Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (обзор литературы) 13
1.1 Дети, рожденные с очень низкой и экстремально низкой массой тела – актуальная проблема современного здравоохранения 13
1.2 Морфофункциональные особенности детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 16
1.3 Современные методы диагностики перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы 20
1.4 Развитие и заболеваемость детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в течение первых 12 месяцев скорригированного возраста 28
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Дизайн исследования и пациенты 35
2.2 Методы исследования, шкалы и измерения 38
2.2.1 Эпидемиологический метод 38
2.2.2 Клинико-анамнестический метод и объективное исследование 38
2.2.3 Лабораторно-инструментальные исследования 42
2.2.4 Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Комплексная характеристика детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела 47
3.1 Течение беременности и родов у матерей исследуемых детей 47
3.2 Особенности клинико-анамнестического аудита при рождении детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела 51
3.3 Клиническая характеристика детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на неонатальном этапе 54
3.4 Результаты нейросонографии у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 63
3.5 Результаты магнитно-резонансного исследования, полученные в стандартных неонатальных режимах у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 67
3.6 Результаты магнитно-резонансной томографии в режиме DTI у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 69
Глава 4. Наблюдение в течение первых 12 месяцев скорригированного возраста детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 72
4.1 Динамика показателей психомоторного и физического развития в течение первых 12 месяцев скорригированного возраста детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 72
4.2 Динамика соматического статуса детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в течение первых 12 месяцев скорригированного возраста 80
Глава 5. Факторы риска нарушения психомоторного развития у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 88
5.1 Морфологические факторы риска формирования неблагоприятного исхода перинатального поражений нервной системы у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 88
5.2 Клинические факторы риска формирования неблагоприятного исхода перинатальных поражений нервной системы у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела 97
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Перспективы дальнейшей разработки темы 117
Список сокращений и условных обозначений 118
Список литературы 120
Список иллюстративного материала 147
Приложения 153
- Морфофункциональные особенности детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
- Клиническая характеристика детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на неонатальном этапе
- Динамика показателей психомоторного и физического развития в течение первых 12 месяцев скорригированного возраста детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
- Клинические факторы риска формирования неблагоприятного исхода перинатальных поражений нервной системы у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
Морфофункциональные особенности детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
Следствием морфофункциональной незрелости и внутриутробной гипоксии является большое количество разнообразных патологических состояний и осложнений у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, таких, как перинатальное гипоксиче-ское поражение (ПГП) центральной нервной системы (ЦНС), ретинопатия новорожденных, формирование бронхолегочной дисплазии (БЛД), развитие некротического энтероколита (НЭК) [60, 138, 140, 186]. При этом, чем меньше срок гестации и вес ребенка при рождении, тем меньше организм ребенка готов к внеутробной жизни [82, 174, 199].
Ряд исследователей указывают, что даже при отсутствии тяжелых перинатальных поражений у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, становление функций дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной систем носит длительный характер [17, 43, 27, 159, 161, 200, 217, 219].
Так, у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, дыхательная система характеризуется незрелостью [17, 60, 129, 208]. В связи с анатомо-физиологическими особенностями (такими, как дефицит сурфактанта, функциональная и структурная незрелость легких) у данной группы детей отмечены высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома (РДС), длительная кислородзависимость и, как следствие, возникновение БЛД [4, 40, 171, 185, 214].
По данным Минздрава РФ, в 2016 году процент детей с РДС среди новорожденных с массой тела менее 1 000 г составил 69,4%, а с массой тела более 1 000 г – 24,5% [66]. По данным А.А. Баранова, у детей, рожденных до 29-й недели гестации и массой тела при рождении 749 г и менее, частота БЛД может достигать 65-67%, а у детей, рожденных после 32-й недели гестации и массой тела 1 250 г и более, – 1-3,6% [91].
Для данной группы детей характерно персистирование фетальных коммуникаций. У большинства детей, по данным УЗИ сердца, выявляется открытое овальное окно, нередко в сочетании с открытым артериальным протоком (ОАП) [63, 105, 227]. По данным ряда авторов, частота развития ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту и весу при рождении. Частота гемодинамически значимого ОАП у детей с массой тела 1 251-1 500 г составляет 13% , а с массой тела 500-749 г – 49% [187].
Так как для новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ характерна незрелость терморегуляционных механизмов [63, 175, 221], сопровождающаяся риском развития гипер- и гипотермии, угрожающей жизни, их выхаживание осуществляется с использованием кувезов [46, 83].
Дети, рожденные с ОНМТ и ЭНМТ, составляют группу риска развития ранней анемии недоношенных, частота развития которой варьируется от 16,5% до 91,3%, причем, чем меньше срок гестации и вес, тем выше риск е развития [67, 207, 219]. Основными причинами развития поздней анемии недоношенных у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, являются: незрелость ростков костного мозга, сниженная чувствительность его к эритропоэтину, укороченное время жизни эритроцитов, флеботомические потери, неблагоприятные анте- и постанатальные факторы (кровопотери, инфекции и др.) [38].
Ввиду незрелости структур головного мозга, склонности к церебральной депрессии и мышечной гипотонии у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ часто отмечается снижение сосательного рефлекса. Эффективное сосание начинается лишь с 32-й недели гестации [62, 63]. У детей, рожденных до этого срока, осуществляется энтеральное питание с использованием вспомогательных средств (зондовое питание) и при необходимости – парентеральное питание [43, 58, 63].
В связи с частой встречаемостью внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, незрелостью вегетативной регуляции моторики кишечника, незрелостью иммунной системы у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в 7% случаев развивается НЭК [139, 184, 203, 207, 220].
Развитие ребенка с момента оплодотворения материнской яйцеклетки протекает при постоянном взаимодействии генетической программы и факторов внешней и внутренней среды [29, 52, 108, 112, 160, 173] и включает следующие основные процессы: пролиферация, миграция, созревание глиальных клеток, мие-линизация, нейоронная организация, формирование синоптических контактов (рис. 1) [15, 65, 195, 198].
Несмотря на то, что нервная система плода активно формируется с первых недель после зачатия, строение центральной нервной системы недоношенного новорожденного ребнка имеет ряд особенностей, в сравнении с доношенными детьми:
– незавершенная миелинизация белого вещества головного мозга;
– наличие герминального матрикса на дне боковых желудочков;
– неоконченное созревание гематоэнцефалического барьера;
– низкий уровень ауторегуляции мозгового кровотока;
– терминальный тип кровоснабжения перивентрикулярной области (ПВО) [36, 21, 75, 205].
Повышенная ломкость зародышевых сосудов, из которых состоит герми-нальный матрикс, обусловленная отсутствием мышечного слоя [29], а также неадекватный уровень регуляции церебрального кровотока у недоношенных новорожденных порождают нетравматические внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) [13, 16, 103].
ПВО у детей со сроком гестации менее 32 недель очень чувствительна к гипоксии и ишемии в связи с терминальным типом кровоснабжения и неадекватной регуляцией мозгового кровотока [68, 75, 105, 142]. После 32-й недели гестации происходит развитие сосудистой системы ПВО, что снижает е ранимость [69, 95, 196].
В связи с перечисленными особенностями у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, велика вероятность возникновения некроза и глиоза белого вещества ПВО и формирование перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) [20, 105, 119, 130, 201]. ПВЛ располагается преимущественно в области, прилегающей к наружным краям боковых желудочков [75, 114, 193, 205]. Пирамидный тракт представляет собой аксоны мотонейронов коры больших полушарий, проходит через подкорковое белое вещество, заднем бедре внутренней сумки, ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг [89, 94, 177, 180, 196]. Внутренняя сумка представляет собой белое вещество головного мозга, располагающееся между таламусом, хвостатым и чечевицеобразным ядрами и является прослойкой белого вещества [65, 76, 89]. Внутреннюю сумку условно делят на переднее и заднее бедро, а также колено. В заднем бедре внутренней сумки волокна пирамидного тракта к ногам ребенка проходят медиальнее, ближе к стенкам боковых желудочков, а к рукам – латеральнее. В связи с этим при развитии ПВЛ чаще поражаются нижние конечности [78, 119, 124, 142, 188, 191].
Процесс миелинизации, формирующий миелиновую оболочку вокруг аксонов нервных клеток [3,14, 92, 209, 192], начинается во втором триместре беременности и продолжается до подросткового возраста. Бурное течение данного процесса начинается с 30-й недели гестации, с 40-й недели до 6 месяцев жизни количество миелинизированных волокон увеличивается вдвое, а до двух лет жизни еще на 50% [15, 68, 71, 89, 160, 201].
Клиническая характеристика детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, на неонатальном этапе
Состояние детей обеих групп при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии было тяжлым за счет ДН, неврологической симптоматики и морфофунциональной незрелости.
При стабилизации состояния детей переводили из ОРИТН № 2 в отделение выхаживания недоношенных новорожденных (ОНПН № 2) Краевого перинатального центра для дальнейшего лечения и пребывания совместно с матерью.
Во время пребывания детей в ОРИТН № 2 выхаживание новорожденных проводилось с максимальным снижением стресса для ребнка – в условиях кюве-за с соблюдением теплового режима, ограничением манипуляций и прикосновений персонала, минимизацией шумовой нагрузки.
После рождения большинство детей нуждались в респираторной поддержке (I группа – 96,6%, II группа – 7,3%, p 0,05).
Основные параметры кислородной поддержки представлены в табл. 12.
Анализируя необходимость аппаратной респираторной поддержки, качество и длительность е проведения, необходимо отметить, что 3,4% детей из I группы и 7,3% детей из II группы не понадобилось проведение ИВЛ или непрерывное положительное давление в дыхательных путях, подаваемое через NCPAP. Необходимость проведения ИВЛ достоверно выше (p 0,05) отмечалась среди детей, рожденных с ЭНМТ, в то время как начало респираторной поддержки с NCPAP чаще отмечалось среди детей, рожденных с ОНМТ.
Длительность проведения ИВЛ и использования NCPAP были достоверно выше (p 0,05) у детей из I группы в сравнении с детьми из II группы: длительность ИВЛ более трех суток отмечалась у 49,2% и 22,1% детей из I и II группы соответственно; продолжительность NCPAP более трех суток регистрировалась у 62,7% детей, рожденных с массой тела менее 1 000 г, и у 27,9% детей, рожденных с массой тела от 1 000 до 1 500 г. Во время проведения респираторной поддержки параметры ИВЛ и индексы вентиляции у новорожденных во всех группах исследования значимо не различались.
В связи с морфофункциональными особенностями респираторной системы у глубоко недоношенных детей (незрелые и меньшие по объему легкие; повышенное число гладкомышечных и бокаловидных клеток в дыхательных путях; сниженная степень ветвления бронхиального дерева и числа альвеол; незрелая система сурфактанта) у детей, вошедших в наше исследование, нередко развивались заболевания легких. Патология со стороны дыхательных путей была представлена в виде РДС и неонатальной пневмонии. Процентное распределение данных состояний представлено в табл. 13.
РДС развивался у детей из I группы в 71,2% случаев, что было достоверно значимо чаще (p 0,05) относительно детей из II группы, в которой процент детей с данной патологией составил 45,6%. При развитии РДС всем детям проводилось однотипное лечение, соответствующее современным рекомендациям. Значимой разницы среди групп исследования в регистрации неонатальной пневмонии не отмечалось. Данная патология у детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, составила 66,1% и 51,5% соответственно.
При сохраняющейся кислородзависимости после 28 дня жизни, характерной клинической и рентгенологической картинах, детям выставлялся диагноз БЛД, при этом у всех детей диагностировалась новая форма БЛД.
На рис. 8 представлено процентное соотношение детей с БЛД в группах исследования.
Как наглядно представлено на рис. 8, диагноз БЛД выставлялся у 64,4% детей с ЭНМТ и у 30,9% детей с ОНМТ. Таким образом, БЛД развивалось значимо чаще среди детей, рожденных с ЭНМТ, в сравнении с детьми, рожденными с ОНМТ, что соответствует мировым данным.
Кроме респираторной поддержки, во время выхаживания в Краевом перинатальном центре всем детям проводилось однотипное лечение, включавшее ин-фузионную терапию, антибиотикотерапию, переливание препаратов крови (свежезамороженная плазма, раствор альбумина, эритроцитарная масса, иммуноглобулины (по показаниям), седативную терапию для адаптации ребенка к ИВЛ, кардиотоническую терапию (при необходимости)).
С первого дня жизни все дети получали энтеральное питание согласно современным рекомендациям с учетом базовых принципов энтерального питания недоношенных детей [43]. При необходимости детям проводилось парентеральное питание согласно протоколу, созданному совместно Ассоциацией неонатоло-гов и Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины, одобренному Союзом педиатров России [31, 43]. В связи с тем, что эффективное сосание в норме развивается после 32-34 недели гестации [104], проведение энте-рального вскармливания при отсутствии противопоказаний с первых суток осуществлялось через зонд. Необходимо подчеркнуть, что на длительность угнетения сосательного рефлекса у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, оказывает влияние тяжесть ПГП ЦНС. Длительность зондового питания в группах исследования представлена в табл. 14.
Длительность зондового питания 9 недель и более отмечалась у 50,8% детей из I группы и лишь у 14,7% детей из II группы (p 0,05). Длительность зондового питания 7-8 недель отмечалась у 42,4% и 63,2% детей из I и II группы соответственно (p 0,05). Зондовое питание 6 недель и менее статистически значимо чаще (p 0,05) регистрировалось у детей, рожденных с ОНМТ (II группа – 22,1%), в сравнении с детьми, рожденными с ЭНМТ (I группа – 6,8%).
Таким образом, более длительное зондовое питание отмечалось среди детей, рожденных с ЭНМТ, в сравнении с детьми, рожденными с ОНМТ.
Противопоказанием к проведению энтерального питания являлось развитие НЭК. Распространенность НЭК по группам представлена в табл. 15.
Динамика показателей психомоторного и физического развития в течение первых 12 месяцев скорригированного возраста детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
В первый год после рождения развитие детей происходит колоссальными темпами. Данный период исключительно важен для дальнейшего физического и умственного развития детей. С учтом огромной нейропластичности головного мозга и темпов развития ребнка в данный промежуток жизни важно своевременно выявлять отклонения ПМР. К тому же, важна оптимизация условий развития данной категории детей.
Было проведено проспективное наблюдение за включенными в исследование 127 детьми в течение 12 месяцев СВ. Всем детям проводились ежедневные занятия лечебной физкультурой, три курса массажа на протяжении первого года жизни, физиотерапевтические процедуры (при необходимости) после консультации физиотерапевта, кинезитерапия (Войта-терапии, Бобат-терапии). При необходимости назначалась медикаментозная симптоматическая терапия основных синдромов ПГП ЦНС (миорелаксанты, противосудорожные препараты, препараты, снижающие повышенное внутричерепное давление) в возрастных дозировках.
Оценка ПМР у детей проводилась с учетом СВ. В течение первых 12 месяцев СВ неврологическая патология выявлялась в 100% случаев. Последствий ПГП ЦНС у детей в 3, 6, 9 месяцев СВ представлены в табл. 26.
Проведнный проспективный анализ показал, что в течение первых 12 месяцев жизни одним из наиболее распространенных нарушений является расстройство вегетативной нервной системы: в I группе у детей, рожденных с ЭНМТ, в 3 месяца СВ – у 93,2%, в 6 месяцев СВ – у 57,6%, в 9 месяцев СВ – у 11,9%; во II группе у детей с ОНМТ – в 88,2%, 45,6% и 7,4% соответственно. Достоверно разницы (p 0,05) между группами исследования не выявлено.
Синдром гипервозбудимости в 3 месяца СВ выявлялся у 33,9% детей, рожденных с ЭНМТ, и у 39,7% детей, рожденных с ОНМТ, в 6 месяцев СВ – у 22,0% и 20,6%, а в 9 месяцев СВ – у 5,1 и 7,4% детей соответственно. Значимых различий (p 0,05) между группами исследования не отмечалось.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия в 3 месяца СВ отмечалась у 15,3% детей из I группы и у 8,8% детей из II группы, в 6 месяцев СВ – у 8,5% и 5,9% соответственно, а в 9 месяцев СВ – лишь у одного ребнка из I группы. Различий между группами по частоте выявления внутричерепной гипертензии не отмечалось (p 0,05).
Ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства в 3 и 6 месяцев СВ регистрировались у 5,1% детей, рожденных с массой тела менее 1 000 г, и у 2,9% детей, рожденных с массой тела от 1 000 до 1 500 г, а в 9 месяцев СВ – у 6,8% и 4,4% детей соответственно. Статистически значимых различий (p 0,05) между детьми, вошедшими в наше исследование, не отмечалось. Нарушение моторного развития выявлялись в 3 месяца СВ у 32,2% детей из I группы и у 33,8% детей из II группы, к 6 месяцам СВ – у 64,4% и у 57,4% соответственно, к 9 месяцам СВ – у 69,5% детей, рожденных с ЭНМТ, и у 58,8% детей, рожденных с ОНМТ. Достоверных различий (p 0,05) между группами исследования по частоте выявления нарушений моторного развития в течение первого года жизни не отмечалось.
Таким образом, значимых различий в течение первых 12 месяцев СВ между детьми, рожденными с ЭНМТ и ОНМТ, в проявлениях последствий ПГП ЦНС не отмечалось.
ПГП ЦНС в 12 месяцев СВ имело следующие последствия: темповая задержка развития, задержка психоречевого развития на органическом фоне, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, грубыми нарушениями ПМР и речевого развития. Последствия ПГП ЦНС представлены в табл. 27. Задержка темпов ПМР к 12 месяцам СВ регистрировалась у 47,5% детей, рожденных с ЭНМТ, и у 45,6% детей, рожденных с ОНМТ. У данной группы при анализе МРТ в режиме DTI значения ФА в заднем бедре внутренней сумки находились в интервале от 0,230 до 0,280, и низкими значениями СКД ( 1,250 103 мм2/с) хотя бы в одном полушарии головного мозга. Данные изменения МРТ интерпретировались как нарушение организации белого вещества без значимой деструкции. Значимой разницы (p 0,05) между группами исследования не выявлено. НПМР к 12 месяцам СВ отмечалось у 30,5% детей, рожденных с массой тела менее 1 000 г, и у 41,2% детей, рожденных с массой тела от 1 000 до 1 500 г. При проведении МРТ в режиме DTI в области интереса у детей с ПМР, соответствующим СВ, отмечались значения ФА более 0,280, и высокие значения СКД (более 1,250 103 мм2/с) в обоих полушариях головного мозга. Полученные результаты трактографии были расценены как интактные проводящие пути. Достоверно значимых различий (p 0,05) по выявлению НПМР между группами исследования не отмечалось.
Неврологический дефицит в 12 месяцев СВ, проявляющийся сформировавшимся ДЦП, регистрировался у 22,0% детей из I группы и у 13,2% детей из II группы. При проведении МРТ в режиме DTI у детей с неврологическим дефицитом отмечались низкие значения ФА (менее 0,230) и высокие значения СКД (более 1,250 103 мм2/с) в области интереса хотя бы в одном полушарии головного мозга. Полученные результаты МРТ интерпретировались как значимая деструкция проводящих путей (в связи со снижением ФА и повышением СКД). Значимых различий (p 0,05) по частоте развития ДЦП среди групп исследования не выявлено.
Задержка психоречевого развития ко второму году жизни отмечалась у 20,3% детей из I группы и у 14,7% детей из II группы. Синдром гиперактивности отмечался у 6,8% детей, рожденных с ЭНМТ, и у 4,4% детей, рожденных с ОНМТ.
Симптоматическая эпилепсия сформировалась у одного ребенка с ДЦП и одного ребенка без ДЦП с массой тела при рождении менее 1 000 г, а также у одного ребенка с ДЦП, рожденного с массой тела от 1 000 до 1 500 г. Значимых различий (p 0,05) между группами исследования по развитию симптоматической эпилепсии не выявлено.
В 12 месяцев СВ у детей, вошедших в данное исследование, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ и развившимся ДЦП, определялся уровень формирования больших моторных функций по шкале GMFCS (табл. 28).
При оценке моторных функций у детей с ДЦП в 12 месяцев СВ по шкале GMFCS уровень I регистрировался у 46,1% детей с данной патологией, рожденных с ЭНМТ, и у 44,5% детей со сформировавшимся неврологическим дефицитом, рожденных с ОНМТ; уровень II – у 23,1% и 22,2% ; уровень III – у 15,4% и 22,2% детей из I и II группы соответственно; уровень IV – у 7,7% детей, рожденных с массой тела менее 1 000 г, и у 11,1% детей, рожденных с массой тела от 1 000 до 1 500 г; лишь у одного ребенка из I группы отмечался V уровень. Статистически значимой разницы (p 0,05) по частоте формирования различных уровней моторных навыков среди детей с ДЦП в I и II группах не отмечалось.
Анализ мышечно-постурального тонуса и рефлексов по шкале INFANIB детей, вошедших в данное исследование, в зависимости от массы тела при рождении и от исходов ПГП ЦНС представлен на рис. 13.
Динамика среднего количества баллов по шкале INFANIB на протяжении первых месяцев жизни независимо от характера повреждения головного мозга и исходов ПГП ЦНС продемонстрировала, что в одинаковом СВ значимых отличий (p 0,05) между детьми, рожденными с ЭНМТ и ОНМТ, не выявлено. В среднем дети имели планомерное развитие на первом году жизни.
Оценка динамики результатов обследования по шкале INFANIB детей в зависимости от исходов ПГП ЦНС без учта массы тела при рождении, показала, что у детей с НПМР и ЗПМР к 12 СВ на протяжении первого года жизни отмечается планомерная позитивная динамика среднего количества баллов. При этом у детей со сформировавшимся неврологическим дефицитом к 12 месяцам СВ в течение первого года жизни регистрировался неравномерный характер динамики среднего количества баллов с периодами снижения баллов. Данное обстоятельство объясняется формированием моторных нарушений, задержкой редукции спинальных и надсегметарных позных автоматизмов. Таким образом, у детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, динамика баллов по шкале INFANIB требует особого внимания в 2-3 и 8-9 месяцев СВ.
Клинические факторы риска формирования неблагоприятного исхода перинатальных поражений нервной системы у детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела
В результате анализа состояния здоровья матери, особенности течения настоящей беременности у детей в зависимости от исходами ПГП ЦНС к 12 месяцам СВ без учета массы тела при рождении достоверно значимых различий (p 0,05) между матерями детей с НПМР, ЗПМР и сформировавшимся неврологическим дефицитом ко второму году жизни по возрасту, месту проживания, семейному положению, наличию экстрагенитальной патологии, паритета беременности и родов не отмечено. Также не отмечалось значимой разницы (p 0,05) в анамнезе настоящей беременности по проценту детей с токсикозом в первом триместре, гестозом второй половины беременности, дородовом излитии околоплодных вод, длительности безводного промежутка, способа родоразрешения и дородовой профилактики РДС.
Значимые различия в анамнезе матерей детей с различными исходами ПГП ЦНС к 12 месяцам СВ без учета массы тела при рождении и в течение настоящей беременности отражены в табл. 42.
Достоверно значимо чаще (p 0,05) у матерей детей с неблагоприятными исходами ПГП ЦНС к 12 месяцам СВ отмечалось наличие хронической урогени-тальной инфекции (40,9%) в сравнении с детьми с ЗПМР (16,9%) и НПМР (4,4%).
Хроническая ФПН в анамнезе настоящей беременности регистрировалась у большей части матерей детей с сформировавшимся неврологическим дефицитом к 12 месяцам СВ (72,7%), у половины детей с ЗПМР (49,2%) и у каждого десятого ребнка с НПМР (10,9%).
Анализ состояния детей при рождении в зависимости от состояния ПМР к 12 месяцам СВ без учта массы тела детей при рождении приведен в табл. 43.
При оценке по шкале Апгар тяжелая асфиксия отмечалась у половины группы детей с неврологическим дефицитом ко второму году жизни и деструкцией проводящих путей, по данным МРТ в режиме DTI в 38-39 недель ПКВ; у каждого третьего ребенка с ЗПМР и нарушением организации проводящих путей, у каждого пятого с НПМР и интактными проводящими путей в заднем бедре внутренней сумки больших полушарий головного мозга, по данным МРТ в режиме DTI. Значимой разницы в развитии асфиксии средней степени тяжести между детьми с различными исходами ПГП ЦНС к 12 месяцам СВ не отмечалось. При этом более 7 баллов по шкале Апгар на 5 минуте регистрировалось у каждого 10 ребенка с ЗПМР и у каждого пятого ребенка с НПМР в 12 месяцев СВ.
Статистически значимая разница выявлена в развитии ДН среди детей с различными исходами ПГП ЦНС. По шкале Сильвермана I стадия ДН регистрировалась у 13% детей с НПМР и интактными проводящими путями, у 1,7% детей с ЗПМР ко второму году жизни; II стадия – у 18,2% детей с неврологическим дефицитом, 30,5% детей с ЗПМР, 52,2% детей с НПМР; III стадия – у 81,8%, 67,8% и 34,8% соответственно.
Значимая разница отмечалась при анализе респираторной поддержки у детей с различными исходами ПГП ЦНС (табл. 44).
Оценивая показатели необходимости в аппаратной респираторной поддержке, качество и длительности е проведения, обращает внимание то, что, по данным МРТ в режиме DTI в 38-39 недель ПКВ, 13% детей с НПМР к 12 месяцам СВ и неповрежденными проводящими путями в области заднего бедра внутренней сумки в обоих полушариях и, по данным МРТ в режиме DTI, 1,7% детей с ЗПМР и нарушением организации без значимой деструкции проводящих путей в области интереса не потребовалось проведение ИВЛ или NCPAP, в то время как всем детям со сформировавшимся неврологическим дефицитом ко второму году жизни и деструкцией проводящих путей в заднем бедре внутренней сумки в одном из полушарий головного мозга, по данным МРТ в режиме DTI, требовалось проведение ИВЛ или NCPAP с рождения.
Длительность проведения ИВЛ более 3 суток и NCPAP более 3 суток в нео-натальном периоде статистически значимо чаще встречалась у детей со сформировавшимся ДЦП к 12 месяцам СВ в сравнении с детьми с НПМР и ЗПМР.
В то же время отмечалась достоверная разница в длительности зондового питания среди детей с различными исходами ПГП ЦНС (рис. 20).
Длительность зондовго питания у более чем у половины детей со сформировавшимся в дальнейшем неврологическим дефицитом составила 9 недель и более (59,1%), менее чем у половины – 7-8 недель (40,9%). Среди детей с ЗПМР к 12 месяцам СВ у каждого третьего ребенка зондовое питание было в течение 9 недель и более (33,9%), более чем у половины – 7-8 недель (57,6%), а у 8,5% – недель и менее. При этом каждый шестой ребенок с НПМР ко второму году жизни находился на зондовом питании 9 недель и более, каждый второй – 7-8 недель, а каждый третий – 6 недель и менее.
Также проводился анализ неонатальной заболеваемости у детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, в зависимости от исходов ПГП ЦНС к 12 месяцам СВ без учета массы тела при рождении (табл. 45).
РДС развивался у 77,3% детей со сформировавшимся неврологическим дефицитом к 12 месяцам СВ и имеющих дезорганизацию проводящих путей в заднем бедре внутренней сумки хотя бы одного полушария, по данным МРТ в режиме DTI в 38-39 недель ПКВ, что достоверно значимо чаще (p 0,05) в сравнении с детьми с НПМР ко второму году жизни и не имеющими нарушений проводящих путей в области интереса в обоих полушариях головного мозга, по данным МРТ в режиме DTI (34,8%).
Отмечалась значимая разница в частоте выявления неонатальной пневмонии: среди детей с неврологическим дефицитом к 12 месяцам СВ данная патология отмечалась у 86,4%, среди детей с ЗПМР ко второму году жизни – у 62,7%, с НПМР – у 39,1%. Статистически значимой разницы в развитии НЭК у детей с различными исходами ПГП ЦНС не отмечалось.
Ранняя анемия недоношенных регистрировалась значимо чаще (p 0,05) у детей с неврологическим дефицитом в дальнейшем (81,8%) в сравнении с детьми с НПМР (58,7) и ЗПМР к 12 месяцам СВ (77,9%). Ретинопатия недоношенных выявлялась у детей с неврологическим дефицитом в дальнейшем в 86,4%, что было достоверно значимо чаще (p 0,05) в сравнении с детьми с НПМР (58,7%). У детей с ЗПМР патология сетчатки отмечалась в 69,5% случаев.