Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная система медицинской реабилитации недоношенных детей 14
1.1 Развитие неонатологии, появление понятия «недоношенный ребенок» 14
1.2 Факторы, влияющие на рождение недоношенного ребенка. Классификация недоношенных детей 17
1.3 Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей, их практическая значимость для медицинской реабилитации 20
1.4 Система медицинской реабилитации недоношенных детей в Российской Федерации и за рубежом 31
1.5 Семья недоношенного ребенка, ее роль в медицинской реабилитации ребенка, степень ответственности 41
Глава 2. Материалы и методы медицинской реабилитации недоношенных детей 45
2.1 Общая характеристика исследования 45
2.2 Характеристика включенных пациентов в исследование 48
2.3 Оценка факторов риска инвалидности недоношенных детей 48
2.4 Клинико-неврологическое исследование 49
2.5. Инструментальное обследование пациентов 50
2.5.1 Нейровизуализация (нейросонография головного мозга) 50
2.5.2 Ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов 51
2.6 Лабораторное исследование 51
2.7 Методы медицинской реабилитации недоношенных детей 52
2.7.1 Физические методы лечения 52
2.7.2 Лечебная физкультура 57
2.7.3 Массаж 58
2.7.4 Работа психолога и логопеда с недоношенными детьми 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1 Общая характеристика участников исследования 60
3.2 Клинико-анамнестические данные недоношенных детей основной группы и группы сравнения 61
3.3 Инструментальное обследование 67
3.3.1 Нейровизуализация (нейросонография головного мозга) 67
3.3.2 Ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов 71
3.4 Возраст начала реабилитации недоношенных детей. Факторы значимо воздействующие на успешность реабилитации недоношенного ребенка – реабилитационный потенциал 72
3.5 Распределение реабилитационных процедур по возрастным периодам 86
3.6 Сравнительный анализ физических показателей в группах обследуемых пациентов на фоне медицинской реабилитации в сравнении с доношенными детьми 98
3.7 Расчет и анализ скоррегированного возраста недоношенных детей, определение сроков развития моторных навыков недоношенных детей на фоне реабилитации 111
3.8 Система контроля за недоношенными детьми – регистр, диспансерное наблюдение, мультидисциплинарная интеграция специалистов 124
3.9 Преимущества медицинской реабилитации недоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. Алгоритм комплексной медицинской реабилитации и ведения недоношенных детей 134
3.10 Оценка эффективности проведенной медицинской реабилитации недоношенных детей на третьем этапе в условиях амбулаторно-поликлинической службы 138
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 143
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список сокращений 158
Список литературы 160
Приложение А (справочное). Протокол физического, лабораторного обследования недоношенных детей, данные медицинской реабилитации 177
Приложение Б (справочное). Протокол оценки эмоционального и психомоторного развития недоношенного ребенка 178
Приложение В (справочное). Образец ведения регистра 179
- Факторы, влияющие на рождение недоношенного ребенка. Классификация недоношенных детей
- Семья недоношенного ребенка, ее роль в медицинской реабилитации ребенка, степень ответственности
- Распределение реабилитационных процедур по возрастным периодам
- Оценка эффективности проведенной медицинской реабилитации недоношенных детей на третьем этапе в условиях амбулаторно-поликлинической службы
Факторы, влияющие на рождение недоношенного ребенка. Классификация недоношенных детей
Классификация недоношенных детей Преждевременные роды характеризуются особенными критериями, которые на сегодняшний день используются во всем мире, в первую очередь — это срок гестации от 22 недель до 37 недель.
Ежегодно во всех странах мира происходит рождение около 15 миллионов недоношенных детей, что составляет в целом 10% от общего количества новорожденных [19].
В США от общего количества родов преждевременные роды составляют 12% [86].
По данным научных исследований, в Российской Федерации выявлено, что по статистике частота преждевременных родов имеет свою градацию (рисунок 1) [83].
Как видно из рисунка 1, преждевременные роды могут произойти практически на любом сроке гестации.
Преждевременные роды являются основанием для появления серьезных проблем развития у ребенка. Они становятся показателем к увеличению риска появления хронических заболеваний, что в дальнейшем может привести и к инвалидности.
Поэтому в настоящее время рождение недоношенных детей и дальнейшая медицинская реабилитация являются важными проблемами педиатрии во всем мире.
Основные причины, стимулирующие преждевременные роды, следующие:
острые и хронические инфекции;
осложнения в период беременности (плацентарная недостаточность, тромбозы в плаценте, отслойка плаценты, многоплодие);
пороки развития матки;
стрессы матери [95].
Помимо вышеизложенных причин, которые в основном имеют под собой медицинское обоснование, существуют и другие факторы, усугубляющие процесс вынашивания ребенка:
низкое социально-экономическое положение женщины;
неблагоприятный для беременности возраст — моложе 18 лет или старше 35-40;
предшествующие прерывания беременности (искусственные или самопроизвольные);
наличие вредных привычек (курение, наркомания, алкоголизм).
Все указанные причины оказывают прямое или косвенное воздействие на появление недоношенного ребенка и имеют свои особенности на каждом сроке гестации. Именно поэтому принято классифицировать недоношенность по нескольким категориям, отталкиваясь либо от гестационного срока, либо от массы тела при рождении.
ВОЗ предлагает классифицировать недоношенность по трем категориям в зависимости от срока гестации (таблица 2) [46, 47].
Наряду с предложенной сегментацией ВОЗ, ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава РФ для сравнительного анализа выделяют у недоношенных детей 4 степени по сроку гестации (таблица 3) и на 4 степени недоношенности по массе тела (таблица 4) [60, 61].
Развитие и здоровье недоношенного ребенка напрямую зависят от наиболее ранней степени гестации и веса тела, то есть дети категории ЭНМТ и ОМНТ, рожденные от 22-й недели, имеют высокий риск получения тяжелых последствий, и такие дети намного чаще приобретают инвалидизирующие заболевания [14, 46, 133].
Семья недоношенного ребенка, ее роль в медицинской реабилитации ребенка, степень ответственности
Родители недоношенных детей, привыкшие к постоянному наблюдению за ребенком в стационаре, не удовлетворены наблюдением участкового врача в поликлинике по месту жительства и обращаются в различные лечебные учреждения, в которых они смогут получить ответ о состоянии здоровья ребенка. В том числе обращаются и к неонатологу стационара, где ребенок находился на втором этапе выхаживания, получают консультативную помощь, но контроля лечения не происходит.
Проведенные научные исследования психологического состояния женщин, родивших ребенка ранее положенного срока, выявили у них психоэмоциональные нарушения в виде соматоформных расстройств. Внешний вид ребенка, страх за его здоровье, пребывание в стационаре, где каждый день идет борьба за его жизнь, переживание за отношение семьи к этому ребенку, недостаток контактов с ребенком способствует расстройству эмоционально-психического состояния женщины, что может привести к депрессии, которую испытывают 30–50% рожениц [52].
Депрессия матери отражается на состоянии ребенка, в это время ребенок также переживает период адаптации к внешней неутробной среде. У него возникает «конфликт разлуки с матерью» [29].
Ребенок нуждается в биологической близости с матерью путем тактильно-эмоциональных контактов, которые позволяют малышу ощущать комфорт и безопасность [52].
Снижение контактов отрицательно влияет на психофизическое состояние ребенка, уменьшает эффективность комплексной медицинской помощи [52].
К сожалению, некоторые женщины проявляют нежелание ухаживать за недоношенным ребенком, роль матери в стационаре является ведомой, это определяет состояние здоровья ребенка и матери.
В этом случае психологическая служба стационара путем убеждения заинтересовывает мать в исполнении ее обязанностей — обеспечивает понимание ее роли матери.
Она получает возможность наблюдать за состоянием ее ребенка, формируя эмоциональное общение в диаде «мать–дитя», но непосредственное ее участие в уходе за ребенком минимальное.
Поддержка матери в состоянии депрессии является одной из профессиональных обязанностей врача, но его психологического опыта недостаточно, поэтому в стационаре сохранением психологического состояния здоровья матери и ее семьи занимается психолог стационара, помогающий врачам достигать общую цель — выхаживание ребенка и сохранение социально-психологической личности матери [121, 127].
Однако после выписки из стационара влияние психолога прекращается. Роль родителей в домашних условиях меняется. Теперь они должны быть активными помощниками и единомышленниками врача в постнатальном периоде. Именно на них перекладывается ежедневный труд по реабилитации ребенка, ответственность за выполнение всех рекомендаций врача.
На качество дальнейшей медицинской реабилитации недоношенного ребенка влияют факторы социальной природы [127].
Подавляющее большинство родителей (81%) считают медицинскую реабилитацию своего ребенка приоритетной задачей и ориентированы на активное действие.
Три процента родителей определяют более значимые проблемы, чем восстановление здоровья ребенка.
Один процент не задумывается над этими проблемами несмотря на то, что государством выделяются большие средства на медицинскую реабилитацию ребенка, а затраты первых и вторых этапов оказываются бесполезными. И даже, предвидя возможность получения инвалидности ребенком, не беспокоятся о его будущем, перекладывая тем самым заботы о ребенке-инвалиде на государство [108].
Таким образом, актуальной проблемой является своевременная медицинская реабилитация недоношенных детей в третьем периоде выхаживания (амбулаторном) с необходимостью максимального привлечения семьи недоношенного ребенка.
Отсутствует преемственность между вторым этапом выхаживания и третьим этапом реабилитации недоношенных детей, нет маршрутизации данной категории пациентов.
Центры медицинской реабилитации имеют условия для лечения и реабилитации недоношенных детей, но не могут обеспечить ранний и длительный период своевременного лечения из-за их недостаточного количества, территориальной удаленности.
В настоящее время в поликлиниках не создана система диспансерного наблюдения, нутритивной поддержки, медицинской реабилитации недоношенных детей, которые нуждаются в наблюдении в течение длительного времени, многими специалистами, вследствие имеющейся полиорганной патологии. Нет объединения врачей необходимых специальностей для наблюдения за недоношенными детьми
Отсутствует нормативная документация по медицинской реабилитации недоношенных детей в условиях поликлиники.
Поликлиники должны выполнять объединяющую роль в системе наблюдения за всеми недоношенными детьми и по принципу биологической обратной связи докладывать информацию о результатах медицинской реабилитации в перинатальные центры, которые будут научно систематизировать, оценивать и корректировать полученные данные, разрабатывать научные рекомендации.
Для учета и снижения «утери» всех недоношенных детей необходимо создать единый регистр недоношенных детей.
Все вышесказанное делает данную работу очень актуальной и необходимой на сегодняшний день, когда количество недоношенных детей, поступивших под наблюдение, значительно увеличивается.
Распределение реабилитационных процедур по возрастным периодам
Недоношенные дети основной группы начали лечение без перерыва — со второго этапа. Медицинская реабилитация недоношенных детей на протяжении первого года жизни проводилась комплексно и включала в себя физиотерапию, ЛФК, массаж (рисунок 15).
В первой исследуемой группе 1.1 (со сроком гестации 24–29 недель) физиопроцедур на период до 10 месяцев пришлось 80% от общего количества, массажа — 79%, ЛФК — 84% (рисунок 15).
У детей в возрасте с 10 до 12 месяцев показаний для использования ЛФК, массажа и физиотерапии было значительно меньше.
Во второй исследуемой группе 1.2 (со сроком гестации 30–31 неделя) необходимость в медицинской реабилитации была также как и в группе 1.1 в первые 9 месяцев жизни ребенка, физиопроцедуры составили 87 % от общего количества, массаж — 86 %, ЛФК — 75 %, по данному принципу распределилось лечение и в остальных группах (рисунок 18).
В результате исследования было выявлено, что количество необходимых процедур и эффективность лечения зависят от сроков начатого лечения.
При рассмотрении методов лечения детей группы сравнения (по амбулаторным картам), был проведен сравнительный анализ данных пациентов с первой исследуемой группой недоношенных детей (группа 1.1) вследствие того, что данные группы особо сопоставимы с группой сравнения по количеству человек и сроку гестации (рисунок 17).
При сравнении данных выявлено, что в группе 1.1 (дети, получившие комплексную медицинскую реабилитацию) процедур массажа было проведено в 1,6 раза больше, чем в группе сравнения (60% — основная группа, 39% — группа сравнения от общего количества), физиопроцедур в основной группе (гр. 1.1) было проведено в 4 раза больше, чем в группе сравнения (80% — основная группа, 20% — группа сравнения), занятий ЛФК в 1,5 раза больше в основной группе (60% — основная группа, 40% — группа сравнения).
Данные по процедурам реабилитации в группе сравнения учитывались на основании рекомендаций специалистов в амбулаторных картах.
Нами выявлено, что развитие недоношенного ребенка может протекать негармонично, и после мнимого благополучия или скачка в развитии навыков недоношенного ребенка может последовать остановка, что подтверждает необходимость ежемесячного контроля состояния здоровья, а по клиническим показаниям — еженедельного.
После каждого курса лечения оценивалось состояние здоровья ребенка, что позволило оценить качество проводимых процедур по их влиянию на состояние здоровья недоношенного ребенка, а при необходимости внести корректировку комплекса процедур.
Положительный эффект от лечения наблюдался к 9 месяцам, вследствие этого необходимость в количестве процедур существенно убывала с десятого до двенадцатого месяца жизни детей (рисунки 15, 16, 18).
Организация планирования наблюдений для каждого недоношенного ребенка играет первостепенную роль в медицинской реабилитации. Именно совершенствование и упорядочение процедур и действий по медицинской реабилитации, дает возможность прогнозировать получение дальнейшего результата, наглядно зафиксировать план и методы лечения, показать эффективность этих методов, а также провести анализ здоровья недоношенных детей в катамнезе.
Позднее начало медицинской реабилитации повышает риск инвалидности.
Таким образом, наиболее эффективный период медицинской реабилитации недоношенного ребенка с 2 до 9 месяцев жизни (включительно).
В исследовании была изучена зависимость результата реабилитации от периода времени и количества проведенных процедур. Сравнивались три типа периодов: от 3 до 6 месяцев, от 7 до 9 месяцев, от 10 до 12 месяцев.
Сравнение диаграмм, отражающих зависимость результата реабилитации от периода проведения процедур, показано на рисунках 19, 20, 21.
Для случая регрессии результата реабилитации от общего количества процедур, проведённых в период ранее 6 месяцев с момента рождения, наблюдается устойчивая позитивная зависимость: при увеличении числа процедур до условного порогового значения (приблизительно 50) растёт относительная доля успешных исходов (Рисунок19).
Для случая регрессии результата лечения от общего количества процедур, проведённых в периоды позднее 6 месяцев с момента рождения, наоборот наблюдается убывание доли успешных исходов по мере увеличения числа процедур. Следует обратить внимание на то, что высокая доля успешных исходов при малом числе процедур, проведённых на поздних периодах, на данных графиках обусловлена высокой долей процедур, проведённых в период до 6 месяцев (Рисунок 20).
Как можно видеть в данной модели значимыми регрессорами (параметрами, с высокой вероятностью влияющими на результат лечения) оказываются переменные:
Phyz_6 - количество физиотерапевтических процедур, проведённых в период до 6 месяцев;
Med_6 - количество процедур ЛФК, проведённых в период до 6 месяцев.
Построенная модель не позволяет сделать однозначных выводов относительно влияния переменной Mass_6. Формальное значение коэффициента регрессии при данной переменной оказалось отрицательным.
Одновременно значимость данного коэффициента в построенной модели весьма невысока (p-value=0.537).
Данная ситуация может быть отчасти объяснена факторами статистической погрешности конкретной выборки, а также «заглушающим» влиянием, процедур физиотерапии и ЛФК, оказывающим более значимый эффект на результат реабилитации.
Далее были построены «logit» модели, описывающие влияние на результат лечения за отдельно рассматриваемые периоды (таблица 22). Условные обозначения переменных регрессии в таблице 22 идентичны обозначениям и таблицы 21.
Построенные модели могут быть сравнены с использованием LR-теста (Likelihood ratio test).
Результаты LR-теста позволяют сделать заключение о предпочтительности моделей, в которых в качестве регрессоров включены количества процедур, проведённых в период до 6 месяцев.
С учётом полученных результатов, свидетельствующих в пользу значимости процедур, проводимых на ранних сроках, целесообразно рассмотреть «интегрированную» модель mlogmedi, связывающую результат реабилитации с суммарными количествами процедур по периодам.
Оценка эффективности проведенной медицинской реабилитации недоношенных детей на третьем этапе в условиях амбулаторно-поликлинической службы
Критерием эффективности проведенной медицинской реабилитации, основывающейся на принципах: раннее начало, систематичность, комплексность и непрерывность, стало уменьшение количества недоношенных детей, вышедших на инвалидность.
Для достижения полученного результата акцент в работе с недоношенными детьми был сделан в следующих направлениях:
работа психолога с родителями недоношенного ребенка;
контроль физического развития недоношенных детей с соблюдением правил нутритивной поддержки;
систематический контроль показателей крови с целью профилактики поздней формы железодефицитной анемии;
своевременное коррекция недостатка витамина Д, дефицита Са;
проведение инструментальных исследований в динамике (нейросонография головного мозга, ультразвуковое сканирование тазобедренных суставов);
оперативное лечение интеркуррентных инфекций;
контроль за лечением сопутствующих патологий;
при необходимости своевременное привлечение дополнительных специалистов: окулиста, кардиолога, отоларинголога, гастроэнтеролога, хирурга, ортопеда;
оценка динамики развития двигательных навыков, психического и речевого развития;
проведение ранней психолого-логопедической диагностики и ее коррекционная помощь.
Для оценки полученного результата был проведен сравнительный анализ основной группы, прошедшей медицинскую реабилитацию в отделении и группы сравнения (ретроспективно).
В исследовании выявлены преимущества раннего и своевременного начала медицинской реабилитации недоношенных детей, 85% детей основной группы приступили к комплексному лечению в первые 4 месяца жизни.
Проведенный сравнительный анализ сроков проведения медицинской реабилитации и количества реабилитационных процедур у недоношенных детей основной группы показал, что наиболее эффективный период медицинской реабилитации недоношенного ребенка с 2 до 9 месяцев жизни (включительно). В группе сравнения медицинская реабилитация была начата в более поздние сроки, не комплексно и не систематически.
Оценка эффективности проведенной медицинской реабилитации недоношенных детей основывалась на полученных результатах развития моторных навыков и психоречевого развития у недоношенных детей основной группы и группы сравнения, таблица 39, 40.
В основной группе после 1 года 6 месяцев жизни у 114 недоношенных детей, получивших реабилитацию в полном объеме, задержки развития моторных навыков не было выявлено (исключение составили – 3 недоношенных ребенка из основной группы с диагнозом ДЦП спастическая диплегия – один ребенок поступил в отделение реабилитации после 9 месяцев, два ребенка имели длительный перерыв в реабилитации), в связи с этим данный возраст был взят за основу при сравнении развития навыков основной группы и группы сравнения.
По данным исследования задержка развития моторных навыков в группе сравнения наблюдалась с первого приобретаемого навыка, и к 1 году 6 месяцам в данной группе всего 15 % детей овладело навыком «самостоятельная ходьба», в отличие от основной группы, в которой к этому возрасту 97,5 % детей овладели этим навыком.
Был проведен анализ задержки речевого развития (ЗРР) и задержки психического развития (ЗПР) недоношенных детей основной группы на фоне медицинской реабилитации на втором и третьем годах жизни.
По данным таблицы 32, на втором году жизни у недоношенных детей всех четырех подгрупп задержка развития речи составила от 27 до 40%, задержка психического развития от 7 до 30%.
К 3-му году жизни процент детей с задержкой речевого развития и задержкой психического развития снизился на фоне проведенной медицинской реабилитации (Таблица 40).
Оценка психоречевого развития недоношенных детей группы сравнения не проводилась из-за отсутствия у данной группы детей наблюдений психолога и логопеда до 3-х лет (ретроспективно).
Исследование эффективности полученных результатов психомоторного и речевого развития недоношенных детей в основной группе показало необходимость и результативность медицинской реабилитации недоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети.
В основу решения организации постнеонатального амбулаторно-поликлинического этапа курирования недоношенных детей должны лечь слова известного детского врача Л.М. Рошаля: «Нужно сделать так, чтобы народу было удобно, и квалификация врачей была высокой. Никаких трех уровней организации медицинской помощи не получится, если не будет первого, основного — амбулаторно-поликлинической службы».