Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о распространенности, структуре, клинических особенностях, факторах риска формирования дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков под влиянием загрязнения окружающей среды (обзор литературы)
1.1. Распространенность, структура, факторы риска возникновения дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков под влиянием антропогенного загрязнения внешней среды
1.2. Клинические проявления и характер течения дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков
1.3.Возможности санаторно-курортной реабилитации детей и подростков с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Материал исследования 35
2.2 Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Эпидемиологические особенности функциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков в условиях различного уров ня загрязнения административных территорий Краснодарского края
3.1. Характеристика экологического состояния Краснодарского края в современных условиях
3.2. Мониторирование и прогноз распространенности и впервые выявленных дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков по результатам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и специализированных медицинских осмотров в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды проживания детского населения
3.3. Применение метода медико-географического картографирования для углубленного анализа распространенности и впервые выявленных дисфункциональных расстройств билиарного тракта в детском возрасте с учетом экологического состояния окружающей среды на территориях Краснодарского края
3.4. Абсолютный, атрибутивный и относительный риски возникновения дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков
ГЛАВА 4. Особенности клинических проявлений и характера течения дисфункциональных рас стройств билиарного тракта у подрастающего по коления в условиях экологического неблагополу чия на отдельных территориях краснодарского края
ГЛАВА 5. Комплексная реабилитация детей и подростков с дифункциональными расстройствами билиарного тракта, проживающих на экологически неблагоприятных территориях края с использова нием возможностей санаторно-курортного лечения
Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Библиографический список 126
- Клинические проявления и характер течения дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков
- Методы исследования
- Мониторирование и прогноз распространенности и впервые выявленных дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков по результатам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и специализированных медицинских осмотров в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды проживания детского населения
- Комплексная реабилитация детей и подростков с дифункциональными расстройствами билиарного тракта, проживающих на экологически неблагоприятных территориях края с использова нием возможностей санаторно-курортного лечения
Клинические проявления и характер течения дисфункциональных 27 расстройств билиарного тракта у детей и подростков
Результаты медицинских осмотров подростков в Северной Осетии, где пестицидные нагрузки выше республиканских показателей, позволили обнаружить относительно высокую распространенность нервно психических заболеваний и высказать предположение о возможной связи ее с применением пестицидов [35]. В России высокой интенсивностью применения пестицидов отличается Краснодарский край, в сельском хозяйстве которого используется более 325 наименований пестицидов, а территориальные пестицидные нагрузки в 3 раза выше, чем в среднем по стране [152]. При проведении ряда научных исследований установлено, что пестициды влияют на резистентность организма [115; 116; 259], повышается риск онкологических заболеваний [243; 226].
Результаты научных исследований, проведенных в Узбекистане, Ростовской области, Туркмении, Дагестане выявили корреляционную зависимость между уровнем заболеваемости органов пищеварения у детей, в том числе ДРБТ и территориальными пестицидными нагрузками, особенно у пациентов, проживающих в сельской местности [102; 2; 200].
Изученные отечественные и зарубежные источники литературы свидетельствуют о взаимосвязи характера повреждающего действия пестицидов на слизистую оболочку пищеварительной системы с химической природой, количественным уровнем и длительностью воздействия агрохими-катов. К существенным последствиям относятся нарушения моторики, связанные с расстройством гуморальной регуляции органов пищеварения. При этом развивается дискинезия желудка, кишечника и желчевыводящих путей. Следствием дистонии СО является нарушение оттока секрета от поджелудочной железы [98; 99; 212; 218]. Кроме того, учеными установлено, что одним из механизмов влияния пестицидов на детский организм являются нарушения клеточного энергообмена у детей с заболеваниями ЖКТ, их влияние на нервную систему с развитием вегетативных расстройств и нарушением моторики органов пищеварения [15; 227; 181; 185; 115].
Установлено, что вклад антропогенных факторов в формирование отклонений здоровья детей составляет от 10,0% до 56,9% [138; 228]. Серьезные эколого-гигиенические проблемы характерны для очень многих регионов России, в том числе и для Оренбургской области, где имеет место приоритетное влияние на здоровье детского населения загрязнение атмосферного воздуха и питьевой воды [25; 31; 32; 75; 78; 169].
Внимание ученых постоянно привлекал такой фактор, как состав подземных вод, формирующих питьевое водоснабжение основных регионов страны [89; 64; 122].
Основной характеристикой состава таких вод, отягчающих здоровье населения, является высокая жесткость со значительным преобладанием солей железа, карбонатов и гидрокарбонатов или, наоборот, ее незначительная минерализация, повышенное содержание хлора после хлорирования питьевых вод [33].
В воду открытых водоемов (реки, озера) интенсивно сбрасываются промышленные и фекальные сточные воды, содержащие различные химические соединения, органические вещества, тяжелые металлы, возбудители инфекционных и паразитарных заболеваний [22]. В то же время механизмы влияния загрязняющих веществ в сточных водах, сбрасываемых в реки и озера, на формирование болезней БТ до конца не изучены.
Таким образом, антропогенное загрязнение окружающей среды оказывает выраженное воздействие на формирование популяционного здоровья детского населения. К наиболее приоритетным факторам воздействия относятся загрязнение атмосферного воздуха, применение пестицидов и удобрений в сельскохозяйственном производстве, качество питьевой воды, количественное и качественное загрязнение открытых водоемов.
Организм детей подвергается постоянному воздействию комплекса неблагоприятных факторов, каждый из которых влияет на ребенка в целом и на каждую систему организма в отдельности.
Методы исследования
Среди множества факторов, формирующих здоровье населения, большую роль играет качество среды обитания. В настоящее время сани-тарно-эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации остается напряженной, продолжается загрязнение атмосферного воздуха, водоемов и почвы [86; 99; 100; 143].
С целью изучения воздействия антропогенного загрязнения окружающей среды на формирование ДРБТ у детского и подросткового населения было проанализировано экологическое состояние 47 территорий Краснодарского края за период 2008–2014 гг. и эпидемиологические характеристики указанных заболеваний.
Краснодарский край – это крупный регион, который по климатическим показаниям и специфике социально-хозяйственной деятельности разделен на северную, центральную, западную и южно-предгорную зоны. Хозяйственная деятельность населения оказывает существенное воздействие на состояние окружающей природной среды края. Для него характерен интенсивный тип природопользования, благодаря которому наблюдается разнообразие негативных антропогенных нагрузок на природную среду и население.
Так, несмотря на спад промышленного производства в последние 10 лет, отмечается высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха в течение всего года, что обусловлено выбросами от транспортных средств и предприятий нефтехимической, нефтеперерабатывающей промышленности, стройиндустрии и агропромышленного комплекса.
Краснодарский край отличается обилием рукотворных прудов и рек, что привело к подтоплению больших территорий, а сами водные источники стали в основном водоемами-отстойниками для химических веществ и ядохимикатов, применяемых в промышленности и сельском хозяйстве. В природные водоемы поступают сбросные воды от рисовых полей, загрязненные пестицидами. Химическая нагрузка на 1 га пахотных угодий остается высокой и превышает общероссийский уровень в 5 и более раз. Ассортимент пестицидов составил 315 наименований, которые обладают как высокой циркуляционной способностью в окружающей среде, так и свойством распространяться по биологическим цепям. Они оказывают как непосредственное действие на организм человека при контакте с ним, так и опосредованно с поступающей водой и пищевыми продуктами в виде остаточных количеств [127; 152].
Свыше трети (39,8%) территорий Краснодарского края загрязнено тяжелыми металлами, 5% земель имеют нефтяные и 6% – пестицидные загрязнения.
Необходимо отметить, что экосистемы Азовского и Черного морей оцениваются в основном вторым (чистая) и третьим (умеренно загрязненная) классами чистоты. С 2000 г. прослеживается стойкая тенденция к увеличению загрязненности вследствие интенсивности хозяйственной деятельности в бассейнах этих морей.
В реальной жизни организм детей подвергается большему влиянию неблагоприятных факторов природной окружающей среды в сравнении со взрослыми людьми из-за повышенной чувствительности к воздействию химических веществ и их комплексного влияния.
Экологическая обстановка окружающей среды Краснодарского края характеризуется значительным загрязнением атмосферного воздуха от промышленных источников, большими объемами недостаточно очищен-46 ных сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы и высокими территориальными пестицидными нагрузками на сельскохозяйственные земли.
По способу В.А. Шашель с соавт. [105] нами была проведена оценка экологического состояния природной окружающей среды Краснодарского края, которая позволила проранжировать все административные районы по интегральному индексу экологического загрязнения (ИИЭЗ). Регионы края оказались разделены на территории с экологически благоприятным состоянием (15 районов), экологически условно благоприятным состоянием (17 районов) и экологически неблагоприятным состоянием (15 районов) (табл. 5).
В проведенной работе использовался метод пошаговой множественной регрессии для установления связи между загрязнителями внешней среды и возникновением ДРБТ. Были построены регрессионные модели с расчетом коэффициентов детерминации (R), отражающего доли влияния изучаемого фактора. Функцией (у) является сила отклика изучаемых систем, а аргументом (х) – показатели факторных нагрузок каждого антропогенного загрязнителя, которые вычислялись по уравнению: у = К0 + К1Х1 + К2Х2 + К3Х3 ... КiХi, где К0 – свободный член уравнения; Кi – коэффициент регрессии Хi –того фактора.
Результаты регрессионного анализа (табл. 6) свидетельствуют о возрастании влияния загрязняющих факторов не только на общую гастроэнтерологическую заболеваемость детей, но и на возникновение ДРБТ.
А именно, в экологически благоприятных регионах края доля воздействия факторов окружающей среды на развитие ДРБТ составляет 19,82%. Их влияние увеличивается до 25,90% и 30,92% на условно благоприятных и неблагоприятных территориях проживания детей.
Мониторирование и прогноз распространенности и впервые выявленных дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей и подростков по результатам обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и специализированных медицинских осмотров в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды проживания детского населения
Анализ заболеваний органов пищеварения проводился в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (1990), согласно которой заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, в том числе ДРБТ, входят в состав II группы болезней.
В настоящем разделе проведенной исследовательской работы представлены результаты мониторинга распространенности и впервые установленных ДРБТ в Краснодарском крае по данным обращаемости детей и подростков в ЛПУ края (форма 12 Росстата приказ № 483 от 31.12.2010 г.) (I этап) и специализированных медицинских осмотров (II этап) в 2008– 2014 гг. Выравнивание динамических рядов осуществлялось с помощью скользящей средней. Для выявления тенденций проводилась линия тренда и рассчитывался коэффициент аппроксимации (приближения).
При проведении I этапа работы указанные эпидемиологические показатели графически изображены на рис. 1–2, из которых видно, что имеет место рост распространенности и впервые выявленных ДРБТ за анализируемый период. Так, распространенность ДРБТ у детей за последние 7 лет по отчетам ЛПУ в среднем составила 27,46 (от 23,26 в 2008 г. до 34,89 в 2014 г.), заболеваемость – 5,31 (от 4,03 в 2008 г. до 8,06 в 2014 г.)
Дети подросткового возраста болеют ДРБТ в 1,6 раза чаще в сравнении с детьми. Распространенность ДРБТ у них соответствовала 41,35 (от 30,63 в 2008 г. до 58,20 в 2014 г.), заболеваемость– 8,59 (от 5,40 в 2008 г. до 13,50 в 2014 г.).
Мониторинг распространенности ДРБТ среди детей и подростков по данным обращаемости в ЛПУ Краснодарского края за 2008–2014 гг. и прогноз до 2020 г. () Рис. 2. Мониторинг впервые выявленных ДРБТ среди детей и подростков по данным обращаемости в ЛПУ Краснодарского края за 2008–2014 гг. и прогноз до 2020 г. (). За указанный период времени число заболевших детей выросло в 2,0 раза, подростков – в 2,5 раза.
Математический прогноз названных болезней среди детей и подростков края был проведен с использованием регрессионных уравнений. Определялись линейная, степенная и экспоненциальная зависимости, по состоянию которых можно судить о динамике эпидемиологических показателей в будущем.
Прогнозы распространенности ДРБТ получены нами на основании уравнений семейной, экспоненциальной и степенной регрессий, соответствующие коэффициенты корреляций которые составляют у детей R = 0,79-0,63-0,79; R = 0,94-0,79-0,95 – у подростков. В дальнейшем результат прогнозирует нарастание распространенности ДРБТ у детей до 55,12 на 1000 детского, до 83,16 на 1000 подросткового населения. Далее следует отметить, что коэффициенты корреляции при прогнозировании заболеваемости ДРБТ получены на основании этих же регрессионных уравнений и составляют у детей R = 0,79-0,66-0,85; у подростков R = 0,88-0,79-0,93.
К 2020 г. прогнозируется рост заболеваемости у детей до 35,02 на 1000 детского населения, у подростков – до 47,65 на 1000 подросткового населения.
Для суждения о влиянии антропогенных факторов окружающей среды на эпидемиологические характеристики ДРБТ у детей и подростков края были изучены распространенность и впервые установлены ДРБТ в зависимости от экологических условий проживания (табл. 10.).
Распространенность и впервые установленные ДРБТ среди детей и подростков по данным обращаемости в ЛПУ Краснодарского края на экологически благоприятных, условно благоприятных и неблагоприятных территориях проживания на 2008–2014 гг.
Примечание: достоверность различий показателей распространенности и заболеваемости ДРБТ между детьми и подростками из экологически благоприятных и условно благоприятных территорий: р0,05; р0,01; р0,001; – достоверность различий показателей распространенности и заболеваемости ДРБТ между детьми и подростками из экологически условно благоприятных и неблагоприятных территорий: ар0,01; бр0,02; вр0,001. Полученные результаты, отраженные в табл. 10, свидетельствуют о различии указанных показателей у детского и подросткового населения, испытывающих при проживании различные количественные значения загрязняющих веществ. А именно, на экологически благоприятных и условно благоприятных территориях края распространенность и заболеваемость ДРБТ достоверно ниже в сравнении с указанными показателями у детей из экологически неблагоприятных зон.
О наглядности суждения о количественных различиях распространенности и впервые выявленных ДРБТ у детей и подростков, проживающих на территориях с разным уровнем экологической нагрузки, были сопоставлены указанные показатели с 2008 г. по 2014 г. между 9 районами Краснодарского края.
В I группу исследований вошли показатели распространенности и заболеваемости детей и подростков, больных ДРБТ, проживающих в Щер-биновском, Кущевском и Белоглинском районах, относящихся к территориям с экологически благоприятным состоянием.
Во II группу исследований отобрали вышеназванные показатели ДРБТ у детского и подросткового населения края из Павловского, Высел-ковского и Лабинского районов, входящих в состав территорий края с экологически условно благоприятным состоянием.
В III группу исследований включили эпидемиологические показатели ДРБТ у детей и подростков, проживающих на экологически неблагоприятных территориях края, к которым отнесли Краснодар, Белореченский и Тихорецкий районы.
Стратегия развития эпидемиологических характеристик ДРБТ отражена на графиках в виде линий аппроксимации с прогностическим анализом (рис. 3–6).
Как видно из представленных рисунков, на экологически благоприятных территориях проживания распространенность и впервые выявленные ДРБТ у детей и подростков отличались незначительными колебания-56
Комплексная реабилитация детей и подростков с дифункциональными расстройствами билиарного тракта, проживающих на экологически неблагоприятных территориях края с использова нием возможностей санаторно-курортного лечения
Так, из 51 ребенка с ДРБТ, испытывающих на постоянном месте жительства низкие уровни загрязнения окружающей среды, сочетанные болезни ЖКТ встречались у 26 (50,9%)детей. Из них 10 (19,6%) пациентов имели воспалительные заболевания со стороны СОЖ и ДПК. Так же у 10 (19,6%) человек были обнаружены обменные и воспалительные болезни ЖП и желчевыводящих путей. Различные нарушения функции сфинктеров и двигательные расстройства регистрировались у всех указанных пациентов, у 3-х из них на фоне аномалий развития ЖП и желчных протоков.
Большинство детей проживало на территориях края с условно благоприятным (26,9%) и неблагоприятным (67,1%) экологическим состоянием. На рис. 14 прослеживается четкая тенденция к увеличению количества больных с сочетанными болезнями пищеварительной системы. А именно, из 227 детей с ДРБТ после клинико-лабораторных и функциональных обследований у 180 (79,3%) из них, испытывающих при проживании средние уровни загрязнения диагностированы основные заболевания ЖКТ. Они были представлены хроническим гастродуоденитом, гастритом, дуоденитом у 87 (38,3%) пациентов, эрозивно-язвенными болезнями СОЖ и ДПК у 9 (4,0%) человек.
Гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит встретился у 17(7,5%) детей, острый и хронический холецистит, холангит – у 45 (19,8%) больных, холелитиаз, билиарный сладж, холестероз – у 32 (14,1%) пациентов детского возраста. Кроме того были обнаружены заболевания кишечника у 7 (3,1%), печени – у 1 (0,4%), поджелудочной железы – 5 (2,2%) на фоне сфинктерных, моторных нарушений, аномалий развития ЖП и желчных протоков – у 183 (80,6%) детей и подростков.
При нарастании загрязнения воздуха, почвы и воды до высоких значений интегрального индекса экологического загрязнения обращает на себя внимание, что сочетанная патология ЖКТ была выявлена у всех 565 больных, и каждый ребенок имел по 2-3 заболевания. Хронические болезни со стороны пищевода, желудка и ДПК обнаружены у 434 (76,8%) детей, острое и хроническое воспаление ЖП и желчных путей – у 192 (34,0%), обменные нарушения в ЖП и желчевыводящей системе – у 113 (20,0%), воспалительные и функциональные заболевания кишечника – у 86 (15,2%), поджелудочной железы – 45 (7,9%), печени – у 10 (1,7%) на фоне коморбитных сфинктерных, моторных нарушений и аномалий развития ЖП и желчных протоков у всех пациентов.
Клиническое разнообразие дисфункции ЖП и СО достаточно полно описано в научной литературе [23; 30; 71; 1; 41; 42; 44; 50; 70; 71; 94]. В то же время оно отличается рядом региональных особенностей, зависящих от различных климато-географических и экологических факторов риска.
В нашем исследовании установлено, что у детей с ДРБТ, проживающих на территориях с различным экологическим состоянием, клинические особенности и характер течения указанного заболевания имели свои отличия (табл. 17).
Результаты представленные в табл. 17, свидетельствуют о различиях в течении абдоминального болевого синдрома у детей всех возрастов, в зависимости от антропогенной нагрузки на детский организм и типа функционального расстройства ЖП и СО. Так, при гиперфункции ЖП всех дошкольников из экологически благоприятных территорий беспокоили боли в области пупка без четкой локализации.
По характеру болевого синдрома они были острыми, приступообразными, наступали после физических нагрузок, проходили самостоятельно. В промежутках между болевыми приступами пациенты жалоб не предъявляли. При пальпации живота у половины больных определялась болезненность всего живота, у другой половины пациентов она была безболезненна (табл. 18).