Клинико-иммунологические аспекты синдрома DEL22q11.2 (Синдрома Ди Джорджи) у детей. Швец Олеся Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о хронических воспалительных заболеваниях желудка и двеннадцатиперстной кишки в детском возрасте (обзор литературы) 10

Глава 2. Материал и методы исследования 37

2.1. Оценка анамнестических данных 38

2.2. Клиническое обследование 40

2.3. Лабораторное и паразитологическое обследование 41

2.4. Диагностика пилорического хеликобактериоза 43

2.5. Эзофагогастродуоденоскопия 43

2.6. Морфологическое исследование биопсийного материала 44

2.7. Морфометрическая оценка клеточного состава желёз и воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 45

2.8. Оценка кислотообразующей функции желудка 46

2.9. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 46

2.10. Математический анализ 47

Глава 3. Клинико-эндоскопическая характеристика различных вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперсной кишки в детском возрасте 48

3.1. Характеристика абдоминального синдрома 49

3.2. Характеристика диспепсического синдрома 55

3.3. Синдром вегетативной дистонии 59

3.4. Макроскопические характеристики воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки 63

Глава 4. Морфологические особенности слизистой оболочки при различных вариантах хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей 77

4.1. Характеристика воспалительного инфильтрата при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей 87

4.2. Клеточный состав желез слизистой оболочки желудка при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей 92

Общее заключение и обсуждение полученных результатов 101

Выводы 118

Практические рекомендации 120

Список сокращений 121

Список литературы

• Лабораторное и паразитологическое обследование
• Морфометрическая оценка клеточного состава желёз и воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
• Синдром вегетативной дистонии
• Клеточный состав желез слизистой оболочки желудка при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Введение к работе

Актуальность работы

Несмотря на постоянный прогресс в развитии иммунологии, генетики и педиатрии в целом, проблема гиподиагностики ПИД остается актуальной до настоящих дней. Особенно эта проблема актуальна для детей с синдромальной патологией, сочетающей в себе не только разнообразные педиатрические проблемы, но и иммунодефицитные состояния, проявляющиеся в той или иной степени. Ярким примером такого сочетания является CДД, где наряду с широким спектром педиатрических проблем имеет место врожденное иммунодефицитное состояние. Степень выраженности иммунодефицита при данном синдроме варьирует от незначительных лабораторных изменений в иммунограмме до клинических и лабораторных проявлений тяжелого комбинированного иммунодефицита, который, к счастью, бывает редко. Дети с этим синдромом, как правило, дебютируют с установления пороков развития, преимущественно сердечно-сосудистой системы. Изменения в иммунном статусе и установление правильного диагноза выявляются в большинстве случаев только после консультации иммунолога, спустя несколько месяцев или лет после рождения.

Вовремя выявленное врожденное иммунодефицитное состояние может определить прогноз заболевания и качество жизни, а также предотвратить развитие тяжелых инфекционных осложнений еще в первые месяцы после рождения.

Современный уровень развития кардиохирургии позволяет сохранить жизнь пациента при
большинстве пороков сердца. Тем не менее, результат лечения и качество дальнейшей жизни у
этих пациентов зависят не только от топики порока и мастерства хирурга, но и от дальнейшего
наблюдения и обследования у специалистов (Левченко Е.Г., 2003). В настоящее время, к
сожалению, не всегда удачно-прооперированные дети с данной патологией имеют

благоприятный прогноз. Это обусловлено отсутствием оценки иммунного статуса у детей как с
синдромальной патологией в целом, так и при синдроме del22q11.2 (СДД). Недостаточная
оценка иммунного статуса у таких детей приводит к задержке установления правильного
диагноза, что влечет за собой более частые и тяжелые инфекционные осложнения. Этого можно
было бы избежать при исследовании иммунологического статуса ребенка на ранних этапах
жизни, правильном установлении диагноза и выполнении соответствующих рекомендаций.
Повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям и аутоиммунным осложнениям
часто диктует необходимость комплексного обследования и наблюдения таких больных в
катамнезе. В российской литературе широко представлен спектр морфологических

особенностей детей с СДД и положительные результаты хирургического вмешательства.
Однако, не достаточно освещены показатели их иммунной системы, а также спектр

инфекционных и аутоиммунных осложнений.

Своевременная диагностика и терапия во многом предопределяют прогноз заболевания. Поэтому, изучение иммунологических аспектов у детей с синдромом del22q11.2 представляется современным и актуальным.

С учетом вышеизложенного, тема диссертации актуальна для педиатрии и иммунологии и могут быть определены цели и задачи данного исследования.

Цель исследования:

охарактеризовать иммунологические дефекты у группы детей с синдромом ДиДжорджи (del 22q11.2), провести их корреляцию с клиническими проявлениями заболевания.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические особенности пациентов и варианты течения синдрома del22q11.2 (СДД) с позиции выявления корреляции между имеющимися пороками развития у пациента и степенью тяжести иммунодефицита и прогноза заболевания в целом.

2. Описать спектр инфекционных осложнений и аутоиммунных заболеваний у детей с СДД.

3. Дать оценку нарушений гуморального и клеточного иммунитета у детей с СДД.

4. Изучить функциональные особенности Т-лимфоцитов и их субпопуляций Th1- и Th17-лимфоцитов у детей с СДД, а также определить корреляции этих субпопуляций с клиническими проявлениями заболевания.

5. Изучить особенности TREC-ов и KREC-ов у детей с СДД, определить корреляции с клиническими проявлениями и осложнениями заболевания.

6. Определить прогностические признаки тяжести заболевания у детей с синдромом с СДД.

Научная новизна исследования

1. В данной работе впервые в России выявлена и изучена представительная группа из 30
пациентов детского возраста с синдромом микроделеции del22q11.2 (СДД). Исследованы
клинико-морфологические особенности систем пациентов. Проведена комплексная
оценка инфекционных и аутоиммунных осложнений пациентов с СДД. Выявлены

следующие виды осложнений: цитопении (хроническая иммунотромбоцитопеническая
пурпура (хр.ИТП), аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА)), воспалительные
заболевания кишечника (язвенный колит (ЯК), болезнь Крона), рецидивирующие

бактериальные и вирусные инфекции (пневмонии, в т.ч. с формированием ателектазов и пневмофиброза легких, стоматиты, фурункулез, ЦМВ (цитомегаловирусная инфекция), грибковые инфекции.

2. Проведена разносторонняя характеристика иммунологических нарушений у детей с СДД. Исследован гуморальный и клеточный иммунитет. Выявлено, что концентрация IgA значительно снижена у 30% пациентов, концентрация IgM снижена у 46,7% пациентов. Концентрация IgG находилась в пределах нормальных значений у подавляющего числа пациентов (в 90% случаев). При исследовании клеточного иммунитета обнаружено, что у 73,3% пациентов абсолютное количество Т-лимфоцитов было ниже нормы. При исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов было выявлено, что количество CD4⁺Т-лимфоцитов и CD8⁺Т-лимфоцитов снижено у 73,3% и 76,7% соответственно. Снижение количества В-лимфоцитов отмечалось в 20% случаев.

3. У подавляющего числа детей с СДД исследован митогенный ответ; только у 2 (9,5%) пациентов он был в норме, у остальных пациентов снижен в различной степени.

4. Проведена корреляция между количеством TREC-ов и KREC-ов и степенью тяжести иммунодефицита у детей с СДД. Выявлено, что наихудший прогноз в виде летальности имели пациенты со сниженным количеством TREC-ов менее 1000 х10⁵ клеток и со сниженным количеством KREC-ов. Пациенты с нормальным количеством, или близком к нормальному количеству, TREC-ов и KREC-ов не имеют тяжелых инфекционных проявлений и аутоиммунных заболеваний.

5. Исследованы субпопуляции Th1-лимфоцитов и Тh17-лимфоцитов у детей с СДД. Выявлено, что количество Th17-лимфоцитов у детей с СДД практически одинаково вне зависимости от наличия аутоиммунных осложнений. Также не выявлено статистически значимых различий в количестве Th17-лимфоцитов у детей с аутоиммунными проявлениями без генетической патологии и у здоровых детей. При исследовании количества Th1-лимфоцитов обнаружено, что у больных с СДД без аутоиммунных осложнений и у здоровых детей количество Th1-лимфоцитов практически не отличается. Однако, статистически значимое увеличение Th1-лимфоцитов было выявлено у пациентов с СДД и аутоиммунными осложнениями по сравнению с пациентами с СДД без аутоиммунных осложнений, с пациентами без генетических отклонений и имеющими цитопении, и со здоровыми детьми. Этот факт подтверждает версию о том, что Th1-лимфоциты имеют непосредственное отношение к аутоиммунным проявлениям у пациентов с СДД.

Практическая значимость

Настороженность в отношении иммунологических дефектов и знание результатов
комплексного иммунологического обследования детей с СДД позволяет на максимально
ранних сроках выявлять наличие первичного иммунодефицитного состояния. Это помогает
осуществлять своевременную правильную постановку диагноза, контролировать инфекционные
и аутоиммунные осложнения на самых ранних этапах развития. Назначение ранней

патогенетической терапии при синдроме ДиДжорджи позволяет предупредить развитие

серьезных инфекционных осложнений. Выявление повышенного уровня Тh1-лимфоцитов у пациентов с аутоиммунными осложнениями и СДД открывает новые направления исследования патогенеза заболевания, а также может использоваться как прогностический маркер развития аутоиммунных осложнений.

Пациенты со сниженным или нулевым количеством TREC-ов и KREC-ов имеют наихудший прогноз по заболеванию в виде летальности, аутоиммунных заболеваний и тяжелых инфекционных осложнений.

Внедрение полученных результатов в практику

Знание клинико-иммунологических характеристик синдрома используется для выявления
врожденного иммунодефицитного состояния и начала адекватного лечения до развития

тяжелых инфекционных заболеваний, а также ранней диагностики аутоиммунных осложнений в отделениях иммунопатологии ДГКБ№9 им. Г.Н. Сперанского и ФНКЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. Семерым пациентам диагноз был установлен впервые при обращении в вышеуказанные отделения. Остальным детям с подтвержденной микроделецией del22q11.2 было проведено расширенное иммунологическое обследование; по результатам обследования назначена патогенетическая иммунокоррегирующая терапия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышенная инфекционная заболеваемость отмечена у 23 (76,6%) человек из 30, среди них преобладали пневмонии (более 70%); тяжелые жизнеугрожающие инфекции встречались в 46,6 % случаев. Помимо бактериальных инфекций, отмечены ЦМВ и грибковая инфекции. Лабораторные признаки иммунодефицитного состояния выявлены у 73,3% пациентов.

2. Аутоиммунные осложнения отмечались у 5 (16,7%) детей из 30. Среди аутоиммунных осложнений отмечались хр.ИТП, АИГА и воспалительные заболевания кишечника – ЯК и болезнь Крона.

3. Количество Th1-лимфоцитов повышено у детей с синдромом del22.11.2 с аутоиммунными проявлениями, что может служить ранним маркером развития аутоиммунного заболевания у пациентов с микроделецией del22q.11.2.

4. Наихудший прогноз по развитию тяжелых инфекционных, аутоиммунных осложнений и уровню летальности имели дети с нулевыми и низкими (менее 1000 копий х 10⁵ клеток) значениями TREC-ов и КREC-ов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (РФ, Орел, 2008), VII Весеннем съезде иммунологов (ESID, Чехия, Прага, 2008), на VI Международной ежегодной научной конференции по неонатальной гематологии и иммунологии (США, Бостон, 2008), на XV съезде Европейского общества иммунодефицитов (ESID, Италия, Флоренция, 2012), на XVII Конгрессе педиатров России (Москва, 2014), на XVI съезде Европейского общества иммунодефицитов (ESID, Чехия, Прага, 2014), использованы в лекциях для врачей. По материалам диссертации опубликованы 3 статьи, одна из которых в зарубежном издании. Представлен ряд тезисов и постеров.

Объем и структура диссертации

Лабораторное и паразитологическое обследование

Важным фактором развития хронического дуоденита считают лямблиоз. Известно, что его распространенность среди детского населения Российской Федерации весьма высока, что особенно характерно для пациентов с гастроэнтерологической патологией [10, 37, 38, 47]. Показано, что при обострении ХГД часто наблюдается ассоциация лямблиоза с пилорическим хеликобактериозом [43, 148, 149]. Специфические клинические симптомы, свойственные такой форме заболевания, отсутствуют, и феноменологию поражения двенадцатиперстной кишки невозможно разграничить с симптоматикой гастрита [77].

Большое значение в формировании хронического воспаления слизистой оболочки ДПК имеет дисбиоз. Он представляет собой качественное и количественное изменение состава нормальной микрофлоры, приводящее к расстройствам метаболизма и нарушениям в системе иммунитета [7, 8, 13, 26, 54]. Дисбиоз тонкой кишки, в частности, двенадцатиперстной, обычно обозначают термином «синдром избыточного бактериального роста» (СИБР, bacterial overgrowth syndrome) [9, 53].

В нормальных условиях флора двенадцатиперстной кишки представлена лакто- и бифидобактериями, бактероидами, энтерококками и дрожжеподобными грибами. Факторами поддержания микробиоценоза в этом биотопе желудочно-кишечного тракта являются перистальтическая активность тонкой кишки, нормальная кислотопродуцирующая функция желез слизистой оболочки желудка, секреторный иммуноглобулин А, наличие анатомических сфинктеров, фагоцитарная активность макрофагов, бактерицидные вещества, вырабатываемые слизистой оболочкой, такие как лактоферрин и лизоцим [7, 8, 59].

Заселение ДПК несвойственными для ее биоценоза бактериями, в частности толстокишечной флорой, вызывает комплекс обменных нарушений, которые, в конечном итоге, приводят к мальабсорбции. Избыточный бактериальный рост, сам по себе не влияя на морфологию слизистой оболочки ДПК, тем не менее, способствует поддержанию хронического воспаления в ней [141, 150].

Таким образом, факторы развития как дуоденита, так и гастрита у детей имеют свои отличительные особенности. Вместе с тем, при формировании хронического воспаления в верхних отделах пищеварительного тракта наблюдается сочетанный процесс в слизистой оболочке желудка и ДПК. Хорошо известно, что дуоденит в детском возрасте редко бывает изолированным [31, 34, 39, 41, 63, 77]. По мнению С. В. Бельмера и Т. В. Гасилиной (2009), несмотря на определенные различия в патогенезе гастрита и дуоденита, оба этих заболевания следует отнести к кислотозависимым. Это означает, что они развиваются на фоне дисбаланса защитных и агрессивных факторов слизистой оболочки, ведущими из которых являются кислотно-пептический и Helicobacter pylori. Вероятно, у этих детей имеет место единый патогенетический процесс, при котором гастрит поддерживает дуоденит и наоборот. Поэтому термин «гастродуоденит», принятый в отечественной гастроэнтерологии, отражает истинную ситуацию и является вполне обоснованным [11]. Вопросы классификации хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей до сих пор сохраняют свою актуальность. В связи с открытием роли пилорического хеликобактериоза в этиопатогенезе указанной патологии были внесены принципиальные изменения в ее номенклатуру, что, в первую очередь, касается хронического гастрита (ХГ). В настоящее время большинство специалистов используют Хьюстонскую классификацию ХГ, которая была опубликована в 1996 году и явилась модификацией Сиднейской системы. Основной принцип, лежащий в ее основе, состоит в том, что диагностика данного заболевания основывается исключительно на анализе результатов морфологического исследования слизистой оболочки желудка. Для получения достоверной информации предусматривается взятие 5 гастробиоптатов: одного из угла желудка, двух – из тела и двух – из антрального отдела. Материал оценивается в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, при этом каждому признаку присваивается оценка в баллах: 0 – его отсутствие, 1 – незначительное проявление, 2 – умеренное и 3 – выраженное. Такой подход позволяет определить степень воспаления, атрофии, кишечной метаплазии слизистой оболочки и ее обсемененности Helicobacter pylori (Нр) [6, 29].

В рамках Сиднейской системы выделяют варианты Нр-ассоциированного ХГ: антральный, фундальный и мультифокальный. Определению топики процесса придается даже большее значение, чем выраженности воспаления. Так, антральный гастрит расценивается как «язвенный» фенотип ХГ, так как такие пациенты имеют высокий риск развития дуоденальной язвы, но у них практически не развивается рак желудка. При фундальном и, в большей степени, мультифокальном гастрите, напротив, язва ДПК формируется редко, но одновременно присутствует высокий риск малигнизации (так называемый «раковый» фенотип ХГ) [29]. При формировании ХГ или ХГД у детей рассматривают 4 группы этиологических факторов [22]. Инфекционный (экзогенный) связан, в первую очередь, с Helicobacter pylori, который вызывает гастрит типа В (бактериальный). В последние годы активно обсуждается роль и других микроорганизмов, в частности вирусов [19, 21, 44, 52, 55, 56, 57, 78, 79, 80, 81, 105, 106]. Аутоиммунный фактор (эндогенный) реализуется посредством образования антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и вызывает гастрит типа А (аутоиммунный). Гастрит типа С (реактивный или химический) обусловлен термическими, медикаментозными воздействиями или выраженным гастродуоденальным рефлюксом. Наконец, ХГ или ХГД может быть компонентом ряда патологических процессов, при которых наблюдается поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта: сахарный диабет, целиакия, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь и др.

Наиболее частой формой ХГ, особенно в детском и подростковом возрасте, является неатрофический (поверхностный) гастрит, главным этиологическим фактором которого является Helicobacter pylori [3, 14, 25, 40, 83, 129].

Феномен воспаления в слизистой оболочке желудка не только универсален для всех клинических форм, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, но и специфичен, поскольку такой вид диффузного воспалительного процесса в данной экологической нише не способен вызвать ни один другой возбудитель [45]

Морфометрическая оценка клеточного состава желёз и воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Еще одной причиной отсутствия специфичности основных клинических синдромов при гастродуодените в детском возрасте является наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения. При данном заболевании чаще развивается сочетанное поражение желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, билиарной системы, поджелудочной железы и кишечника. Это связано, в первую очередь, с общностью эмбриогенеза и тесной структурно-функциональной взаимосвязью различных органов желудочно-кишечного тракта, а также однотипностью факторов риска. Поэтому ХГД крайне редко представляет собой монозаболевание. По данным М. М. Гуровой и В. В. Циркуновой (2014), он ассоциирован с разнообразными панкреатобилиарными дисфункциями и синдромом раздраженного кишечника [23]. На наличие сопутствующих заболеваний как причины утраты информативности клинической феноменологии при хроническом гастрите (гастродуодените) указывают и другие исследователи [11, 57].

А. А. Звягиным (2006) на основание обследования репрезентативной группы детей (212 человек) с симптомокомплексом функциональной диспепсии также не установлено статистически значимых корреляций между гистологическими признаками хронического гастрита с одной стороны и его клиническими проявлениями с другой. По данным автора, пациенты даже с такой тяжелой патологией, как аутоиммунный гастрит, предъявляли минимальные жалобы на редкие мало интенсивные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи и не сопровождающиеся нарушением самочувствия, а у части пациентов субъективная симптоматика вовсе отсутствовала. Эндоскопическое обследование выявило у 2 человек из четырех эритематозную гастропатию в сочетании с дуоденопатией. При гистологическом исследовании гастрит имел слабую или умеренную активность, начальная очаговая атрофия выявлена только у одного ребенка. В трех случаях заболевание было Нр-ассоциированным, В12-дефицитная анемия, считающаяся характерной для аутоиммунного гастрита, не зарегистрирована ни в одном случае [30].

В исследовании Е. А. Абдуллиной (2012) дети с хронической гастродуоденальной Нр-ассоциированной патологией (ХГД и язва ДПК) были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия высокопатогенного штамма Helicobacter pylori (CagA + и CagA -). Автором не обнаружено межгрупповых различий в клинических проявлениях заболеваний. У пациентов с одинаковой частотой встречались болевой и диспепсический синдромы. Боли локализовались в эпигастральной, параумбиликальной и правой подреберной областях, носили преимущественно ноющий или колющий характер. Среди диспепсических жалоб доминировали тошнота и изменения аппетита. Не было также различий в частоте встречаемости сопутствующей патологии, а также в результатах лабораторного и инструментального обследования. Следовательно, каких-либо отличительных признаков хронической гастродуоденальной патологии, ассоциированной с высокопатогенными штаммами Нр - CagA+, выявлено не было. Тем не менее, анализ характера течения заболеваний, позволяет сделать заключение о том, что в этой группе пациентов значительно выше риск развития эрозивно-язвенных процессов и атрофии слизистой оболочки желудка [2].

При обследовании 211 больных различного возраста с Нр-ассоциированным хроническим гастритом Ю. С. Евстратова (2007) показала, что по мере увеличения стажа заболевания происходит уменьшение выраженности клинических проявлений болевого и диспепсического синдромов, наблюдается регресс нодулярного характера поражения слизистой оболочки антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, возрастает частота атрофических изменений. Гистологически с возрастом у больных увеличивается распространенность таких признаков, как фиброз стромы и атрофия желез [28].

Отсутствие взаимосвязи между клиникой и характером морфологических нарушений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите хорошо иллюстрируют данные, полученные В. П. Новиковой (2009). Обследовав более 400 больных различного возраста, автор доказал, что субъективная и объективная симптоматика ХГ не зависит от наличия или отсутствия Нр, а также герпес-вирусов в слизистой оболочке желудка. Автором получена обратная зависимость интенсивности абдоминальных болей от патогистологических изменений. Так, наибольшая их выраженность была свойственна младшей возрастной группе (в работе В. П. Новиковой – это дети 6–12 лет), хотя в ней наблюдалась минимальная степень морфологических нарушений. Напротив, у лиц старческого возраста, когда появлялась истинная атрофия слизистой оболочки желудка с развитием кишечной метаплазии, клиническая картина становилась стертой [57].

Синдром вегетативной дистонии

Установлено, что появление тощаковых и поздних болей, большей интенсивности, увеличение частоты, возникновение необходимости использования для их купирования медикаментозных средств не зависят от топического варианта патологии, но при этом прямо коррелируют с выраженностью и активностью хронического воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Значения коэффициента Спирмена менее 0,30 указывают на то, что указанные взаимосвязи, хотя статистически достоверны, но являются слабыми.

Тем не менее, можно отметить некоторые особенности абдоминального синдрома, которые определялись морфологическим вариантом хронического гастродуоденита. В группе больных с пангастритом достоверно чаще отмечалась боли в эпигастральной области, тогда как при антральном гастрите статистически значимо возрастала доля детей с локализацией их в правом и (или) левом подреберьях. При изолированном дуодените более чем в 2 раза реже по сравнению с другими вариантами патологии отмечались поздние и тощаковые боли. В отличие от больных, имеющих гастрит тела и антрума, у пациентов этой группы интенсивность абдоминального синдрома была выше. Это проявлялось отсутствием среди них детей со слабо выраженными его проявлениями, тогда как интенсивные боли в животе встречались значительно чаще. Среди детей с антральным гастритом и пангастритом статистически значимо увеличивалась доля больных, у которых боли купировались приемом медикаментов и проходили после еды. 3.2. Характеристика диспепсического синдрома

Диспепсический синдром зарегистрирован у 96,4 % больных. Он был представлен рядом симптомов, наиболее частыми из которых были отрыжка, неприятный запах изо рта и метеоризм (рисунок 2).

Указанные жалобы предъявляла половина пациентов. Несколько реже (более трети случаев) отмечалась тошнота и снижение аппетита. Практически у каждого четвертого ребенка с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и ДПК имели место изжога и наклонность к запорам, остальные признаки диспепсического синдрома определялись значительно реже. При анализе самого частого симптома диспепсии, который зафиксирован у обследованных нами больных – отрыжки, были получены следующие данные (рисунок 3). Установлено, что в большинстве случаев (61,6 %) отмечалась отрыжка воздухом, тогда как другие варианты указанного признака встречались значительно реже.

Особенности диспепсического синдрома при отдельных вариантах хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей представлены в таблице 6. Таким образом, существенных особенностей диспепсического синдрома, присущих отдельным вариантам хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей, не выявлено. Это выразилось отсутствием статистически значимых различий в частоте основных симптомов диспепсии у пациентов. Исключение составили такие признаки, как отрыжка горьким, которая зарегистрирована только в группе больных с пангастритом (10,3 %), а также изменения аппетита. Последние вдвое чаще встречались у детей с изолированным дуоденитом (1 группа), при этом преобладали жалобы на его снижение.

Частота регистрации признаков диспепсического синдрома, также как и болевого, определялась степенью хронического воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (таблица 7). Таблица 7

Корреляционные связи между характеристиками диспепсического синдро хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК у детей

Особенности диспепсического синдрома Характеристики воспаленияв слизистой оболочке желудка идвенадцатиперстной кишке Значения R

Отрыжка пищей Выраженность в теле желудка Активность в теле желудка Выраженность в антруме Активность в антруме +0,18 +0,16 +0,16 +0,16 Отрыжка кислым Выраженность в ДПК +0,21 Отрыжка горьким Выраженность в теле желудка Активность в теле желудка Выраженность в антруме Активность в антруме +0,16 +0,19 +0,23 +0,18 Тошнота Выраженность в теле желудка Активность в теле желудка Выраженность в антруме Активность в антруме +0,21 +0,25 +0,17 +0,19 Изжога Выраженность в теле желудка Активность в теле желудка Выраженность в антруме Активность в антруме +0,23 +0,24 +0,21 +0,16 Анализ корреляционных взаимосвязей клинических и морфологических показателей позволил установить, что при хронических воспалительных заболеваниях желудка и ДПК у детей частота таких симптомов диспепсии, как отрыжка, изжога и тошнота, определяется, в первую очередь, выраженностью и активностью воспаления в слизистой оболочке желудка и в значительно меньшей степени в двенадцатиперстной кишке. Также как и в случае абдоминального болевого синдрома, все взаимосвязи были слабыми (R 0,3).

Синдром вегетативной дистонии При оценке исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в абсолютном большинстве случаев (93,8 %) регистрировалась ваготония, нормотонический ИВТ отмечен у единичных пациентов (6,2 %). Сравнительный анализ показал, что клиника синдрома вегетативной дистонии (СВД) имеет достоверно большую выраженность в 1 группе больных (изолированный дуоденит). Это проявилось максимальным количеством как признаков СВД в целом, так и числом ваготонических симптомов (рисунок 4).

Клеточный состав желез слизистой оболочки желудка при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

На основании морфологического исследования с учетом локализации, выраженности и активности воспаления было выделено 4 варианта хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей: изолированный дуоденит, дуоденогастрит, преимущественно антральный гастрит и пангастрит. При всех указанных вариантах патологии общим являлось наличие процесса в ДПК, который всегда носил умеренный или выраженный характер. Случаев, при которых воспаление в СОЖ не сочеталось с дуоденитом, не выявлено.

В абсолютном большинстве случаев больные предъявляли жалобы на боли в животе. Особенностями абдоминального синдрома были: локализация болей в эпигастрии при пангастрите, в подреберных областях – при антрум-гастрите. Поздние и тощаковые боли достоверно чаще встречались в группе детей с изолированным дуоденитом; у них же была выше интенсивность абдоминального синдрома. К приему медикаментов для купирования болей чаще прибегали пациенты с антрум- и пангастритом.

Клинические характеристики абдоминального синдрома в некоторой степени определялись выраженностью и активностью воспаления в СОЖ. При увеличении степени процесса фиксировалось появление поздних, тощаковых болей, которые чаще беспокоили детей и нередко требовали для своего купирования лекарственных средств. Однако корреляционный анализ продемонстрировал слабые взаимосвязи между характеристиками воспаления и болевого синдрома.

Наиболее распространенными признаками диспепсического синдрома были отрыжка, неприятный запах изо рта и метеоризм. Частота симптомов диспепсии также, в первую очередь, определялась степенью воспаления в слизистой оболочке желудка. Существенных особенностей диспепсических проявлений, присущих отдельным вариантам хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей, не выявлено. Это выразилось отсутствием статистически значимых различий в частоте основных симптомов диспепсии у пациентов.

Оценка типа исходного вегетативного тонуса показала, что для хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей характерна ваготония. Максимальное число признаков парасимпатикотонии отмечено при изолированном дуодените. У пациентов с пангастритом, напротив, увеличивалась общее количество симптомов симпатикотонии. Сохранный симпатико-парасимпатический баланс (нормотония) наблюдался в единичных случаях.

Проявления хронической интоксикации определялись с меньшей частотой, чем абдоминальный, диспепсический и синдром вегетативной дистонии. Указанная симптоматика не имела особенностей при различных вариантах хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК. Корреляционный анализ продемонстрировал слабую связь ее появления с выраженностью и активностью воспаления в СОЖ и ДПК.

При морфологической оценке процесса в ДПК установлено, что у 3/4 больных он имел умеренную, а у 1/4 – выраженную степень. При изолированном дуодените воспаление ограничивалось только ДПК, при дуоденогастрите оно распространялось на антральную область, и в большинстве случаев было незначительным и поверхностным. У пациентов с антрум-гастритом процесс здесь был умеренным или выраженным и чаще поверхностным. Пангастрит характеризовался распространением воспаления на слизистую оболочку тела желудка; в антральной области он был преимущественно гиперпластическим, а в теле – поверхностным. Особенностью этого варианта хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК было наличие у 2/3 детей бульбита, который в половине наблюдений был фолликулярным, а у каждого десятого пациента имел место эрозивный процесс в луковице ДПК. Анализ корреляционных связей между эндоскопическими и морфологическими данными позволил установить, что высокая активность и выраженность воспаления ассоциирована с появлением пангастрита. В тех случаях, когда макроскопически регистрируется процесс в теле желудка, патогистологически выявляется высокая степень процесса, как здесь, так и в антральной области. Выявление при эндоскопии поверхностного антрум-гастрита отрицательно коррелирует с активностью и выраженностью воспаления по данным морфологической оценки гастробиоптатов, а при наличии гиперпластического процесса в антральной области указанные связи становятся положительными. Высокая степень воспаления в СОЖ также прямо коррелирует с появлением бульбита. Одновременно увеличение выраженности и активности процесса в СОЖ сопряжено с уменьшением частоты функциональных нарушений, в частности гастроэзофагеального рефлюкса и недостаточности кардии.

Для хронических воспалительных заболеваний желудка и ДПК у детей характерно вовлечение в патологический процесс органов панкреато-гепатобилиарной системы. Наиболее частыми проявлениями этого явились такие симптомы, как неоднородность эхоструктуры поджелудочной железы, ее увеличение, гепатомегалия, усиление сосудистого рисунка печени, деформация желчного пузыря, дисхолия. По данным клинического и биохимического исследования крови более чем у половины пациентов определялся относительный лифоцитоз, в четверти случаев – гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы и амилазы, у каждого второго больного – амилорея, у каждого четвертого – креаторея. В 2/3 случаев выявлен лямблиоз, у каждого десятого ребенка он сочетался с гельминтозами. Частота перечисленных признаков, обнаруживаемых при инструментальном и лабораторном обследовании, не имела статистически значимых межгрупповых различий и не коррелировала со степенью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и ДПК.