Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные подходы к оценке физического развития новорожденных и гормональные факторы, оказывающие на него влияние .11
1.2. Питание матери и проблема внутриутробного программирования заболеваний ребенка 20
1.3. Особенности минерального обмена и костного метаболизма у новорожденных 26
Глава2. Материалы и методы 30
2.1. Материалы и методы исследования 30
2.2. Характеристика обследованных групп 33
Глава 3. Результаты собственного исследования 36
3.1. Особенности физического развития новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей 36
3.1.1. Антропометрические показатели новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей 36
3.1.2. Характеристика физического развития новорожденных в зависимости от триместровой прибавки массы тела матерей 46
3.2. Особенности гормональной регуляции роста и углеводного обмена у новорожденных при чрезмерной гестационной прибавке массы тела матерей 51
3.2.1. Показатели гормональной регуляции внутриутробного роста и углеводного обмена у новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей 51
3.2.2. Характеристика показателей гормональной регуляции внутриутробного роста и углеводного обмена у новорожденных в зависимости от триместровой прибавки массы тела матерей 56
3.3. Особенности костного метаболизма новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей 60
3.3.1. Данные ультразвуковой денситометрии у новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей 60
3.3.2. Гормонально-биохимические показатели минерализации костной ткани у новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей 65
3.4. Оценка факторов риска нарушений углеводного и костно-минерального обменов у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела 71
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 82
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список сокращений и условных обозначений 92
Список литературы 93
- Современные подходы к оценке физического развития новорожденных и гормональные факторы, оказывающие на него влияние
- Антропометрические показатели новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей
- Характеристика показателей гормональной регуляции внутриутробного роста и углеводного обмена у новорожденных в зависимости от триместровой прибавки массы тела матерей
- Оценка факторов риска нарушений углеводного и костно-минерального обменов у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела
Современные подходы к оценке физического развития новорожденных и гормональные факторы, оказывающие на него влияние
Оценка физического развития новорожденных – основной этап в анализе состояния их здоровья, в основе которого лежит сравнение параметров длины и массы тела с возрастными нормами.
Нормальный рост является одним из главных показателей здоровья детей, а у новорожденных это еще и отражение влияния процессов, происходящих внутриутробно [12, 14, 26].
Известно, что при каких-либо отрицательных воздействиях на плод во время беременности наблюдаются значительные изменения в физическом развитии новорожденного [23]. В имеющейся литературе широко представлено многообразие влияния социальных, наследственных, экологических, климатических, этнических, региональных и других факторов на физическое здоровье новорожденных детей [8, 55].
Особое влияние на физическое развитие новорожденных оказывают морфофункциональные параметры матери и отца, их возраст, течение беременности. Отмечено увеличение массы тела у новорожденных, рожденных у женщин мезосоматического типа телосложения по сравнению с детьми, рожденными от женщин микросоматического типа телосложения, при этом показатели длины тела, окружности головки и груди были выше у новорожденных, рожденных от пациенток макро- и мезосоматического типов по сравнению с детьми, рожденными от женщин микросоматотического типа телосложения [61]. В другом исследовании не выявлено статистически значимой взаимосвязи длины и массы тела новорожденных с возрастом родителей, ростом и весом отца, весом матери, порядковым номером беременности и родов, числом предшествующих прерываний беременности, однако обнаружена корреляционная зависимость между ростом матери и длиной тела новорожденных [39].
В ряде работ определена взаимосвязь антропометрических показателей новорожденных с характеристикой питания и уровнем дохода населения [13, 48]. При проведении корреляционного анализа установлено, что в условиях достаточного в целом потребления нутриентов общая энергетическая ценность пищи не оказывает достаточного влияния на массу тела новорожденного. Однако качественный состав питания, в большей степени уровень потребления белков и, в меньшей степени, жиров животного происхождения влияет на массу тела новорожденных детей. Это согласуется с мнением экспертов ВОЗ, которые выделяют особую важность для внутриутробного развития плода не только доступности пищи, но и сбалансированности рациона питания матери [132].
В настоящее время в отечественном здравоохранении с целью выявления отклонений роста, определения недостаточной или избыточной массы тела ребенка, в том числе новорожденного, нет общего подхода. Существует немало работ, которые в оценке физического развития используют либо местные нормативы, либо таблицы Г.М. Дементьевой, И.М. Воронцова, индексы Тура, Кетле или критерии ВОЗ [11, 19, 25, 28, 33, 48, 55].
Надо отметить, что результаты оценки показателей физического развития по критериям ВОЗ, отечественным и другим нормативам существенно различаются. Так, например, при сравнении оценки антропометрических показателей по таблицам Г.М. Дементьевой и по нормативам ВОЗ были получены отличия в сторону уменьшения массы тела и увеличения длины тела новорожденных по графикам ВОЗ [6]. В другой работе более чем у половины (55%) детей выявлено несоответствие данных оценки длины тела с применением перцентильных таблиц ВОЗ, 2006 и Воронцова И.М., 1985 [3]. Та же тенденция отмечена и при оценке антропометрических данных новорожденных Нижегородского региона [46]. Некоторые авторы считают, что центильные таблицы для оценки антропометрических показателей новорожденных, разработанные для конкретного региона, в отличие от общепринятых в России, лучше отражают показатели физического развития детей и их динамику [65]. Так, при сравнении длины, массы тела, окружностей грудной клетки и головы у новорожденных в 2008 г. и 2012 г. была выявлена тенденция к снижению в динамике массы тела, особенно мальчиков, которые более чувствительны к изменениям окружающей среды.
В 2006 г. Всемирная Организация Здравоохранения разработала глобальные Нормы роста для детей, в том числе новорожденных, смысл принятия которых-продемонстрировать, как правильно должны расти дети. Главным отличием между нормами роста ВОЗ и другими источниками оценки физического развития является то, что прежние таблицы и графики сформированы методом случайной выборки с вычислением среднего роста большинства, который принимали за норму для каждой отдельно взятой страны. При выборке не учитывался характер питания грудного ребенка, воздействие окружающей среды, здоровье и вредные привычки матери во время беременности, особенности климата.
ВОЗ начала свое многоцентровое исследование в 1997 г, цель которого заключалась в разработке всемирного универсального стандарта для оценки физического развития, пищевого статуса и развития моторики у детей, начиная с периода новорожденности. В данный проект входило 8440 детей из шести государств: Индии, Ганы, Омана, Норвегии, Соединенных Штатов Америки и Бразилии. Отличительной особенностью нового стандарта было внедрение здоровой среды, окружающей ребенка, грудное вскармливание, отсутствие курения во время беременности и во время кормления грудью, здоровое питание и некоторые виды поведения, считающиеся нормой, в отношении здоровья. В исследовании принимали участие только доношенные дети. Важность использования нормативов ВОЗ в оценке физического развития отражено также и в Российских изданиях [2, 22, 32].
Нормы роста, разработанные ВОЗ, представлены в виде графических процентильных кривых и шкал z-score c расчетом стандартного отклонения для основных антропометрических показателей. Альтернативой графиков и шкал является компьютерная версия в виде антропометрического калькулятора WHO Anthro, предназначенная для расчета стандартных отклонений (SD) или z-score [196].
Если стандартное отклонение одного из показателей от медианы не превышает ±1 SD, то это расценивается как «среднее» значение, от -1 до -2 SD -«ниже среднего»; менее -2 SD - «низкое»; от +1 до +2 SD - «выше среднего»; более +2 SD - «высокое» [32, 101, 196].
Очень важным является следование рекомендациям ВОЗ по правилам измерения антропометрических показателей, так как неверные данные могут привести к искажению и ложной интерпретации значений. Например, сегодня во многих отечественных учреждениях родовспоможения, стационарной и амбулаторно-поликлинической педиатрической службы вместо ростомера используется сантиметровая лента и длина тела измеряется, захватывая складки новорожденного, что искусственно ее увеличивает. Так, при сравнении длины тела новорожденных, измеренной сантиметровой лентой и при помощи ростомера, выяснилось, что у 67% детей показатели длины тела отличались в зависимости от способа ее измерения независимо от пола с меньшим значением показателя при использовании ростомера [3].
Таким образом, проводить оценку физического развития новорожденных необходимо по рекомендациям ВОЗ, следуя правилам измерения антропометрических показателей.
Известно, что развитие и рост плода регулируется рядом гормонов и биологически активных веществ [49]. Согласно данным литературы, с 8-й по 25-ю недели внутриутробного периода отмечается наиболее высокая скорость роста за весь период жизни человека (самый интенсивный период клеточного деления). С 25-й недели наблюдается снижение скорости роста, но особенно с 34-й недели значительно возрастает масса тела плода [63]. Важную роль в этом процессе играют соматомедины-белки-посредники, которые опосредованно регулируют биологическое действие соматотропного гормона и непосредственно влияют на развитие и формирование плацентарной сосудистой сети, через которую осуществляется адекватный транспорт кислорода и питательных веществ, от чего зависит размер и масса тела плода [125, 130, 154].
Выделяют белки-посредники: инсулин, инсулиноподобные факторы роста и связывающие их белки [126]. Система ИПФР обладает эндокринной, паракринной и аутокринной активностью, стимулируя клеточную пролиферацию, выживание и апоптоз клеток.
Антропометрические показатели новорожденных при чрезмерном гестационном увеличении массы тела матерей
Оценка физического развития новорожденных – основной этап в анализе состояния их здоровья, в основе которого лежит сравнение параметров длины и массы тела с возрастными нормами.
Оценка длины тела у новорожденных сравниваемых групп выявила, что показатели длины тела детей основной группы превышали показатели детей контрольной группы (таблица 4). Выявленная особенность касалась как девочек, так и мальчиков. При этом показатели длины тела у девочек и мальчиков основной группы при сравнении между собой статистически значимо не различались, а в контрольной группе длина тела мальчиков превышала длину тела девочек (р=0,050).
При индивидуальном анализе (таблица 5) у 46 (30%) новорожденных основной группы длина тела находилась в диапазоне высоких значений (z-score +2) и превышала частоту встречаемости данного признака у детей контрольной группы. Показатели длины тела выше средних значений (z-score= +1-(+2) были у 43 (28,2%) новорожденных основной группы и превышали частоту данных показателей длины тела новорожденных контрольной группы (18,5%). В то же время показатели длины тела в диапазоне средних значений (z-score=+1-(-1) чаще отмечались у новорожденных контрольной группы в сравнении с основной (60,4% и 40,5%).
При этом частота различных вариантов оценки длины тела у девочек и мальчиков основной и контрольной групп при сравнении между собой статистически значимо не различалась (рис.1). Однако показатели длины тела в пределах высоких значений ( +2) чаще встречались у мальчиков и девочек основной группы по сравнению с мальчиками (2=3,74, р= 0,052) и девочками (2=5,86, р= 0,015) контрольной группы.
При оценке массы тела новорожденных сравниваемых групп выявлено, что у детей основной группы масса тела превышала показатели детей контрольной группы (таблица 6). Выявленная особенность касалась как девочек, так и мальчиков. При этом показатели массы тела у девочек и мальчиков основной и контрольной групп при сравнении между собой статистически значимо не различались [68].
При индивидуальном анализе масса тела по возрасту в диапазоне высоких значений (z-score +2) встречалась только у 7 (4,57%) новорожденных основной группы (таблица 7). У 50 (32,7%) новорожденных основной группы масса тела находилась в диапазоне значений выше среднего (z-score=+1-(+2) и превышала частоту встречаемости данного признака у детей контрольной группы. В то же время в диапазоне средних значений (z-score= -1-(+1) частота встречаемости показателя массы тела была выше у детей контрольной группы (84,1%).
При этом частота различных вариантов оценки массы тела у девочек и мальчиков основной и контрольной групп при сравнении между собой статистически значимо не различалась (рисунок 2). Однако показатели массы тела в пределах значений выше среднего (z-score=+1-(+2) чаще встречались у мальчиков и девочек основной группы по сравнению с мальчиками (2=14,13, р 0,001) и девочками (2=5,03, р=0,020) контрольной группы. В то же время в диапазоне средних значений (z-score= -1-(+1) частота встречаемости показателей массы тела была больше у мальчиков (2=12,16, р 0,001) и девочек (2=7,19, р=0,007) контрольной группы.
Показатель индекса массы тела детей основной группы, в том числе девочек и мальчиков, также оказался выше, чем у детей контрольной группы (таблица 8). При этом показатели ИМТ у девочек и мальчиков основной и контрольной групп при сравнении между собой статистически значимо не различались.
При индивидуальном анализе (таблица 9) ИМТ в пределах высоких значений (z-score +2) был выявлен только у 1 ребенка основной группы. У 34 (22,2%) новорожденных основной группы показатель ИМТ находился в пределах значений выше среднего (z-score=+1-(+2) и превышал данный показатель детей контрольной группы. Показатель частоты встречаемости ИМТ в пределах средних значений (z-score= -1-(+1) между группами были сопоставимы. Однако показатель ИМТ ниже среднего (z-score-1-(-2)) не зарегистрирован ни у одного ребенка основной группы.
При этом рождение крупных детей ( 4000 г) чаще отмечалось в основной группе (26 (17,0%)) по сравнению с контрольной группой (8 (4,8%); p 0,001). Крупные девочки (10,0%) и мальчики (21,0%) в основной группе рождались с одинаковой частотой, также, как и в контрольной группе.
При этом частота различных вариантов оценки индекса массы тела у девочек и мальчиков основной и контрольной групп при сравнении между собой статистически значимо не различалась (рисунок 3). Однако показатели индекса массы тела в пределах значений выше среднего (z-score=+1-(+2) чаще встречались у мальчиков и девочек основной группы по сравнению с мальчиками (2=4,36, р=0,030) и девочками (2=13,59, р 0,001) контрольной группы.
Характеристика показателей гормональной регуляции внутриутробного роста и углеводного обмена у новорожденных в зависимости от триместровой прибавки массы тела матерей
При сравнении показателей инсулина, ИПФР-1, ИПФРСБ-3 у новорожденных в зависимости от триместровой прибавки массы тела матерей статистически значимых различий между группами не получено (таблица 21).
Однако показатели ИПФРСБ-3, ИПФР-1, инсулина у новорожденных 4-й группы были выше, чем у детей 1-й группы, а содержание инсулина у новорожденных 2-й, 3-й и 4-й групп превышало показатели детей 1-й группы. В сравнении с контрольной группой у новорожденных 4-й группы показатели ИПФРСБ-3 и инсулина оказались статистически значимо выше.
При индивидуальном анализе частота встречаемости высоких значений показателей инсулина, ИПФР-1, ИПФРСБ-3 между группами и в сравнении с контролем не различалась (рисунок 10).
При оценке уровня глюкозы у новорожденных сравниваемых групп статистически значимых отличий не выявлено (таблица 22). У новорожденных 3-й группы уровень гликемии был ниже показателя детей контрольной группы.
В то же время при индивидуальном анализе (рисунок 11) наиболее часто гипогликемия регистрировалась у новорожденных 3-й и 4-й групп и превышала частоту встречаемости данного признака у новорожденных 1-й (р=0,003 и р=0,017) и контрольной (р=0,006 и р=0,050) групп.
Таким образом, избыточная гестационная прибавка массы тела на протяжении всей беременности приводит к рождению детей, имеющих высокий уровень инсулина и риск развития гипогликемии, а нормализация прибавки веса во 2-м и 3-м триместрах беременности сопровождается достижением оптимальных показателей инсулина и глюкозы в пуповинной крови.
Оценка факторов риска нарушений углеводного и костно-минерального обменов у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела
Проведенный статистический анализ, представленный в предыдущих главах собственных исследований, показал достоверность различий результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования между новорожденными основной и контрольной групп, а корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Спирмена подтвердил взаимосвязь чрезмерной гестационной прибавки массы тела матери с антропометрическими, гормонально-метаболическими характеристиками новорожденного.
Корреляционный анализ с расчетом коэффициента контингенции Пирсона также показал тесную связь чрезмерной гестационной прибавки массы тела матери с нарушениями физического развития, костной прочности и гормонально-метаболической адаптации новорожденного (таблица 32).
Так, была установлена положительная связь между частотой встречаемости чрезмерной гестационной прибавки массы тела матери и следующих признаков: сильная - с массой тела новорожденного SD +2 (r= +0,71, р 0,05), средняя - с длиной тела SD +2 (r= +0,63, р 0,05) и окружностью головы SD +2 (r=+0,58, р 0,05), слабая – с повышенной концентрацией инсулина (r=+0,41, р 0,05), сниженными показателями глюкозы в пуповинной крови (r= +0,39, р 0,05) и костной прочности SOS z-score -2 (r=+0,30, р 0,05).
При анализе частных коэффициентов контингенции Пирсона у новорожденных основной группы установлена статистически значимая связь между массой тела +2 z-score, повышенным содержанием инсулина и сниженным уровнем глюкозы (см. таблица 32).
Известно, что гипогликемия у новорожденных рассматривается как маркер остро развившегося критического состояния, отражающего его тяжесть и требующего неотложных лечебных мероприятий. Представленные выше данные о взаимосвязи глюкозы с массой тела и инсулином у новорожденных основной группы указывают на их значительную роль в развитии гипогликемии, но остается не ясным относительный вклад каждого из них. Для определения риска возникновения гипогликемии у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела был проведен многофакторный регрессионный анализ, при котором в качестве независимых факторов были взяты SD массы тела и показатели инсулина с предварительной проверкой их на закон нормального распределения (таблица 33).
Как следует из полученных результатов регрессионного анализа, показатели гликемии определяются, в первую очередь, значением SD массы тела, в то же время показатель инсулина имеет меньший вклад в вероятность развития гипогликемии, на что указывают соответствующие значения р.
В связи с полученными данными в дальнейшем был проведен однофакторный линейный регрессионный анализ, при котором в качестве независимого фактора риска развития гипогликемии было взято значение SD массы тела. Результаты приведены на рисунке 19. Другими словами, с увеличением показателя SD массы тела увеличивается риск возникновения гипогликемии у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела.
Для использования в клинической практике показателя SD массы тела в качестве маркера вероятного развития гипогликемии была выполнена оценка его достоверности по операционным характеристикам. С этой целью проведен анализ операционной характеристической (ROC - Receiver Operating Characteristic) кривой чувствительности и специфичности для различных значений SD массы тела новорожденного. Согласно экспертной шкале для значений площади под ROC-кривой (0,907; стандартная ошибка 0,042; 95% доверительный интервал 0,782-0,973), данная регрессия имеет хорошую информативность при прогнозировании гипогликемии у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела (рисунок 20).
На основании полученной ROC-зависимости были исследованы соотношения чувствительности и специфичности для различных значений SD массы тела в качестве диагностического порога (таблица 34).
Как видно из таблицы 34, значение SD массы тела больше 1,58, явилось оптимальной величиной, определяющей возникновение гипогликемии с наибольшей вероятностью. Чувствительность данного диагностического порога составляет 90,0%, специфичность – 80,0%, что позволяет использовать предложенную модель регрессии в клинической практике для выявления новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела с риском развития гипогликемии.
Несмотря на наличие слабой корреляционной связи между частотой регистрации чрезмерной гестационной прибавки массы тела и сниженной костной прочностью по данным ультразвуковой денситометрии (r=+0,30, р 0,05), отсутствие достоверных связей частоты регистрации чрезмерной гестационной прибавки массы тела с показателями минерального обмена, при анализе частных коэффициентов контингенции Пирсона установлена статистически значимая взаимосвязь между длиной тела SD +2, скоростью ультразвуковой волны z-score -2, сниженным содержанием остеокальцина и ионизированного кальция в пуповинной крови у новорожденных основной группы (см. таблица 32). Известно, что низкие значения костной прочности при рождении в дальнейшем приводят к проблеме накопления костной массы, которую высокоинформативно характеризуют данные ультразвуковой денситометрии.
Для определения риска снижения костной прочности у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой был проведен многофакторный регрессионный анализ, при котором в качестве независимых факторов были взяты SD длины тела, показатели остеокальцина, общего и ионизированного Са с предварительной проверкой на закон нормального распределения (таблица 35).
Как следует из полученных результатов регрессионного анализа значение показателя костной прочности определяется, в первую очередь, значением SD длины тела, в то же время показатели остеокальцина, общего и ионизированного Са имели минимальный вклад в вероятность снижения костной прочности, на что указывают соответствующие значения р.
В связи с полученными данными был проведен однофакторный линейный регрессионный анализ, при котором в качестве независимого фактора снижения костной прочности было взято значение SD длины тела. Результаты приведены на рисунке 21. Другими словами, с увеличением показателя SD длины тела увеличивается риск снижения костной прочности у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела.
Для использования в клинической практике показателя SD длины тела для оценки вероятности снижения костной прочности выполнена оценка его достоверности по операционным характеристикам. С этой целью проведен анализ операционной характеристической (ROC - Receiver Operating Characteristic) кривой чувствительности и специфичности для различных значений SD длины тела новорожденного. Согласно экспертной шкале для значений площади под ROC-кривой (0,891; стандартная ошибка 0,069; 95% доверительный интервал 0,702-0,979), данная регрессия имеет хорошую информативность при прогнозировании снижения костной прочности у новорожденных от матерей с чрезмерной гестационной прибавкой массы тела (рисунок 22).