Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности развития детей, рожденных глубоконедоношенными при различных сроках гестации и факторы их обуславливающие (обзор литературы) .17
1.1. Частота, причины и факторы риска рождения глубоконедоношенных детей с учетом срока гестации 17
1.2. Особенности развития центральной нервной системы, слухового и зрительного анализатора у глубоконедоношенных детей с учетом срока гестации 26
1.2.1. Современные методы оценки нервно-психического развития глубоконедоношенных детей с учетом срока гестации .33
1.3. Здоровье детей, рождённых глубоконедоношенными с учетом срока гестации 37
1.4. Медико-психолого-педагогическое сопровождение детей, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Обоснование рабочей программы исследования 51
2.2. Объект и объем исследований .51
2.3. Материалы и методы исследования .53
2.4. Статистические методы исследования .54
Глава 3. Комплексная оценка нервно-психического развития детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными при различных сроках гестации .56
3.1. Сравнительная характеристика частоты встречаемости детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными при различных сроках гестации в Северо-Западном регионе Калининградской области 56
3.2. Факторы, влияющие на развитие детей раннего возраста, рожденных глубоконедоношенными с учетом срока гестации 58
3.2.1. Сравнительная характеристика антенатального анамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации 59
3.2.2. Сравнительная характеристика интранатального анамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации 71
3.2.3. Сравнительная характеристика раннего неонатального анамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации 76
3.2.4. Сравнительная характеристика позднего неонатального анамнеза детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации 92
3.2.5. Особенности состояния здоровья детей первых трех лет жизни, рожденных глубоконедоношенными при различных сроках гестации 105
3.3. Особенности нервно-психического развития, моторной, слухоречевой функции детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации .113
3.3.1. Особенности нервно-психического развития, моторной, слухоречевой функции детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации .113
3.3.2. Факторы, негативно влияющие на нервно-психическое развитие и слухоречевую функцию детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными 119
Глава 4. Тактические подходы по оказанию помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, детям раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными при различных сроках гестации .125
4.1. Логистические подходы к оказанию помощи глубоконедоношенным детям на ранних этапах развития (на примере Калининградской области) .125
4.2. Последовательность наблюдения за детьми, родившимися с экстремально и очень низкой массой тела при различных сроках гестации, с последующей коррекцией в условиях амбулаторно-поликлинического звена 131
4.2.1. Алгоритм ведения детей, родившихся с экстремально и очень низкой массой тела в амбулаторно-поликлинических условиях 131
4.2.2. Алгоритм по раннему выявлению отклонений моторной, слухоречевой функции у детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными при различных сроках гестации, с последующей коррекцией в условиях амбулаторно-поликлинического звена 135
Обсуждение полученных результатов 139
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список сокращений и условных обозначений 172
Список литературы 174
Приложение 197
- Частота, причины и факторы риска рождения глубоконедоношенных детей с учетом срока гестации
- Сравнительная характеристика антенатального анамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации
- Сравнительная характеристика позднего неонатального анамнеза детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации
- Алгоритм по раннему выявлению отклонений моторной, слухоречевой функции у детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными при различных сроках гестации, с последующей коррекцией в условиях амбулаторно-поликлинического звена
Частота, причины и факторы риска рождения глубоконедоношенных детей с учетом срока гестации
Состояние здоровья недоношенных детей является важной медико-социальной проблемой. Около 80% детей рождаются с той или иной патологией, среди недоношенных она носит сочетанный характер, а уровень заболеваемости и степень ее тяжести значительно превосходит показатели доношенных детей [3, 6]. Во всем мире, независимо от экономического развития государств наблюдается устойчивая тенденция к росту частоты преждевременных родов. По данным разных авторов [46, 74, 143] частота преждевременных родов в последние 50 лет не уменьшились, а в наиболее развитых странах продолжает увеличиваться, составляя около 15% от общего количества родов.
По сути, есть две причины несостоятельности уменьшить частоту преждевременных родов: отсутствие необходимых обследований для определения женщин с высокой степенью риска и отсутствие действенных мер для предупреждения этих осложнений. Таким образом, каждый год в мире рождается преждевременно около 15 млн детей (10,6% – Северная Америка, 5,9% – Европа) [36, 40, 16, 26, 51]. Подобные тенденции сохраняются в Российской Федерации, где количество детей, рожденных недоношенными составляет не менее 9-10,0%, из них количество детей с очень низкой массой тела составляет порядка 1-1,8% [15,37]. Согласно данным Байбариной Е.Н, число детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) составляет 1-1,8%, детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) – 0,4-0,5%. В 2012 году ВОЗ опубликован доклад «Рожденные слишком рано – доклад о глобальных действиях по отношению к преждевременным родам», который содержит первый за всю историю анализ частоты преждевременных родов в мире [28,52]. Подчеркнуто, что проблема преждевременных родов остается недооцененной и обделенным вниманием. Тенденция к увеличению количества преждевременных родов и, соответственно, увеличение количества недоношенных детей как в России, так и во всем мире сохраняется в связи с неблагоприятным состоянием репродуктивного здоровья женщин детородного возраста, внедрением новых критериев, предложенных всемирной организацией здравоохранения по регистрации новорожденных, улучшение неонатальной реанимации глубоконедоношенных детей, появление новых методов респираторной поддержки глубоко недоношенных детей [9, 10, 11, 12, 50, 53]. С 2012 года особенно возросла актуальность изучения проблемы сохранения жизни и здоровья глубоконедоношенных детей в связи с переходом на новые критерии живорожденности, рекомендуемых ВОЗ. Эти критерии включают опредения срока беременности от 22 недели и более, массой тела новорожденного от 500 грамм, длиной тела ребенка при рождении 25 см и более. Повсеместное строительство перинатальных центров с доступными методами оказания современной интенсивной помощи, совершенствование неонатальной реанимации и внедрение медицинских технологии выхаживания глубоко недоношенных младенцев позволили увеличить выживаемость детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела [14, 76, 83, 85, 92, 107, 115]. Если в начале 2000- годов, доля выживших детей составляла примерно 85,0% для детей с очень низкой массой тела и 70,0% для детей с экстремально низкой массой тела, то в настоящее время этот процент увеличился от 84,6-92,7% для детей с очень низкой массой тела, для детей с экстремально низкой массой тела до 80,0% (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН за 2015 г.). Показатели выживаемости также зависят от срока гестации и пола: значимо выше для девочек, чем для мальчиков. Глубоконедоношенные новорожденные со сроком гестации менее 25 недель имеют самый высокий уровень смертности (около 50,0%), а среди выживших детей наибольший риск формирования инвалидизирующей патологии [50, 57, 171].
Проблема отдаленных последствий преждевременного рождения на состояние здоровья детей остается нерешенной, категория детей с крайней морфофункциональной незрелостью имеет неблагоприятный или неопределенный прогноз относительно возможной дальнейшей жизни и оптимального развития [16].
Высокие показатели инвалидизации, нехватка данных между заболеваемостью новорожденных и долгосрочными результатами лечения являются предпосылками для создания катамнестического наблюдения за новорожденными групп риска в течение первого года жизни [11, 56, 59].
У детей, родившихся с малой массой тела, основными причинами инвалидизации являются поражения центральной нервной системы, ретинопатия, нейросенсорная тугоухость, врожденные пороки развития, поэтому необходимо динамическое наблюдение за данным контингентом детей совместно с узкими специалистами соответствующего профиля [2, 3]. Именно преждевременно рожденные дети требуют ранней диагностики и вмешательства, что обусловлено не только высокой распространенностью заболеваний, но и сложнее их выздоровлением [22, 58, 59]. Дети с гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы в неонатальном периоде имеют абсолютный риск снижения уровня ментального развития в будущем [2, 18]. Доказано, что у детей данной группы в два раза чаще развиваются аффективные состояния, синдром дефицита внимания, гиперактивности, проявления агрессии, замкнутости [17,60].
Незначительные неврологические нарушения могут оставаться неопределенными на ранних сроках и стать явными только с возрастом, что и обусловливает необходимость долгосрочного наблюдения на предмет признаков патологического нервно-психического развития. Особенности развития нервной системы у недоношенных новорожденных проявляется ее экстремальной чувствительностью, что приводит к формированию основной группы населения с неврологическими заболеваниями, которые в 42% случаев начинают проявляться у детей до 3 лет. При неврологическом осмотре у около двух третей (63%) преждевременно рожденных детей ясельного возраста выявляют нейромоторный дефицит или дисфункцию [27,62]. По данным зарубежных авторов у 7,4% детей с ретинопатией развивается билатеральная слепота, а более чем половина из данного контингента детей в дальнейшем вынуждена будет носить очки [21,61]. У данного контингента детей чаще диагностируются гидроцефалия, нарушения поведения, судорожные состояния, умственная отсталость, детский церебральный паралич, поражения органов зрения и слуха, задержка физического развития, что и обусловливает необходимость оказания им качественной и своевременной перинатальной помощи [24].
В катамнестическом исследовании И.В. Виноградовой и М.В. Краснова среди глубоконедоношенных новорожденных со сроком гестации 26-30 недель и экстремально низкой массой тела при рождении были получены данные, что внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-IY степени диагностируется у 32,1% детей с данным гестационным возрастом и у 22,6% новорожденных с экстремально низкой массой тела [22,62]. Кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) встречалась у 25,0% новорожденных с ГВ 26-30 недель и у 14,5% респондентов с ЭНМТ. В возрасте одного года около 20,0% детей, рожденных на данном гестационном сроке и 11,3% детей, имевших экстремально низкую массу при рождении сформировали детский церебральный паралич. Также среди других патологий центральной нервной системы встречается эпилепсия (3,6% и у 1,6% соответственно), у 75,0% и 85,5% респондентов диагностируется резидуальная энцефалопатия [22, 62, 63]. Авторы пришли к выводу, что более выражены нарушения формируются у детей при гестационном возрасте менее 26 недель, а наиболее высока инвалидность в группах детей, рожденных с ЭНМТ. Они доказали, что с уменьшением срока гестации и массы тела при рождении возрастает и инвалидизация.
Сравнительная характеристика антенатального анамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации
Как известно, большое влияние на течение и исход беременности, а также послеродовый период оказывает влияние исходное состояние здоровья женщины и во многом определяет здоровье рожденного ребенка. Огромное количество стрессовых воздействий различного характера: психологического, социального, физиологического порядка приводит к осложненному течению беременности, связанной с угрозой прерывания и нарушающих адекватное формирование гестационной доминанты. В свою очередь, это приводит к нарушению нормального функционирования и созревания плода, также оказывая влияние на его жизнеспособность и процессы адаптации к внеутробной жизни в дальнейшем. В связи с этим, был проведен анализ данных о развитии ребенка в антенатальном периоде, помня о том, что здоровье человека программируется задолго до его рождения. Большая часть женщин имели негативные тенденции в плане сохранения своего здоровья во время беременности, особенно в 1-ой основной группе.
Сохранили первоначальное состояние здоровье только 35 женщин из 120 (10 респонденток из 1-ой и 25 из 2-ой группы сравнения), чего не наблюдалось у матерей, рожденных детей ранее 32 недели гестационного возраста (табл. 1). Хочется отметить, что женщины из всех наблюдаемых групп считались практически здоровыми перед вступлением в беременность по данным обменных карт (100,0%).
Впервые хронические заболевания диагностированы у 15 женщин, детей родившихся глубоконедоношенными (33,3% с ЭНМТ и у 16,7% с ОНМТ). Функциональные изменения зафиксированы у 75 из 120 женщин (у 66,7% женщин из 1-ой, у 83,3% 2-ой основной группы, у 66,7% 1-ой группы сравнения и у 33,3% женщин 2-ой группы сравнения).
Следовательно, процент рождения здоровых детей более вероятен во 2-ой группе сравнения, где срок гестации составлял 34-37 недель, свидетельствуя о высоком риске неблагоприятного течения беременности у женщин при сроках беременности менее 34 недель, отрицательно сказываясь на здоровье будущей матери и ее ребенка. В большей степени такие проявления возникают при угрозе прерывания беременности на сроках гестации менее 28 недель. На первом месте среди функциональных нарушений занимали поражения вегетативной нервной системы (58,3%), на втором - сердечно - сосудистой (41,7%) систем, на третьем -органов чувств (33,3%) и пищеварения (29,2%). Генитальная патология осложняла течение беременности у 66,7% и 33,3% женщин соответственно, также у 33,3% респонденток беременность протекала на фоне острых заболеваний (у 41,0% женщин основной группы и у 25,0% женщин группы сравнения (прил. 1.1, 1.2).
Эрозия шейки матки, герпетическая и хламидийная инфекции достоверно чаще выявлялась у женщин, имеющих детей из 1-й и 2-й основной группы (41,7%, 13,3%, 30,0%, p 0,05), в сравнении с женщинами, имеющих детей из 1-й и 2-й группы сравнения (21,0%, 0%, 8,3% соответственно; прил.1.3, 1.4). Это неблагоприятно сказывалось на течении беременности, способствуя раннему ее прерыванию (в 66,6% случаев у женщин 1-ой основной группы, в 63,3% - 2-ой основной группы, в 53,3% 1-ой группы сравнения и в 23,3% 2-ой группы сравнения).
Установлено, что патологическое течение беременности достоверно чаще встречалось у женщин, которые рожали детей глубоконедоношенными (p 0,05), особенно с ЭНМТ (100,0%) и ОНМТ (100,0%), где чаще происходило нарушение состояния здоровья.
Установлено, что в 5 раз чаще нарушения менструального цикла встречались у женщин основной группы наблюдения (p 0,05), что свидетельствовало о снижении репродуктивной функции (прил. 1.2). Особенно ярко это проявлялось у женщин, детей, родившихся с ЭНМТ (у 15 из 30). Женщины, родивших детей глубоконедоношенными, в анамнезе достоверно чаще получали лечение по поводу неспецифических и специфических вульвовагинитов (в 1-й основной группе в 50,0% и 33,3% случаев соответственно и 33,3% и 26,7% во 2-ой основной группе), что характеризовало повышенную инфицированность родовых путей (прил. 1.1, 1.2).
У женщин, сформировавших хроническую патологию и сочетанные поражения, возрастала частота осложнений во время беременности, характеризуясь угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью, гестационной анемией и пиелонефритом (прил.1.3, 1.4). У женщин нормальное протекание беременности встречалось только у 16,7% респонденток (n=35 из 120), преимущественно это были женщины из 2-ой группы сравнения (25 из 30, p 0,05). У матерей, рожденных детей при сроке гестации менее 28 недель (p 0,05) было отмечено наиболее тяжелое течение гестоза с формированием преэклампсии. Эпизоды ОРВИ достоверно чаще возникали в основной группе по сравнению с группой сравнения (р 0,05).
Наиболее высокий риск рождения недоношенного ребенка и угрозы прерывания подчеркивает и тот факт, что при ультразвуковых исследованиях женщин основной группы выявлялись такте патологии, как хроническая гипоксия плода (83,3%), одно или многократное обвитие пуповины вокруг шеи (66,7%), патология фетоплацентарного комплекса, в виде нарушение структуры и толщины плаценты (21,7%). У женщин из группы сравнения такой закономерности не было выявлено, у них чаще отмечалось полное совпадение размеров плода со сроком гестации, реже выявлялась гипоксия плода (43,3% и 33,3% соответственно) и обвитие пуповины вокруг шеи (26,7% и 16,7% соответственно). У женщин 1-й и 2-й основной группы наблюдения чаще встречалась угроза прерывания и формирования хронической фетоплацентарной недостаточности, приводящей к нарушению трофической функции плаценты, а также явления гестационной анемии и пиелонефрита чаще были диагоносцированы при рождении детей с ЭНМТ и ОНМТ (p 0,05). Тогда как в группе сравнения женщины чаще испытывали раннии токсикоз и имели водянку беременных (p 0,05).
Значительное количество женщин (85 из 120) имели неблагоприятное течение беременности, что составило 70,8%. Осложненное течение беременности встречалось у всех женщин основной группы наблюдения и у 25 женщин из группы сравнения (29,4%), у 20 женщин из 1-ой группы сравнения и у 5 женщин из 2-ой группы сравнения.
Благоприятное течение беременности было отмечено у 35 женщин из 120, при этом эти женщины наблюдались последовательно, имели удовлетворительные адаптационные возможности (57,1%), питались регулярно (71,4%), соблюдали режимные моменты (85,7%), не испытывали постоянных стрессовых ситуаций (прил. 1.3, 1.4). Большинство этих женщин находились в состоянии психологического комфорта. У них формировался адекватный стиль психологической гестационной доминанты (у 30 из 35). В то время как у женщин с осложненной беременностью (n=85) чаще формировался амбивалентный (72,9%) стиль психологической гестационной доминанты, что достоверно реже, чем тревожный (27,1%). Женщины с амбивалентным стилем гестационной доминанты чаще испытывали изменения в эмоционально-волевой сфере (100,0%), проявляющиеся нарушением сна (50,0%), отклонениями в настроении (40,0%), появлением признаков утомления (30,0%), страхом за ребенка (70,0%), исходом беременности и родов (100,0%). У всех женщин с осложненной беременностью из 1-ой и 2-ой основной группы превалировал амбивалентный стиль психологической гестационной доминанты (60 из 85). В то время как у всех женщин 2-ой группы сравнения при патологической беременности формировался тревожный стиль психологической гестационной доминанты (у 5 из 5). В 1-ой группе сравнения у 56,7% наблюдался тревожный стиль, а у 45,0% амбивалентный стиль, что негативно сказывалось на развитии плода, снижая его адаптационные возможности. Поэтому при проведении коррекционных мероприятий с беременной важно учитывать динамику показателей в эмоционально-волевой сфере. Для реализации коррекционных мероприятий необходим динамический контроль и психологическое сопровождение с привлечением психологов с первых дней постановки женщин на учет.
Сравнительная характеристика позднего неонатального анамнеза детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными с учетом срока гестации
Во многом здоровье родившей матери определяет особенности развития ребенка. Практически невозможно ожидать, что здоровый ребенок родится у больной матери. Необходимо отметить, что низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья, осложненное течение беременности и родов, социально-экономическая и психологическая неустойчивость оказывает негативное воздействие на развитие и заболеваемость детей. Эти факторы приводят к реализации заболеваемости у детей в периоде после рождения, а также приводят к нарушениям внутриутробного развития плода. Одна из актуальных задач, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей, родившихся глубоконедоношенными, служит изучение вопросов, касающихся течения позднего неонатального периода.
На амбулаторном этапе большая часть детей находилась на искусственном вскармливании, среди детей с ОНМТ этот процент составил 62,4%, среди детей с ЭНМТ 48,4% (p 0,05), что достоверно чаще, чем в группе сравнения (76,7% и 90,0%, p 0,05). К 50 неделе ПКВ отставание веса имели 53,5% детей, родившихся с весом до 1000 г., в том числе 76,4%, находившихся на грудном вскармливании и 35,5% – получавших смесь.
К 12 месяцам скоррегированного возраста отставание в физическом развитии достоверно чаще выявлялось у детей с ЭНМТ (23,3%), чем у детей с ОНМТ (10,0%, p 0,05). В этот период среди детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела только 56,6% (n=17) детей имели удовлетворительные показатели выше 10 перцентиля. В 1-ой основной группе масса тела ниже 10 перцентиля встречалась у 43,3% (n=13) пациентов. Во 2-ой основной группе наблюдались идентичные тенденции. Только 60,0% детей в этой группе наблюдения имели средние показатели массы тела (n=18), низкие показатели выявлялись у 40,0% детей (n=12), что на 3,3% меньше, чем в 1-ой группе наблюдения. К 50-й неделе ПКВ дети с низкими весовыми показателями сохраняли аналогичные результаты, при этом по росту 78,2% детей с ОНМТ и 92,6% детей с ЭНМТ показатели укладывались в коридор средних величин к 12 месяцам скоррегированного возраста.
По сравнению с основной группой дети, рожденные в 32-34 и 35-37 недель, чаще имели к годовалому возрасту нормальные показатели физического развития 76,6% (n=23) и 86,6% (n=26).
При оценке ростовых параметров в 12 месяцев скоррегированного возраста выявлено у 63,3% детей средние показатели длины (60,0% и 66,6% соответственно), что на 23,3% меньше, чем в группе сравнения средние (80,0% и 90,0% соответственно, p 0,05).
Оценивая окружность грудной клетки было выявлено, что 33,3% детей, рожденных глубоконедоношенными, имели низкие показатели окружности грудной клетки (36,7% и 30,0% соответственно), что на 20,0% чаще, чем в группе сравнения. В то время как 86,7% детей группы сравнения имели средние показатели окружности грудной клетки (80,0% и 93,3% cоответственно, p 0.05). Средняя масса тела к году у детей, рожденные с ЭНМТ, составляя 7629,0 грамм, что на 1127 грамм меньше, чем у детей, рожденных с ОНМТ, на 3231 грамм меньше, чем в 1-ой группе сравнения и на 5326 грамм меньше, чем во 2-ой группе сравнения (p 0,05). Прирост составил 6760,0 грамм, что на 300 грамм меньше, чем во 2-ой основной группе, где прирост составлял 7661 грамм (табл. 5, 6) и на 2240 грамм меньше, чем в 1-ой группе сравнения (9000 гр.), на 3540 грамм во 2-ой группе сравнения (10300 гр.)
Изучая параметры роста у детей с глубокой степенью недоношенности, было получено, что средняя длина тела у детей, рожденных с ЭНМТ в годовалом возрасте, составляла 72,5 см, что на 1,0 см меньше, чем во 2-ой основной группе, на 2,0 см меньше, чем у детей 1-ой и 2-ой группы сравнения. Прирост составил 37,8 см, что на 1,0 см больше, чем у детей 2-ой основной группы. У мальчиков средняя длина тела оказалась на 4,4 см больше, чем у девочек (68,5 см). Сравнивая средние данные у мальчиков 1-ой основной группы, были получены результаты, что показатели окружности грудной клетки на 1,0 см больше, чем у девочек (42,6 см), во 2-ой основной группы у мальчиков показатели окружности груди на 1,0 см больше, чем у девочек (47,4 см).
При сравнении средних данных по окружности грудной клетки были получены данные, что средняя окружность грудной клетки детей 1-ой основной группы на 2,7 см меньше, чем детей 2-ой основной группы (47,8 см). Прирост показателей окружности грудной клетки за год в 1-ой основной группе составлял 11,6 см, во 2-ой основной группе 22,9 см., что на 1,6 см меньше чем в 1-ой группе сравнения и на 1,0 см меньше, чем во 2-ой группе сравнения.
Изучая средние значения окружности головы у детей 1-ой основной группе, были получены данные, что окружность головы на 1,4 см меньше, чем во 2-ой основной группе (табл. 5, 6). Прирост в 1-ой основной группе составил 6,0 см, во второй 6 см.
В течение первого года наблюдения дети с ЭНМТ имели до 6,2 эпизодов острых респираторных вирусных инфекции, этот процент был ниже среди детей, находящихся на грудном вскармливании (56,7% и 25,6% соответственно).
У детей с ОНМТ количество эпизодов составляло 4,7, в 1-ой группе сравнения не более 3,5 эпизодов, во 2-ой не более 3 эпизодов, что достоверно реже, чем у детей 1-ой основной группы (p 0,05), что говорит о сниженной резистентности, свидетельствуя о более низкой резистентности организма и недостаточных адаптационных возможностях у детей с ЭНМТ при рождении. Обращало на себя внимание, что более низкую резистентность имели дети, получавшие инвазивную ИВЛ или длительно находившиеся на неинвазивной вентиляции легких с помощью NCPAP.
Дети, рожденные с ЭНМТ, имели нормальные показатели нервно психического развития только в 24,5% случаев, тогда как дети с ОНМТ данный показатель составил 48,2% (p 0,05). В 1-ой группе сравнения он превышал 66,7%, во 2-ой 83,3%, что достоверно чаще, чем у детей, рожденных глубоконедоношенными (p 0,05).
При этом у детей, имевших низкие показатели физического развития, чаще встречалась задержка психомоторного и психоречевого развития (58,4% и 26,2% соответственно, p 0,05).
Оценка неврологического статуса в раннем неонатальном периоде показала, что дети с экстремально низкой массой тела при рождении (80,0%, p 0,05) чаще имели поражение центральной нервной системы в виде синдрома угнетения и в дальнейшем синдром мышечной гипотонии на первом году жизни по сравнению со 2-ой основной группой наблюдения (60,0%, p 0,05). Среди глубоконедоношенных детей тяжелые поражения центральной нервной системы часто ассоциировались с развитием внутрижелудочковых кровоизлияний II-III cтепени и перивентрикулярной лейкомаляции (40,0%, p 0,05).
У детей с экстремально низкой массой тела сосательный рефлекс появлялся в среднем на 56-59 день, у детей с очень низкой массой тела на 38-39 день. Врожденные безусловные рефлексы лучше вызывались у детей с ОНМТ, чем у детей с ЭНМТ. Рефлекс опоры был положительный у 6,7% детей с ЭНМТ, что на 16,7% меньше, чем в детей 2-ой основной группы (p 0,05). Рефлекс автоматической ходьбы отсуствовал у детей с ЭНМТ, но вызывался у 6,7% детей с ОНМТ (p 0,05).
При оценке психомоторного развития с учётом скоррегированного возраста было отмечены более низкие темпы прироста в освоении двигательных навыков у детей 1 группы наблюдения. Большинство детей 1-ой основной группы начали сидеть с 9 месяцев скоррегированного возраста, стоять у опоры с 12 месяцев, освоили ползание на четвереньках к годовалому возрасту, ходьбу без опоры к 1 году и 3 месяцам. В то время как дети 2-ой основной группы, стали сидеть с 7 месяцев, стоять у опоры с 9 месяцев, освоили ползание с 10 месяцев и ходьбу без опоры к году.
Как видно на рисунках 22-25 наиболее частое нарушение моторной функции к годовалому возрасту отмечалось у детей 1-ой основной группы (90,0%) и достоверно реже у детей 2-ой основной группы (73,3%, p 0,05).
У большинства детей группы сравнения моторные навыки были сформированы к годовалому возрасту. При этом у детей, рожденных с ЭНМТ, чаще встречалась задержка психомоторного и психоречевого развития (58,4%), что достоверно чаще, чем в группе детей с ОНМТ (26,2%, p 0,05) и в группе сравнения.
Алгоритм по раннему выявлению отклонений моторной, слухоречевой функции у детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными при различных сроках гестации, с последующей коррекцией в условиях амбулаторно-поликлинического звена
В процессе научного исследования были оценены статистические показатели 300 социальных, медицинских, а также психологических факторов, при воздействии (наличии) которых происходит формирование и развитие детей раннего возраста, рожденных недоношенными при различных сроках гестации для исследования возможности прогнозирования отклонений моторной, слухоречевой функции у данной категории детей (рис. 48-51). Данный метод дает возможность прогнозировать отклонения в нервно-психическом развитии к концу первого, второго и третьего годов жизни.
Формирование сочетанной патологии у матерей, рожденных детей менее 32 недель, осложненная беременность и роды, постоянная угроза прерывания, хроническая гипоксия плода, перенесенная сочетанная родовая травма, наличие сочетанной соматической патологии и врожденных пороков развития у ребенка являются ведущими факторами риска формирования инвалидности и задержки моторного и слухоречевого развития у глубоконедоношенных детей, родившихся от первой беременности, первых родов у женщин 20-27 лет, зарегистрированных в юридическом браке, проживающих в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях, не имеющих вредных привычек, считавшихся практически здоровыми, что было выяснено в ходе проведенного статистического анализа.
Алгоритм ведения таких детей на пренатальном и постнатальном этапе жизни был сформирован благодаря выявлению рисков, влияющие на моторную и слухоречевую функцию у недоношенных с учетом срока гестации, что отражено в прогностических таблицах (Приложение 1.22-1.25).
Значимыми факторами формирования ДЦП у детей, рожденных глубоконедоношенными, являются: неблагоприятный психологический микроклимат в семье (J=11,7), амбивалентный и тревожный стиль психологической гестационной доминанты (J=11,0), стресс во время родов – (J=10,5), постоянная угроза прерывания (J=10,5). Также хроническая и острая гипоксия плода (J=10,0), сочетанная родовая травма (J=9,6), тяжелая анемия, потребовавшая трансфузии крови (J=8,2), внутричерепная родовая травма (J=8,2), несвоевременно проведенная терапия (J=7,5), что важно учитывать при проведении профилактических и реабилитационно-профилактических мероприятий.
В приложении приведены данные о ретроспективной оценки эффективности разработанных прогностических критериев отклонений в гармоничности нервно-психического развития, в случае если прогноз осуществляется на момент рождения. Чувствительность этого метода составляет 98,8%, а специфичность - 90,6%, что было подтверждено в ходе ретроспективной проверки прогностической весомости таблиц. Прогнозирование нарушений в нервно-психическом развитии к концу третьего года жизни у недоношенных детей (прогноз осуществляется на момент рождения) становится возможным благодаря разработанным прогностическим критериям с высоким уровнем достоверности. Данный метод является простым, надежным и эффективным способом выявления риска развития отклонений в нервно-психическом развитии у детей раннего возраста, родившихся глубоконедоношенными. Возможность использования разработанных прогностических таблиц в системе медицинских служб, а также социальных и медико-психологических может быть осуществима благодаря отсутствию материальных и физических затрат при выполнении данного метода.