Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Состояние иммунной системы у больных с геморрагическим васкулитом 11
1.2. Состояние иммунной системы у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой 21
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных больных
2.1. Объем и методы исследования 33
2.1.1. Клинико-анамнестический метод исследования 34
2.1.2. Цитохимический метод исследования 35
2.1.3. Иммунологическое исследование 36
2.1.4. Статистическая обработка материала 40
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных больных
3.1. Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей, больных с геморрагическим васкулитом 41
3.2. Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей, больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой 51
ГЛАВА 4. Результаты исследования
4.1. Состояние иммунного статуса у детей с геморрагическим васкулитом 62
4.1.1. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей с геморрагическим васкулитом 62
4.1.2. Состояние фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса у детей при геморрагическом васкулите 68
4.1.3 Состояние ферментного статуса лимфоцитов у детей, с геморрагическим васкулитом 70
4.2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре 73
4.2.1. Состояние фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса у детей при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре 79
4.2.2 Состояние ферментного статуса лимфоцитов у детей, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой 81
Эффективность иммунокорегирющей терапии в комплексном лечении геморрагических диатезов 84
Заключение 94
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Состояние иммунной системы у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
- Иммунологическое исследование
- Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей, больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
- Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
Состояние иммунной системы у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
Геморрагический васкулит (синонимы: геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз, геморрагический микротромбоваскулит, сосудистая пурпура, аллергическая пурпура, нетромбоцитопеническая геморрагическая пурпура) - васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типичны изменения со стороны кожи, кишечника и почек в сочетании с артралгиями или артритом [1,2].
Геморрагический васкулит является одним из наиболее распространённых СВ [65,34]. Болезнь встречается в любом возрасте, однако наибольшая распространённость заболевания приходится на детский и подростковый возраст.
По данным литературы, определённая роль в патогенезе заболевания отводится генетическим факторам (система HLA). Так, к числу иммуногенетических маркеров ГВ относят носительство HLA-10A, В18, Bw35, В35 антигенов [23,26,54].
К числу факторов, предрасполагающих при ГВ к поражению почек, М. М. Amoli et al. (2004) относят Т allele IL-lbeta (-511), и они же исключают значимость полиморфизмов Т/С 786 гена eNOS - intron 4, 298Glu/Asp или 5557G/T exon 7 для вовлечения почек при ГВ. R. Gershoni-Baruch et al. (2003) относят к числу факторов, предрасполагающих к поражению почек, генотипы M694V/E148Q и V726A/V726A.
Однако следует отметить, что при отсутствии дополнительных провоцирующих факторов внешней среды наследственная предрасположенность может оказаться и нереализованной. Также широко обсуждаются в зарубежной и отечественной литературе патогенетические механизмы развития ГВ различных факторов. Предполагается, что причиной геморрагического васкулита является гиперергический иммунный ответ на бактериальную или вирусную инфекцию [45,67,89]. Косвенным подтверждением участия инфекций в развитии ГВ служат сезонные колебания заболеваемости: пик приходится на холодное, сырое время года, часто после инфекции верхних дыхательных путей или переохлаждения [34,55,78].
Другими пусковыми моментами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, кларитромицин, ацетилсалициловая кислота, хинидин, капотен, аминазин, йод, препараты золота, сульфаниламидные препараты, ингибиторы АПФ, пищевые аллергены, укусы насекомых [111, 115].
В зависимости от возраста пациентов имеются особенности течения болезни - у детей ГВ протекает чаще как острое самоизлечивающее заболевание (характерны лихорадка, кожный и абдоминальный синдромы), а у взрослых пациентов чаще встречается хроническое рецидивирующее течение с поражением суставов и почек [55,78,93]. Этиология ГВ до настоящего времени неизвестна, хотя заболевание рассматривается как полиэтиологическое, с участием большого количества соавторов. [12,34,45,67,89]. Описаны случаи ГВ во время беременности (и при ВИЧ инфекции) [106,107].
По данным литературы, для ГВ характерными являются: высокий уровень IgA в сыворотке крови с образованием низкомолекулярных IgA-ЦИК [12,16,59], отложение иммунных комплексов, включающих преимущественно IgA и СЗ-фракции комплемента в различных органах и тканях [34,85,86,93]. Высокий уровень JgA в сыворотке крови, по мнению W. Kondo et al. (1992), обусловлен увеличением у больных ГВ числа Ig-секретирующих клеток, несущих ген секреторной L-цепи молекулы IgA. Я. И. Выговская с соавт. (1990) объясняют высокое содержание IgA в крови и образование IgA-содержащих ЦИК повышенным содержанием в крови В лимфоцитов, синтезирующих IgA-полимер или наличием антител к IgA-специфичным Т-лимфоцитам-супрессорам.
А. В. Мазурин с соавт. (1999) объясняют патогенез заболевания тем, что вследствие избыточного образования и отложения IgA-содержащих ЦИК, в стенках сосудов происходит миграция полиморфноядерных нейтрофилов с высвобождением лизосомальных ферментов, что наряду с прямым цитотоксическим действием компонентов комплемента приводит к поражению эндотелия мелких сосудов с развитием «асептического воспаления», повышению проницаемости и геморрагическому пропитыванию стенок сосудов.
Пусковым механизмом заболевания считается отложение в кровеносных сосудах особых ИК, содержащих IgA и обладающих в ряде случаев свойствами криоглобулинов, что объясняет провоцирующую роль охлаждения, индуцирующего криопреципитацию ЦИК (И.Е. Тареева, 1995).
При фагоцитозе ИК лейкоциты выделяют протеолитические ферменты, вызывающие локальные сосудистые повреждения (K.Yasukawa et al., 1996).
Согласно современным представлениям, характерным для ГВ является обнаружение в сосудах и в мезангии клубочков почек отложений IgA [85,89,112,155]. При этом следует отметить, что некоторые авторы при наличии отложений IgA в почках, не обнаруживали их в коже), что, несомненно, может влиять на точность диагностики заболевания.
Клиника заболевания складывается из 4-х ведущих синдромов: кожного, суставного, абдоминального и почечного. ГВ обычно заканчивается спонтанной ремиссией или выздоровлением в течение 1-2 недель от момента начала заболевания. Однако нередко болезнь приобретает рецидивирующее течение, в отдельных случаях с развитием тяжелой почечной недостаточности.
По данным В.А. Насоновой (1997), кожные проявления в различные периоды болезни встречаются у всех больных в виде геморрагической пальпируемой пурпуры или папулёзно-петехильной сыпи, которая располагается на коже конечностей и туловища (преимущественно на голенях и на стопах, а также вокруг суставов, на ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища). После выздоровления длительно сохраняется гиперпигментация кожи.
Поражение суставов чаще встречается у детей (Е.Л. Насонов с соавт., 1999). Характерны мигрирующие симметричные полиартриты, обычно крупных суставов (чаще коленных и голеностопных), которые наблюдаются более чем у 2/3 больных. Они сопровождаются болью различного характера - от кратковременной ломоты до острейшей, приводящей больных к обездвиженности. Артрит нередко совпадает по времени с появлением и локализацией пурпуры и проявляется обычно в виде припухлости, болезненности, отёчности и других признаков воспаления и часто сочетается с миальгиями. Длительность суставного синдрома редко бывает продолжительной, и обычно она не превышает одной недели.
Поражение желудочно-кишечного тракта встречаются более чем у 2/3 больных, как правило, на фоне активного васкулита. Для абдоминального синдрома характерны боли в животе приступообразного характера, дающие картину острого живота, напряжение мышц живота при болях, наличие крови в стуле, возможна рвота [114,136,141]. Боль обычно локализуется вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота (в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии), стимулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Боли обусловлены кровоизлияниями в субсерозный слой, брюшину, стенку кишки. J. Novak (1997) среди 62 детей больных выявил абдоминальный синдром у 24%, среди них -абдоминальная боль была у 86%, массивные колоректальные кровотечения у 20%, скрытая потеря крови у 66% больных, а диарея выявлялась у 20% пациентов.
Иммунологическое исследование
Углублённое клинико-анамнестическое обследование проведено у всех пациентов. Оно включало в себя сведения об анамнезе жизни (перинатальный, наследственный, аллергологический анамнез, кратность заболевания ОРВИ и бактериальными инфекциями, наличие очагов хронической инфекции) и заболевания (возраст, характер и симптомы манифестации, связь с этиологическими факторами), а также данные объективного обследования на момент поступления в стационар и в динамике на фоне проводимой терапии. Учитывались социально-экономические факторы: близкородственные браки, уровень обеспеченности семьи, профессиональные вредности, наличие в роду заболеваний кроветворной системы. Особое внимание обращалось на характер питания ребёнка, а также перенесенные заболевания. Анализировались жалобы ребёнка.
Клинический осмотр проводился с помощью общепринятых методов: пальпации, перкуссии, аускультации.
Ценность данной методики заключается в том, что для исследования необходимо ничтожно малое количество крови, результаты можно получить за короткое время (2,5 часа).
Сукцинатдегидрогеназа (СДГ) является ключевым ферментом цикла Кребса. Уровень её активности отражает особенности окислительно-восстановительных реакций, связанных с превращением в цикле трикарбоновых кислот исследовали у 63 детей.
По активности митохондриальной альфаглицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) можно судить об обмене фосфолипидов и триглицеридов, транспорте электронов из цитозоля в митохондрии.
Для определения активности СДГ и митохондриальной а-ГФДГ в лимфоцитах периферической крови использован комплексный метод Р.П. Нарциссова (1969). Метод основан на использовании солей паранитротетразоля фиолетового, который, восстанавливаясь при окислении субстратов, в местах локализации ферментов образует нерастворимые в воде гранулы формазана. Гранулы имеют округлую форму, чёткие границы, и их количество может быть подсчитано в каждой клетке. Для определения средней активности фермента в клетках просчитывали количество гранул формазана в 50 лимфоцитах [33]. Исследование проводилось на кафедре детских болезней №2 НМЦ РТ. 2.1.3. Иммунологическое исследование
Комплексную оценку функционального состояния иммунной системы осуществляли с использованием следующих иммунодиагностических тестов 1-го и 2-го уровней:
a) подсчет числа лейкоцитов в камере Горяева микроскопически, а также морфологическое исследование форменных элементов крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
b) исследование фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови: фагоцитоз частиц латекса с микроскопическим подсчетом фагоцитарного индекса (процентное содержание нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, от общего числа их количества) и фагоцитарного числа (среднее содержание внутриклеточно расположенных частиц латекса в одном фагоците);
c) идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки в микролимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител. Анализы проводились на лазерном проточном цитометре «FACStrak» фирмы «BectonDickinson» (США) с аргоновым лазером (длина волны 488 нм) по программе «CellQuestPro». (НПЦ "МедБиоСпектр"); (Тотолян А.А. и соавт., 1999) [44, 102];
d) количественное определение концентрации иммуноглобулинов классов G, A, М и E в сыворотке крови обследуемых методом радиальной иммунодиффузии в геле у 143 детей. (Институт гастроэнтерологии АМН МЗ РТ).
Определение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов проводили по методу В.М. Бермана и Е.М. Славской, исследовали 143 ребёнка. Для оценки фагоцитоза использовали цельную гепаринизированную кровь больных ГВ и ИТП в возрасте 3-14 лет. В качестве фагоцитирующих частиц использовали суспензию живых бактерий (стафилококк) в соотношении 3-10 микробов на 1 лейкоцит.
В объеме 2 мл смешивали 1х106 лейкоцитов с 3х106- 10 микробов. К 1мл суспензии лейкоцитов добавляли 8 ME гепарина и приливали 1 мл суспензии бактерий. Инкубировали при 37С 30 минут. Затем к 0,5 мл смеси добавляли 1,5 мл 0,1% раствора желатина в растворе Хенкса, охлаждённого до 0С и центрифугировали 5 минут при 2000 об./мин. Из осадка готовили мазки и окрашивали по Папенгейму. Просматривали 200 клеток не менее 3-х раз.
По числу содержащихся в клетках бактерий рассчитывали индекс активности фагоцитоза: число фагоцитированных бактерий умножали на процент фагоцитирующих клеток. Интенсивность фагоцитоза выражали числами от 1 до 4. Степень I: фагоцитировано 1-4 бактерий. Степень II: фагоцитировано 5-7 бактерий. Степень III: фагоцитировано 8-10 бактерий. Степень IV: фагоцитировано более 10 бактерий.
Метод количественного определения Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и В-лимфоцитов (CD20) проводились с использованием коммерческих наборов и моноклональных антител фирмы НПЦ «МедБиоСпектр». Принцип метода заключался в следующем: 50 мкл гепаринизированной цельной крови смешивали с 50 мкл соответствующих моноклональных антител в пробирке и 30 минут инкубировали при комнатной температуре. После лизиса клеток и промывки в изотоническом растворе на цитометре определяли количество субпопуляций лимфоцитов. Процент Т- и В-клеток высчитывали из абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови.
Для исследования ЦИК в сыворотке крови больных ГВ был использован преципитационный метод, предложенный Digeon М. (1977). Сущность метода состоит в том, что полиэтиленглюколь (ПЭГ) в слабых концентрациях преципитирует ИК. Оптическую плотность измеряли относительно контрольной пробы на концентрационном фотоэлектрическом калориметре «КФК 2 УХЛ 4.2» (Россия). Результаты выражали в условных единицах.
Техника определения 0,1 мл свежевзятой сыворотки смешивали с 2,4 мл боратного буфера (pH = 8,4), затем 2,5 мл разведенной сыворотки смешивали с равным объемом 7% раствора ПЭГ (с молекулярным весом 6000), приготовленного на том же боратном буфере. В результате концентрация ПЭГ в растворе 3,5%. Реакция ставится на 18 ч в холод при +4 С, после чего центрифугируется 30 мин при 12000 об/мин в центрифуге с охлаждением. Надосадочную жидкость удаляли. Для определения количества ЦИК осадок растворяли в 3 мл 0,1Н едкого натрия. Полученный раствор смотрели на спектрофотометре СФ - 26 при длине волны 280 нм в кюветах с длиной оптического пути 1 см против 0,1Н едкого натрия. Полученные данные измерялись в единицах оптической плотности (Диагностический центр РТ).
Количество сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, Е определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини, описанным в методических рекомендациях «Количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле» и методом ИФА. Уровень общего IgE в сыворотке крови определяли методом твёрдофазного ИФА, используя диагностические наборы производства ООО «Хема-Медика» (Россия). В данной тест-системе используется принцип двухсайтового ИФА. Результаты анализировались с помощью компьютерной программы «GobasEIARecalibrationSoftware» и выражались в МЕ/мл. Сравнение показателей проводили с региональными нормативами (И.П. Корюкина и соавт., 1991; В.А. Черешнев и соавт., 2004).
Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей, больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
Цитохимическое изучение ферментативной активности клеток крови проведено у 53 детей со всеми группами (формами) ГВ. Определяли активность ферментов энергетического обмена: СДГ (сукцинатдегидрогеназы) и ос-ГФДГ (альфа -глицерофосфатдегидрогеназы). Ферментный статус лимфоцитов оценивался по показателю средней активности фермента (Q) (табл.11). Таблица 11 Цитохимические показатели у детей с ГВ Показатели Контрольная группа (n=30) Геморрагический васкулит (группы) p (п=16) 2 (п=15) 3 (п=26) 4 (п=15) СДГ (у.е.) 19,4±0,4 21,1±0,3 Pi 0,05 24,2±0,3pi 0,001Р2 0,05 27,9±0,3pi 0,001Р2 0,001Рз 0,05 29,3±0,3 Pi 0,05 р2 0,05 Рз 0,05 р4 0,001 0,001 а-ГФДГ(у.е.) 12,9±0,6 15,4±0,3 Pi 0,05 17,7±0,3 Pi 0,05 р2 0,05 22,3±0,3pi 0,001Р2 0,001Рз 0,05 24,3±0,5pi 0,001Р2 0,001Рз 0,01р4 0,05 0,001 Примечание: р – статистическая значимость различия показателей при множественном сравнении всех групп (по Н-критерию Крускала-Уоллиса); р1 – статистическая значимость показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе; р2 – статистическая значимость различий показателей по сравнению с таковыми в 1 группе; р3 – статистическая значимость различий показателей по сравнению с таковыми во 2 группе; р4 – статистическая значимость различий показателей по сравнению с таковыми в 3 группе (р1-р4 – по U-критерию Манна-Уитни).
В таблице 11 представлены цитохимические показатели больных с ГВ. По данным таблицы, у больных с ГВ, в отличие от здоровых детей, имело место существенное повышение показателя активности обеих дегидрогеназ (СДГ и -ГФДГ).
Так, у детей из первой группы по сравнению с этим же показателем детей контрольной группы (р 0,05) выявлено умеренное повышение средней активности –ГФДГ, что указывает на то, что основная масса клеток имела активность выше типичной. У детей с ГВ третьей группы обнаружили выраженное повышение ферментативной активности (СДГ и -ГФДГ) по сравнению как с контрольной, так и с первой группой больных (р 0,001).
При сопоставлении изучаемых параметров лимфоцитов периферической крови всех трёх групп больных выявлена достоверная разница в показателях ферментативной активности обеих дегидрогеназ (р 0,001). Корреляционный анализ показал прямую зависимость средней активности основных ферментов метаболизма лимфоцитов (СДГ и -ГФДГ) с уровнем СD4/CD8 периферической крови (r=0,7; r=0,86).
Итак, данное исследование показало активаию окислительно-восстановительных энзимов (СДГ и а-ГФДГ) у больных с ГВ, что является отражением выраженных метаболических сдвигов на уровне клеток организма, в частности иммунокомпетентных. Выявленные нами цитохимические изменения со стороны лимфоцитов крови могут быть также свидетельством дисбаланса специфического звена иммунитета у детей с ГВ.
Кроме этого, цитохимические исследования окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и -ГФДГ) лимфоцитов у больных, независимо от форм ГВ, показало повышение их активности, что говорит о глубоких изменениях метаболизма в клетках иммунного генеза, что так же является косвенным свидетельством о неадикватной реакции специфического иммунитета.
Таким образом, у больных различными клиническими формами ГВ, имеет место увеличение в периферической крови количества Т-лимфоцитов с рецепторами (СD4, СD25) и в противоположность уменьшения количества клеток с рецепторами СD8 с увеличением коэффициента (СD4/СD8). Кроме того, у этих больных в сыворотке крови были увеличены среднего содержания иммуноглобулины (А, G, E), сочеталась с увеличением количества лимфоцитов с цитоиммунологическими маркерами (CD20).
Исследование неспецифического иммунитета посредством определения фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов обнаружило снижение их показателей у больных со средней и тяжёлой степенью ГВ, что явилось доказательством угнетения бактерицидной активности гранулоцитов. Выявленные нами изменения со стороны специфического иммунитета диктуют необходимость включения иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение детей со средней и тяжёлой степенью ГВ.
Примечание: р – статистическая значимость различия показателей при множественном сравнении всех групп (по Н-критерию Крускала-Уоллиса ANOVA); р1 – статистическая значимость показателей по сравнению с таковыми в контрольной группе; р2 – статистическая значимость различий показателей между I и II группами (р1-р2 – по U-критерию Манна-Уитни). При оценке клеточного звена иммунитета у больных с острой формой ИТП выявлен дисбаланс на уровне клеточного и гуморального звеньев иммунитета, заключающийся в повышении общих Т-лимфоцитов (СD3) и рецепторов к IL-II (СD25), изменение соотношение иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону снижения относительного числа цитотоксических клеток (СD8) при относительно нормативном содержании клеток хелперной направленности (СD4) с повышением коэфицента СD4/СD8 и увеличением концентрации В-лимфоцитов (СD20).
Рис. 16. Показатели клеточного иммунитета у больных детей с ИТП. Выявленный дисбаланс в соотношении субпопуляции Т-лимфоцитов, свидетельствует о нарушении процессов иммунологической толерантности с развитием аутосенсибилазации и изменения в отношении мегакариоцитарного ростка миэлопоэза и тромбоцитов периферической крови у данной категории больныx (Рис.16)
Сложившаяся иммунологическая ситуация у пациентов с острой ИТП свидетельствует о доминировании тимус независимого ответа на антигены, или вторичного иммунного ответа, что характерно для длительно персистирующих или хронических инфекций смешенного генеза, при обострении которых реализуется острый вариант ИТП.
Система естественной цитотоксичности, частными представителями которой являются натуральные киллеры, при острой ИТП не страдала. Анализ клеточного звена иммунитета у пациентов с хронической формой ИТП показал снижение общего количества Т-лимфоцитов, несущих маркёры (CD3). Аналогичная картина изменений наблюдалась при анализе Т-лимфоцитов, обладающих хелперной функцией (CD4), тогда как выявлено заметное уменьшение клеток, несущих маркёры (CD8).
У больных, имеющих высокий удельный вес вирусно-бактериальных заболеваний, выявлено снижение (р 0,05) относительного числа Т-хелперов (CD4). Количество у этих больных Т-лимфоцитов с маркёром (CD8) также было ниже соответствующего показателя здоровых детей. Как показал анализ исследования уровня NK-клеток, отмечалось снижение Т-лимфоцитов (CD16) у детей с хроническим течением ИТП по сравнению с данным показателем у детей контрольной группы и можно считать, что в этих условиях снижение цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток ослабляло процесс элиминации чужеродных агентов из организма и способствовало развитию бактериальных осложнений.
При анализе иммуноглобулинов класса M, A, G, Е были выявлены следующие закономерности. Концентрация иммуноглобулинов класса М при остром и хроническом течении ИТП превышала норму, что расценено нами как результат переносимых инфекций.
Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
Среди геморрагических заболеваний у детей большое место занимает ГВ, однако отмечается недостаточное число научных работ, посвящённых клинике и лечению ГВ у детей на современном этапе, что и побудило нас предпринять данное исследование.
Геморрагический васкулит, являясь заболеванием, при котором асептический воспалительный процесс в сосудистой стенке, представляет особый интерес для педиатров, т.к. встречается, главным образом, у детей, подростков и лиц самого молодого возраста [6,54,33]. В настоящее время патогенез геморрагического синдрома при этом заболевании связывают с повреждающим действием на стенки капилляров и мелких сосудов ЦИК и продуктов активации системы С [11,23,89]. В связи с этим представляет особый интерес характеристика иммунологических нарушений, наблюдаемых при этом заболевании, которые предрасполагают к циркуляции в кровотоке неутилизированных иммунных комплексов [2,77,120]. Этот вопрос недостаточно изучен и освещен в литературе.
Тромбоцитопении - группа заболеваний, характеризующихся снижением числа тромбоцитов в крови менее 150х109/л. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) составляет не менее 40% всех геморрагических синдромов, встречающихся в практике гематолога (И.Н. Цымбал, 2000). Основной патогенетический механизм ИТП -аутоиммунный, причиной которого является срыв иммунологической толерантности к собственному антигену тромбоцитов. По мнению П. Имбах (1998), реакции цитотоксического типа, в которых задействован HLA-зависимый иммунный ответ, у детей первых лет жизни встречаются крайне редко. Развитие классического аутоиммунного процесса становится возможным, как правило, у детей более старшего возраста. На наш взгляд, такая направленность иммунологических реакций определила возрастную специфику течения острой ИТП. Антитела при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре вырабатываются против неизмененных тромбоцитарных антигенов, т. е. причиной их продукции является не изменение антигенной структуры тромбоцитов, а нарушение толерантности иммунной системы больного к собственным антигенам [99,106]. Предполагается, что у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам. Капилляротоксичность, и геморрагии различного характера при геморрагических диатезах приводят к патологическим изменениям в органах и тканях, особенно иммунокомпитентных клетках.
В настоящий момент большинство исследовательских работ посвящено изучению состоянию Т- и В- клеточного звена иммунитета немногочисленны и даны оторвано от других показателей иммунной защиты [8,23]. А так как между реакцией образования и дальнейшего превращения ЦИК имеется тесная связь с другими факторами иммунитета, комплексное изучение состояния всех основных факторов иммунной системы при ГВ и ИТП у детей являлось одной из задач данного исследования.
Однако следует заметить, что, несмотря на множество исследований, посвященных ГВ и ИТП, частота их продолжает расти во всём мире.
Для достижения поставленной цели нами проведена комплексная оценка иммунитета у 143 больных ГВ и ИТП. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. Группы больных и здоровых были сопоставимы по возрасту и полу. Диагноз ГВ и ИТП подтвержден исследованием, развёрнутого анализа крови, исследованием иммунных клеток и исследованием костного мозга. Анализ показателей и клинических проявлений показал, что у всех больных имелись симптомы интоксикации.
Лечение находящихся под нашим наблюдением детей, больных ГВ, включало общепризнанные методы терапевтического воздействия: применение антитромботических средств (дезагреганты и гепарин), антигистаминных препаратов; некоторым пациентам с тяжёлым течением заболевания нами использован преднизолон.
Детям с ИТП назначали гемостатики [120]. Проводились мероприятия по устранению причин геморрагических кризов, метаболитическая, антиоксидантная, дезинтоксикационная, по показаниям, стероидная и иммуномодулирующая терапия.
Комплексную оценку функционального состояния иммунной системы проводили с использованием современных иммунологических тестов 1-го и 2-го уровней. Идентификацию субпопуляций лимфоцитов осуществляли с помощью моноклональных антител (СDЗ, СD4, СD8, СD16, СD20, СD25, СD95).
Проведенное нами комплексное исследование основных параметров специфического и неспецифического звеньев иммунитета у больных с ГВ показало, что у детей со средней и тяжелой степенью патологического процесса наблюдалось увеличение лимфоцитов с рецепторами (СD4, СD25, СD95) в противоположность уменьшения Т-лимфоцитов с ведущими иммунофенотипами (СD3,СD16), что является проявлением дисбаланса клеточного звена специфического иммунитета. Наряду с этим у этой категории детей выявлено повышение уровня лимфоцитов с маркерами В-лимфоцитов (СD20) ЦИК, что сочеталось с увлечением содержания всех фракций иммуноглобулинов (A, M, G, Е) крови, что свидетельствует об активации гуморального звена специфического иммунитета.
Как уже упоминалось в литературном обзоре, некоторые авторы описывают феномен активации В-лимфоцитов за счёт клонов антител продуцирующих клеток при данном заболевании (В.Ю. Петров, 2005). В нашем исследовании активация CD20-клеток была выявлена только у 70% обследованных больных с острой формой ИТП и у 17,4% - с хронической. Единственную причину этого мы видим в выраженном дефиците Т-хелперов, которые, как известно, активируют СD20-лимфоциты. Проведённое нами исследование показано, что заболеваемость этой патологией имеет отчетливую тенденцию к росту за счёт остро текущих форм, а частота хронической ИТП составляет в среднем 19,2 ± 2,5%. Показано, что хроническая ИТП более чем у половины детей характеризуется постепенным началом, отсутствием связи с этиологическим фактором, непрерывно-рецидивирующим течением.
Доказана высокая информативность иммунофенотипического исследования при остром и хроническом течении процесса. Для хронической ИТП характерным оказался дефицит Т-супрессоров, что подтверждает истинно аутоиммунный характер заболевания. Снижение уровня клеток с данным фенотипом при хронической ИТП описано многими авторами (R.E.Ware, Т.A. Howard, 1993; Н.П. Шабалов, 1998).
Исследование неспецифического иммунитета посредством определения фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса нейтрофилов обнаружило снижение их показателей у больных со средней и тяжёлой степенью ГВ и ИТП, что явилось доказательством угнетения бактерицидной активности гранулоцитов.
Кроме этого, цитохимические исследования окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и -ГФДГ) лимфоцитов у больных, независимо от тяжести ГВ, показало повышение их активности, что говорит о глубоких изменениях метаболизма в клетках органов мишени, иммунного генеза. Это также является косвенным свидетельством дисбаланса специфического иммунитета.