Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности болезни Крона у детей (обзор литературы) 9
1.1 Клинико - эндоскопические особенности болезни Крона у детей 11
1.2 Морфологические особенности слизистой оболочки кишечника при болезни Крона у детей 22
Глава 2. Объём и методы исследования 32
Глава 3. Клинические и лабораторно-инструментальные особенности различных вариантов течения болезни Крона у детей 37
3.1 Сравнительная характеристика клинических симптомов у детей с различными вариантами течения болезни Крона 37
3.2 Сравнительная характеристика лабораторно-инструментальных данных у детей с различными вариантами течения болезни Крона 54
Глава 4. Сравнительная морфологическая характеристика слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки у детей с различными вариантами течения болезни Крона 62
Глава 5. Алгоритмы прогнозирования течения болезни Крона и ведения пациентов с болезнью Крона в зависимости от прогнозируемого течения в педиатрической практике .84
5.1 Алгоритмы прогнозирования течения болезни Крона у детей .84
5.2 Использование прогностического алгоритма на клинических примерах 92
5.3 Алгоритмы врачебной тактики в зависимости от прогнозируемого течения болезни Крона в педиатрической практике .100
Заключение 103
Выводы 112
Практические рекомендации 115
Список условных сокращений .116
Список литературы 117
Список илюстративного материала
- Морфологические особенности слизистой оболочки кишечника при болезни Крона у детей
- Сравнительная характеристика лабораторно-инструментальных данных у детей с различными вариантами течения болезни Крона
- Использование прогностического алгоритма на клинических примерах
- Алгоритмы врачебной тактики в зависимости от прогнозируемого течения болезни Крона в педиатрической практике
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время болезнь Крона (БК) является одной из самых
сложных патологий в детской гастроэнтерологии, что обусловлено
особенностями локализации и течения патологического процесса,
«омоложением» данного заболевания, развитием резистентности к
консервативной базисной терапии, и, как следствие, высоким риском развития жизнеугрожающих и инвалидизирующих осложнений, связанных с развитием стриктур, свищей и тяжелых внекишечных проявлений (Crocco S., 2012, Федулова, Э.Н., 2013, Румянцева, Г.Н., 2016).
Эпидемиологические данные очень разноречивы. В среднем,
распространенность БК в разных регионах мира по данным разных авторов колеблется от 10 до 199 случаев, заболеваемость – от 2 до 20 на 100 000 населения в год. По общемировой тенденции отмечается неуклонный рост заболеваемости населения БК в разных регионах мира. Почти 25 % диагностируемых случаев БК приходится на детский и подростковый возраст (Белоусова, Е.А., 2012, Алексеева, О.П., 2013, Rahier, J.F., 2014).
Этиопатогенез БК до сих пор до конца не раскрыт. В настоящее время большинством авторов признается теория детерминирующего генетического фактора в развитии БК. Однако диагностическая ценность одних и тех же мутаций в разных странах мира различна, что не позволяет использовать генетические маркеры в качестве единых критериев диагностики и прогноза течения БК (Шумилов, П.В., 2011, Uhlig, Т., 2014).
Общепризнано, что БК является аутоиммунным заболеванием с
преобладанием реакций Тh1-клеточного типа и повышением продукции провоспалительных цитокинов (Конович, Е.А., 2013, Nijman, I.J., 2014).
В то же время недостаточно изучены механизмы взаимодействия
клеточных элементов, сосудов микроциркуляторного русла,
соединительнотканных структур в слизистой оболочке (СО) кишечника,
иммуно-гуморальных механизмов регуляции воспалительного ответа при
разных формах БК, приводящих в одном случае к избыточной альтерации, а в
другом - к развитию фиброза (Jakobsen C., 2011, Кропотов, В.С., 2013,
Козлова, И.В., 2015).
Известно, что изменения на клеточном уровне опережают клинические и эндоскопические симптомы болезни, что может быть определяющим моментом в ранней диагностике течения заболевания. В настоящее время достигнуты определенные успехи, в основном среди взрослого населения, в отношении определения клинических и параклинических предикторов обострения БК
(Rieder, F., 2011, Белоусова, Е.А., 2013). Были предложены клинико-
лабораторные и морфологические предикторы осложненного и
неосложненного течения БК у детей (Федулова, Э.Н., 2013). В то же время не
были выделены критерии прогнозирования до развития осложнений.
Прогноз заболевания определяет тактику ведения пациента и объем лечебно-диагностических мероприятий. Показания к выбору той или иной терапии, своевременность е назначения и длительность лечения на данный момент ограничиваются критериями тяжести и активности заболевания (Gray, W.N., 2012, Григорьев, Е.Г., 2013). Ввиду увеличения случаев неэффективности консервативной терапии, роста гормонозависимых и гормонорезистентных форм БК, развития первичной и вторичной рефрактерности к препаратам генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) (Цимбалова, Е.Г., 2012, Харитонова, А.Г., 2016) в практической медицине вс больше возникает потребность к дифференцированному подходу терапии, основанному на прогнозе течения заболевания и риска развития осложнений.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения болезни Крона у детей на основе выявленных предикторов стенозирующей и свищевой форм заболевания.
Задачи исследования
1. Определить клинико-анамнестические особенности у детей с
инфильтративной, стенозирующей и свищевой формами болезни Крона.
2. Выделить лабораторно-инструментальные критерии разных форм
болезни Крона у детей.
-
Выявить ранние морфологические изменения слизистой оболочки кишечника, определяющие развитие стенозов и свищей при болезни Крона у детей.
-
Разработать алгоритм прогнозирования стенозирующей и свищевой форм болезни Крона у детей на основе выявленных клинико-анамнестических, лабораторно-инструментальных и морфологических критериев.
Научная новизна работы
-
Выделены клинико-лабораторные и инструментальные предикторы стенозирующей и свищевой форм болезни Крона у детей.
-
Выявлены ранние изменения клеточного состава и сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки при стенозирующей и свищевой формах болезни Крона у детей, имеющие прогностическое значение. Установлено, что плотность и состав клеточного инфильтрата определяют вариант течения болезни Крона у детей до
формирования осложнений.
3. Впервые предложен алгоритм прогнозирования стенозирующей и
свищевой форм болезни Крона у детей, основанный на выявленных предикторах течения заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Выявлены прогностические критерии, позволяющие сопоставить клинические, лабораторно-инструментальные особенности и ранние морфологические изменения слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки при болезни Крона у детей с формой заболевания.
-
На основе выявленных предикторов разработан и предложен в практическое здравоохранение алгоритм прогнозирования течения болезни Крона у детей, позволяющий определить вероятное развитие стенозов/свищей.
-
В практическое здравоохранение, с целью предупреждения инвалидизирующих осложнений и повышения качества жизни у детей с болезнью Крона, предложен дифференцированный подход к ведению пациента в зависимости от прогноза заболевания.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Стенозирующая и свищевая формы болезни Крона у детей имеют отличия в клинической картине и лабораторно-инструментальных показателях до развития осложнений.
-
Клеточный состав воспалительного инфильтрата и изменение эпителиально-стромальных соотношений в слизистой оболочке подвздошной и толстой кишки могут служить ранними критериям фиброзирования и гистолизиса с деструкцией кишечной стенки при болезни Крона у детей.
-
Выделенные клинико-анамнестические, лабораторно-инструментальные и морфологические особенности осложннных форм болезни Крона у детей являются предикторами развития стенозов и свищей.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности работы базируется на репрезентативной выборке пациентов, достаточном объме выполненных наблюдений. Использованные методики информативные и современные. Достоверность статистико-математической обработки материалов не вызывает сомнения и отражает основные положения диссертации.
Материалы работы доложены и одобрены на научных форумах:
XI Международный медицинский форум «Нижегородская ярмарка»
(г. Н. Новгород, 2010), (г. Москва, 2012).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании учного совета ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России (протокол № 10, 19.10.2016 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 7 статей в научных журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских и докторских диссертаций».
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс педиатрического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская клиническая больница № 1», педиатрического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная детская клиническая больница».
Объем и структура диссертации
Морфологические особенности слизистой оболочки кишечника при болезни Крона у детей
Следует отметить, что несмотря на многочисленные факторы, являющиеся триггерами заболевания (острая кишечная инфекция, стресс, острая аллергическая реакция, оппортунистические инфекции, вакцинация, пищевая непереносимость), зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным. Особенностями детского возраста является малосимптомность. В дебюте БК часто выявляются отставание в массе, задержка роста, полового развития, нарастание астенических жалоб на фоне «мнимого ранее благополучия» [11, 13, 37, 83, 94, 98].
Манифестировать заболевание может остро, когда клиника заболевания разворачивается в течение нескольких недель. Однако более чем в 60 % случаев имеет место постепенное начало, когда от первых симптомов болезни до развернутой клинической картины проходит от нескольких месяцев до нескольких лет [10, 16, 56, 111].
Симптомы БК многогранны, что зависит от локализации патологического процесса и глубины поражения стенки пищеварительного тракта, тяжести течения, наличия или отсутствия осложнений и внекишечных проявлений [69, 96].
Следует отметить, что по данным разных авторов изолированный илеит отмечается в 30-40 % случаев, изолированный колит – у 15-25 % пациентов, илеоколит – у 40-55 % больных БК [69, 118, 120].
При тонкокишечной локализации БК в 90 % случаев имеет место терминальный илеит. При толстокишечной локализации процесса примерно в 30 % случаев отмечаются перианальные проявления БК. По данным разных авторов, среди детского населения отмечается более высокая частота поражения толстой кишки – в 78,6 % случаев, при этом изолированный колит имеет место у 38,6 % пациентов, изолированный терминальный илеит - у 19 %, сочетанное поражение тонкой и толстой кишки по типу илеоколита - в 40 % случаев [13, 65]. У детей, по сравнению со взрослыми, чаще наблюдается вовлечение в патологический процесс двенадцатиперстной, тощей кишки и обширное поражение тонкой кишки по типу еюноилеита [25, 40, 94]. По данным нашего института, за период с 1984 по 2011 годы, явления терминального илеита (как изолированного, так и в сочетании с другой локализацией БК) у детей встречались в 83 % случаев, явления колита – в 60 % случаев, при этом изолированное поражение толстой кишки отмечено лишь у 17 % детей. В 54 % случаев поражения толстой кишки имело место сегментарное поражение, в 6 % случаев – тотальное, поражение аппендикса – в 3 %, аноректальной зоны – в 31 %. При других локализациях поражение пищевода встречалось в 31 %, желудка – в 6 %, 12-перстной кишки – в 17 %, тощей кишки – в 6 % случаев, в единичных случаях отмечалось поражение корня языка, слизистой оболочки ротовой полости [11, 58, 66, 67]. В ряду общих клинических проявлений БК следует выделить: абдоминальный болевой синдром, диарейный синдром, похудание, системные внекишечные проявления, явления эндогенной интоксикации, симптомы метаболических расстройств [17, 29, 76, 105].
Наиболее частыми симптомами манифестации БК являются: абдоминальный болевой синдром – у 62-95 % больных, хроническая диарея (более 6 недель) – в 52-78 % случаев, причём в 14-60 % случаев имеет место синдром гемоколита, потеря веса или отставание в массе, а в более тяжелых случаях задержка роста и полового развития, встречается в 43-92 % случаев, синдром метаболических нарушений – у 75-80 % пациентов, лихорадка, анемия неясного генеза – у 11-48 %. У части пациентов первыми проявлениями являются внекишечные симптомы – в 15-25 % случаев, перианальные изменения – в 16-25 % [10, 14, 76, 123].
Выраженность клинических проявлений во многом определяется локализацией патологического процесса. При тонкокишечной локализации на первое место выступает синдром мальабсорбции с нарастающими проявлениями нутритивной недостаточности [25, 113]. При этом метаболические расстройства, обусловленные избыточной потерей белка, нарушением всасывания с развитием электролитных нарушений, дефицитных состояний по микро- и макроэлементам, витаминам, определяют клинические симптомы заболевания. В ряде случаев развивается вторичный синдром экссудативной энтеропатии на фоне основного заболевания, связанный с поражением целостности эпителиального барьера и выходом белков интерстициальной жидкости в просвет кишки. Первыми клиническими проявлениями у таких пациентов становятся астенические жалобы, трофические нарушения, потеря массы (вплоть до степени истощения), задержка роста, отставание в половом развитии, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, метаболические расстойства [13, 40, 110]. Болевой синдром может проявить себя значительно позже. Боли при тонкокишечной локализации БК определяются, как правило, параумбиликально, имеют схваткообразный характер и провоцируются приемом пищи [25]. При терминальном илеите заболевание может манифестировать клиникой «острого аппендицита». Основной жалобой у таких пациентов является резкая боль в животе, чаще в правой подвздошной области. Боли могут сопровождаться лихорадкой, редко - рвотой, послаблением стула. Лабораторно, как правило, выявляются воспалительные изменения в виде повышения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза в формуле [122, 123]. Такие пациенты могут неоднократно госпитализироваться с подозрением на острую хирургическую патологию. В ряде случаев проводится аппендэктомия. Интраоперационно, при ревизии кишечника, нередко, выявляется измененная подвздошная кишка или периаппендикулярный инфильтрат. Для малосимптомного варианта манифестации «терминального илеита» характерно длительное скрытое течение заболевания. Основными жалобами могут быть прогрессирующая астения, нестойкий субфебрилитет неясного генеза, похудание, анемия, реже – задержка в росте, половом развитии [40, 58, 67, 68, 120]. Следует отметить, что при малосимптомном течении первой жалобой пациента может быть случайно выявленный пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, рефрактерный к антисклерозирующей терапии [32, 38, 39, 123].
Сравнительная характеристика лабораторно-инструментальных данных у детей с различными вариантами течения болезни Крона
Ввиду такого разнообразия клинической картины сроки первичного обращения пациентов в стационары от момента появления первых жалоб были весьма вариабельны. Средняя продолжительность заболевания к моменту обращения составила: 0,95±0,87 лет – в группе пациентов с инфильтративной формой БК; 2,56±2,2 лет - в группе пациентов со стенозирующей формой БК; 2,57±2,5 лет – в группе пациентов со свищевой формой БК.
В течение первых трёх лет болезни госпитализация пациентов во всех группах отмечалась примерно с равной частотой. Однако ранняя госпитализация (в течение первого месяца заболевания) в процентном соотношении чаще отмечалась в группах с инфильтративной - в 38,5 % случаев (15 из 39 пациентов) и свищевой формами БК - в 37,5 % случаев (3 из 8 пациентов), примерно у каждого третьего пациента, против 8% случаев (1 из 12 пациентов) со стенозирующей формой (рА-В=0,1; рВ-С=0,3). При этом каждый третий пациент со стенозирующим течением заболевания направлялся в стационар после трёх лет течения болезни - в 33 % случаев (4 из 12 пациентов) против 1 % случаев с инфильтративной формой и 1 % случаев со свищевой формой (рА-В=0,01; рВ-С=0,6). Такое положение объяснимо особенностями манифестации БК. Для инфильтративной и свищевой форм характерно яркое начало с болевого и/или колитического синдрома, зачастую сопровождаемое температурными реакциями, тогда как при стенозирующем течении заболевания в дебюте превалировала потеря массы тела.
При поздней госпитализации (позднее трёх лет) упускается «окно» возможностей терапии, в результате использования которого можно предотвратить развитие осложнений.
В зависимости от превалирующих жалоб, пациенты направлялись в стационары различного профиля, однако, взаимосвязи с характером течения заболевания в последующем выявлено не было (таблица 3.1.7).
Следует отметить, что в хирургическое отделение пациенты направлялись не только с приступом «острой» боли, но и с подозрением на кишечное кровотечение при появлении крови в оформленном стуле. Из 59 пациентов 12 человек (20 %) перенесли оперативное лечение. При этом только у 6 человек интраоперационно была заподозрена БК, с последующим морфологическим подтверждением при исследовании операционного материала. В числе проводимых операций выполнялись: аппендэктомия - в 59 % случаев (7 из 12 выполненных операций), диагностическая лапароскопия – в 17 % случаев (2 из 12 выполненных операций), операция по поводу тонко-толстокишечной инвагинации – в 8 % случаев (1 из 12 выполненных операций), вскрытие аппендикулярного абсцесса (без аппендэктомии) – в 8 % случаев, резекция илеоцекального угла с подозрением на злокачественную лимфому – в 8 % случаев. Таким образом, из 12 пациентов только в половине случаев БК была диагностирована в хирургическом стационаре, у остальных - диагноз верифицирован не был.
Особенности манифестации заболевания сказывались в последующем на своевременности постановки диагноза (рисунок 3.1.5). Средний срок постановки диагноза составил: 2,37±1,68 лет – в группе пациентов с инфильтративной формой БК; 3,68±2,9 лет - в группе пациентов со стенозирующей формой БК; 3,41±2,48лет – в группе пациентов со свищевой формой БК.
Рисунок 3.1.5 - Сроки постановки диагноза у детей с болезнью Крона с момента манифестации заболевания Во всех группах частота постановки диагноза возрастала после первого года от начала заболевания, а в группах с осложненным течением – после трёх лет болезни. По нашим данным ранняя диагностика БК несколько чаще отмечалась в группе детей с инфильтративной формой БК: в течение первых 6 месяцев диагноз верифицирован в 15,5 % случаев (6 человек из 39), в группе пациентов со свищевой формой - в 12,5 % случаев (1 пациент из 8), в группе пациентов со стенозирующей формой - в 8 % случаев (1 пациент из 12); рА-В=0,6, рА-С=0,9, рВ-С=0,8. Наибольший процент поздней диагностики, после трёх лет, приходился на стенозирующую форму БК: 42 % случаев (5 пациентов из 12) против 28 % случаев (11 пациентов из 39) с инфильтративной и 37,5 % случаев (3 пациента из 8) со свищевой формами БК, хотя и без статистически значимого превосходства относительно двух других форм.
Интересные данные получились при сравнении временных периодов до обращения пациента за медицинской помощью по заболеванию и до постановки диагноза от момента манифестации болезни. Учитывая тот факт, что дети по жалобам зачастую направлялись в непрофильные стационары, а неспецифическая клиническая картина и объем проводимых обследований на местах не позволяли поставить правильный диагноз пациенту, даже при своевременном обращении за медицинской помощью период верификации диагноза порой сильно затягивался. Таким образом, сроки первичного обращения и постановки диагноза, по нашим данным, заметно отставали от момента появления первых жалоб независимо от течения заболевания. Однако нами отмечено, что группу риска по позднему обращению пациентов за медицинской помощью, составляют больные со стенозирующим вариантом БК, чему определенно способствуют особенности клинической симптоматики, обуславливающие постепенное начало с отсутствием ярко выраженных кишечных проявлений (рисунок 3.1.6).
Следует отметить, что каждый четвёртый ребёнок (в 28% случаев из 59 пациентов) поступил в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, находясь на базисной терапии либо получавший терапию ранее. Это связано с тем, что ребёнок поступил с установленным диагнозом либо с подозрением на ВЗК. В наше исследование вошли те дети, которые находились в обострении по основному заболеванию, что доказывало неэффективность получаемой ими терапии и не могло принципиальным образом повлиять на исследуемые нами клинические и параклинические критерии.
Использование прогностического алгоритма на клинических примерах
При анализе биохимических показателей признаками осложнённого течения были: умеренная гипоальбуминемия (25 % случаев с инфильтративной формой против 50 % со стенозирующей и 50 % со свищевой формами БК; рА-В=0,02, рА-С=0,6), повышение а1-глобулиновой фракции (18 % случаев с инфильтративной формой против 87 % со стенозирующей и 87,5% со свищевой формами БК, рА-В=0,01, рА-С=0,01), С-реактивного белка (21 % случаев с инфильтративной формой против 58 % со стенозирующей и 62,5 % со свищевой формами БК; рА-В=0,02, рА-С=0,01), повышение уровня фибриногена (21% случаев с инфильтративной формой против 58% со стенозирующей и 62,5 % со свищевой формами БК; рА-В=0,03, рА-С=0,03). Следует отметить, что общая гипопротеинемия определяла свищевую форму БК (81,5 % случаев со свищевой формой против 28 % с инфильтративной и 33 % со стенозирующей формами БК; рА-С=0,01, рВ-С=0,03) (таблица 3.2.2).
По результатам клинико-лабораторного обследования пациентов нами проведена оценка тяжести заболевания согласно Педиатрического индекса активности болезни Крона (PCDAI). Группы не имели статистически значимых различий по тяжести заболевания на момент обращения в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России (таблица 3.2.3). Таблица 3.2.2 - Биохимические показатели крови у детей с разными формами болезни Крона в периоде обострения заболевания
По результатам инструментального обследования установлена локализация БК (таблица 3.2.4). В группе со стенозирующим течением БК преобладал процесс с вовлечением терминального отдела подвздошной кишки по типу терминального илеита или илеоколита - в 75 % случаев (9 из 12 человек). В то время как в группе пациентов с инфильтративной и свищевой формами БК процент был примерно сопоставим – 39 % (15 из 39 человек) и 37,5 % (3 из 8 человек) соответственно. Примерно у каждого четвёртого пациента без статистически значимой разницы по группам встречалась множественная локализация БК, а у каждого пятого - изолированная толстокишечная локализация. Значительно реже встречалось изолированное поражение терминального отдела подвздошной кишки – в 12 % случаев (7 из 59 пациентов). В то время как аноректальная форма имела место только при инфильтративной и стенозирующей формах БК.
Локализация воспалительного процесса у наблюдаемых пациентов с разными формами болезни Крона
Поражение аноректальной зоны отмечено нами у каждого пятого пациента -в 20 % случаев (у 12 из 59 пациентов), причём у большинства пациентов имело место сочетание с другими локализациями БК. Частота аноректальных поражений была достоверно выше в группе со стенозирующей формой БК (42 % случаев со стенозирующей формой) против 10 % случаев с инфильтративной и 37,5 % случаев со свищевой формами БК, рА-В=0,02, рА-С=0,1, рВ-С=1,0) (таблица 3.2.5). Известно, что данная зона по частоте формирования осложнений «угрожаема» по развитию стриктур и стенозов [102].
Таким образом, уже на момент манифестации заболевания и ранних сроках течения болезни имеют место характерные особенности анамнеза, клинико-лабораторные и инструментальные признаки, определяющие различные формы БК.
Так, для инфильтративной формы БК характерно: превалирование в дебюте заболевания колитического синдрома (72 %, рА-В=0,04; рА-С=0,02), нормальные значения СОЭ (41%, рА-В=0,04), общего белка (72%, рА-С=0,01), фибриногена (74%, рА-В=0,02, рА-С=0,01), С-реактивного белка (79%, рА-В=0,03, рА-С=0,03). При колоноскопии - отсутствие определяющих эндоскопических признаков.
Примечание - N-число детей, р-достоверность различий между группами (р 0,05), точный критерий Фишера (двусторонний) Для стенозирующей формы БК характерно: постепенное начало заболевания с потерей веса в дебюте заболевания (67 %, рА-В=0,01; рВ-С=0,03), поздняя госпитализация в стационар – после 3-х лет от манифестации заболевания (33%, рА-В=0,01), превалирование в клинике симптомов астенизации (83%, рА-В=0,04) и трофических нарушений (58%, рА-В=0,01), поражение глаз (33%, рА-В=0,01, рВ-С=0,01), аноректальная локализация (33 %, рА-В=0,02), отставание в половом развитии, аменорея/дисменорея у девочек (33 %, рА-В=0,02). Лабораторными признаками являются: высокие значения СОЭ – более двух норм как в дебюте заболевания (58 %, рА-В=0,01), так и в последующем (76 %, рА-В=0,01), анемия с уровнем гемоглобином 99-80 г/л и уровнем эритроцитов 3,5-3,0 х 1012/л. Эндоскопическими критериями стали: сужение просвета кишки за счет воспалительного отека (50%, рА-В=0,01, рВ-С=0,04), деформация просвета кишки (67%, рА-В=0,02, рВ-С=0,03), ригидность кишечной стенки при инсуффляции воздухом (67%, рА-В=0,01, рВ-С=0,01), асимметричное поражение стенок кишки с деформацией гаустр (50%, рА-В=0,02), язвы-трещины (58%, рА-В=0,01), изменение рельефа по типу «булыжной мостовой» (33%, рА-В=0,02).
Для свищевой формы БК характерно: острое («аппендицитоподобное») начало (37,5 %, рА-С=0,03), изолированный абдоминальный болевой синдром (62,5 %, рА-С=0,02; рВ-С=0,02) и/или лихорадка в дебюте заболевания (62,5 %, рВ-С=0,02), высокая частота температурных реакций (50 %, рА-С=0,01), интенсивные абдоминальные боли (50%, рА-С=0,01, рВ-С=0,01), задержка роста (50 %, рА-С=0,01). Из лабораторных критериев характерна общая гипопротеинемия (87,5 %, рА-С=0,01, рВ-С=0,03). При эндоскопическом исследовании – отсутствие определяющих признаков.
Алгоритмы врачебной тактики в зависимости от прогнозируемого течения болезни Крона в педиатрической практике
Мальчик Д., 11 лет, история болезни № 826. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с хронической гипоксией плода, хореоамнионит. Роды в 41-42 недели, крупный плод. Вес при рождении 4370 г. По Апгар 7/9 баллов. В периоде новорожденности: перинатальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. На грудном вскармливании находился до 2,5 месяцев. Прикорм введен в 4 месяца. Первые зубы в возрасте 1 года. В остальном физическое и нервно-психическое развитие в раннем возрасте без особенностей. Вакцинирован по календарю. Тубинфицирован. Перенесенные заболевания: перинатальная энцефалопатия, гипертензионный синдром, ветряная оспа, грипп, острые респираторные заболевания, закрытый перелом правой лучевой кости. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственный анамнез: у папы – язвенная болезнь желудка, у бабушки по папиной линии – сахарный диабет 2 типа, у прабабушки – бронхиальная астма.
Анамнез заболевания (на момент поступления в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России): со слов мамы мальчик болен в течение полугода, когда появилось снижение аппетита, мальчик стал терять в массе (ПК=7,27), стали отмечать бледность кожных покровов. Боли в животе на тот период не беспокоили (ПК=3,88), однако, появились эпизоды послабления стула, без видимых патологических примесей. Не обследовались. Через 5 месяцев появились боли в животе в нижних отделах, связанные с дефекацией и после еды, изменился характер стула – разжиженный, до 3-х раз в день, с примесью жидкой алой крови до 1 чайной ложки с дефекацией. Был госпитализирован в инфекционную больницу по м/ж-ва, Дз: Острый гастроэнтерит. В общем анализе крови: признаки анемии с уровнем гемоглобина 95-105 г/л, СОЭ – 45-38 мм/ч, воспалительные изменения в формуле. Исключены кишечные инфекции. Далее мальчик обследован на базе педиатрического отделения детской городской больницы, где выставлен диагноз: хронический поверхностный антральный гастрит, обострение. Недостаточность кардии. Дискинезия желче-выводящих путей. Анемия нормохромная, легкой степени тяжести. Подозрение на неспецифический язвенный колит. Поступил с жалобами на боли в пилородуоденальной зоне, снижение аппетита, потерю веса. В обследовании: в общем анализе крови признаки гипохромной анемии с уровнем гемоглобина 106 г/л, тромбоцитоз – 524 х 10 х 9/л, повышенный уровень лейкоцитов - 10,8 х 10 х 9/л, сегментоядерные – 60 %, эозинофилы – 2 %, моноциты – 2 %, лимфоциты – 36 %, СОЭ – 31 мм/ч, микроцитоз ++, анизоцитоз, гипохромия. Копрограмма без воспалительных элементов. Сахар крови, креатинин, билирубин общий, прямой, АсАТ, АлАТ, ЩФ, мочевина, амилаза в пределах референтных значений, общий белок – 66,8 г/л, А/Г – 0,6, альбумины – 39,3 %, а1-глобулины – 4,6 %, а2-глобулины – 18,2 %, -глобулины – 16,8 %, гамма-глобулины – 20,9 %, церулоплазмин – 0,255 г/л, КФК – 1035 Е/л, ревматоидный фактор – 0,4 мг/л, общая железосвязывающая способность сыворотки крови – 114,2 мг/мл. Рентген органов грудной клетки без патологии. Эзофагогастродуоденоскопия – СО пищевода розовая, кардия полностью не смыкается, слизь. СО с участками гиперемии в антральном отделе. Складки извитые. СО 12-перстной кишки розовая. Заключение: Хронический гастрит. Недостаточность кардии. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлены реактивные изменения поджелудочной железы, печени (по типу холангита), уплотнение стенки желчного пузыря. Консультирован окулистом: ангиопатия сетчатки, спазм аккомодации. Для дальнейшего обследования, уточнения диагноза был переведен в ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.
В ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России мальчик поступил через полгода от момента появления первых жалоб. По результатам обследования был выставлен диагноз: болезнь Крона толстой и тонкой кишки, тяжелое течение, фаза язв-трещин, впервые установленная. Анемия 1 степени, гипохромная, смешанного генеза. Хронический гастродуоденит (гастрит антральный застойный, бульбит выраженный, постбульбарный дуоденит с признаками лимфоэктазии слизистой умеренно выраженный), период обострения. Дисфункциональное расстройство билиарного тракта на фоне перегиба дна с явлениями холестаза. Реактивные изменения поджелудочной железы. Неполное удвоение синуса правой почки. При поступлении: состояние средней степени тяжести. Низкого питания. Вяловат. Аппетит снижен. Отмечается выраженная сухость, бледность кожных покровов, шелушение в периорбитальных областях. Слизистые ротоглотки без воспалительных изменений. Язык обложен беловато-желтым налетом. Перкуторный звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, доступен пальпации, болезненный в правой подвздошной области и в проекции сигмы, конгломератов не пальпируется. Печень + 0,5 см из 95 под края реберной дуги. Край гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул оформлен, без видимой примеси крови. Половое развитие соответствует возрасту (ПК= -1,18). Физическое развитие среднее, с низкой массой тела. Дефицит массы тела (ИМТ=16,2).
Данные обследования при поступлении: СОЭ – 35 мм/ч (ПК=3,47), признаки гипохромной анемии с уровнем гемоглобина до 95 г/л, цветовой показатель крови – 0,62, в лейкоцитарной формуле – палочкоядерный сдвиг до 7 %, СРБ – 38,01 мг/л (норма до 5), в протеинограмме – общий белок – 68 г/л (ПК=1,25), а1-глобулин – 5,62%, гамма-глобулин – 19,51%, по данным колоноскопии – осмотр до восходящего отдела толстой кишки (далее обследование прекращено из-за высокого риска перфорации), начиная со средней трети поперечно-ободочной кишки и в проксимальном направлении просвет кишки деформирован, сужен (воспалительный отёк?) (ПК=9,96), определялись множественные, глубокие продольные язвы-трещины (ПК=3,68) и язвы неправильной формы под белым фибрином, язвы деформировали гаустры и слизистую по типу «булыжной мостовой» (ПК=4,26). По данным рентгенографии пищеварительного тракта пищевода, желудка, кишечника с контрастированием выявлены признаки гастрита, бульбита, дуоденита, еюнита, илеита, значительное сужение просвета дистальных отделов подвздошной кишки на протяжении около 12-14 см за счет спазма, выраженная перестройка ее рельефа с наличием неправильной формы дефектов наполнения – рельеф по типу «булыжной мостовой», гаустрация в поперечно-ободочной кишке, до печеночной кривизны, и левых отделах равномерная, в правых отделах – отсутствует, складки слизистой оболочки слепой и восходящей кишки перестроены, грубые, на серии рентгенограмм в восходящей кишке определяется 2 депо контраста – 0,3 и 0,6 см.