Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и ведению детей с «аллергией к белку коровьего молока» (обзор литературы) 17
1.1 Пищевая аллергия к коровьему молоку с позиций доказательной медицины: обзор метаанализов и национальных рекомендаций . 17
1.2. Механизмы формирования пищевой толерантности и ее нарушения 26
1.3. Кишечный барьер и молекулярные основы кишечной проницаемости 30
1.3.1. Состоятельность кишечного барьера в норме и при патологии 32
1.3.2. Оценка кишечного барьера и кишечной проницаемости 35
1.4. Роль эндотелиальных факторов в регулировании кишечного барьера 40
1.4.1. Метаболизм оксида азота в желудочно-кишечном тракте 41
1.4.2. Гомоцистеин, метаболизм метионина и полиморфизмы генов фолатного цикла при патологических процессах 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1 Дизайн исследования 51
2.2 Клиническая характеристика больных 54
2.3 Методы исследования 57
Глава 3. Анализ клинических и иммунологических особенностей аллергии к белку коровьего молока у детей 66
3.1. Изучение антенатальных и постнатальных факторов риска и определение их прогностической ценности 66
3.2. Анализ клинических особенностей аллергии к белку коровьего молока и формирование клинических фенотипов 75
3.3. Динамика изменений про- и противовоспалительных цитокинов и иммуноглобулинов в биологических жидкостях у детей с различными фенотипами заболевания 86
3.3.1. Изучение содержания цитокинов и иммуноглобулинов в сыворотке крови 87
3.3.2. Анализ саливарного уровня цитокинов и иммуноглобулинов 91
3.3.3. Анализ фекального уровня цитокинов и иммуноглобулинов 95
Глава 4. Оценка состоятельности кишечного барьера у детей с аллергией к белку коровьего молока 101
4.1. Цитологическая и гистологическая оценка слизистой оболочки тонкого кишечника 101
4.2. Оценка проницаемости кишечного барьера 111
Глава 5. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании аллергии к белку коровьего молока у детей 118
5.1. Оксид азота и его генетическая регуляция 119
5.2. Фолатный обмен и его генетическая регуляция 124
Глава 6. Дифференцированный подход к диагностике, лечению и профилактике аллергии к белку коровьего молока у детей 133
6.1. Математическая модель прогнозирования аллергии к белку коровьего молока 134
6.2. Оптимизация диагностики и диетотерапии: объективизация критериев. 143
6.3. Персонифицированный подход к ведению детей из группы риска по развитию аллергии к белку коровьего молока 153
Заключение 160
Выводы 189
Рекомендации для внедрения в практическое здравоохранение 192
Список сокращений и условных обозначений 194
Список литературы 197
Приложение А. Алгоритм оптимизации диетодиагностики и этапной диетотерапии 223
Приложение Б. Схема дифференцированной профилактики АБКМ с учетом персонифицированного подхода 225
- Пищевая аллергия к коровьему молоку с позиций доказательной медицины: обзор метаанализов и национальных рекомендаций
- Изучение антенатальных и постнатальных факторов риска и определение их прогностической ценности
- Цитологическая и гистологическая оценка слизистой оболочки тонкого кишечника
- Персонифицированный подход к ведению детей из группы риска по развитию аллергии к белку коровьего молока
Пищевая аллергия к коровьему молоку с позиций доказательной медицины: обзор метаанализов и национальных рекомендаций
Пищевая аллергия (ПА) согласно современным представлениям является патологической реакцией на пищевые продукты, основу которой составляют иммунные механизмы, в том числе специфические (опосредованные IgE) реагиновые реакции, также иммунокомплексные реакции и реакции клеточного иммунного ответа (неопосредованные IgE), а также их комбинацию (реакции смешанного типа) [79; 82; 169; 275].
В роли пищевых антигенов выступают любые вещества, в основе которых лежит белковая природа, которые входят в состав пищевых продуктов, а кроме того и содержащиеся в них гаптены [1; 37, 80; 123; 220]. Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, доказали, что рейтинг «аллергенности» продуктов не зависит от места проживания конкретного пациента, и в раннем детстве 1-е место по «аллергенности» занимает коровье молоко, далее 2-е и 3-е место — широко используемые продукты в конкретной стране [25; 30; 31; 90; 183; 282].
Распространенность АБКМ значительно отличается по данным разных авторов, что может быть связано с различными диагностическими методами или когортами изучаемых популяций [2; 18; 95; 108; 169; 222; 264]. Согласно данным метаанализов, у 1—17,5% детей дошкольного возраста регистрируются симптомы ааллергии при употреблении коровьего молока, в других возрастных категориях несколько реже (у 1—13,5% детей в возрасте 6—16 лет и 1—4% взрослых) [20; 118]. Rona R.J. с соавторами (2007) провели метаанализ оригинальных исследований с 1990 года и продемонстрировали различные варианты распространенности аллергии на БКМ: при самооценке распространенность составляла от 1,2% до 17%, распространенность в исследованиях с использованием двойной слепой плацебо контролируемой пробы варьировала от 0,5% до 3%, а в исследованиях, основанных на кожном тестировании (анализе prick-тестов) и определении специфических IgE составляло от 2% до 9% [133]. Данные Европейской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов свидетельствуют, что аллергией к БКМ страдают 0,6-2,5% детей раннего возраста, 0,3-0,5 % детей старшего возраста и менее 0,5% взрослых [169].
Спектр аллергенов коровьего молока чрезвычайно разнообразен [22; 286]. Коровье молоко содержит около 30-35 г белков на литр и включает в себя около 40 различных белков, но только некоторые из них являются аллергенными. На настоящий момент признанными аллергенами являются те, которые наиболее представлены в КМ, а именно казеин, -лактоглобулин и -лактальбумин [37; 54; 88; 133; 264].
Казеин по праву считается основным аллергеном БКМ, содержится в большом количестве продуктов; считают, что даже высокогидролизованные смеси для детского питания содержат молекулы казеина. Аллергены казеиновой фракции представлены четырьмя казеинами (S1-, S2-, - и -казеин), которые образуют упорядоченные агрегаты, также называемые мицеллами [264]. Пропорция казеинов определяет интенсивность IgE-ответа, при этом сенсибилизация формируется после разрушения казеиновой мицеллы при пищеварении. Эндогенные энзимы, которые обнаруживают в молоке животных, осуществляют частичный гидролиз Р-казеина, в результате образуется -казеинаи протеозопептоны (мелкие фрагменты, присутствующие в сыворотке и также вызывающие аллергию) [256; 264]. Кроме того, существуют однородность аминокислотных последовательностей между казеинами разных млекопитающих, такими как козы и овцы, до 90% и, соответственно, обширная перекрестная реактивность [20; 90; 169].
-лактоглобулин является основным сывороточным белком большинства видов млекопитающих, но не содержится в молоке грызунов и человека. Это некрупный белок, состоящий из 162 аминокислот, имеющий молекулярную массу 18,3 кДа, существующий в димерной форме. Он относится к липокалинам, надсемейству белка, которое связывает гидрофобные лиганды, такие как холестерин и витамин D 2 [264]. Долгое время именно р-лактоглобулин считался основной причиной аллергии к БКМ, так как он не содержится в грудном молоке. Сенсибилизация к Р-лактоглобулину, по данным современных исследований, составляет 13—76% [138, 169].
-лактальбумин представляет собой небольшой (14 кДа), кальций-связывающий мономерный белок с четырьмя дисульфидными мостиками. Он действует как регуляторный компонент в системе галактозилтрансферазы, которая синтезирует лактозу [264] и может взаимодействовать с липидными мембранами [286] энтероцитов, стеариновой кислотой и пальмитиновой кислотой. -лактальбумин является одним из наиболее описанных и охарактеризованных молекул из-за его способности превращаться в линейный эпитоп под низким рН и в апо-состоянии (обедненное кальцием состояние) при повышенных температурах. Анализ последовательностей показал высокую степень гомологии между аминокислотными последовательностями -лактальбумина всех млекопитающих (от коров до грызунов) в пределах приблизительно 75% идентичности [54]. Кроме того, -лактальбумин демонстрирует высокую термостабильность и способность к рефолдингу [274].
Бычий сывороточный альбумин (БСA) имеет 582 аминокислоты, вес 66,3 кДа и содержит 17 дисульфидных связей [133]. БСА играет важную роль в транспорте, обмене веществ, распределении лигандов и осмотическом давлении крови и защите от свободных радикалов [173]. Этот аллерген играет роль в АБКМ с гиперчувствительностью к говядине. Кроме этого, именно пациенты с сенсибилизацией к БСА обладают гиперчувствительностью к перхоти животных, и формируют риноконъюнктивит и бронхиальную астму [286]. Сенсибилизация к этому аллергену варьирует от 0 до 88% [27].
Большое число эпидемиологических исследований сосредоточено на изучении взаимосвязи между воздействием окружающей среды, фактором питания и риском развития ПА у детей и подростков, однако большинство из этих исследований привели к противоречивым результатам. В большинстве случаев ПА развивается в первые несколько лет жизни, что позволяет предполагать, что период раннего детства и перинатальный период являются критическим окном для развития ПА [39; 54; 287]. К факторам риска возникновения ПА у детей относят патологическое течение беременности и токсикозы, воздействие на беременных женщин профессиональных аллергенов, хронические заболевания матери, неадекватное, преимущественно углеводное питание, обилие облигатных аллергенов, и прежде всего перегрузка пищевого рациона молочными продуктами [38; 39; 41; 49; 114; 226; 232]. Сроки введения дополнительных пищевых продуктов, прикормов, также были предметом значительного интереса в определении стратегий первичной профилактики атопических заболеваний [61, 281]. Полученные результаты позволили сделать вывод, что на формировании пищевой аллергии влияют и другие факторы [231], включая возраст ребенка, пол [302], семейный анамнез [210; 232] и генетическая предрасположенность [287]. Так, в многонациональном перспективном исследовании в Бостоне (BBC) сообщили, что длительное грудное вскармливание ассоциировалось с увеличением развития ПА, но такая положительная ассоциация зависела от наличия полиморфизмов гена IL12 [115, 210]. Это исследование подчеркивает важность оценки отдельных факторов риска с учетом и генетической предрасположенности.
На настоящий момент именно генетический фактор является основным фактором риска развития ПА [148]. Отягощенный семейный анамнез по атопическим заболеваниям является важным критерием определения новорождённых в группу «высокого риска» по развитию аллергических заболеваний [102; 282], считаясь при этом одним из главных факторов. Изучение ассоциаций генов-кандидатов представляют собой основной подход, используемый для изучения генетических предпосылок развития ПА. На сегодняшний день известно большое количество генов, которые ассоциированы с ПА и / или АБКМ [33; 65; 214]. Эти гены включают семейство генов HLA-класса II (HLA-DRB1, HLA-DQB1, HLA-DPB1, CD14, лок-бокс P3(FOXP3), IL10, IL13, активатора транскрипции 6 (STAT6), ингибитора SPINK-5, семейства NLR, гена филагрина [33; 65; 135; 142; 159; 214; 221] и др. Однако до настоящего времени ни один генетический маркер, позволяющий определять 100% риск развития аллергического заболевания, не был идентифицирован, поэтому наследственный анамнез является единственным бесспорным фактором выделения детей с высокой степенью риска ПА.
Потенциальным объяснением этого факта является эпигенетического воздействия или наличие взаимодействия гена-среды [126; 295]. В нескольких исследованиях сообщалось, что генетическая восприимчивость к атопии и / или формированию аллергических фенотипов зависит от воздействия на окружающую среду, например, порядка рождения [134], пренатального или постнатального воздействия различных факторов [184], загрязнения воздуха [188; 226], уходом [266; 279], диетой [258] и микробной экспозиции [100]. Эпигеном может изменяться и адаптироваться к экологическим стимулам в течение относительно короткого периода времени, а также может быть подвержен эпигенетическому «дрейфу» по жизненному циклу [142; 243].
Изучение антенатальных и постнатальных факторов риска и определение их прогностической ценности
На настоящий момент не вызывает сомнения тот факт, что АБКМ это мультифакториальное заболевание. Но именно генетический фактор является основным фактором риска развития ПА [260], отягощенный семейный анамнез по атопическим заболеваниям при этом является важным критерием определения новорождённых в группу «высокого риска» по развитию аллергических заболеваний [131; 285]. Однако до настоящего момента ни один генетический маркер, позволяющий определять 100% риск развития аллергического заболевания, не был идентифицирован. Тем не менее, как отмечают большинство исследователей, наличие или отсутствие семейного отягощенного анамнеза не может предсказать развитие ПА или гарантировать ее отсутствие в 100% случаев.
Одним из потенциальных объяснений этому может быть и влияние дополнительных факторов риска в критический для нарушения формирования иммунитета и развития атопии период, наличие взаимодействия гена-среды. Понимание роли и значимости факторов, оказывающих влияние на организм ребенка в период программирования иммунного ответа, оценка их вмешательства и влияния на риск развития АБКМ вызывает особый интерес в результате предполагаемой возможности вывести или уменьшить воздействияе фактора и тем самым отодвинуть дебют заболевания.
Мы провели изучение дополнительных факторов, действующих на ребенка в период программирования иммунного ответа – в перинатальный и антентальный период, у всех 216 детей с АБКМ и 100 здоровых детей, определялась степень ихзначимости в реализации возможного риска развития АБКМ. Для определения значимости аллергологического семейного анамнеза были выделены 2 группы: 152 человека составили экспонируемую группу лиц (дети с отягощенным семейным анамнезом по аллергии), 164 -неэкспонируемую группу (дети с неотягощенным семейным анамнезом по аллергии: 100 человек контрольной группы и 64 с АБКМ).
Был проведен анализ значимости 21 наиболее значимых фактора риска, определяли абсолютный риск, его доверительный интервал и стандартную ошибку, результаты представлены в Таблице 3.1.
Было установлено, что более значимо повышает риск развития АБКМ у детей в антенатальный период наличие хронической патологии ЖКТ у матери, патологическое течение беременности с необходимостью применения медикаментозной и антибактериальной терапии, хроническая фетоплацентарня недостаточность и нефропатия (преэклампсия) беременной.
При изучении интранатальных и постнатальных факторов риска развития АБКМ у детей (данные приведены в Таблице 3.2) наибольшую значимость имели такие факторы как патологическое течение родов (слабость родовой деятельности с родостимуляцией, длительный безводный период (свыше 6 часов), преждевременное отхождение околоплодных вод, быстрые и стремительные роды), оперативное родоразрешение (путем операции Кесарево сечение), масса тела при рождении более 4000 г. Обращает на себя внимание более выраженный АР развития АБКМ при позднем введении прикорма (позже 6 месяцев) у детей с неотягощенным семейным анамнезом по аллергическим заболеваниям.
Наименьшее значение имели следующие факторы риска: низкая масса тела при рождении (менее 3000 г), позднее прикладывание к груди и родостимуляция матери.
Для определения роли данных факторов риска в увеличении заболеваемости АБКМ мы определили атрибутивный риск (АтР) и относительный риск (ОР) для каждого фактора, данные представлены в Таблицах 3.3. и 3.4.
Анализ показал, что наибольшее влияние в антенатальном периоде имеют следующие факторы: хроническая патология ЖКТ (18%), плацентарная недостаточность (19%), нефропатия (19%), медикаментозная в общем (25%) и гормональная в частности (18%) терапия. Наибольшую силу связи между воздействующим фактором риска и развитием АБКМ показали следующие факторы: плацентарная недостаточность (1,49) и применение метаболической (ОР соответственно 1,47) и антибактериальной терапии во время беременности (ОР 1,45).
Для интранатальных и постнатальных факторов показатели атрибутивного риска и относительного риска представлены в Таблице 3.4.
Удельный вес интранатальных и постнатальных факторов риска оказался выше антенатальных факторов, и наибольшие значение имели: патология родов (32%), оперативное родоразрешение (35%), искусственное вскармливание (23%), масса тела при рождении более 4000 г (22%). Показатели относительного риска при этом был более или равен 1,5.
Для анализа полученных данных и решения поставленных задач по выявления факторов риска с особыми программирующими свойствами, были рассчитаны отношение шансов (ОШ), популяционный атрибутивный риск (ПАР) и индекс потенциального вреда (ИПВ, Таблица 3.5).
Наиболее прогностически значимыми факторами риска развития АБКМ в антенатальном периоде явились: необходимость применения медикаментозной (2,08) и антибактериальной (2,0) терапии, хроническая патология желудочно-кишечного тракта у матери (1,97), гестоз II-й половины беременности (2,0), плацентарная недостаточность (2,07). При анализе ИПВ было выявлено, что риск развития АБКМ увеличивается при влиянии следующих факторов: угроза прерывания - у каждого чевертого ребенка, применение медикаментозной и антибактериальной терапии, а также фетоплацентарная недостаточность во время беременности - у каждого пятого ребенка.
Индекс потенциального вреда значительно увеличиваетсяпри воздействии факторов, действующих в постнатальном периоде. В Таблице 3.6 представлены показатели ОШ, ПАР и ИПВ при изучении интранатальных и постнатальных факторов риска.
Цитологическая и гистологическая оценка слизистой оболочки тонкого кишечника
Под наблюдением находилось 36 детей с АБКМ, с выраженными и стойкими гастроинтестинальными симптомами, значительной задержкой ФР, анемией и дефицитом железа. Согласно национальным и международным клиническим рекомендациям [70, 159, 169] в таких случаях «рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ (Сила рекомендаций – IV; достоверность доказательств – D)». В остром периоде этим пациентам была проведена ЭФГДС с морфологическим исследованием биоптатов.
При помощи фарцепта через рабочий канал гастрофиброскопа получали биопсийный материал. Использовали ступенчатую биопсию для получения оптимальной информации: забиралось 2-3 образца (множественные биопсии) на протяжении тощей кишки вплоть до связки Трейца. Затем для проведения морфологического анализа полученный материал был фиксирован в 10% формалине. Традиционное окрашивание гематоксилином и эозином было применено для последующего гистологического исследования.
Для уточнения состояния локального надэпителиального барьера СОТК всем этим пациентам был проведен забор пристеночной слизи из 2-3 участков ДПК до связки Трейтца. Для этого использовали щёточную насадку «Pentax» для эндоскопа. Полученный материал использовался для приготовления мазков, которые были изучены с использованием фазово-контрастного микроскопа.
При изучении состояния СОТК в процессе проведения эндоскопии в 41,7% (n=15) выявлены воспалительные изменения ДПК, характеризующиеся снижением высоты складок, сглаженностью подковы ДПК, очаговой гиперемии и отека слизистой, у 8 (22,2%) детей дополнительно были описаны изменения в виде сокращения дуоденальных изгибов и симптома «манной крупы», проявление которого усиливалось в дистальном направлении. Отмечались так же замедленная перистальтика и повышенная ранимость СОТК при контакте с эндоскопом. Указанные признаки наблюдали в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки и тощей кишке. Заметных различий по степени выраженности дистрофических изменений между указанными отделами тонкой кишки не отмечено.
Более чем в половине случаев (58,3%, n=21) изменений обнаружено не бло, состояние СО на тот момент соответствовало физиологической норме.
Изучение мазков пристеночной слизи ДПК с использованием фазово контрастного микроскопа позволило уточнить состояние первого надэпителиального барьера СОТК. В мазках были обнаружены клетки переходного эпителия, эпителиальные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, дендритные клетки, разнообразная, преимущественно кокковая флора.
Макрофаги (Рисунок 4.1) имели размеры до 20х25 мкм, большое количество фагосом в цитоплазме и чётко идентифицируемое ядро, расположенное центрально. Поверхность макрофагов характеризовалась многочисленными инвагинациями, глубиной до 2-х мкм.
Эпителиальные клетки, при изучении с использованием фазово-контрастного метода микроскопии, характеризовались дистрофическими изменениями различной степенью выраженности. На фоне инфильтрации нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами определялись клетки с такими признаками дистрофии как цитоплазменные изменения (отек, цитолиз, вакуолизация), изменения структуры хроматина в сторону огрубления, увеличение ядра и его вакуолизация, наличие прерывистой ядерной оболочки, появление голых ядер и большого количества нуклеол.
Степень цитологических изменений клеток СОТК были оценены с помощью разработанных нами критериев (патент на изобретение «Способ оценки состояния слизистой оболочки желудка у детей» № 2469324 от 08.07.2011, рационализаторское предложение «Способ оценки состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки» № 2820 от 09.12.2013):
Умеренная степень расценивалась нами при обнаружении до 50% “голых” ядер с явлениями цитолиза, уплотнением оболочки ядра и разрушением цитоплазмы, изменением ядерной структуры с появлением грубозернистого и глыбчатого хроматина, увеличением количества и размеров нуклеол, кроме этого обнаруживалась слизь в цитоплазме. Фоновый состав при этом описывался наличием 30-40% нейтрофильных гранулоцитов разной степени зрелости и деструкции; появлением до 20% макрофагов и 10-15% лимфоидных клеток.
Тяжелая степень была характерна для длительного течения воспаления, в этих случаях вместе с указанными выше маркерами было увеличено до 60% и более количество “голых” ядер, появлялись до 30-50% делящихся “незрелых” клеток, которые характеризовались наличием крупного ядра, увеличением количества и качества нуклеол. Была характерна метаплазия клеток.
Мы проанализировали 36 браш-цитограмм, полученных при проведенном исследовании. При анализе было установлено следующее:
- в 30,6% случаев (у 11 человек) отмечался нормальный состав лейкоцитов, характерный для физиологических состояний, отсутствовали признаки изменений эпителиальных клеток слизи;
- в 69,4% случаев (у 25 человек) были выявлены признаки дистрофических изменений эпителия слизи ДПК. При этом легкие дистрофические изменения клеток были выявлены 33,3 % случаев (n=12), умеренные дистрофические изменения были выявлены у 13 детей (36,1%). У
4 детей дистрофия клеток сопровождалась клеточной метаплазией. Тяжелые степени дистрофических изменений обнаружены не были.
Гистологическая картина изменений слизистой оболочки тонкой кишки оценена у всех 36 обследованных пациентов. Гистологическое исследование показало наличие признаков дистрофии слизистой оболочки разной степени, чаще описывалась явления субатрофии. Слизистая оболочка тонкой кишки была несколько сглажена, определялись деформированные (короткие и широкие) ворсины, при этом глубина крипт была увеличена. Высота ворсин составила 292,2±18,6 мкм, глубина крипт достигала 147,8±14,6 мкм. Отношение высоты ворсины к глубине крипты (В/К) 1,98±0,09, при норме около 1:3-1:5. У 33,3±7,8% (12) детей с АБКМ было выявлено уменьшение до 487,8+2,0 мкм длины ворсин, без углубления (171,8+6,6 мкм) крипт. Показатели соотношения длины ворсин к выявленной глубине крипт соответствовала 2,83+0,01. Однако структура энтероцитов не имела существенных отклонений от нормы.
Энтероциты на вершине ворсинок значительно уплощались – 28,56+0,7 мкм (норма 34±1,0 мкм), приобретая кубическую форму. Уменьшалось количество бокаловидных клеток с их преимущественной локализацией в области крипт, в то время как в норме эти клетки равномерно распределяются по всей поверхности эпителиального пласта. В криптах встречалось большое количество митозов, определявшихся на уровне - 2/3 ширины слизистой оболочки.
Эпителиальная пластина ворсинок и крипт была обильно инфильтрирована интраэпителиальными лимфоцитами, с образованиями ими скоплений, плазматическими клетками, определялись единичные эозинофилы, что подтверждало наличие иммунологической реакции (Рисунок 4.5 а, б, в). Количество межэпителиальных лимфоцитов колебалось от 165,5+15,8 до 282,4+46,1 на 1000 ядер (норма 63,4+9,0 по Otto).
Персонифицированный подход к ведению детей из группы риска по развитию аллергии к белку коровьего молока
В настоящее время не вызывает сомнения, что формирование детского организма происходит под влиянием факторов внешней среды в сочетании генетической программой развития. Внешние факторы при этом оказывают доказанное влияние на реализацию генетической предраасположенности, но и способны существенно изменить эту программу, особенно в раннем детском возрасте.
Пластичность эпигенома была продемонстрирована во многих моделях, показывающих, как воздействия окружающей среды в раннем детстве могут глубоко изменить фенотип генетически идентичного потомства посредством эпигенетических эффектов [169, 170]. Прогнозирование считается важным разделом современной медицины [2, 7, 8], с его помощью можно достоверно и объективно на основании ряда факторов, которые ассоциированны с высоким риском развития неблагоприятных исходов, выделять группы пациентов, нуждающихся в проведении особых лечебных или профилактических мероприятий.
Проведенные нами исследования позволили обосновать проведение патогенетически обоснованной дифференцированной профилактики АБКМ с учетом персонифицированного подхода (Приложение Б).
На первом этапе была составлена таблица, включающая балльную оценку основных анамнестических факторов риска, действующих на плод и ребенка в период «программирования здоровья», которые были ранжированы в соответствии с их информативностью и сопряженностью (Таблица 6.12).
При первичной консультации ребенка после выписки из роддома подсчитывают количество баллов, максимальная сумма баллов 38. При сумме баллов более 20 необходимо судить о риске развития пищевой аллергии. Для выделения детей из группы высокого риска по развитию АБКМ и проведению мероприятий по первичной профилактике целесообразно провести ребенку тестирование на носительство полиморфизмов гена А1298С MTHFR фолатного обмена и полиморфизма С786T гена эндотелиальной NO-синтазы, молекулярно-генетическое исследование можно проводить, используя венозную или капиллярную кровь, а также буккальный соскоб.
Разработанная нами прогностическая модель была адаптирована для практической работы с помощью компьютерных технологий и переведена на интернет-платформу для автоматического подсчета результата (Приложение Б, Рисунок Б.3-Б.6). При полученном риске более 50% судят о наличии риска развития АБКМ. Таким пациентам необходимо проводить мероприятия по профилактике развития пищевой аллергии к БКМ.
Согласно современным исследованиям, соблюдение элиминационных диет с профилактической целью признано нецелесообразным, в связи с недоказанной эффективностью. Однако именно первые месяцы жизни признаны основополагающими для становления пищеварительной и иммунной функции гастроинтестинального тракта, и именно в первые месяцы жизни большое значение имеют размеры пищевых аллергенов и путь их поступления. К тому же высокий пролиферативный потенциал кишечника в первом полугодии жизни обуславливает повышенную проницаемость кишечника у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни, поэтому неограниченное употребление крупных белковых молекул цельного коровьего молока в первые месяцы жизни будет способствовать нарушению формирования толерантности.
Детям с полученным риском более 50% необходимо рекомендовать диету с ограничением цельного БКМ первые месяцы жизни, учитывая физиологическое повышение проницаемости кишечника в это период. Детям на искусственном вскармливании рекомендуем смеси на основе частично-гидролизованного белка с доказанным профилактическим эффектом. Детям на естественном вскармливании мы рекомендуем исключение цельного БКМ из рациона кормящих матерей первые 3 месяца жизни ребенка. Пациентам с выявленными полиморфизмами генов фолатного обмена (низкофункционального аллеля T полиморфизма С677Т гена MTHFR, аллеля С гена MTHFR А1298С, аллеля А гена MTRR G66A) патогенетически обоснованным является ограничение синтетической фолиевой кислоты в рационе. В литературе есть данные, что нарушение фолатного обмена, носительство полиморфных вариантов генов MTHFR 677Т/Т и MTHFR 1298С/С влияет на процессы метилирования ДНК, изменяя активность генома. Кроме того, многочисленные исследования показали, что синтетическая фолиевая кислота является агентом, который может способствовать эпигенетическим модификациям во время развития перинатального периода. Взаимосвязь между избыточным употреблением фолиевой кислоты во время беременности и кормления грудью и развитием АБКМ был продемонстрирован в нескольких исследованиях (Okupa A. et al.. 2013, Hаberg S. et al. 2011,Yang Let al. 2015).
В нашем исследовании при изучении состояния фолатного обмена у детей с АБКМ мы установили, что уровень фолиевой кислоты в сыворотке детей с АБКМ превышал показатели группы здоровых детей в 1,25 раза (17,69±2,14 нг\мл и 14,87±1,96 нг\мл соответственно, p0,05).
При сочетании носительства низкофункциональных аллелей С677Т/А1298С MTHFR и G66A MTRR в сыворотке крови было зафиксировано увеличение содержания фолиевой кислоты (p0,05) до 32,03+4,35 нг\мл.
Диету с ограничением цельного БКМ рекомендуем соблюдать в течение как минимум 3 месяцев, решение о включении цельного БКМ в рацион кормящей матери возможно после исследования уровня фекального кальпротектина и зонулина у ребенка. Определение ФК и зонулина в динамике на 1, 3 и 5 сутки от начала введения БКМ, и их повышение в динамике позволит выявить нарушение состоятельности кишечного барьера на этапе предболезни и исключить причинно-значимый продукт из рациона. Это позволит предотвратить развитие клинических проявлений.
Схема предиктивной персонифицированной терапии у детей из группы риска по развитию АБКМ представлена в приложении Б (Рисунок Б.1-Б.6).
Для демонстрации эффективности данного алгоритма приводим клинические примеры.