стимуляцией гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), что на фоне угнетения антиаспирационных механизмов,
способствует микроаспирации желудочного содержимого [Ершов А.Л., 2005]. В результате инициируется развитие химического пневмонита с воспалительными процессами неинфекционного генеза и непосредственное кислотное, протеолитическое повреждение слизистой оболочки дыхательных путей. Повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла легких с развитием интерстициального или альвеолярного отека легких некардиогенного происхождения. Данные изменения усугубляют течение инфекционной бронхолегочной патологии, создают потребность в более длительной ИВЛ с «жесткими» параметрами, нарушают процессы альвеоляризации, развития микроциркуляторного русла и сурфактантной системы, создавая предпосылки для формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД) [Fuloria М., 2000; Akinola Е., 2003; Rotta А.Т., 2004].
Верификация микроаспирации желудочного содержимого в неонатальном периоде позволяет на ранних этапах прогнозировать характер течения бронхолегочной патологии и применить комплексный посиндромный подход в лечении данной категории пациентов.
Таким образом, представленные выше данные послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.
Цель исследования: установить влияние параметров респираторной терапии на частоту развития и выраженность микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных с анализом особенностей течения и исходов бронхолегочной патологии.
Задачи исследования:
-
Оценить значимость перинатальных патологических факторов в развитии тяжелой дыхательной недостаточности неонатального периода с необходимостью в проведении искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами.
-
Установить влияние открытого артериального протока и вентилятор-ассоциированной пневмонии на параметры респираторной терапии.
-
Изучить зависимость частоты развития и выраженности микроаспирации желудочного содержимого от параметров проводимой респираторной терапии.
-
Оценить особенности течения бронхолегочной патологии у новорожденных в зависимости от параметров респираторной терапии и наличия микроаспирации желудочного содержимого.
-
Провести сравнительный анализ течения и исходов бронхолегочной патологии в первые два года жизни в зависимости от параметров респираторной терапии, наличия микроаспирации желудочного содержимого в неонатальном периоде и бронхолегочной дисплазии.
Научная новизна. Впервые проведен анализ особенностей течения перинатального периода с целью выделения факторов, способствующих развитию заболеваний с необходимостью в проведении интенсивной терапии, в том числе искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами, а также развитию функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта с микроаспирацией желудочного содержимого.
Впервые выявлена степень влияния параметров респираторной терапии на выраженность микроаспирации желудочного содержимого. Установлено, что «жесткие» параметры ИВЛ способствуют развитию хронической бронхолегочной патологии не только посредством волюмотравмы, баротравмы, оксидантного стресса, но и в результате инициации микроаспирации желудочного содержимого.
Определен характер течения и исходов бронхолегочной патологии на фоне микроаспирации желудочного содержимого и без нее у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде с учетом параметров ИВЛ и наличия или отсутствия микроаспирации желудочного содержимого.
Практическая значимость работы. Результаты исследования обосновывают возможность внедрения нового метода верификации микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных детей, получающих респираторную терапию, что позволяет оптимизировать алгоритмы обследования детей данной категории и получить детальное представление о наличии и выраженности действия коморбидной патологии, представленной сочетанием открытого артериального протока и вентилятор-ассоциированной пневмонии. Точность и универсальность разработанного метода с возможностью применения при любой массе тела и гестационном возрасте позволяет установить факт микроаспирации желудочного содержимого.
Оценка параметров ИВЛ в аспекте взаимосвязи с наличием и активностью пепсина в трахеобронхиальном аспирате может позволить оптимизировать респираторную терапию у новорожденных с подбором параметров вентиляции легких в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, что может снизить потребность в медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Частота и выраженность микроаспирации желудочного содержимого максимальна у новорожденных, находящихся на ИВЛ с «жесткими» параметрами, в режиме постоянной принудительной вентиляции.
-
Нарастанию частоты микроаспирации желудочного содержимого и активности пепсина в трахеобронхиальном аспирате способствуют масса тела
на момент рождения менее 2500 грамм, тяжелая неврологическая патология, коморбидные состояния, повышающие потребность в «жестких» режимах ИВЛ – пневмония, гемодинамически значимый открытый артериальный проток и их сочетание.
3. Новорожденные, находящиеся на ИВЛ с «жесткими» параметрами, характеризуются более высокой частотой вентилятор-ассоциированной пневмонии в неонатальном периоде, большим количеством случаев бронхолегочной дисплазии, что соответствует наиболее выраженной микроаспирации желудочного содержимого и менее благоприятному течению бронхолегочной патологии в первые два года жизни.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную тактику отделения детской реанимации и интенсивной терапии, отделения патологии новорожденных №3, отделения патологии недоношенных №4 БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1» (главный врач – М.Л. Жидков, анестезиолого-реанимационном отделении МУЗ Детская городская больница г. Таганрога (главный врач – В.Ф. Кувиков). Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России) (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.В. Почивалов).
Материалы проведенного исследования целесообразно включить в учебный процесс для студентов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальностям «педиатрия» и «неонатология».
Апробация диссертации. Апробация диссертации прошла на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ФГБУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 27 декабря, 2016 г., протокол №6.
Основные положения работы доложены или представлены: на областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию БУЗ ВО ОДКБ №2 (Воронеж, 2012), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины XXI века» (Уфа, 2014), на IV Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2014), на IX Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2014), на VII Конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья,
развития и питания» (Сочи, 2015), на X Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2015), на Международной научно-практической конференции «Инновационные процессы в научной среде» (Новосибирск, 2016), на III Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ. Получен 1 патент на изобретение (№ 2480753).
Структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 154 источника, из которых 59 на русском и 95 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 12 рисунками.
Пищеводные и внепищеводные проявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса
Патологический ГЭР у новорожденных и детей грудного возраста, проявляется неоднократно повторяющимися эпизодами обильной регургитации, рвоты, возникающими через час и позднее после кормления, симптомом «мокрой подушки» как следствие пассивного ГЭР, криком при кормлении, нарушением сна, повторными отитами, ларингитами, тахи- или брадикардией [81]. При проведении эзофагогастродуоденоскопии возможно выявление рефлюкс-эзофагита. Повторные эпизоды обильной регургитации приводят к развитию алиментарной недостаточности с гипотрофией, бледностью кожи. Изменение рН в ротовой полости на фоне проксимального ГЭР, может сопровождаться дисбиозом с усиленным ростом грибковой флоры и развитием орофарингеального кандидоза [3, 6].
В настоящее время активно изучаются внепищеводные проявления патологического ГЭР, представленные бронхолегочной патологией. Хорошо известны аспирационные синдромы у новорожденных и грудных детей [11, 18, 19, 20], гораздо меньше имеется данных о микроаспирации желудочного содержимого в неонатальном периоде и ее последствиях [55, 94].
Хроническая микроаспирация желудочного содержимого, в основе которой лежит патологический ГЭР и несостоятельность антиаспирационных механизмов, может привести к развитию пневмонии, фиброза легких, хронического бронхита, апноэ, рефлекторного бронхоспазма с бронхообструктивным синдромом на фоне повышения тонуса блуждающего нерва [94]. Повторяющиеся эпизоды микроаспирации желудочного содержимого вызывают кислотно-пептическое повреждение слизистой оболочки трахеи, бронхов, эпителия альвеол с развитием химического пневмонита и выбросом локально и в системный кровоток провоспалительных медиаторов с прогрессированием процессов воспаления [133, 145, 146]. Химический пневмонит – состояние, характеризующееся острым воспалением трахеобронхиального дерева и прилежащих к бронхам тканей, в результате действия аспирированных веществ, чаще представленных кислым желудочном содержимым. Экспериментально установлено, что воздействие химически активного аспирата на легкие сопровождается массивным выбросом биологически активных веществ: фактора некроза опухолей альфа и других цитокинов, активацией системы комплемента, цитокинов [132]. Дальнейшее нарастание процессов воспаления в легких обусловлено действием не аспирата, а именно этих медиаторов воспаления, стимулирующих как процессы воспаления, так и дальнейшее выделение провоспалительных биологически активных веществ. Степень повреждения легких при микроаспирации определяется не только количеством аспирированного желудочного содержимого и частотой эпизодов микроаспирации, но и уровнем рН желудочного сока, повреждение которым наиболее выражено при рН 2,5 и ниже [65, 110, 112].
При микроаспирации поражаются как крупные, так и мелкие бронхи, в которых развивается утолщение слизистой оболочки вследствие отека, повреждение реснитчатого эпителия, гипертрофия секреторного аппарата и гиперсекреция слизи, что уменьшает просвет бронхов и может способствовать развитию обструктивного синдрома, нарастающего на фоне рефлекторного бронхоспазма вследствие повторяющихся эпизодов микроаспирации [107]. При выраженной микроаспирации возможно повреждение дистальных воздухопроводящих путей и респираторных отделов с разрушением сурфактанта и повышением склонности к ателектазированию. В легких увеличивается содержание межклеточной жидкости вследствие повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла за счет повреждения сосудистого эндотелия с развитием интерстициального (при выраженном процессе альвеолярного) отека. В результате уменьшается легочная перфузия, открываются артериовенозные шунты, повреждаются структурные компоненты альвеол, что приводит к появлению и/или нарастанию гипоксемии [132, 145].
Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) составляют серьезную проблему современной неонатальной реанимации, поскольку сопряжены с увеличением продолжительности искусственной вентиляции легких, потребностью в более «жестких» параметрах респираторной терапии, развитием полисистемных осложнений, и, как следствие, повышением экономических затрат на лечение и нарастанием показателей летальности [16]. Нозокомиальная ВАП – инфекционно-воспалительное поражение легких, развившееся спустя 48 часов после интубации и начала ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции перед интубацией [103]. Нарастание частоты выделения микрофлоры кишечного происхождения в ТБА у новорожденных с ВАП делает актуальным детальный анализ механизмов, способствующих проникновению микрофлоры кишечного происхождения в бронхолегочную систему. Установлено, что микроаспирация желудочного содержимого имеет место у большинства новорожденных, находящихся на ИВЛ [132]. Таким образом, основная масса детей неонатального периода, получающих респираторную терапию, входит в группу риска по развитию пневмонита смешанной химической и инфекционной этиологии вследствие кислотно-пептического поражения легких при аспирации компонентов желудочного происхождения и контаминации дыхательных путей желудочно-кишечной микрофлорой.
Лабораторные методы исследования
1. Позиционная коррекция играет основополагающую роль в профилактике и уменьшении выраженности ГЭР в связи с физиологически обусловленным препятствием обратному току содержимого желудка в пищевод и улучшению клиренса пищевода.
Позиционная коррекция у детей, находящихся на ИВЛ включала постоянное антирефлюксное расположение головного конца кроватки под углом 30 и кормление под углом 40-50, с последующей вертикализацией (у детей, не находящихся на ИВЛ) на период в 10-15 мин.
2. Изменение кратности, объема и скорости введения энтерального питания. Дробное кормление с увеличением кратности и уменьшением разового объема кормлений, либо (при низкой аккомодационной способности желудка) перевод на непрерывное энтеральное введение нутриентов через перфузор [108]. У детей, находящихся на ИВЛ, увеличение объема энтеральной нагрузки определялось клиническим статусом, моторно-эвакуаторной способностью желудочно-кишечного тракта и активностью пепсина в ТБА.
3. Диетологическая коррекция у доношенных была основана на применении антирефлюксных смесей в составе энтерального питания при искусственном вскармливании. Объем вводимой антирефлюксной смеси определялся выраженностью ГЭР и микроаспирации желудочного содержимого и варьировал от 1/4 до 3/4 от разового объема кормления [4]. Ряд детей был полностью переведен на вскармливание антирефлюксными смесями на период не превышающий 1 месяц.
4. Медикаментозная коррекция включала проведение заместительной ферментативной терапии препаратами лактазы (у детей с лактазной недостаточностью). За 10 минут до процедуры кормления в разведенном виде из расчета 700 единиц фермента лактазы на 100 мл грудного молока или молочной смеси [42].
Бронхолегочная патология занимает ведущее место в нозологической структуре неонатального периода, главным образом у недоношенных детей. Возникающие в раннем неонатальном периоде респираторные нарушения являются наиболее частой причиной летальных исходов и формирования хронической бронхолегочной патологии, что требует, как адекватно подобранной лечебной тактики, так и проведения профилактических мероприятий.
Профилактика РДСН включала антенатальное проведение курса кортикостероидов беременным женщинам на сроке 23-34 недели гестации при наличии угрозы преждевременных родов. Второй курс пренатальной профилактики РДСН проводился в случае повторного развития угрозы преждевременных родов при сроке менее 33 недель гестации, через 2-3 недели после первого курса [13].
Постнатально проводили заместительную терапию экзогенным сурфактантом по рекомендуемой Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины методике у новорожденных группы риска по развитию РДСН [13].
С целью профилактики развития БЛД и отучения ребенка от аппарата ИВЛ, в ряде случаев, проводилась терапия дексаметазоном, согласно рекомендованной схеме введения данного препарата [9]. Лечебные мероприятия включали проведение респираторной, антибактериальной, ингаляционной, бронхолитической, муколитической, диуретической терапии.
Основным методом терапии инфекционно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе у новорожденных, находящихся на ИВЛ, является рациональная антибактериальная терапия, которая может проводиться двумя методами: эмпирическим и этиотропным. Начальная терапия проводилась как правило, антибактериальными препаратами широкого спектра действия. После получения результатов бактериологического исследования ТБА, крови, мазков слизистой ротовой полости, посевов с катетера или с кожи в зоне катетера после его удаления, с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам переходили на этиотропную терапию.
В настоящее время, учитывая полирезистентность и комбинированный характер микробиологического спектра, выделяемого при бронхолегочной патологии у новорожденных, доказанную клиническую эффективность имеет стартовая деэскалационная терапия, позволяющая достигнуть более выраженного прогресса в лечении и снизить показатели летальности. Предпочтение в данном случае отдавалось таким антибактериальным препаратам как Меронем, Цефоперазон в сочетании с Ванкомицином, Линезолидом. Важное значение имела профилактика или лечение коморбидной грибковой инфекции посредством введения препаратов флюконазола – Микосист, Дифлюкан. При высеве грибковой флоры не чувствительной к флюконазолу – назначался Кансидас, Вифенд [53]. Продолжительность курса антибактериальной терапии определялось индивидуальной клинической динамикой. Характер течения бронхолегочной патологии у новорожденных определял необходимость нескольких последовательных курсов комбинированной антибактериальной терапии, проводимых под динамическим микробиологическим контролем.
Респираторная терапия включала проведение ИВЛ, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях через носовые катетеры – назальная CPAP терапия, кислородотерапию.
Назальная CPAP терапия проводилась новорожденным с клиникой ДН, в ранний период после прекращения ИВЛ, при отсутствии апноэ, наличии соответствующих показателей газового состава и рН крови (РаО2 менее 50 мм.рт.ст., FiO2 во вдыхаемой смеси более 0,6-0,7, РаСО2 менее 50-55 мм.рт.ст., рН 7,25) [25, 36, 51, 105].
Перинатальные причины развития тяжелой дыхательной недостаточности с необходимостью в проведении искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами
Тяжесть состояния пациентов в ранний неонатальный период определялась наличием клиники ДН, нарастание выраженности которой требовало проведения ИВЛ с первых суток жизни у всех, включенных в исследование детей. Нами были проанализированы перинатальные факторы, способствующие развитию тяжелой ДН у новорожденных с необходимостью проведения ИВЛ с «жесткими» параметрами (табл. 3.5.).
Из таблицы 3.5. видно, что у пациентов группы 1А статистически значимо (p 0,05) чаще встречались патологические факторы перинатального периода, которые могли способствовать развитию тяжелой ДН с необходимостью в проведении ИВЛ с «жесткими» параметрами. В подгруппе 1А1 преобладали ВЖК II степени, а также ВАП. Мекониальная аспирация имела место исключительно у детей с массой тела более 2500 грамм, с гестационным возрастом более 37 недель. Следует отметить, что в обеих группах по мере увеличения массы тела, а, следовательно, и гестационного возраста, отмечалось снижение частоты пневмонии, сепсиса,
Открытый артериальный проток играет важную роль в нарастании ДН вследствие гиперперфузии малого круга кровообращения с развитием интерстициального и альвеолярного отека, кровоизлияний в альвеолы, гипертрофии гладкомышечной оболочки и фиброза соединительнотканной оболочки сосудов малого круга кровообращения, что снижает комплайнс легких [4, 43]. Нами были проанализированы общее количество случаев ОАП в группах, а также количество случаев оперативной коррекции ОАП и динамика показателей респираторной терапии после оперативного закрытия артериального протока.
Во всех подгруппах группы 1А общее количество случаев ОАП и частота оперативной коррекции ОАП статистически значимо (p 0,05) превышала соответствующие показатели в подгруппах группы 1В с максимальным общим количеством ОАП и числом случаев клипирования ОАП у детей с массой тела менее 1000 гр. в обеих группах. По мере увеличения массы тела на момент рождения и, соответственно, гестационного возраста отмечалось снижение частоты ОАП, в том числе гемодинамически значимого (p=0,00037, r=-0,64), с минимальным (p=0,00041) количеством случаев клипирования ОАП у пациентов подгруппы 1В2. В обеих группах новорожденные с массой тела более 2500 гр. не имели случаев гемодинамически значимого ОАП. Преобладание как общей частоты ОАП, так и количества случаев оперативной коррекции ОАП у новорожденных с «жесткими» параметрами вентиляции, возможно, свидетельствуют о значимой роли гемодинамически значимого ОАП в снижении легочного комплайнса, что создает потребность в повышении MAP, FiO2 и PIР (табл.3.6.).
Нами был проведен анализ динамики параметров респираторной терапии после оперативной коррекции гемодинамически значимого ОАП. В исследуемых группах отмечено снижение MAP, FiO2 и PIР после клипирования ОАП. Следует отметить, что в группе 1А, несмотря на появление возможности снизить данные параметры ИВЛ, «жесткие» режимы ИВЛ сохранялись, что возможно связано с влиянием дополнительных патологических факторов, повышающих резистентность к проводимой респираторной терапии (табл. 3.7.).
Потребность в «жестких» параметрах ИВЛ на фоне гемодинамически значимого ОАП у пациентов группы 1А (при наличии пациентов в группе 1В с гемодинамически значимым ОАП и отсутствием потребности в «жестких» режимах респираторной терапии) и сохранением необходимости в высоком уровне МАР, БіОгиРІР после клипирования ОАП в группе 1А может свидетельствовать о возможной роли коморбидной патологии в повышенной резистентности к проводимой респираторной терапии и необходимости детального изучения характера влияния различных нозологий на параметры ИВЛ. 3.2.3. Особенности сочетанного влияния вентилятор-ассоциированной пневмонии и открытого артериального протока на параметры респираторной терапии
Согласно полученным данным, в группе 1А чаще (p=0,00097) имело место сочетание ВАП и ОАП, с максимальными показателями у пациентов в подгруппе 1А1. Статистически определялась сильная корреляционная зависимость ВАП и ОАП у новорожденных с «жесткими» параметрами ИВЛ в подгруппах 1А1 и 1А2. Новорожденные в подгруппе 1А3 отличались преобладанием изолированного течения ВАП с отсутствием статистически значимой корреляции данных нозологий (табл. 3.10).
В группе 1В максимальная частота сочетания ВАП и ОАП была отмечена у новорожденных подгруппы 1В1, что соответствовало данным группы 1А, но имело меньший (р 0,005) процент случаев и более слабую корреляцию. В подгруппе 1В2 количество случаев ВАЛ и сочетанного течения ВАЛ и ОАП было равным, а в подгруппе 1ВЗ преобладали (р 0,005) пациенты с ВАЛ без ОАП с отсутствием статистически значимой зависимости ВАЛ и ОАП, аналогично показателям в подгруппе 1АЗ.
Таким образом, у новорожденных в подгруппах 1А1 и 1А2 отмечена сильная корреляция ОАП и ВАЛ. Полученные данные могут иметь патогенетическое обоснование, связанное с особенностями гемодинамики в малом кругу кровообращения при ВАЛ и ОАП. Легочная гипертензия вследствие лево-правого шунтирования крови на фоне ОАП нарастает в результате развития интерстициального отека легких и реактивного спазма сосудов малого круга кровообращения инфекционно-воспалительного, пневмонического генеза. В результате формируется порочный круг нарастания выраженности легочной гипертензии вследствие сочетанного патологического влияния ВАЛ и ОАП, что может снижать комплайнс легких и создавать необходимость в применении более «жестких» параметров ИВЛ. В связи с этим, мы проанализировали зависимость параметров ИВЛ от наличия/отсутствия сочетания ВАЛ с ОАП (табл. З.П.).
Бронхолегочная дисплазия у новорожденных в аспекте взаимосвязи с микроаспирацией желудочного содержимого и параметрами искусственной вентиляции легких .
В целях определения особенностей пульмонологического статуса в исследуемой совокупности пациентов в зависимости от наличия или отсутствия патологического влияния «жестких» параметров ИВЛ и микроаспирации желудочного содержимого нами было проведено катамнестическое наблюдение в течение двух лет. Сведения о катамнестическом наблюдении в группе 1А были доступны у 83 из 98 пациентов, в группе 1В – у 64 из 79 пациентов в группе сравнения. В соотвествии с этим, дети, вошедшие в катамнестический (4-й) этап исследования, были подразделены на 2 группы: группа 2А – 83 пациента с «жесткими» параметрами ИВЛ в неонатальном периоде и 2В – 64 пациента со стандартными параметрами ИВЛ в неонатальном периоде. Все дети с БЛД вошли в группы катамнестического наблюдения.
При оценке пульмонологического статуса определяли количество случаев клинического выздоровления, повторных эпизодов обструктивного бронхита и острого бронхиолита, диагнозы которых устанавливали в соответствии с критериями, изложенными в Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009).
Согласно полученным данным, в группе 2В в первые два года жизни преобладало клиническое выздоровление, частота случаев повторных эпизодов обструктивного бронхита/острого бронхиолита была статистически значимо (p 0,005) ниже в сравнении с соответствующим показателем в группе 2А (табл. 4.11.).
Клиническое выздоровление 37 44,6 51 79,7 Повторные эпизодыобструктивногобронхита/острогобронхиолита 40 48,2 13 20,3 - различия между показателями в основной группе и группе сравнения статистически статистически значимы (p 0,005).
Сравнительный анализ особенностей течения бронхолегочной патологии у детей с микроаспирацией желудочного содержимого и без нее показал статистически значимое (p 0,001) преобладание частоты случаев повторных эпизодов обструктивного бронхита/острого бронхиолита в группе 2А у пациентов с микроаспирацией. Обращает на себя внимание, что у пациентов без микроаспирации желудочного содержимого как в группе 2А, так и в группе 2В основное количество случаев составило клиническое выздоровление. Полученные данные могут свидетельствовать о важной роли микроаспирации желудочного содержимого в развитии рецидивирующей бронхиальной обструкции с возможным формированием хронической бронхолегочной патологии на более поздних этапах онтогенеза (табл. 4.12.). Таблица 4.12. Особенности течения бронхолегочной патологии в первые два года жизни в зависимости от наличия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимого
Учитывая особенности течения БЛД и высокий процент формирования хронической бронхолегочной патологии в исходах, нами был проанализирован пульмонологический статус пациентов в первые два года жизни в зависимости от наличия/отсутствия БЛД. Установлено, что у детей, страдающих БЛД в основной группе, статистически значимо (p 0,05) преобладали повторные эпизоды обструктивного бронхита, составившие 72,5% случаев. При сравнительном анализе показателей между группами выявлено, что в группе 2А количество случаев обструктивного бронхита/острого бронхиолита у детей с БЛД было статистически значимо (p 0,001) выше в сравнении с соответствующим показателем в группе 2В. Пациенты без БЛД характеризовались статистически значимым (p 0,05) преобладанием клинического выздоровления в обеих группах, с достоверно (p 0,001) большей частотой данного показателя в группе 2В (табл.4.13.) Таблица 4.13. Пульмонологический статус пациентов в первые два года жизни в зависимости от наличия/отсутствия БЛД
Изучение особенностей пульмонологического статуса у детей с БЛД и без нее в аспекте наличия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимого выявило, что сочетание БЛД и микроаспирации желудочного содержимого имело наиболее неблагоприятное течение со статистически значимо (p 0,005) более частыми случаями повторных эпизодов обструктивного бронхита/острого бронхиолита. У детей без микроаспирации желудочного содержимого, основной процент случаев составило клиническое выздоровление, повторные эпизоды обструктивного бронхита/ острого бронхиолита были отмечены только у 1 ребенка с БЛД в группе 2А, в группе 2В все дети с БЛД без микроаспирации желудочного содержимого к концу второго года жизни имели клиническое выздоровление (табл. 4.14., 4.15). Таблица 4.14. Особенности пульмонологического статуса пациентов в первые два года жизни в зависимости от наличия/отсутствия БЛД на фоне микроаспирации желудочного содержимого Группа 2А (n=83) Группа 2В (n=64) негативном влиянии «жестких» параметров ИВЛ, микроаспирации желудочного содержимого на течение бронхолегочной патологии. Сочетание данных факторов с развитием БЛД являются неблагоприятными в прогностическом плане в связи с тенденцией к формированию рецидивирующей бронхиальной обструкции и к большей частоте случаев развития острого бронхиолита в первые шесть месяцев жизни. Можно предположить, что наиболее неблагоприятные пульмонологические исходы, представленные облитерирующим бронхиолитом и бронхиальной астмой, будут установлены к трем годам жизни у детей с микроаспирацией желудочного содержимого, находившихся на ИВЛ с «жесткими» параметрами.