Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы отмечается существенный рост ревматических заболеваний с аутоиммунными и иммунокомплексными механизмами патогенеза, в том числе и в педиатрической практике. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) остается одной из актуальных проблем педиатрии (Жолобова Е.С., 2016; Арсентьев В.Г., 2017; Краснопольская А.В., 2017; Цурикова Н.А., 2017; Костик М.М., 2016; Салугина С.О., 2015; Игишева Л.Н., 2016).
Развитие научно-обоснованной аутоиммунной концепции патогенеза ЮРА за последние годы достигло заметных успехов. В то же время, одновременно с аутоиммунным воспалительным процессом, развивается целый ряд генерализованных реакций, обусловленных вовлечением нервной и эндокринной систем, что диктует необходимость учитывать влияние гормональных стимулов и психоэмоционального статуса на формирование и прогрессирование заболевания (Joaqumi A. F., 2015). По данным отдельных исследований (Насонов Е.Л., 2016; Лисицына Т.А., 2014), частота коморбидных психоэмоцональных расстройств при ЮРА достигает 66,0%, в то время как своевременно диагностируется и адекватно лечится лишь в 25%.
Существующие на сегодняшний день стандарты оказания помощи больным с данной патологией не предусматривают рекомендаций относительно сопутствующих аффективных расстройств, что приводит к модификации клинического ответа на лечение и снижению эффективности реабилитации. Таким образом, удовлетворительной общей концепции патогенеза ЮРА не существует, что приводит к недостаточной эффективности лечения и реабилитации данной категории пациентов и делает исследования в данной области актуальными и перспективными.
Степень разработанности проблемы. В научной литературе отмечается повышение интереса к эпифизу, которому отводится интегрирующая и модулирующая роль функционирования гипоталамо-гипофизо-кортико-гонадного комплекса (Ломоносова К.В., 2016). Малоизученным остается влияние мелатонина на иммунный статус, циркадианные и сезонные биоритмы у больных ЮРА. Большой интерес представляет патогенетическая роль -эндорфинов. Опосредствуя «психонейро-иммуно-эндокринные» связи, эндогенный морфин оказывает не только анальгетический и антидепрессивный эффекты, но и принимает активное участие в ограничении стресс-реакции (Ломоносова К.В., 2015). Особое внимание в современных исследованиях уделено изучению психоэмоциональных нарушений при ЮРА, в структуре которых преобладают расстройства тревожного и депрессивного спектра (Грехова Р.А. с соавт., 2013; Григорьева Е.А., 2010).
Биопсихосоциальная модель, интегрирующая представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области педиатрии, ревматологии, психонейро-иммунологии, медицинской психологии предполагает междисциплинарный подход к ведению больных ЮРА, что диктует необ-
ходимость поиска новых подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям. Это определяет целесообразность научного обоснования и разработки системы комплексного медицинского и психологического сопровождения, способной повлиять не только на различные патогенетические звенья заболевания, но и на нивелирование расстройств психоэмоцинальной сферы, улучшение качества жизни (Булгакова О.С., 2015; Винокур В.А., 2015; Зимина О.А., 2016; Проскурина Т.Ю., 2017, Марьяновский А.А., 2015).
Цель исследования. Оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ювенильным ревматоидным артритом на различных этапах реабилитации на основе научного обоснования и разработки системы комплексного медико-психологического сопровождения, учитывающей клинические и психологические особенности данного контингента.
Задачи исследования:
-
Провести комплексную оценку гормонального статуса и цитокинового профиля больных ЮРА в зависимости от пола, возраста, формы заболевания и степени активности.
-
Изучить особенности психоэмоционального состояния у детей с ювенильным ревматоидным артритом в зависимости от пола, возраста, формы заболевания и степени активности.
-
Оценить роль -эндорфина и мелатолнина в формировании нарушений психоэмоционального состояния у больных ЮРА.
-
Изучить особенности качества жизни детей с ЮРА в зависимости от пола, возраста, клинических особенностей заболевания и психоэмоционального состояния.
-
Оценить эффективность системы комплексного медико-психологического сопровождения с использованием препарата «Nervoheel» и рекреативного вида психотерапевтического воздействия – арт-терапии у больных ЮРА на стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации в раннем и отдаленном периодах.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка состояния гормонального статуса (гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-эпифизарной, гипофизарно-гонадной систем) и цитокинового профиля у больных ювенильным ревматоидным артритом. Установлено, что у данной категории пациентов имеет место снижение уровня АКТГ, повышение показателей корти-зола; снижение концентрации -эндорфина, уменьшение суточной секреции и инверсия ритма выработки мелатонина, а также достоверное увеличение уровня гипофизарных половых гормонов (ФСГ, ЛГ) и снижение концентрации периферических половых гормонов, гиперпролактинемия; повышение содержания про- и противовоспалительных цитокинов. Получены новые данные относительно структуры и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных ювенильным ревматоидным артритом: у 44,0% установлено преобладание депрессивных нарушений. Установлена роль -эндорфина в формировании
психоэмоциональных расстройств, выраженность которых коррелировала с полом, формой заболевания и длительностью патологического процесса. Определены особенности качества жизни больных ЮРА с учетом клинических особенностей заболевания и психоэмоционального состояния. Коморбидные психоэмоциональные расстройства являются фактором, значительно ухудшающим уровень качества жизни.
Впервые научно обоснована и разработана система комплексного медико-психологического сопровождения данного контингента на различных этапах реабилитации, направленная на нивелировние психоэмоциональных расстройств, включающая интегрированную психофармакотерапию и психокоррекцию. Доказано позитивное влияние данного подхода на показатели гормонального статуса и цитокинового профиля, редукцию тревожно-депрессивной симптоматики и улучшение качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые с позиций системного междисциплинарного подхода осуществлено комплексное клиническое и психологическое исследование больных ЮРА. Выделенные особенности гормонального и цитокинового статуса, психического реагирования, а также оценка качества жизни, позволили определить принципы, основные направления и критерии эффективности применения системы комплексного медицинского и психологического сопровождения на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения. Результаты исследования продемонстрировали важное значение комор-бидности депрессивных и тревожных расстройств, заключающееся в большей выраженности клинических проявлений ЮРА и более низком уровне субъективной оценки качества жизни пациентами.
Впервые внедрена в практику система комплексного медицинского и психологического сопровождения, включающая сочетанное использование антидепрессанта растительного происхождения «Nervoheel» и рекреативного вида психотерапии – арт-терапии для коррекции психоэмоциональных расстройств на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения больных ЮРА. Применение результатов исследования в практическом здравоохранении будет способствовать улучшению качества оказания специализированной медицинской помощи.
Методология и методы исследования.
При проведении исследования автор использовал системный междисциплинарный подход и опирался на биопсихосоциальную модель болезни, психосоматический подход в современной медицине и психологии (Исаев Д.Н., 2002; Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Перре М., Бауманн У., 2002 и др.); концепцию здоровья, представления о специфике диагноза и коррекцию психосоматических расстройств (Баевский Р.М., 1999; Казначеев В.П., 1987); основные концепции развития стресса (Аракелов Г.Г., 1995; Александровский Ю.О., 1993), психофизиологической и психической дезадаптации человека (Анохин П.К., 1975; Судаков К.В., 1998); методологические принципы организации клинических и психологических исследований (Дика Л. Г., 1996, 1999; Ильин Е.П., 2005;
Корольчук М.С., 2002, 2003); основные принципы санаторно-курортного лечения и психологической помощи детям (Каладзе Н.Н., 2015; Карвасарский БД., 2002; Кокун О.М, 2005).
В работе использованы следующие методы исследования: клинико-лабо-раторный, включающий иммунноферментный анализ с определением показателей гормонального статуса (АКТГ, кортизола, эндорфина, мелатонина, ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, прогестерона, эстрадиола) и цитокинового профиля (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-10); психодиагностический метод - опросник «Детской депрессии» (М. Kovacs, 1992), опросник «Детской тревожности» (Л. И. Вассерман, Е.Е. Малкова, 2007), детский опросник оценки качества жизни «Pediatric Quality of Life Inventori» (PedsQL 4.0, форма для детей).
Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных проводили с помощью статистического пакета SPSS 19.0. Для количественных данных использовались среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение и стандартная ошибка (т(±)). Для качественных показателей - доля признака, выраженная в процентах, 95%-доверительный интервал по методу Newcombe-Wilson, а также ошибка среднего для качественных признаков. Достоверность различия определяли с использованием параметрического -критерия Стъюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. Для вычисления достоверности различий долевых и процентных показателей использовали метод углового преобразования Фишера (ср). Различия считали достоверными при значениях р<0,05. Для определения силы и направления статистической связи между количественными переменными использовался корреляционный анализ Пирсона. C целью выявления не только степени близости показателей, но и собственно структуры, применялась процедура древовидной кластеризации. В качестве способа объединения переменных в кластеры был использован метод Варда
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При ЮРА имеют место нарушения гормонального статуса (эпифизарно-гипофизарной, гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной систем) и цитокинового профиля: снижение уровня АКТГ, повышение показателей кортизола; снижение концентрации -эндорфина, уменьшение суточной секреции и инверсия ритма выработки мелатонина, а также достоверное увеличение уровня гипофизарных половых гормонов (ФСГ, ЛГ) и снижение концентрации периферических половых гормонов, гиперпролактинемия; повышение содержания про- и противовоспалительных цитокинов.
-
Для больных ЮРА характерно наличие коморбидных психоэмоциональных нарушений, которые коррелируют с формой и степенью активности заболевания, половозрастными показателями. Уровень -эндорфина и мелатонина оказывает влияние на клиническую структуру и выраженность психоэмоциональных расстройств.
-
Для пациентов с ЮРА характерно снижение показателей качества жизни,
степень нарушения которых зависит от клинических особенностей заболевания и психоэмоционального состояния.
4. Включение системы комплексного медицинского и психологического
сопровождения с использованием препарата «Nervoheel» и арт-терапии в базисную
терапию на стационарном этапе и в стандартный комплекс лечебно-реабили
тационных меропртиятий на санаторно-курортном лечении, позволяет уменьшить
выраженность клинических проявлений ЮРА, улучшить показатели
гормонального и цитокинового статуса, проявляющиеся в снижении высокого
уровня кортизола и повышении низкого содержания АКТГ; восполнении дефици
та концентрации – -эндорфина, увеличении суточного содержания мелатонина и
его ночного уровня; уменьшении дисбаланса в цитокиновом профиле за счет
снижения показателей провоспалительных и повышения значений противовос
палительных цитокинов; нивелировать проявления клинически выраженной
депрессии и тревоги, что способствует восстановлению физического и психоло
гического компонентов качества жизни.
5. Клинико-катамнестическое исследование, проведенное через 12 месяцев
после завершения лечебно-реабилитационных мероприятий, свидетельствует о
стойкости достигнутого эффекта, что подтверждалось данными динамики
клинических клинико-лабораторных показателей а также параметров
психоэмоционального состояния и качества жизни.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.08 – Педиатрия (п.2, п.3, п.5). Работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» «Эффективность лечения распространенных заболеваний у детей и взрослых на различных этапах реабилитации» (номер государственной регистрации – 0102U006362, шифр темы 02.10.).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенной работы внедрены в практику поликлинического и соматического (ревматологического профиля) отделений ГБУЗ РК «РДКБ» Республики Крым и в ГБУ РК Клинический санаторий для детей и детей с родителями «Здравница» г. Евпатория. Научные разработки и материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского».
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Диссертационное исследование выполнено на достаточном объеме клинического материала, необходимом для получения статистически значимых результатов. Статистический анализ данных, выбранные для этого параметры и методики достаточны для аргументированных положений, закономерностей.
Материалы работы доложены на научных чтениях, посвященных памяти профессора Королевой Н. И. (г. Евпатория, 2013 г., 2014 г., 2015 г., 2016 г.); Ежегодных научных чтениях врачей Евпаторийского курорта ACTA EUPATORICA (г. Евпатория, 2014 г., 2015 г.); на XIV Конгрессе физиотерапевтов и курортологов Республики Крым (г. Евпатория, 2014г., 2015 г.); дне науки (ежегодные научные чтения) кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии (г. Евпатория, 2013 г., 2014 г. , 2015 г., 2016 г.); научно-практической конференции с между-народным участием «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации» (г. Ялта, 2015 г.); научном симпозиуме «Гомотоксикология в решении проблем женского здоровья» (г. Москва, 2016 г.).
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки – 9, разработан и получен 1 патент: «Способ лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе» (№161720 12.04.2016).
Личный вклад автора. Диссертация является лично выполненной научной работой автора. Диссертантом самостоятельно обосновано направление, цель и задачи исследования, проведен подбор тематических больных, их обследование осуществлено медико-психологическое сопровождение больных ЮРА на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения. Диссертантом выполнена статистическая обработка полученных результатов, их анализ и теоретическое обобщение, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 283 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций и списка литературы, содержащего 210 источников (156 кириллицей и 44 латиницей). Работа иллюстрирована 58 таблицами и 54 рисунками.