Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы вич-инфекции у детей (обзор литературы)
1.1. Глобальная пандемия ВИЧ-инфекции 10
1.2. Особенности ВИЧ-инфекции у детей 17
1.3. ВИЧ инфекция и качество жизни детей 30
Глава 2. Материал и методы исследования 38
Глава 3. Эпидемия вич-инфекции в ставропольском крае
3.1. Особенности регионального эпидемического процесса ВИЧ- инфекции
3.2. Эпидемиологическая характеристика детей, вовлеченных в эпидемию ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае
ГЛАВА 4. Клинико-иммунологическая и характеристи-ка детей с ВИЧ-инфекцией
4.1. Клинико-иммунологическая характеристика детей с врожденной формой ВИЧ-инфекции
4.2. Клинико-иммунологическая характеристика детей с приобретенной формой ВИЧ-инфекции
4.3. Сравнительные особенности пациентов с врожденной и приобретенной формой ВИЧ-инфекции
4.4. Исходы ВИЧ-инфекции у детей из нозокомиального очага 83
ГЛАВА 5. Качество жизни детей с ВИЧ-инфекцией 92
Глава 6. Обсуждение результатов 102
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Литература 1
- Особенности ВИЧ-инфекции у детей
- ВИЧ инфекция и качество жизни детей
- Эпидемиологическая характеристика детей, вовлеченных в эпидемию ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае
- Сравнительные особенности пациентов с врожденной и приобретенной формой ВИЧ-инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция стремительно распростра
нилась по земному шару, приобретя масштаб пандемии и являясь ведущей
причиной смерти и потерянных лет продуктивной жизни людей в мире
(Покровский В.В., 2010). По темпам прироста числа ВИЧ-
инфицированных Россия занимает одно из лидирующих мест в мире (Онищенко Г.Г., 2009). В стране имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу с выходом из традиционных групп повышенного риска в общую популяцию и феминизация эпидемии (Национальный доклад, ВИЧ/СПИД, 2010; Покровский В.В., 2012).
Рост заболеваемости в детском возрасте связан с увеличением ВИЧ-инфицированных беременных женщин, а также интенсивным вовлечением в эпидемию подростков за счет ранних беспорядочных половых связей и увеличения числа инъекционных наркоманов. В настоящее время в мире ВИЧ-инфекцией заражено 2,5 млн. детей до 15 лет, 400 тыс. детей ежегодно инфицируется, 200 тыс. ежегодно умирает (Palladino C. et al., 2011; UNAIDS World AIDS, 2012).
Ключевым звеном в патогенезе и клинике ВИЧ-инфекции является неуклонно углубляющееся нарушение функции иммунной системы. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета, что повышает риск ко-инфекции с присоединением патогенной флоры (Покровский В.В., 2008, Chang C.C. et al., 2014). У половины ВИЧ-инфицированных пациентов СПИД развивается к 9-10-му году от заражения. Особенностью ВИЧ-инфекции в раннем возрасте является более быстрое развитие иммунной недостаточности (Siberry G.K., 2014).
Стабилизация ВИЧ-инфекции в наибольшей степени достигается применением специфической антиретровирусной терапии (Афонина Л.Ю. и соавт., 2015; Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ, 2012). Важным этапом в предупреждении передачи ВИЧ от матери ребенку стало внедрение антиретровирусной химиопрофилактики (Рахманова А.Г., 2012). 50% глобального сокращения новых случаев инфицирования ВИЧ в последние годы были среди новорожденных детей (Глобальный отсчет от нуля, 2011).
Несмотря на выдающийся прогресс, достигнутый в последнее десятилетие в борьбе с ВИЧ/СПИД, по-прежнему, существует ряд сложных нерешенных проблем (Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа, 2013). Эпидемия ВИЧ-инфекции имеет значительные социальные последствия. Успехи в области здравоохранения, наряду с увеличением числа новых случаев заболеваемости среди детей и молодежи, увеличивают число людей, живущих с ВИЧ/СПИД. Как смертельно опасное и пока
неизлечимое заболевание, ВИЧ/СПИД является постоянным стрессовым фактором в жизни больного, что приводит к существенным ограничениям во всех сферах жизнедеятельности человека и проблеме социальной и психологической адаптации к своему заболеванию (Филоненко Н.Г, 2009). Немногочисленные работы, посвященные качеству жизни и социальным проблемам ВИЧ-инфицированных пациентов в России, касаются преимущественно взрослых пациентов (Улюкин И.М., Лобзин Ю.В., 2003; Филоненко Н.Г., 2009; Куницкая С.В., 2012, Степанова Е.Ю. и соавт., 2010). По проблеме качества жизни в детском возрасте в отечественной литературе имеются единичные работы (Рассказова М.Е., 2012, Афанасьева Е.Д., 2012). Переход на эффективное сохранение здоровья в детском возрасте будет важным компонентом обеспечения полноценной жизни в будущем.
Цель исследования: Оптимизация лечебно-диагностической помощи детям с ВИЧ-инфекцией на основе анализа регионального клинико-эпидемиологического процесса и оценки качества жизни.
Задачи исследования:
-
Установить закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди детского и взрослого населения Ставропольского края.
-
Определить региональные клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции у детей с врожденной и приобретенной формой заболевания.
-
Изучить исходы у пациентов, инфицированных в детском возрасте в нозокомиальном очаге.
-
Оценить качество жизни детей с ВИЧ-инфекцией в разных возрастных группах.
Научная новизна. Впервые изучена и описана распространенность, первичная заболеваемость и летальность ВИЧ-инфекции среди детского и взрослого населения Ставропольского края в динамике 26-летней эпидемии.
Впервые в Ставропольском крае определены особенности современной клинико-иммунологической картины ВИЧ-инфекции у детей с врожденной и приобретенной формой заболевания.
Впервые показаны отдаленные исходы ВИЧ-инфекции у пациентов, инфицированных в детском возрасте в нозокомиальном очаге.
Впервые определены возрастные нормативы качества жизни у детей Ставропольского края по данным QUALIN и PedsQL.
Впервые представлен анализ показателей качества жизни по основным характеристикам состояния здоровья, физического, социального и психоэмоционального функционирования детей с ВИЧ-инфекцией в разных возрастных группах.
Практическая значимость. Результаты научно-исследовательской работы дают характеристику эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае, необходимую для разработки эффективных мероприятий, направленных на профилактику и снижение уровня заболеваемости населения.
Полученные данные о клинико-иммунологических особенностях детей с врожденной и приобретенной формой ВИЧ-инфекции являются научной основой для оптимизации тактики ведения пациентов, прежде всего, в отношении индивидуальных сроков начала антиретровирусной терапии.
Сведения об особенностях качества жизни детей разного возраста с ВИЧ-инфекцией свидетельствуют о необходимости включения опросников QUALIN и PedsQLтм4.0 в стандарты оказания медицинской помощи для оптимизации мероприятий по реабилитации данного контингента.
Полученная информация важна для оптимизации процесса обучения студентов педиатрического факультета. Результаты исследования могут использоваться как информационная база для педиатров и врачей-инфекционистов центров СПИД, а так же в процессе реализации индивидуальных программ наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ставропольский край относится к территории со средним уровнем распространенности ВИЧ-инфекции (69 на 100 тысяч населения), низкими показателями перинатальной трансмиссии (5,1%) и низкой заболеваемостью у детей (0,8 на 100 тысяч детского населения).
Региональными клинико-иммунологическими особенностями врожденной формы являются продвинутые стадии в период диагностики болезни, высокая частота оппортунистических инфекций при умеренно выраженных иммунологических сдвигах, высокая потребность в антиретро-вирусной терапии в первые пять лет заболевания (63,6%).
Ранние клинико-иммунологические изменения при приобретенной форме и развитие быстро прогрессирующего варианта течения у подростков определяются наличием тяжелой фоновой патологии (11,1%).
Необходимой составляющей обследования детей с ВИЧ-инфекцией является определение показателей качества жизни.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ», в лечебную практику ГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе по СПИД и инфекционными заболеваниями» г. Ставрополя.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета и 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013), XIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2014), научно-практической конференции «Дети и ВИЧ: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург, 2014), научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы медицинской паразитологии и инфекционных заболеваний» (Самарканд, 2014.), научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2014), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенка» (Санкт-Петербург, 2015).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 125 отечественных и 125 иностранных источников. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 13 рисунками. Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201374580.
Особенности ВИЧ-инфекции у детей
С двадцатого мая 1983 года, когда в американском журнале «Science» появилась публикация об открытии новейшей угрозы человечеству – вирусе иммунодефицита человека, прошло уже более 30 лет [191]. Считалось, что вскоре будет создана вакцина, которая устранит или сделает ВИЧ-инфекцию управляемой. Однако вирус оказался постоянно мутирующим и, как полагают, «самым неуловимым» патогеном в истории человечества [15, 16].
Если к моменту исторического открытия ВИЧ в мире насчитывалось всего около 3 тыс. известных случаев СПИДа, то за последние три десятилетия болезнь уже унесла более 30 млн. человеческих жизней, свыше 11 млн. детей лишились одного или обеих родителей.
ВИЧ-инфекции наносит значительный социально-демографический, политический и экономический ущерб не только национальным бюджетам здравоохранения, но и в целом экономике многих стран [71, 81, 20, 166, 243]. Эпидемия ВИЧ/СПИДа приведет к еще более значительному демографическому спаду и потерям рабочей силы, которые, согласно оценкам экспертов Всемирного банка, к 2020 году могут составить от 1,16% до 11,45% – в зависимости от скорости развития эпидемии.
На сегодняшний день описано два типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются по структурным и антигенным характеристикам. Внутри ВИЧ-1 выделяют три группы, внутри ВИЧ-2 – восемь. Особенностью ВИЧ-1 является способность к быстрым мутациям с образованием квазиштаммов, устойчивым к АРВТ [160, 193]. В международной базе данных (http://hiv-web.lanl.gov) в 2006 г. имелась информация о более 100 тыс. вариантов ВИЧ-1. ВИЧ-1 распространен по всему миру, а ВИЧ-2 циркулирует преимущественно в отдельных районах Западной Африки [163].
ВИЧ поражает иммунную систему и ослабляет системы контроля и защиты людей от инфекций и некоторых типов рака [14]. Самой поздней стадией ВИЧ-инфекции является СПИД, который может развиться через 2-15 лет. На стадии СПИДа у пациентов могут появиться такие тяжелые инфекции как туберкулез, криптококковый менингит, такие онкологические заболевания как лимфомы, саркома Капоши и другие типы раков [14, 169].
В мировом масштабе сегодня есть признаки стабилизации процесса, хотя национальные эпидемии по-прежнему сильно различаются [20, 77]. С начала XXI века стабилизировалась заболеваемость в США, где наблюдалась одна из самых крупных эпидемий в мире. Однако, по крайней мере, в 9 странах число впервые инфицированных в 2011 году было на 25% больше, чем в 2001 году. Озабоченность вызывают регионы Ближнего Востока и Северной Африки [13, 20, 77, 99]. С конца 2000-х годов начал расти показатель заражения ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии, где почти 90% случаев приходится на РФ и Украину [20, 21, 77, 103].
Темпы развития эпидемии ВИЧ/СПИД в России признаны самыми стремительными в мире [31]. В стране на 1.05.2015 г. официально зарегистрировано 933 419 инфицированных ВИЧ и сообщено о смерти 192 465 [65, 66, 114]. Пораженность населения ВИЧ-инфекцией на 31.12.2014 г. составляет 494,6 на 100 тыс. [22].
Наибольшая смертность от ВИЧ-инфекции наблюдается в странах с низким и средним уровнем доходов, хотя в последние годы она снизилась благодаря широкому внедрению АРВТ и методов профилактики оппортунистических инфекций [20, 141, 169, 243]. Летальность в России в 2014 г. увеличилась на 9,1% по сравнению с 2013 г. [81, 114].
Возрастная структура ВИЧ-инфицированных имеет региональные отличия. В Северной Америке и Западной Европе инфицированы ВИЧ только 30% людей моложе 30 лет, в Восточной Европе и Центральной Азии – около 80%, в России – 63,5-80% [13, 62, 71, 81].
В первые годы эпидемии, ВИЧ-инфекция в 90% случаев выявлялась у мужчин. В последние годы возрастает доля инфицированных женщин, преимущественно фертильного возраста [21, 30, 101]. В регионе Африки и Карибского бассейна частота инфицирования мужчин и женщин составляет 1:2, в Северной Америке, Восточной и Центральной Азии – 1,3-1,5:1 [13, 68]. В РФ среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции на долю женщин приходится 40-45% [90, 94, 96]. В некоторых регионах РФ соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин составляет 1:1 [71, 92, 105].
Передача ВИЧ происходит при непосредственном контакте с такими инфицированными субстратами как кровь и ее продукты, сперма, вагинальный и цервикальный секрет, амниотическая жидкость и грудное молоко. Риск трансмиссии при анальном половом контакте составляет 1:100, при уколах иглой – 1:300, при гетеросексуальном контакте – 1:1500, при переливаниях инфицированной крови – 1:1. Высокий риск трансмиссии ВИЧ-1 отмечен при перинатальном типе инфицирования (1:3) [134, 192].
В мировом масштабе картина по путям передачи ВИЧ достаточно неоднородна. В регионе Африки к Югу от Сахары зарегистрирован гетеросексуальный путь. Для Северной Африки, Ближнего Востока, Южной и Юго-Восточной Азии кроме полового, характерен путь потребителей инъекционных наркотиков. Для Восточной Азии, Тихоокеанского Региона и Латинской Америки распространенными считаются пути МПСМ, ПИН и гетеросексуальный. В Восточной Европе и Центральной Азии самыми частыми являются ПИН и гетеросексуальный. Преобладающим путем передачи ВИЧ в странах Западной Европы и Северной Америки считается МПСМ, характерны также ПИН и гетеросексуальное заражение. В Австралии и Новой Зеландии определяющим является путь МПСМ [53].
ВИЧ инфекция и качество жизни детей
Клинико-иммунологическое обследование проводилось у 40 пациентов, инфицированных в возрасте до 18 лет в период 2000-2014 гг. Динамика изменения вирусной нагрузки и иммунологических показателей оценивалась в первые два года от момента заболевания (начальный период), через 3-5 лет и через 6-10 лет.
У 14 пациентов, инфицированных в детском возрасте во время внутри-больничной вспышки 1988-1989 гг., в динамике 25-летнего наблюдения были прослежены отдаленные клинико-иммунологические и вирусологические исходы. Иммунный статус у пациентов из нозокомиального очага оценивали через 2-5 лет от момента инфицирования, через 6-10 лет и через 11-25 лет.
Клинико-лабораторное обследование включало определение провирус-ной ДНК ВИЧ методом ПЦР и количественное определение РНК ВИЧ методом ПЦР на амплификаторе детектирующем ДТ-96.
Иммунологическое обследование включало определение абсолютного содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ на цитопроточном флуориметре BD FACS count и определение IgA, IgM, IgG иммуноферментным методом с использованием тест-системы «Иммуноскрин-G,M,A-ИФА-Бест» и комплекта оборудования «BIO-RAD».
Возрастная периодизация, клинические и иммунологические категории иммуносупрессии у детей ВИЧ-инфекцией осуществлялись в соответствии с международными нормативами [142].
Для сравнительной интерпретации иммунологических показателей учитывался процент отклонения от нормы. В качестве контроля использовались нормативы, разработанные в лаборатории ГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе по СПИД и инфекционными заболеваниями» г. Ставрополя (табл. 2). Таблица 2
Материалом для клинического исследования и анализа явились статистические формы (№ 61, № 30/у-04), карты эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции, медицинские карты амбулаторных больных (№ 25/у-04), регистрационные карты больных с ВИЧ-инфекцией, донесения (№ 266/у-88), извещения о новорожденном, рожденном от ВИЧ-инфицированной матери, донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью.
Факт инфицирования пациентов был подтвержден с помощью имму-ноблотинга на тест-системах NEW LAV BLOT I. Иммуноферментный анализ на антитела к ВИЧ проводился на автоматическом анализаторе Dynex MPX II c компьютерным обеспечением для иммуноферментного анализа.
Лабораторно-диагностическое обследование методом ИФА на HBsAg и антитела к ВГС проводилось на фотометре для микропланшет iMARK tm производства BIO-RAD c компьютерным обеспечением. Лабораторно-диагностическое обследование методом ИФА на антитела к токсоплазме, вирусу простого герпеса проводились на фотометре для микропланшет iMARK tm производства BIO-RAD c компьютерным обеспечением.
Критериями включения детей в протокол антиретровирусной терапии являлись уровень вирусной нагрузки выше 500 копий в/мл, возраст старше 6 мес., клинические признаки острой ВИЧ-инфекции и низкие показатели иммунитета.
В современные схемы терапии детей входили два ингибитора обратной транскриптазы и два ингибитора протеазы. В большинстве случаев для лечения детей применялась схема, включающая фосфазид, ламивудин, лопина-вир/ритонавир, в ряде случаев вместо фосфазида использовался другой НИ-ОТ – абакавир или ставудин. Для химиопрофилактики беременных девушек-подростков использовались схемы, включающие фосфазид, ламивудин, ло-пинавир/ритонавир, реже – схемы с применением двух НИОТ (ламивудин, зидовудин).
У 72 ВИЧ-инфицированных детей проводился сбор данных для определения качества жизни. В исследование были включены 22 ребенка, находившихся на учете Ставропольского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и 50 детей, находившихся на учете ГКУЗ «Волгоградский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».
В опросе принимали участие 120 респондентов, в том числе 47 детей в возрасте от 5 до 18 лет, 20 педиатров детей от 0 до 3 лет и 53 родителя детей от 0 до 18 лет. Опросником QUALIN были обследованы родители и педиатры 8 детей в возрасте 0-1 лет и 12 родителей и педиатров детей 1-3 лет. Опросником PedsQL обследовались 12 детей и 31 родитель детей 5-7 лет, 13 детей и 8 родителей детей 8-12 лет, 8 подростков и 8 родителей детей 13-18 лет.
В контрольную группу вошли 75 здоровых детей от 0 до 18 лет, по 15 человек в каждой возрастной группе.
Инструментом оценки КЖ детей раннего возраста послужила русскоязычная версия общего опросник QUALIN (Qualite de vie du Nourisson) [16]. Инструмент описывает следующие аспекты: «поведение и общение» (13 вопросов), «способность оставаться одному» (5 вопросов), «семейное окружение» (4 вопроса), «нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (12 вопросов), а также суммарную шкалу (общий балл). Подсчет производится по 5-балльной системе, чем выше балл, тем лучше КЖ.
Для изучения КЖ детей 5-18 лет была использована русскоязычная версия общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLтм4.0 [16]. Инструмент состоит из 23 (21) вопросов, объединенных в следующие шкалы: «физическое функционирование» (8 вопросов), «эмоциональное функционирование» (5 вопросов), «социальное функционирование» (5 вопросов), «ролевое функционирование – жизнь в школе/детском саду» (3/5 вопросов), а также оценивается суммарная шкала (общий балл) и психосоциальное здоровье (суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования). Опросник разделен на блоки по возрастам – 5-7, 8-12 и 13-18 лет (формы для детей и родителей) и блок для детей 2-4 лет (заполняется только родителями). Общее количество баллов рассчитывается по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.
Для проведения исследования качества жизни пациентов использовалась компьютерная программа «База Данных PedsQL» [16]. Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического па кета программ Primer of Biostat 4,0, Microsoft Office Excel 2007, Attestat 10.5.1. Анализ данных включал стандартные методы описательной и анали тической статистики. Количественные признаки включали сред нее±среднеквадратическое отклонение (X±). При оценке различий качест венных признаков использовался критерий 2. Для сравнения средних значе ний выборок использовался критерий Манна-Уитни.
Эпидемиологическая характеристика детей, вовлеченных в эпидемию ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае
Таким образом, врожденную форму ВИЧ-инфекции в 2/3 случаев (63,6%) составили дети, инфицированные в Ставропольском крае, в 1/3 случаев (36,4%) – приезжие из других регионов, что связано с активными миграционными процессами. В половой структуре преобладали мальчики – 72,7%. Большинство пациентов (86,4%) инфицировались перинатально, вместе с тем значительной оказалась доля детей, зараженных в результате грудного вскармливания – в 13,6%. В четверти случаев (27,3%) инфицирование детей было связано с рискованными формами поведения матерей, однако большинство женщин (72,7%) оказались социально адаптированными. В половине случаев сформировались семейные очаги ВИЧ-инфекции с вовлечением отцов (50,0%) и братьев (9,1%).
За 6-летний период (6,2±0,8 лет) у большинства детей с врожденной формой реализовались ВИЧ-ассоциированные симптомы (77,3%) и оппортунистические инфекции (68,2%). Наиболее частым клиническим вариантом явился вариант медленно прогрессирующего течения (68,2%), однако в трети случаев (31,8%) развилось быстро прогрессирующее течение. Летальным исходом завершился единичный случай (4,5%).
Уже в период диагностики почти в половине случаев (45,5%) была сформирована стадия вторичных заболеваний (4А). За 6,2±0,8 лет стадии продвинулись у четверти детей (27,3%).
Вирусная нагрузка в первые два года была высокой (2,3±1,5105 коп/мл), через 3-5 лет снизилась до пограничного уровня (9,8±4,0104 коп/мл), через 6-10 лет – достигла умеренных значений.
Иммунологические сдвиги при врожденной форме ВИЧ-инфекции были умеренно выражены и не отражали высокую частоту формирования оппортунистических инфекций.
Так, уровень общих Т-лимфоцитов был сохранным в первые два года жизни (3,9±0,2109/л), в дальнейшем он умеренно снижался и лишь через 6-10 лет оказался сниженным у трети детей (31,8%). Уровень CD4+ у большинства детей (67,4-83,8%) был в пределах нормы. В начальном периоде иммуносупрессия выявлялась лишь у каждого шестого ребенка (16,2%), через 3-5 лет – у каждого третьего (32,6%). Через 6-10 лет частота иммуносупрессии не наросла, однако большинство детей в этом периоде (63,6%) уже получали антиретровирусную терапию.
Содержание CD8+ на протяжении всех лет наблюдения снижалось лишь в единичных случаях. У половины пациентов (45,5-63,6%) отмечалось компенсаторное повышение Т-цитотоксических лимфоцитов.
Уровень абсолютных CD19+ в первые два года заболевания был в пределах нормальных значений или повышен (41,2%), но в дальнейшем содержание В-лимфоцитов снижалось, отражая, вероятно, общее прогрессирова-ние иммуносупрессии.
Иммуноглобулины всех классов были в пределах нормальных значений или повышались. Уровень IgA был повышен у каждого третьего ребенка (25,0-35,0%) на протяжении всех периодов наблюдения, что, вероятно, связано с высокой возрастной заболеваемостью респираторного тракта. Содержание IgM и IgG было максимальным в первые пять лет заболевания. Так, IgM превышали нормальные значения в половине случаев (45,0-52,6%), IgG – у преобладающего большинства детей (89,5-90,0%).
Антиретровирусная терапия потребовалась большинству детей с врожденной формой (63,6%), при этом в 31,8% случаев она была назначена в течение первых 1,5 лет жизни, в остальных случаях – в среднем через 5,1±1,2 лет от начала заболевания. Треть детей (36,4%), стаж заболевания которых составляет 5,5±1,4 лет, до настоящего времени не нуждаются в АРВТ.
В первые пять лет от момента заболевания, у детей, не получавших терапию, вирусная нагрузка была более высокой, чем у детей, находящихся на АРВТ (в 4-42 раза), а иммунологические показатели – более низкие (в 1,4-2,4 раза). Через 6-10 лет вирусная нагрузка у пациентов без терапии оказалась сопоставима с вирусной нагрузкой пациентов с терапией, однако иммуносу-прессия по-прежнему была более выражена (в 1,7 раза) у детей без терапии. 4.2. Клинико-иммунологическая характеристика детей с приобретенной формой ВИЧ-инфекции
Приобретенная форма была установлена у 18 подростков, инфицированных ВИЧ в возрасте 14-17 лет в период 2001-2014 гг.
Преобладающее большинство подростков были женского пола – 94,4%(17), p 0,05. В 44,4%(8) случаев ВИЧ-инфекция была выявлена при обследовании девушек в связи с беременностью.
При анализе путей инфицирования было установлено, что 83,3%(15) детей заразились в результате гетеросексуальных контактов, 11,1%(2) – через инъекции наркотиков. В 5,6%(1) случаев путь передачи установлен не был, однако известно, что мальчик страдал лейкозом и получал препараты крови в различных городах России и за рубежом (табл. 18).
Сравнительные особенности пациентов с врожденной и приобретенной формой ВИЧ-инфекции
Выявленные закономерности указывают на то, что у лиц с неблагоприятным фоном (лейкоз, истощение), антиретровирусная терапия контролирует содержание вируса в крови, но не способствует восстановлению иммунной недостаточности, а, возможно, является дополнительным фактором супрессии ввиду токсического влияния.
Таким образом, к современным особенностям течения ВИЧ-инфекции у детей с врожденной формой можно отнести повышенный риск развития заболевания у мальчиков (72,7%), высокую частоту формирования ВИЧ-ассоциированных симптомов (87,5%) и оппортунистических инфекций (75,0%), клинико-вирусологический дебют с более продвинутых стадий (62,5% – стадия 4А) и высокой вирусной нагрузки (2,3±1,5105), частую потребность в антиретровирусной терапии в первые 5 лет от начала заболева 83 ния (63,6%), сложность контроля вирусной нагрузки антиретровирусными препаратами.
К особенностям приобретенной ВИЧ-инфекции у подростков можно отнести высокую частоту развития заболевания у лиц женского пола (94,4%), значительную частоту сопутствующей патологии (43,8%), низкую потребность в антиретровирусной терапии в течение первых 5 лет от начала заболевания (11,1%), формирование быстро прогрессирующих форм болезни у лиц с отягощенным анамнезом, сохранение иммунодепрессии на антиретрови-русной терапии у лиц с фоновой патологией, даже при неопределяемой вирусной нагрузке.
Тщательные подходы к назначению антиретровирусной терапии с учетом варианта прогрессирования заболевания у детей с врожденной формой и с учетом серьезной фоновой патологии у подростков с приобретенной формой позволят уменьшить эффект снижения приверженности к долговременному лечению.
Среди 17 детей, инфицированных ВИЧ в период нозокомиальной вспышки (1988-1989 гг.), 14 были жителями Ставропольского края, 3 – приезжими. Анализ внутрибольничной вспышки показал, что среди 14 пациентов, наблюдавшихся в Ставропольском центре профилактики СПИД, у 50%(7) детей заражение ВИЧ-инфекцией произошло в грудном возрасте, у 28,6%(4) – в возрасте 1-2 лет, у 14,3%(2) – в возрасте 4-5 лет, у 7,1%(1) – в возрасте 14 лет (рис. 6).
При распределении по полу 50%(7) случаев составили мальчики, 50%(7) – девочки. Средний возраст детей в период инфицирования составил 2,5±1,0 года, в период диагностики заболевания – 3,5±1,0 года.
В 57,1%(8) случаев диагноз был подтвержден в год инфицирования (1989 г.), в 35,7%(5) – через 1 год, в 7,1%(1) – через 7 лет (рис. 7).
Клиническая картина описана у 8 обследованных детей. Во всех случаях обнаруживались ВИЧ-ассоциированные симптомы (8 из 8) и оппортунистические инфекции (8 из 8), в половине случаев регистрировались сопутствующие (4 из 8), у всех детей – вторичные заболевания (8 из 8). Наиболее частыми оппортунистическими инфекциями были инфекции кожи и слизистых в виде дерматита и стоматита – 87,5% (7 из 8), бронхолегочные инфекции в виде повторных пневмоний – 75,0% (6 из 8), рецидивирующие инфекции ЖКТ – 25,0% (2 из 8), представленные эзофагитом, гастроэнтероколитом и гепатитом. В единичном случае встречалась волосистая лейкоплакия языка. Этиологический спектр кожно-слизистых инфекций был представлен ВПГ 1 и 2 типа (6 из 8), Candida albicans (5 из 8) и ЦМВ (5 из 8). Пневмонии вызывались ЦМВ (5 из 8) и Pneumocystis carinii (3 из 8). Причиной инфекций ЖКТ во всех случаях были Candida albicans. Обнаружена высокая частота поражения нервной системы (7 из 8), в том числе энцефалопатия (5 из 8), энцефалополинейропатия (1 из 8), энцефалит и деменция (1 из 8).
Среди сопутствующих заболеваний определялись хронические гепатиты у половины пациентов, в том числе гепатит С (1 из 8) и В (3 из 8), бронхиальная астма (1 из 8). Вторичные заболевания отличались разнообразием и были представлены хроническим циститом, хроническим пиелонефритом, псориазом, катарактой, гидроцефалией, задержкой полового развития. Треть детей (37,5%) имели миокардиодистрофию, один (12,5%) – гипотрофию 3 степени.
Уже в период постановки диагноза у большинства пациентов (6 из 8) документировались продвинутые стадии ВИЧ-инфекции – 4б, 4в. В 12,5% случаев (1 из 8) отмечалась 2 стадия, в 12,5% (1 из 8) – 3 стадия.
Возраст смерти детей, погибших от фоновых заболеваний, составил 4,0±1,7 года, стаж – 3,1±1,6 года. Возраст смерти и стаж детей, у которых причиной смерти явилась терминальная стадия ВИЧ-инфекции, составил 11,5±4,4 лет и 10,5±4,4 лет соответственно. 35,7%(5) пациентов живы в настоящее время. Наблюдаемая выживаемость через 5 лет составила 57,1%(8), через 10 лет – 50,0%(7), через 20 лет – 42,9%(6), через 25 лет – 35,7%(5). Относительная выживаемость не рассчитывалась ввиду отсутствия популяционных данных. Средний возраст выживших пациентов составляет 28,1±1,0 лет, стаж заболевания – 26 лет.
Стадии ВИЧ-инфекции у пациентов сегодня – 3, 4а, 4б, 4в, 4в. 2 из 5 пациентов получают терапию в течение 25 лет, 2 – в течение 15 лет, 1 – в течение последних 2 лет. Приверженность к терапии не всегда удовлетворительная. Пациенты периодически прерывали курсы лечения.
Уровень вирусной нагрузки составил 1,3±0,4104, при этом в 59%(10) обследований она не превышала 100000 копий/мл, в 41%(7) – не определялась.
Иммунологические показатели были получены из амбулаторных карт пациентов и распределены по периодам наблюдения (табл. 38).
При оценке Т-клеточного звена иммунитета снижение абсолютного уровня Т-лимфоцитов (CD3+) наблюдалось на протяжении всех периодов наблюдения, но наибольшая частота отклонения регистрировалась через 2-5 лет от момента инфицирования детей (60,9%) и через 6-10 лет (73,3%).
Уровень CD4+ оказался сниженным с одинаковой частотой во все периоды наблюдения, в том числе в 39,1% наблюдений через 2-5 лет, в 40,0% – через 6-10 лет, в 44,0% – через 11-25 лет. Выраженность иммуносупрессии через 6-10 лет была преимущественно умеренной (33,3%), реже выраженной (6,7%), однако в остальные периоды наблюдения иммуносупрессия с одинаковой частотой распределялась на умеренную и выраженную степени.
На протяжении всего 25-летнего периода содержание клеток, экспрес-сирующих маркер CD8+ было снижено, в том числе через 2-5 лет в 78,3% случаев, через 6-10 лет – в 84,4%, через 11-25 лет – в 41,7%. Через 11-25 лет в четверти случаев (26,2%) уровень CD8+ оказался повышенным. Абсолютное количество СD19+ также оказалось сниженным – в 91,3% исследований через 2-5 лет, в 77,8% – через 6-10 лет, в 23,8% – через 11-25 лет.