Введение к работе
Актуальность темы
Гемангиомы широко распространены; среди новорождённых
заболеванию подвержено до 25% детей, при этом встречаемость гемангиом составляет 2-5,5% от всех хирургических больных детского возраста (Гуткин Д.В. с соавт., 2004, Исаков Ю.Ф.2004). До 40% гемангиом имеют осложненный характер; на долю изъязвлений приходится 21%, кровотечений – 7.5% (Chiller K.G.etal., 2002). Сложность диагностики и лечения гемангиом усугубляется отсутствием единой классификации, способной обеспечить взаимопонимание между педиатрами, дерматологами, детскими хирургами и онкологами.
Несмотря на высокую вероятность спонтанной регрессии гемангиом, процесс инволюции носит непредсказуемый характер, неприемлем для осложненных случаев, зачастую не удовлетворяет ожидания пациентов и докторов (Barlow R.J. etal., 1996, Frieden I.J. etal., 2005).
Существует множество различающихся мнений относительно тактики ведения гемангиом. В отношении небольших неосложненных гемангиом превалирует наблюдательная выжидательная тактика.
Осложненные гемангиомы являются абсолютным показанием к лечению. Все специалисты единодушны во мнении, что изъязвление, обезображивание, нарушение функций органов или повреждение жизненно-важных структур требуют принятия безотлагательных мер (Luu M. et al., 2013, Neri I. et al., 2015).
Степень изученности проблемы
Есть сведения об эффективности медикаментозного лечения, когда поверхность гемангиомы является местом возникновения изъязвления или источником кровотечения (Hong E. et al., 2012, etal., 2014).
Широко распространенным способом лечения является лазерная
коагуляция гемангиомы. Методика обеспечивает наиболее приемлемые
результаты при лечении гемангиом небольшого размера (etal., 2012,
Bruscino N.et al., 2012, Srinivas C.R.et al., 2011). Одним из препятствий
лазерного лечения крупных новообразований остается невысокая
удовлетворенность родителей пациентов эстетическими результатами
исхода (Batta K.etal., 2002). Реже проводится хирургическое удаление гемангиомы. При этом изъязвленные поверхности обрабатывают согласно традиционным хирургическим подходам. Перспективно применение терапии -адреноблокаторами, как правило, пропранололом. В основе такого лечения лежит малоизученная способность препаратов вызывать в гемангиоме инволюционный процесс (Laut-Labrze C. et al., 2011, , 2013). В ряде случаев проводят сочетание терапии пропранололом с назначением кортикостероидов или антибиотиков (Aly M.M.etal., 2015, Wananukul S. et al., 2002).
Высока актуальность изучения возможности лечения осложнённых гемангиом, когда местное и хирургическое лечение сочетается или заменяется медикаментозным.
Для улучшения результатов лечения гемангиом требуется разработка программ лечения, оптимизация порядка и сроков проведения лечебного воздействия.
Цель
Улучшение результатов лечения осложненных гемангиом у детей.
Задачи
-
Разработать комбинированный способ лечения осложненных гемангиом, включающий медикаментозное и лазерное воздействие на гемангиому.
-
Дать сравнительную оценку процесса очищения (эпителизации) язвенной поверхности осложненной гемангиомы при выполнении различных программ лечения.
-
Изучить и дать сравнительную характеристику результативности процесса лечения изъязвленных гемангиом с применением медикаментозного и комбинированного способов лечения.
-
Изучить сравнительные показатели удовлетворенности родителей при применении различных способов лечения гемангиом.
Научная новизна
-
Впервые разработан комбинированный способ лечения осложненных гемангиом, сочетающий в себе медикаментозное лечение пропранололом и лазерную обработку поверхности гемангиом.
-
На основании изучения показателей очищения поверхности осложненных гемангиом при выполнении различных программ лечения доказано, что наилучшие результаты достигаются при применении комбинации лазерного и лекарственного лечения.
-
Впервые путем оценки показателей удовлетворенности родителей при применении различных способов лечения осложненных гемангиом у детей выявлено, что наилучшие результаты удовлетворенности достигаются при применении лекарственной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Применение разработанного способа лечения позволило оптимизировать ведение пациентов с осложненными гемангиомами, избежать системных осложнений.
-
При использовании способа пропранолол-терапии достигнуто снижение частоты рецидивов гемангиом, сокращение сроков эпителизации язвенных поверхностей и сроков излечения гемангиом любых локализаций.
Положения, выносимые на защиту
1. Наличие осложненных гемангиом является абсолютным показанием к
лечению и наилучшие результаты достигаются при сочетании
медикаментозного и лазерного воздействий.
2. Применение комбинированного способа лечения осложненых гемангиом позволяет добиться наилучшего уровня удовлетворенности родителей результатами лечения, снизить частоту осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм обследования и лечения детей с гемангиомами
внедрен в работу отделения сердечно-сосудистой хирургии и консультативной
поликлиники государственного автономного учреждения здравоохранения
«Детская республиканская клиническая больница министерства
здравоохранения Республики Татарстан» (ДРКБ), детских хирургических и педиатрических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ. Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения осложненных гемангиом».
Основные положения работы включены в учебные программы для
студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических
ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре
детской хирургии с курсом ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Казанский
государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения РФ.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования
определяется соответствием дизайна исследования и этапов его выполнения критериям доказательной медицины, использованием адекватного объема современных методов диагностики, четким разграничением критериев включения/исключения, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы по результатам исследования, а также положения и практические рекомендации аргументированы, вытекают из обработки и анализа результатов работы и подтверждены статистической достоверностью полученных данных.
Материалы исследования и основные положения диссертации были
доложены на: XI Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского
конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»
(Москва, 2013); Международной научной конференции «Инновационные
медицинские технологии» (Сочи, 2013); Международной научной конференции
«Инновационные медицинские технологии» (Париж, Франция, 2014); 88-й
всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых
ученых (Казань, 2014); XI Российской конференции «Педиатрия и детская
хирургия в Приволжском федеральном округе» ( Казань, 2015); объединенном
заседании кафедр детской хирургии КГМУ, госпитальной педиатрии КГМУ,
пропедевтики детских болезней КГМУ, кафедры кардиологии,
рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии КГМА (2016).
Тема диссертации, предмет, объект и методы исследования обсуждены и одобрены на заседании Локального Этического Комитета при ГБОУ ВПО
«Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, выписка из протокола заседания Комитета №6 от 23 июня 2015 года.
Личный вклад соискателя
Автор принимал участие на всех этапах диссертационного исследования: разработка идеи диссертации и дизайна исследования, определение цели иформулировка задач, выбор методов исследования. Соискатель лично курировал детей с гемангиомами, проводил обследование и нехирургическое лечение пациентов, проводил статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов, готовил к печати публикации по результатам исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертационных исследований. Получен Патент РФ на изобретение: №2584080 «Способ лечения осложненных гемангиом».
Материалы диссертации включены в учебное пособие «Консервативное лечение гемангиом у детей», Казань, 2015.
Объем и структура диссертации