Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Преморбидные факторы и воспалительная реакция при внебольничных пневмониях у детей (обзор литературы) 12
1.1 Преморбидные факторы развития осложнённого течения пневмонии у детей 12
1.2 Воспалительный ответ при пневмониях у детей 15
1.3 Лейкоцитарные интегральные индексы 18
1.4 Рентгенологическое исследование при пневмонии у детей 21
1.5 Состояние системы гемостаза при пневмониях у детей 25
1.6 Матриксные металлопротеиназы. Структура, диагностические возможности 30
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования 38
2.1 Характеристика базы исследования 38
2.2 Характеристика обследованных больных 39
2.3 Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Клинико-анамнестические и лабораторные особенности течения неосложнённых и осложнённых пневмоний у детей 63
3.1 Преморбидные факторы, анамнестические особенности развития внебольничных пневмоний 64
3.2 Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний у детей исследуемых групп
3.2.1 Характеристика клинического течения пневмонии у детей I группы 67
3.2.2 Характеристика клинического течения внебольничных пневмонии
у детей II группы 73
3.2.3 Особенности клинического течения пневмоний у детей исследуемых групп 79
3.3 Лейкоцитарные индексы интоксикации у детей с пневмониями 82
3.4 Балльная оценка рентгенологической картины у детей с пневмониями 85
ГЛАВА 4. Реакция системы гемостаза у детей с неосложнёнными и осложнёнными пневмониями. прогностическая ценность выявленных изменений 89
4.1 Реакция системы гемостаза у детей с неосложнёнными и осложнёнными пневмониями e
4.2 Прогностическая ценность показателей гемостаза при пневмониях у детей 98
ГЛАВА 5 Реакция системы матриксных металлопротеиназ у детей с неосложнёнными и осложнёнными пневмониями, проностическая ценность лаборатрных показателей 108
5.1 Реакция системы матриксных металлопротеиназ у детей с неосложнёнными и осложнёнными пневмониями 108
5.2 Прогностическая ценность изменения матриксных металлопротеиназ при пневмониях у детей 114
Обсуждение полученных результатов 117
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы 130
- Лейкоцитарные интегральные индексы
- Характеристика обследованных больных
- Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний у детей исследуемых групп
- Прогностическая ценность показателей гемостаза при пневмониях у детей
Введение к работе
Актуальность. Пневмония относится к распространенным заболеваниям
детского возраста, с разнообразными клиническими особенностями,
возможными осложнениями и риском развития неблагоприятного исхода [А.А.
Баранов, 2007, Г.А. Самсыгина, 2007, 2009, В.К. Таточенко, 2010, 2012, А.Г.
Чучалин, Н.А. Геппе 2012,]. При этом болезни органов дыхания у детей в
возрасте 0-17 лет занимают третье место по причинам смерти
]. Подавляющее число детей, умерших от пневмонии в РФ, составляют
дети первых трёх лет жизни [Манеров Ф.К., 2015, Ю.Л. Мизерницкий и соавт.,
2015, 2016]. Однако активность воспаления при пневмониях остаётся
малоизученной сферой в педиатрии, что создаёт определённые трудности в
корректной оценке состояния и оперативных мер лечения патологии, особенно
при тяжелых пневмониях с легочно-плевральными осложнениями
[Helmberg H., 1993; Paganin F.,2004, А.П. Момот и соавт. 2014]. Возникновение
осложнений у детей с пневмониями не всегда предсказуемо и возникает на
разных сроках заболевания. Деструкция ткани лёгкого развивается под
воздействием, как бактериальных факторов вирулентности, так и
лейкоцитарных протеаз, в частности матриксных металлопротеиназ. Изучение
данной проблемы в педиатрии поможет оценить состояние систем гемостаза и
протеаз у больных с пневмониями, определить тактику ведения больного.
Высокая социальная значимость пневмоний в детском возрасте и трудности
ведения детей с осложненными пневмониями делают данную проблему
актуальной.
Цель исследования – на основании комплексного подхода с изучением
клинико-анамнестических и лабораторных данных, а также характера
изменений системы гемостаза, матриксных металлопротеиназ, лейкоцитарных
индексов интоксикации и новой оценки рентгенологической картины
представить особенности воспалительного процесса при неосложнённых и
осложнённых внебольничных пневмониях у детей.
Задачи исследования:
-
Дать анализ клинико-анамнестическим характеристикам неосложнённых и осложнённых внебольничных пневмоний, выявить преморбидные факторы у детей с пневмониями и оценить их влияние на тяжесть течения заболевания.
-
Исследовать и оценить диагностические возможности интегральных лейкоцитарных индексов эндогенной интоксикации, разработать балльную оценку тяжести рентгенологической картины у детей с внебольничными пневмониями.
-
Изучить состояние свёртывающей системы крови, выявить нарушения системы гемостаза, которые могут использоваться для прогноза риска возникновения легочно-плевральных осложнений при внебольничных пневмониях у детей.
-
Исследовать активность матриксных металлопротеиназ у детей с неосложнёнными и осложнёнными формами пневмоний, выявить лабораторные характеристики протеолитической системы, эффективные для прогноза риска возникновения легочно-плеврального осложнения при внебольничных пневмониях у детей.
-
Сопоставить данные клинических проявлений и результаты выполненных исследований индексов эндогенной интоксикации, системы гемостаза и уровня активности матриксных металлопротеиназ для представления новых данных о характере воспалительного процесса при неосложнённых и осложнённых внебольничных пневмониях у детей
Научная новизна.
Впервые в рамках исследования клинико-анамнестических данных,
лейкоцитарных индексов интоксикации, состояния системы коагуляционного
гемостаза, активности матриксных металлопротеиназ (ММП-1, ММП-2, ММП-
7, ММП-9) и их ингибитора (ТИМП-1) проведена оценка воспалительного
ответа при неосложнённых и осложнённых пневмониях у детей. Оценена
диагностическая возможность интегральных индексов эндогенной
интоксикации организма у детей с пневмониями; показана эффективность
балльной оценки рентгенологической картины при пневмониях у детей с
учетом распространенности и тяжести морфологических изменений. Выявлены
нарушения системы гемостаза у детей с осложнёнными и неосложнёнными
формами пневмонии, установлено наличие гипер- и гипокоагуляции по АПТВ,
высокой тромбинемии с повышением уровня РФМК, D-димеров, угнетением
фибринолиза, которые свидетельствуют о текущем внутрисосудистом
свёртывании. Изучены уровень активности и роль матриксных
металлопротеиназ и их ингибитора при пневмониях у детей, указывающие на
изменения энзимного потенциала крови у детей с пневмониями. Разработаны
эффективные критерии прогнозирования течения пневмонии у детей и риска
развития легочно-плеврального осложнения на основе анализа преморбидных
факторов, социально-бытовых условий, акушерско-гинекологического
анамнеза матери, лабораторных данных: изменения АПТВ, РФМК, активности матриксных металлопротеиназ и их ингибитора (ММП-1, ТИМП-1).
Практическая значимость.
Исследование активности воспалительного ответа при неосложнённых и
осложнённых пневмониях у детей с оценкой информативности интегральных
индексов эндогенной интоксикации, коагулограммы позволило установить
наиболее выраженные нарушения гемостаза у детей с осложнёнными
пневмониями. Внедрена балльная оценка рентгенологической картины легких
при пневмониях у детей и разработаны прогностические критерии
возникновения легочно-плеврального осложнения пневмонии у детей на основе
принципов доказательной медицины. Метод оценки рентгенологической
картины в баллах может быть использован в стационарах для оценки тяжести
заболевания. Показано, что у детей с пневмониями наиболее целесообразно
использование индекса Россихина для оценки показателей развёрнутого
анализа крови. Лечение пневмонии, особенно тяжелой, должно проводиться
под контролем показателей гемостаза (АПТВ, МНО, РФМК) и матриксных
металлопротеиназ; при изменении активности ММП-1 в крови можно ожидать
развития деструктивного процесса и применять ингибиторы пептидаз, а при
стойком высоком уровне РФМК, гипер- или гипокоагуляции по АПТВ возможна патологическая активация гемостаза с развитием текущего внутрисосудистого свёртывания крови и затяжного течения воспалительного процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Преморбидные факторы – патология беременности матери, неблагоприятные социально-бытовые условия, ранний переход на искусственное вскармливание, наличие у ребёнка атопии, данные клинического анализа крови (гипохромия, микроцитоз) могут повышать риск развития лёгочно-плеврального осложнения у детей с внебольничными пневмониями.
-
Балльная оценка рентгенологической картины в комплексе с расчётом лейкоцитарных индексов интоксикации у детей с осложнёнными формами пневмонии имеет значимость для оценки системного воспалительного ответа и эффективна для клинико-рентгенологической характеристики течения пневмонии, при которой чем тяжелее процесс, тем в большее количество баллов можно оценить картину в лёгких.
-
При осложнённых формах пневмонии энзимная и прокоагулянтная активность лейкоцитов, дисбаланс активности матриксных металлопротеиназ определяют тяжесть течения пневмонии и возникновение легочно-плеврального осложнения.
-
Основной особенностью воспалительного ответа у детей с пневмониями является раннее вовлечение системы гемостаза на фоне нормальной или умеренно повышенной концентрации фибриногена, а при осложнённом течении пневмонии наличие гипо- или гиперкоагуляции по АПТВ, высокой тромбинемии, что соответствует текущему внутрисосудистому свёртыванию. Риск возникновения легочно-плевральных осложнений у детей возрастает при нарушениях в системе коагуляционного звена гемостаза и ХЗФ, изменения активности ММП-1, ТИМП-1.
Внедрение результатов исследования. Объём обследования и лечения внедрен на базе КГБУЗ ДГКБ №7, ДГБ №2 г. Барнаула Алтайского края, КГБУЗ АККДБ. Схема обследования и подходы в лечении пневмонии у детей внедрены в учебный процесс на кафедрах педиатрии с курсом ДПО, пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России РФ.
Апробация материалов диссертации: II Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Научное творчество
XXI века» (март 2010,г. Красноярск); IX Российском конгрессе
«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (19-21 октября 2010,г. Москва); Международной (XVI Всероссийская) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных (15 марта 2012,г. Москва); VI Всероссийской конференции (с международным участием) «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (31 января – 2 февраля 2013,г. Москва); Международной заочной научно-практической конференции «Вопросы современной медицины» (11 февраля 2013, г. Новосибирск); XVII городская научно-практическая конференция молодых ученых «Молодежь-Барнаулу-2015» (19 ноября 2015, г.Барнаул).
Публикации. По теме диссертации было опубликовано 9 работ. 4 статьи – в научных журналах и изданиях, включённых в перечень российских рецензируемых ВАК научных изданиях, рекомендованных для публикаций материалов диссертаций.
Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные
положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.08 – «Педиатрия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пп. 3, 5, 7 Паспорта ВАК РФ 14.01.08 – «Педиатрия».
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах
машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
характеристики больных, материалов и методов исследований, результатов
собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций; содержит 31 таблицу, 4 рисунка. Список литературы включает 128 отечественных и 90 зарубежных источника.
Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Лейкоцитарные интегральные индексы
Системный воспалительный ответ – это системная воспалительная реакция в ответ на различные тяжелые повреждающие воздействия инфекционной и неинфекционной природы [3, 5, 6, 41]. Системный воспалительный ответ (СВО) следующий этап генерализации воспалительного процесса.
По определению СВО – это филогенетически выработанный патологический процесс, выражающийся в генерализованной активацией клеток иннатной (нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги, гистиоциты, дендритпредставляющие клетки) иммунной системы и эндотелия микрососудов, под влиянием как инфекционных (бактерии, кокки, вирусы, грибки), так и неинфекционных (токсические вещества, циркулирующие иммунные комплексы, гипоксия) [5]. Исследователями отмечено, что воспалительный процесс в ткани лёгкого, ввиду ряда особенностей физиологических и патологических процессов сопровождается выраженными явлениями эндотоксикоза [1, 14, 18, 51, 52, 123, 124, 129, 169].
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [129, 169, 174] – данный термин был введен в 1992 году на согласительной конференции Американской коллегии торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (American Colledge of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conferens). ССВО – это два или более признака из следующих: Количество лейкоцитов в крови 12,000 или 4,000 в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10 % – частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту; - частота дыхания 20 дыханий в минуту; - температура тела 380 или 360 C. Позже определение ССВО дал Шано В.П [18]. Данные критерии, на наш взгляд, не всегда применимы у детей, ввиду наличия возрастных особенностей.
По мнению ряда авторов, оценка течения пневмонии, воспалительного процесса и прогноза фиброза лёгкого, с вовлечением в процесс склерозирования плевры как париетальной, так и висцеральной основана на показателях системы гемостаза, в том числе фибринолитической активности плазмы и коагуляционного потенциала, что, несомненно, имеет значительные диагностические возможности [15, 16, 17, 81, 125, 126].
В то же время в терапии осложнённых пневмоний с целью понижения активности протеаз в очаге воспаления длительное время используют ингибиторы протеолиза [102]. Активация протеолиза представляет важнейший биохимический механизм развития фундаментального патологического процесса – воспаления [147, 153, 197, 171]. Активация протеолиза сопутствует неспецифическим воспалительным заболеваниям легких. Контроль над терапией традиционно основывался на общем состоянии больного, данных лабораторных методов и динамики рентгенологической картины. Ранее состояние больного при врачебном осмотре оценивалось по основным показателям дыхательной системы, гемодинамики, выраженности токсикоза [55, 80, 159, 170, 192, 195, 217]. Токсикоз – это каскадный, стадийный, способный к прогрессированию генерализованный процесс, обусловленный накоплением в кровяном русле токсических веществ в концентрациях, превышающих функциональные возможности естественных систем обезвреживания с последующим повреждением других органов и систем организма [7, 40, 57, 63, 111, 114]. Эти повреждения, в свою очередь, существенно модифицируют структурно-функциональное состояние клеточных и субклеточных мембран, вызывая вторую волну интоксикации и замыкая порочный круг данного критического состояния [33, 83, 111]. Тяжесть эндогенной интоксикации (ЭИ) является косвенным критерием тяжести общего состояния больных с различными патологическими процессами [5, 41, 54, 60, 129, 199]
Некоторыми исследователями для оценки ЭИ были предложены ряд шкал и систем, основанных на оценке клинических и лабораторных показателей в баллах (SOFA, SAPS, APACHE и др.) [129, 169, 174]. Однако экстренное определение показателей, входящих в эти системы, не всегда доступно и достоверно [77], что связано с возможностями лабораторных служб учреждений, а также с длительностью исследований и оценкой их результатов в балльной системе, которые порой являются субъективными.
В литературе имеются сообщения по поводу систем APACHE как не совсем достоверных в оценке прогноза, так как учитывается только общее количество лейкоцитов, а такой важнейший показатель, как процентное содержание нейтрофильных гранулоцитов (нейтрофилов), остается без внимания [77, 83, 108]. Лабораторные критерии нашли своё применение при расчёте различных индексов интоксикации [2, 83, 84] при оценке выраженности воспалительного процесса. Эндогенная интоксикация, как правило, наступает при заболеваниях и осложнениях, связанных с усиленным распадом тканей, повышением процессов катаболизма, недостаточностью функции печени и почек [2, 83, 84, 210, 214].
Характеристика обследованных больных
Нормативная величина ЛИИКК в зависимости от возраста колеблется от 0,62±0,09 до 1,6±0,5 и даже до 1-3 усл. Ед. Возрастание данного показателя говорит о повышении уровня ЭИ и активации процессов распада. ЛИИКК 2,7– 3,7 ± 0,67 усл. ед. соответствует легкой степени интоксикации, 3,6–4,8 ± 0,53 усл. ед. — средней степени, 5,8–8,5 ± 1,4 – тяжелой степени, ЛИИКК 8,6 усл. ед. указывает на крайне тяжелую степень ЭИ. При стойком повышении ЛИИКК выше 6,9 ± 1,5 усл. ед. (на протяжении 3–5 дней и более) независимо от проводимой терапии высока вероятность неблагоприятного исхода.
По В.В. Россихину (ЛИИРосс) пл. кл.+ мц.+ ю.+ п.+ с. ЛИИРосс= х К лимф.+ мон.+ э.+ б. где К – десятая часть первых двух цифр общего числа лейкоцитов в 1 л (при одной цифре перед ней ставим 0)[83, 124, 127]. 6) Нами были собранны данные рентгенологического исследования органов грудной клетки в прямой, при необходимости в боковой проекции, проведенной пациентам исследуемых групп при поступлении в динамике и при выписке. В исследование включено Группа I – 61 ребёнок и Группа II – 100 детей.
Данное исследование позволило собрать данные рентгенологической картины у больных исследуемых групп при поступлении и в динамике и разработать балльную оценку рентгенологической картины в легких. Чтобы установить взаимосвязь между выраженностью рентгенологической картины пневмонии и другими критериями оценки системного воспалительного ответа организма и провели анализ корреляционных связей рентгенологической картины в баллах с уровнем С-РБ, СОЭ, уровнем лейкоцитов, тромбоцитов, фибриногена: - Уровень С – реактивного белка (С-РБ) у больных с неосложнёнными и осложнёнными внебольничными пневмониями
Для выявления и определения содержания СРБ в сыворотке крови человека методом реакции агглютинации латекса (РАЛ). СРБ является белком острой фазы, концентрация которого возрастает при воспалительных процессах, повреждениях тканей, бактериемии и вирусных инфекциях. При воспалительных процессах, связанных с бактериальными инфекциями, концентрация СРБ может повышаться до 300 мг/л за 12-24 часа. Принцип действия При наличии в исследуемой пробе СРБ он взаимодействует с соответствующими антителами, находящимися на поверхности латексных частиц. Результатом взаимодействия является агглютинация латекса с образованием мелких или крупных зерен, различимых визуально. Аналитические и диагностические характеристики набора Набор рассчитан на проведение 250 исследований, включая контрольные образцы. Набор позволяет обнаруживать СРБ в неразведенной сыворотке крови человека в концентрации от 6 мг/л и выше. Исследуемые образцы
Используется свежеполученная сыворотка крови. Использование в качестве образцов плазмы крови не допускается. Забор крови должен быть произведен согласно стандартной процедуре. Допускается хранение образцов 7 дней при 2-8 С или 3 месяца при температуре минус 20 "С. Не подвергать образцы повторному замораживанию и оттаиванию.
Исследуемая сыворотка должна быть прозрачной и не содержать взвешенных частиц. Образцы, содержащие осадок, перед анализом должны быть отцентрифугированы в течение 10-15 мин при 2,5-3,0 тыс. об/мин Регистрация и учёт результатов Учет результатов проводят визуально на темном фоне после внесения реагента в исследуемый образец не позднее 2 мин., при более позднем учете могут быть получены искаженные результаты за счет неспецифической агглютинации частиц. Результаты РАЛ учитывают по 4-х крестовой системе: 4+ - четкая агглютинация частиц с образованием больших скоплений, фон абсолютно прозрачный. 3+ -агглютинация в виде больших и малых скоплений частиц, фон мутный. 2+ агглютинация в виде малых, но отчетливых скоплений частиц, фон мутный, + - слабая зернистая агглютинация на мутном фоне. - - агглютинация отсутствует, фон равномерно мутный.
Положительной РАЛ при качественном определении считается наличие агглютинации латекса (любое появление зернистости или различимых частиц). Отрицательной РАЛ считается отсутствие агглютинации (жидкость в ячейке остается мутной и однородной). Результаты реакции с исследуемыми образцами учитываются только при положительной реакции с К" и отрицательной с К-. Результаты реакции с исследуемыми образцами учитываются только при положительной реакции с К+ и отрицательной с К-. Тигром РАЛ считают максимальное разведение исследуемого образца, при котором интенсивность реакции оценивается на 2+. Качественное определение Положительная реакция свидетельствует о наличии СРБ в исследуемой сыворотке в концентрации не менее 6 мг/л. Все образцы давшую положительную реакцию, подлежат дополнительному количественному исследованию. Отрицательная реакция свидетельствует, что концентрация СРБ составляет менее 6 м г/л.
Характеристика клинического течения внебольничных пневмоний у детей исследуемых групп
При анализ таблицы №9 лимфоцитоз нами отмечен у 9 (15%) обследованных, чаще у детей в возрасте от 7-17 лет (40%)(р=0,028), чем у детей от 0,5-3 лет (8%). Повышенная СОЭ – у 34 (56%) больных, без достоверных различий по возрастным группам (таблица 9).
Гипохромия, по показателю MCH, имела место в 53 (87%) случаев и отмечалась у 41 (92%) ребёнка раннего возраста, что было достоверно чаще, чем у школьников 4 (57%)(р=0,028) случаев. Микроцитоз зарегистрирован у 44% детей I группы, в раннем возрасте 22 (50%) случаев, у дошкольников 2 (20%) ребёнка, у школьников в 43%, без достоверных различий по возрастным группам. Анемия лёгкой степени отмечалась у 9 (15%) больных. Между возрастными группами не установлено достоверных отличий по частоте встречаемости анемии.
При исследовании посевов с носоглотки у детей с неосложнёнными пневмониями нами выявлено носительство S. pneumoniae у 48% детей, а у 52% больных в ассоциации с условнопатогенными микроорганизмами, стрептококками, пептострептококками, стафилококками. Анализ антибактериальной терапии свидетельствует о преимущественном назначении цефалоспоринов в качестве стартового препарата, при этом доля назначений цефалоспоринов поколения 29%, поколения – 78%.
Использование одного антибактериального препарата оказалось эффективным в 78% случаев. Комбинированную терапию получали 14 (22%) пациентов (цефалоспорины и поколений + аминогликозиды или макролиды).
На фоне терапии лихорадка, симптомы интоксикации купировались у 77% больных в первые 24-48 часов от начала лечения. У детей после курса терапии отмечалась положительная рентгенологическая динамика в виде исчезновения инфильтрации легочной ткани, по данным рентгенографии, проводившейся на 10 сутки госпитализации. Длительность пребывания больных в стационаре в среднем 13±1,4 дней. Итак, течение неосложнённой пневмонии, у обследованных нами больных, сопровождалось лихорадкой у 87% обследованных, симптомами интоксикации в виде слабости, нарушения аппетита в 100% случаев. Локальные физикальные изменения в легких отмечались у 70% пациентов, без возрастных отличий. По данным рентгенографии органов грудной клетки, воспалительная инфильтрация носила преимущественно очаговый характер в 56% случаев, с правосторонней локализацией у 62% обследованных. Изменения в гемограмме характеризовались лейкоцитозом у 34% детей, нейтрофилезом – в 51% случаев, лейкопенией – у 18% обследованных, лимфоцитозом – у 15% детей, повышением СОЭ – у 56% больных, у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой отмечались: лейкоцитоз, лейкопения, нейтрофилёз р 0,05. Лимфоцитоз достоверно чаще встречался у детей раннего возраста, по сравнению с пациентами старшей возрастной группы p=0,028. При анализе полученных данных нами установлено, что все пациенты были направлены на госпитализацию с подозрением на пневмонию. Начало заболевания сопровождалось симптомами острой респираторной инфекции (ОРИ) у 61 (61%) обследованных.
Пневмония диагностирована в первые три дня у 38 (38%) пациентов. На 4-7 день течения ОРИ при проведении рентгенографии органов грудной клетки пневмония диагностирована у 35 (35%) детей, у остальных 27 (27%) пневмония диагностирована позднее 7 суток течения ОРИ.
Основным клиническим симптомом пневмонии у детей второй группы явился: интоксикационный синдром, который установлен у 100 (100%) больных с одинаковой частотой во всех возрастных группах и проявлялся вялостью, сонливостью, снижением аппетита, кашлем (таблица 10).
Особенности клинического течения пневмонии у детей II группы Группы больныхПризнак 1п о дгруппа0,5-3 года(n=54) 2подгруппа4-6 лет(n=16) 3подгруппа7-17 лет(n=30) Всего (n=100) р абс. % абс. % абс. % абс. % Симптомы заболевания Интоксикационный синдром 54 100 16 100 30 100 100 100 рі=1,000 Р2 =1,000 Рз=1,000 Лихорадка 53 98 16 100 27 90 96 96 Р!=0,401 Р2 =0Д28 Рз=1,000 Низкая фебрильная температура 20 35 3 18 8 27 31 31 Рі=0Д31 Р2 =0,469Рз=0,722 Высокая фебрильная лихорадка 22 40 10 62 11 36 43 43 рі=0,158 Р2 =0,817 Рз=0Д26 Субфебрильная температура 11 20 3 17 8 27 22 22 Рі=1,000 Р2 =0,589Рз=0,722 Одышка 54 100 13 83 24 80 91 91 рі=0,034 Р2 =0,008 Рз=1,000 Кашель 54 100 16 100 30 100 100 100 рі=1,000 Р2 =1,000 Рз=1,000 Малопродуктивный кашель 35 65 11 67 16 55 62 62 Рі=1,000 Р2 =0,355 Рз=0,362 Продуктивный кашель 19 35 5 33 14 45 38 38 Рі=1,000 Р2 =1,000 Рз=1,000 Локальныефизикальныеизменения 49 90 16 100 30 100 95 95 рі=1,000 Р2 =0,414 Рз=1,000 Примечание: n – количество наблюдений, 1 – статистическая значимость различий между 1 и 2 группами, 2 – статистическая значимость различий между 1 и 3 группами, 3 – статистическая значимость различий между 2 и 3, р – уровень значимости различий. Применен точный критерий Фишера. По нашим данным (таблица №10), лихорадка отмечалась у 96 (96%) детей без достоверного отличия по возрастным группам, при этом низкая фебрильная температура регистрировалась у 31 (31%) ребёнка, высокая фебрильная – у 43 (43%) человек, повышение температуры тела до субфебрильных цифр – у 22 (22%) больных.
Нами установлено, что заболевание сопровождалось одышкой у 91 (91%) больных, достоверно чаще одышка отмечалась у детей раннего возраста – 54 (100%) ребёнка, по сравнению с дошкольниками – 13 (83%)(р=0,034) детей и школьниками 24 (80%) (р=0,008) обследованных.
Кашель имел место в 100 процентах случаев, при этом малопродуктивный в 62%, продуктивный в 38%, без возрастных различий.
При объективном обследовании сочетание локальных перкуторных и аускультативных симптомов регистрировалось у 95 (95%) обследованных, без достоверных различий между возрастными группами.
Укорочение перкуторного звука отмечалось у 100 (100%) детей. При аускультации ослабленное дыхание выявлено у 100 (100%) больных, жесткое дыхание – у 100 (100%) обследованных.
Выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы у 51 (51%) ребёнка, рассеянные влажные среднепузырчатые хрипы – у 30 (30%) детей, крепитация – у 24 (24%) пациентов, в 27 (27%) случаях – сухие хрипы.
У детей II группы осложнения чаще встречались правосторонние, которые выявлены у 51(51%) (р=0,0001) ребёнка, левосторонние осложнения отмечены у 32(32%) детей, двусторонние диагностированы у 17(17%) обследованных детей.
Прогностическая ценность показателей гемостаза при пневмониях у детей
Отмечено, что при заданных значениях исследуемых тестов чувствительность АПТВ и РФМК соответственно составила 85 и 78%, в то время как специфичность у РФМК составила 71% при заданных критериях и прогностичность 98%, что подтверждает их практическую значимость. По нашему мнению, более чувствительны, специфичны и высоко прогностичны для развития легочно-плеврального осложнения такие показатели как: АПТВ, РФМК, что повышает информативность данных критериев для оценки системного воспалительного ответа у детей (таблица 24).
Итак, у детей с неосложнёнными пневмониями уровень РФМК и D-димера статистически значимо выше нормы, что свидетельствует об активации коагуляционного звена гемостаза. При осложнённых пневмониях показатели гемостаза соответствовали текущему внутрисосудистому свёртыванию: тромбоцитоз, повышение уровня фибриногена, гипо- или гиперкоагуляция по АПТВ, изменение ТВ, тромбинемия (РФМК в 5 раз выше нормы), и повышение уровня D-димера, угнетение фибринолиза, эти показатели могут являться критериями оценки воспалительного ответа для развития легочно-плеврального осложнения.
Наибольшие показатели относительного риска (более 1,0) были выявлены у АПТВ и РФМК и соответственно равны 1,38, 1,08, следовательно, изменения этих параметров у пациентов с пневмонией может свидетельствовать о высоком риске развития легочно-плеврального осложнения и необходимости коррекции тактики ведения. Установлено, что СОЭ, уровень лейкоцитов крови, фибриноген имеют пограничные показатели ОР: 0,48; 0,74; 0,75 и должны учитываться при ведении пациента с пневмонией.
Таким образом, у детей с неосложнёнными пневмониями выявлена активация системы гемостаза с повышением уровня РФМК и D-димера. При осложнённых пневмониях показатели гемостаза соответствовали текущему внутрисосудистому свёртыванию: гипо- или гиперкоагуляция по АПТВ, тромбинемия (РФМК в 5 раз выше нормы), повышение уровня D-димера с угнетением фибринолиза. Наибольшие показатели относительного риска выявлены у АПТВ и РФМК, которые были более чувствительны, специфичны и высоко прогностичны для развития легочно-плеврального осложнения, что повышает их информативные возможности у детей с внебольничными пневмониями.
В качестве иллюстрации нарушений гемостаза у детей с пневмониями, приводим клинический пример:
Клинический пример развития текущего внутрисосудистого свёртывания у ребёнка с осложнённой пневмонией
Больной А., мальчик (1 год 10 месяцев) поступил в пульмонологическое отделение на 15 день заболевания с жалобами на вялость, сонливость, снижение аппетита, повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышку смешанного характера, заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа, кашель малопродуктивный в состоянии тяжёлой степени.
Из анамнеза morbi установлено, что заболел 14 дней назад, когда появилась заложенность носа слизистое отделяемое, сухой кашель, повышение температуры до субфебрильных цифр на третий день заболевания обратились к врачу, был выставлен диагноз «ОРЗ», назначено симптоматическое лечение. Через четыре дня состояние ухудшилось, появился влажный кашель, температура тела повысилась до фебрильных цифр, учитывая динамику процесса, ребёнок был госпитализирован в педиатрическое отделение, был выставлен диагноз – внебольничная правосторонняя пневмония нижней доли, неосложнённая, средней степени тяжести, и начата антибактериальная терапия, на шестой день терапии состояние без положительной динамики, явления дыхательной недостаточности нарастали, и ребенок был переведен в пульмонологическое отделение с целью обследования и лечения. An.vitae. ребёнок от 3 беременности, 1 родов. Беременности протекала на фоне анемии матери, токсикоза. Роды в 37 недель, путём кесарева сечения (показанием для кесарева сечения явилась слабость родовой деятельности). Вес при рождении 2880 см, рост 51 см. Выписаны из роддома на 4 сутки в отделение патологии новорожденных с диагнозом – перинатальное поражение центральной нервной системы ишемического генеза. Вскармливание на первом году жизни до 2 мес. грудное, далее смешанное до 3 мес., затем искусственное (показанием для перевода на искусственное вскармливание явилась гипогалактия у матери. Развивался по возрасту. Перенес ОРИ 3 раза. Имели место проявления атопического дерматита. Травм, операций не было, гемотрансфузий не проводилось. Наследственные заболевания мама отрицает.
Проживают в частном, неблагоустроенном доме, семья состоит из 3 человек (отец, мать, сын). В доме есть кошка. При поступлении в пульмонологическое отделение объективно состояние средней тяжести за счёт интоксикационного синдрома, синдрома дыхательной недостаточности. Самочувствие страдает, ребёнок заторможен, на осмотр реагирует вяло, негативно, температура тела 38,20С (на фоне жаропонижающей терапии). Кашель продуктивный редкий. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка правильной формы, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, пастозность подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии с обеих сторон отмечалось притупление легочного звука в нижних отделах легких, аускультативно – дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, с ослаблением дыхания в нижних отделах, частота дыхательных движений – 50 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений – 148 ударов в минуту, границы сердечной тупости по возрасту. При пальпации живота печень выступает на 2,5 см из-под края рёберной дуги. Динамика показателей клинического анализа крови представлена в таблице 25.