Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей (обзор литературы) 14
1.1. Инфекционный мононуклеоз – клиническая форма Эпштейна Барр вирусной инфекции 14
1.2. Иммунопатогенетическая роль цитокинового профиля при Эпштейна-Барр вирусной инфекции 18
1.3. Микробный пейзаж слизистой ротоглотки и его значение в индукции тяжести инфекционного процесса 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Общеклинические методы 44
2.2.2. Исследование концентрации сывороточных и саливарных цитокинов 45
2.2.3. Бактериологические методы 46
2.2.4. Влияние микробов-ассоциантов на клетки иммунной системы 47
2.2.5. Определение содержания антистрептолизина-О 48
2.2.6. Статистическая обработка полученных результатов 49
Собственные данные 51
ГЛАВА 3. Клинико-иммунологическая характеристика Эпштейна-Барр вирусной инфекции, ассоциированной с бактериями 51
3.1. Состояние преморбидного фона, клиническая симптоматика с учетом возраста пациентов, форм тяжести, периода заболевания
3.2. Особенности системного и локального цитокинового профиля в возрастном аспекте при тяжелой, среднетяжелой формах в динамике инфекционного процесса 74
ГЛАВА 4. Микробы-ассоцианты Эпштейна-Барр вирусной инфекции 96
4.1. Характеристика микробного пейзажа слизистой оболочки ротоглотки с учетом формы тяжести заболевания, возраста пациентов 96
4.2. Характеристика патогенных свойств микробов-ассоциантов 113
4.3. Определение антистрептолизина-О для верификации стрептококковой инфекции у больных Эпштена-Барр вирусной инфекцией с учетом периода заболевания 115
ГЛАВА 5. Математические модели диагностики форм тяжести Эпштейна-Барр вирусной инфекции, ассоциированной с бактериями 120
Обсуждение результатов 131
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы
- Микробный пейзаж слизистой ротоглотки и его значение в индукции тяжести инфекционного процесса
- Исследование концентрации сывороточных и саливарных цитокинов
- Особенности системного и локального цитокинового профиля в возрастном аспекте при тяжелой, среднетяжелой формах в динамике инфекционного процесса
- Определение антистрептолизина-О для верификации стрептококковой инфекции у больных Эпштена-Барр вирусной инфекцией с учетом периода заболевания
Введение к работе
Актуальность.
Эпштейна-Барр вирусная инфекция является серьезной эпидемической и
клинической проблемой современной педиатрии. Связано это с повсеместной
распространенностью вируса герпеса человека IV типа (Эпштейна-Барр вируса), его
широким тканевым тропизмом, уникальным действием на иммунную систему,
способностью вызывать развитие множества клинических форм с неблагоприятными
последствиями (Кудин А.П., 2006; Симованьян Э.Н., 2007; Тимченко В.Н., 2015; Cohen
J.I., 2000; Wakiguchi H., 2006). ЭБВ обладает иммуносупрессивным действием,
онкогенностью, способностью вызывать аутоиммунные заболевания, синдром
хронической усталости и т.д. (Белозеров Е.С., 2005; Хмилевская С.А., 2015; Pagano J.S., 2002; Thracker E.L., 2006; Hjalgrim H., 2007). ЭБВИ часто принимает хроническое рецидивирующее течение, вызывает вторичное иммунодефицитное состояние (Нестерова И.В., 2005; Боковой А.Г., 2006; Арова А.А., 2011).
Согласно классификации ЭБВИ типичной клинической формой является ИМ (Учайкин В.Ф. и соавт., 2010). ИМ может развиться как при первичном инфицировании ЭБВ, так и при реактивации ЭБВИ (Шарипова Е.В., 2013). Несмотря на полиэтиологичность ИМ, наиболее частым этиологическим агентом является вирус Эпштейна-Барр (Иванова В.В., 2006; Савина О.Г., 2009; Арова А.А., 2011; Тимченко В.Н., 2012; Шведова Н.М., 2013). Ежегодно в различных странах мира, в том числе России, заболевают от 16 до 800 человек на 100 тыс. населения (Бабаченко И.В., 2009; Баранова И.П., 2013; Курмаева Д.Ю., 2013; Hjalgrim H., 2007).
ЭБВ обладает способностью ускользать от иммунного ответа посредством
синтеза специфических белков, подавляющих Т-клеточный иммунитет, ингибиторов
апоптоза, что создает в организме условия для формирования вторичного ИДС (Кудин
А.П., 2006). Направленность изменений иммунного статуса зависит от тяжести течения
ИМ. В связи с тем, что основными регуляторами иммунокомпетентных систем являются
цитокины, представляет интерес изучение иммунопатогенетической роли этих медиаторов
при ЭБВИ. Так, ЭБВ способствует снижению местного иммунитета за счет угнетения
продукции провоспалительных цитокинов, необходимых для адекватного локального
иммунного ответа (Казакова С.П., 2007; Stenfors L.E., 2002; Savard M., 2006). Это, в свою
очередь, способствует множественной адсорбции и массивной бактериальной
колонизации нёбных миндалин стрептококками, стафилококками и другими
возбудителями (Несвит Е.Ю., 2005; Краснова Е.И., 2006; Казакова С.П., 2007; Шарипова
Е.В., 2009). Обнаружение микробов-ассоциантов на эпителии миндалин больных ЭБВ ИМ
связано с высокой адгезивной активностью некоторых микроорганизмов (Stenfors L.E. et al., 1996). Известно, что в эпителии небных миндалин больных ИМ обнаруживают внутриклеточное распространение бактерий (Stenfors L.E., 2002; Cole J.N., 2011). Так, S. pyogenes может проникать внутрь этих клеток и длительное время активно персистировать, располагаясь внутриклеточно (Osterlund A., 1997; Cunningham M.W., 2000; Carapetis J.R., 2005; Metzgar D., 2011). Это позволяет предположить, что вирус Эпштейна-Барр индуцирует проникновение микробов в эпителиальные клетки миндалин, что, в свою очередь, играет роль в развитии осложнений (Stenfors L.E. et al., 2000).
В настоящее время немногочисленны сведения о значении микробов-ассоциантов ЭБВИ и возникающего при этом дисбаланса цитокиновых медиаторов. В тоже время известно, что причиной развития неблагоприятных последствий у больных герпесвирусной инфекцией может являться дисрегуляция в цитокиновой сети (Rita C. S. et al., 2011).
На этом основании определение уровня цитокинов в биологических средах (кровь, слюна), качественно-количественная характеристика микробов-ассоциантов может дать ценную информацию об иммунопатогенезе, клинических особенностях заболевания, необходимых для совершенствования диагностических подходов к определению форм тяжести ЭБВИ, ассоциированного с бактериями.
Цель исследования: оптимизация диагностических подходов к определению форм тяжести ЭБВИ АсБ у детей на основании клинико-анамнестических, микробиологических особенностей, состояния системного и локального цитокинового статуса.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние преморбидного фона, особенности клинических проявлений ЭБВИ АсБ у детей дошкольного, школьного возрастов при тяжелой, среднетяжелой формах заболевания.
-
Оценить состояние цитокинового профиля крови и слюны при различных формах тяжести в возрастном аспекте. Выявить ведущие иммунопатогенетические механизмы, определяющие особенности клиники, исходов заболевания.
-
Исследовать состав и патогенный потенциал микрофлоры слизистой ротоглотки. Определить интегративное значение микробов-ассоциантов, дисбаланса цитокинового профиля в генезе различных форм тяжести заболевания.
4. Выявить диагностически значимые клинико-анамнестические,
иммунологические критерии для разработки моделей диагностики форм тяжести ЭБВИ АсБ.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных ЭБВИ АсБ впервые:
разработана научно обоснованная концепция, определяющая патогенетическое значение дисбаланса про-/противовоспалительных цитокинов, микробов-ассоциантов в формировании клинических проявлений заболевания;
проведены клинико-иммуно-микробиологические параллели у детей младшей и старшей возрастных категорий с учетом форм тяжести в динамике заболевания;
выявлены наиболее значимые нарушения локального, системного цитокинового статуса, проявляющиеся дисбалансом провоспалительных IL-1, IFN-, IFN-, антивоспалительных RA IL-1, IL-4, определен компонентный состав, патогенный потенциал микробов-ассоциантов у больных среднетяжелой и тяжелой формами заболевания;
разработаны диагностические модели для определения тяжести ЭБВИ АсБ с возможностью использования автоматизированного калькулятора или пороговых уровней показателей; получен патент на изобретение «Способ диагностики форм тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей».
Практическая значимость работы.
S Выделены клинические и анамнестические неблагоприятные факторы риска ЭБВИ АсБ для оптимизации диагностики форм тяжести, обоснования адекватной терапии в остром периоде и стадии реконвалесценции.
S Выделен спектр информативных показателей местного и системного цитокинового профиля, определен микроб-ассоциант с наиболее выраженным патогенным потенциалом (S. pyogenes).
S Разработан и усовершенствован диагностический алгоритм методов определения форм тяжести, основанный на комплексной оценке состояния преморбидного фона, клинических особенностей, наиболее информативных показателей цитокинового статуса.
S Созданы модели диагностики форм тяжести ЭБВИ АсБ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
ЭБВИ АсБ протекает на неблагоприятном преморбидном фоне. К группам риска относятся патология периода беременности, родов у матери; семейный аллерго-, герпетический анамнезы; у ребенка – неблагоприятное течение периода новорожденности, перенесенные соматические и инфекционные заболевания в постнатальном периоде. Основной клинический симптомокомплекс включает: явления интоксикации, лихорадку, воспалительный процесс глоточной и небных миндалин с различными по характеру налетами, лимфопролиферативный синдром. Характер и продолжительность данных клинических проявлений зависит от возраста больных и тяжести заболевания.
-
Дисбаланс цитокинового профиля крови и слюны у больных ЭБВИ АсБ характеризуется двумя вариантами иммунного ответа: при среднетяжелой форме заболевания – клеточно-опосредованным в остром периоде с переключением на гуморальный путь в фазу реконвалесценции: при тяжелой форме дисрегуляция заключается в смещении баланса медиаторов воспаления в сторону гуморального иммунного ответа в начале заболевания со стойким сохранением данных нарушений на протяжении всего заболевания.
-
Наличие сильной прямой корреляционной связи между концентрацией сывороточных, саливарных цитокинов свидетельствует об однонаправленности провоспалительной реакции на местном и системном уровнях вне зависимости от возраста.
-
Наиболее выраженным патогенным потенциалом обладает S. pyogenes, что позволяет расценивать его как наиболее опасный микроб-ассоциант ЭБВИ и указывает на целесообразность его верификации. Наличие S. pyogenes статистически значимо связано с развитием тяжелой формы и осложнений ЭБВИ АсБ. Выявлены прямые корреляционные связи S. pyogenes с сывороточным противовоспалительным RA IL-1; обратная – с сывороточными провоспалительными IFN-, IFN- и саливарным IFN-.
-
Патогенетические механизмы формирования тяжести ЭБВИ АсБ имеют мультифакториальную природу, включая воздействие неблагоприятных факторов преморбидного фона, цитокиновой дисрегуляции, микробов-ассоциантов.
-
В практической деятельности врачей целесообразно применять математические модели диагностики форм тяжести заболевания с использованием автоматизированного калькулятора или пороговых уровней для значений количественного признака.
Апробация диссертации
Материалы диссертации были представлены на XI, XIV Конгрессе детских
инфекционистов (Москва, 2012, 2015), Всероссийском ежегодном конгрессе
«Инфекционные болезни у детей: диагностика. лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2014, 2015), VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2014), межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины», (Екатеринбург, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Воздушно-капельные инфекции: микробиология, иммунология, эпидемиология» (Ростов-на-Дону, 2014, 2016), Всероссийском конкурсе «Лучшая научная статья — 2014» с вручением Диплома «Призёра» (постановление № 14/2 экспертного совета от 25.04.2014 г, XVI международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2016).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней, микробиологии и вирусологии № 2 и научно-координационного Совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний женщины, матери и ребенка» ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России (протокол № 1 от 21.04.2016 г.).
Личный вклад автора
Автором лично проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по проблеме диссертации. Непосредственно автором осуществлен отбор пациентов, выполнен клинико-лабораторный мониторинг основных параметров, статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в педагогической работе кафедры детских инфекционных болезней, кафедры микробиологии и вирусологии №2 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 5 статей и 10 тезисов в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 работа - в зарубежной печати. Получен патент Российской Федерации на изобретение №
2471196/15 «Способ диагностики форм тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей», бюллетень №36 от 27 декабря 2012 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 268 источников, в том числе 194 зарубежных и 74 отечественных. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 21 рисунком.
Соответствие диссертации паспортам научных специальностей
Научные положения диссертации соответствуют формулам специальностей: 14.01.08 «Педиатрия», конкретно пунктам 3 и 8 области исследований педиатрии; 03.02.03 «Микробиология», конкретно 6 пункту области исследований микробиологии.
Микробный пейзаж слизистой ротоглотки и его значение в индукции тяжести инфекционного процесса
Основная функция EBNA1 состоит в обеспечении репликации и поддержания эписомального состояния генома ЭБВ. Этот белок также способствует предотвращению иммунологического ответа на зараженную клетку. EBNA1 ингибирует презентацию антигенов, вследствие чего они не распознаются иммунной системой организма.
Одной из особенностей ЭБВ является способность стимулировать пролиферацию зараженных им клеток (В- и Т-лимфоцитов) и длительно в них персистировать, вызывая изменение их морфо-функциональных свойств.
ЭБВ неустойчив во внешней среде, заражение возможно только при прямом контакте. Передача инфекции может происходить всеми возможными путями [39, 160, 175], однако основным является воздушно-капельный путь через контаминированную Эпштейна-Барр вирусом слюну [48, 98, 160].
Клетками-мишенями ЭБВ являются: клетки лимфоидного ряда (В- и Т-лимфоциты), NK клетки, нейтрофилы, моноциты/макрофаги, эпителиальные, эндотелиальные, плазматические, дендритные клетки, клетки лимфоидных фолликулов, гладкой мускулатуры и др. [143, 200, 202]. В В-лимфоцитах периферической крови вирус находится в латентном состоянии, при этом экспрессируется только часть вирусного генома, тогда как в эпителиальных клетках ротоглотки имеет место продуктивная (литическая) инфекция, сопровождающаяся продукцией зрелых вирусных частиц и гибелью инфицированных клеток. Иммуноопосредованный лизис инфицированных В-лимфоцитов приводит к появлению ЭБВ в различных биологических жидкостях [214]. Предполагается, что главным резервуаром вируса является малая фракция В-лимфоцитов — покоящиеся В-клетки с фенотипом CD19+, CD23+, CD80+. Инфицирование В-клеток осуществляется через взаимодействие вирусного оболочечного гликопротеина gp350(gp340)/220 c рецептором для C3d компонента комплемента СR2 (CD21). Идентичные или схожие молекулы обнаружены и на Т-лимфоцитах, клетках фолликулярного дендритного ретикулума и, возможно, некоторых эпителиальных клетках [237]. Исследования показали, что клеточный тропизм ВЭБ не ограничен взаимодействием с СD21, поскольку вирус также обнаружен в CD21-негативных клетках. Инфицирование последних может происходить в результате вызываемого ВЭБ слияния вирус содержащих В-клеток с другими клетками (эпителиальными, Т-клетками, а также фибробластами), у которых C3d/EBV рецептор отсутствует. Инфицирование эпителиоцитов происходит путем прохождении полной репликации ВЭБ с образованием большого количества вирионов, лизисом эпителиоцитов с последующим заражением соседних клеток [211].
Первая встреча с ЭБВ чаще всего происходит в раннем возрасте (до трех- пяти лет) и характеризуется асимптомной сероконверсией или легкими катаральными проявлениями [7, 98, 105]. После инфицирования макроорганизм пожизненно становится носителем вируса, который локализуется в В-лимфоцитах периферической крови и в эпителиальных клетках ротоглотки. ЭБВ формирует большой спектр хронических инфекционных процессов, активно вовлекая в их развитие клетки иммунной системы [5, 30, 50, 133, 143, 221, 254].
По данным некоторых авторов у 10-20% больных ЭБВИ первичная инфекция протекает в виде клинически манифестного инфекционного мононуклеоза, после которого у четверти пациентов отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции [90, 105, 129]. Известно, что инфекционный мононуклеоз является одной из клинических форм ЭБВ-инфекции [67, 91, 97, 117, 202].
Несмотря на то, что ИМ – полиэтиологическое заболевание [28, 60, 71, 72, 157], у большинства больных, этиологию ИМ связывают с вирусом Эпштейна – Барр [9, 66, 69, 73, 87, 90, 97, 125, 167, 226]. Согласно классификации ЭБВИ у детей, инфекционный мононуклеоз относится к типичной форме инфекции, вызванной герпесвирусом IV типа [67]. Так, этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза в некоторых регионах Российской Федерации вирус герпеса человека 4-го типа выступает у 88,8% больных, при этом ЦМВ и ВГЧ-6 являются причиной формирования инфекционного мононуклеоза в качестве моноагентов только у 3,2% и 5,6% детей соответственно. Считают, что классический инфекционный мононуклеоз развивается при наличии именно Эпштейн-Барр вирусной инфекции [90]. Формирование неполного мононуклеозоподобного синдрома вызывают другие представители семейства герпес-вирусов, возбудители острых респираторных вирусных инфекций, аденовирусы, хламидии и другие патогены [93, 139, 241]. У больных острым инфекционным мононуклеозом характерными клиническими признаками являются острое начало, фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация, острый тонзиллит, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия [123]. При постановке клинического диагноза ИМ учитывают характер и выраженность симптомов мононуклеозоподобного синдрома, наличие осложнений.
Анализ данных литературы свидетельствует о тесной взаимосвязи ЭБВИ с состоянием иммунного ответа и развитием вторичного ИДС. Известно, что основными регуляторами иммунокомпетентных систем организма являются цитокины. В связи с этим представляет интерес изучение иммунопатогенетической роли этих медиаторов при ЭБВИ. Тем более, что исследованиями последних лет доказано, что причиной развития неблагоприятных последствий у больных герпесвирусной инфекцией может являться дисбаланс цитокинов [40, 53, 100, 101, 250].
Исследование концентрации сывороточных и саливарных цитокинов
Изучение анамнестических данных выявило наличие неблагоприятного преморбидного фона у всех больных (таблица 3.1). Патологию периода беременности отмечали у 54% матерей обследуемых пациентов, в том числе неинфекционную – у 49%, инфекционную – у 39%. Неинфекционная патология беременности включала гестоз – у 36%, угрозу прерывания беременности – у 33%, фетоплацентарную недостаточность – у 21%, анемию – у 28% женщин. Инфекционную патологию периода беременности регистрировали в форме острой респираторной инфекции – у 30%, герпесвирусной инфекции – у 24% матерей. У 36% женщин отмечали патологическое течение родов, из которых затяжные роды составили 10%, стремительные – 7%, роды путем кесарева сечения – 19%.
Отягощенный семейный анамнез имел место более чем у половины обследованных детей, в том числе аллергопатология (28%), перенесенные герпесвируные инфекции (22%), вредные привычки (42%).
У 38% пациентов в период новорожденности имели место один или несколько таких факторов риска, как асфиксия (12%), недоношенность (20%), искусственное вскармливание (39%), признаки перинатальной патологии ЦНС (42%).
Патологию со стороны ЦНС регистрировали у 22%, ССС – 20%, МВС – 9%, эндокринной системы – 6% обследованных детей. Аллергопатологию (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма) выявили у 27% пациентов. Частые острые респираторные заболевания встречали у 46%, в том числе в виде фаринготонзиллита – у 15% пациентов. Герпесвирусную инфекцию перенесли 38% обследованных, в том числе в форме инфекционного мононуклеоза – 12% детей.
Сопоставление анамнестических данных пациентов с учетом тяжести ЭБВИАсБ (таблица 3.1) выявило у матерей детей больных тяжелой формой более высокую частоту инфекционной патологии периода беременности (65%), в том числе острые респираторные заболевания (54%). Из неинфекционной патологии беременности достоверные различия отмечали по частоте встречаемости фетоплацентарной недостаточности, которую регистрировали у 16% больных среднетяжелой формой и 42% пациентов с тяжелой формой ЭБВИ АсБ (p 0,05). У матерей пациентов с тяжелой формой патологическое течение родов встречали чаще, чем со среднетяжелой формой (в 65% и 29% соответственно; p 0,05). Затяжные роды чаще имели место при тяжелой форме (35%), чем при среднетяжелой (4%) (p 0,05). В постнатальном периоде при тяжелой форме чаще выявляли недоношенность (58%), искусственное вскармливание (73%)(p 0,05). При среднетяжелой форме данные факторы риска констатировали в 12% и 31% больных соответственно.
В постнатальном периоде при тяжелой форме значительно чаще выявляли сведения о перенесенных ОРЗ, в том числе тонзиллофарингите – у 73% и 42% больных против 40% и 9% пациентов при среднетяжелой форме (p 0,05). Патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания с большей частотой регистрировали у пациентов с тяжелой ЭБВИ АсБ (соответственно у 46%, 58%, 50% против 13%, 15%, 21% больных среднетяжелой формой; p 0,05).
Аллергопатологию, персистирующую герпесвирусную инфекцию при тяжелой ЭБВИ АсБ регистрировали у 50% родителей пациентов, тогда как при среднетяжелой форме данные факторы встречали достоверно реже – у 22% и 15% родителей соответственно (p 0,05). Анализ частоты встречаемости остальных неблагоприятных факторов значимых различий в зависимости от формы тяжести ЭБВИ АсБ не выявил.
Сопоставление особенностей преморбидного фона в зависимости от возраста пациентов (таблица 3.2) выявило меньше значимых различий, чем при сравнительном анализе анамнестических данных детей с учетом форм тяжести. У больных в возрасте от 3 до 7 лет инфекционную патологию в постнатальном периоде регистрировали с меньшей частотой. Так, больные школьного возраста чаще, чем дети младшей возрастной группы переносили острые респираторные заболевания (76% против 33%; p 0,05), инфекционный мононуклеоз (21% против 7%; p 0,05). У детей в возрасте от 3 до 7 лет в послеродовом периоде с большей частотой, чем у пациентов старшей возрастной группы наблюдали недоношенность (25% против 10%; p 0,05). Другие факторы риска при их сопоставлении с учетом возраста пациентов значимых различий не выявили.
При анализе преморбидного фона у пациентов младшего возрастас учетом формы тяжести заболевания (таблица 3.3), у матерей пациентов тяжелой формой ЭБВИ АсБ констатировали наиболее частую встречаемость инфекционной патологии периода беременности (65%), в том числе в форме острых респираторных заболеваний (59%), герпетической инфекции (47%). При среднетяжелой форме эти признаки регистрировали реже, соответственно у 35%, 24%, 19% больных (p 0,05). Из неинфекционных проявлений во время беременности угроза прерывания и фетоплацентарная недостаточность отмечены соответственно у 59% и 47% матерей, что достоверно превышало частоту встречаемости этих показателей при среднетяжелой форме (27% и 14%) (p 0,05).
Патологическое течение родов выявлено у 71% матерей, что значительно выше (p 0,05), чем при среднетяжелой форме (у 30% беременных) (p 0,05). Затяжные роды чаще наблюдали у матерей больных тяжелой формой (35%); при среднетяжелой форме – у 4% беременных (p 0,05). У матерей детей больных тяжелой формой ЭБВИ АсБ с большей частотой регистрировали указания на недоношенность (76%), искусственное вскармливание (76%)(p 0,05). Частота встречаемости патологии со стороны ССС (41%), ЖКТ (47%), аллергопатология (41%) у больных тяжелой формой достоверно превышала таковую при среднетяжелой форме заболевания (15%, 18%, 23% соответственно; p 0,05).Q
Особенности системного и локального цитокинового профиля в возрастном аспекте при тяжелой, среднетяжелой формах в динамике инфекционного процесса
Независимо от формы тяжести в фазу разгара и в период и период реконвалесценции регистрировали повышенный уровень IL-4 в сыворотке крови относительно контрольной группы (рис. 3.8в).
Уровень IFN- в остром периоде заболевания при среднетяжелой форме зарегистрирован на более высоком уровне относительно аналогичного показателя контрольной группы (p 0,05). При тяжелой форме значимых изменений сывороточного содержания IFN- не наблюдали. В стадию реконвалесценции у больных среднетяжелой формой происходило восстановление содержания IFN- в сыворотке крови. Вместе с тем, при тяжелой форме заболевания значимых изменений со стороны данного показателя не зафиксировано (рис. 3.8г).
Показатель другого сывороточного интерферона - IFN- не зависимо от формы тяжести и периода заболевания не претерпевал изменений (рис. 3.8д).
Сопоставление показателей локального цитокинового ответа у детей старшей возрастной группы в остром периоде выявило повышение уровня саливарного IL-4 у больных тяжелой формой относительно контрольных значений, в то время как у пациентов со среднетяжелой формой этот показатель соответствовал норме (табл. 3.16). В периоде реконвалесценции показатель IL-4 в слюне, выявленный при поступлении в стационар оставался повышенным (рис. 3.9а).
Содержание саливарного IFN- на всем протяжении заболевания при среднетяжелой и тяжелой формах оставалось в пределах контрольных показателей (рис. 3.9б). г
Что касается содержания IFN- в слюне, у больных среднетяжелой формой заболевания в остром периоде зарегистрировано значительное повышение концентрации саливарного IFN- относительно показателей больных тяжелой формой и детей контрольной группы. В периоде реконвалесценции у больных среднетяжелой формой фиксировано снижение концентрации данного провоспалительного саливарного цитокина до нормальных показателей. При тяжелой форме, напротив, зарегистрировано увеличение концентрации IFN- в слюне (p 0,05). При этом данный показатель превышал уровень аналогичного саливарного цитокина контрольной группы и не имел отличий от такового больных среднетяжелой формой (рис. 3.9в).
При сопоставлении показателей соотношения сывороточных цитокинов (RA IL-1 к IL-1, IFN- к IL-4) у детей старшего возраста установлено, что на всем протяжении заболевания значимых изменений KRAIL-IP/ IL-IP при обеих формах тяжести относительно показателей контрольной группы не отмечено. (табл. 3.18, рис. 3.10а).
Другой коэффициент (IFN- к IL-4) в остром периоде и в фазе реконвалесценции у детей с тяжелой формой зафиксирован на низком уровне по сравнению со значением контрольной группы (р 0,05). У больных среднетяжелой формой значимых отклонений от нормы не зарегистрировано (рис. 3.10б).
Сывороточные КRAIL-1/ іь-1 (а), КiFN./ iL_4 (б) больных ЭБВИ АсБ в возрасте от 7 до 15 лет в динамике заболевания.
Сопоставление показателей саливарного Кшч-У/ IL-4 у детей с различной формой тяжести в возрасте от 7 до 15 лет в обоих периодах не выявило статистически значимых изменений (табл. 3.20, рис. 3.11). Рис. 3.11. Саливарный К JFN-J/JL-4 больных ЭБВИ АсБ в возрасте от 7 до 15 лет в динамике заболевания.
Полученные результаты свидетельствовали о том, что при тяжелой форме заболевания в остром периоде происходил дисбаланс цитокиновых звеньев, характеризующийся низкой интенсивностью синтеза провоспалительного медиатора - IL-1 при гиперпродукции противовоспалительных цитокинов гуморальной направленности рецепторного антагониста IL-1 и IL-4. Со стороны интерферонового статуса в обеих биологических жидкостях отмечено угнетение выработки IFN- и IFN-, что свидетельствовало о неадекватной реакции провоспалительного звена цитокиновой сети на местном и системном уровнях иммунного ответа. Мониторинг цитокинового профиля выявил инверсию сывороточного регуляторного коэффициента Кщы-/ IL-4, которая свидетельствовала об угнетении клеточных механизмов защиты и смещением баланса Th1/Th2 в сторону Тh2. Перечисленные изменения при данной форме тяжести имели стойкий характер в динамике инфекционного процесса. К возрастным особенностям цитокинового статуса больных тяжелой формой относили более выраженную продукцию сывороточных противоспалительных цитокинов (IL-4, RA IL-1), а также, лабильность коэффициентов на протяжении всего инфекционного процесса у детей в возрасте от 3 до 7 лет, по сравнению со старшими пациентами.
Среднетяжелую форму заболевания, в отличие от тяжелой, характеризовала большая активация Th1 типа иммунного ответа. Документировано это адекватным повышением сывороточных IL-1, IFN- и саливарного IFN- в остром периоде со снижением в фазе реконвалесценции. Умеренное повышение сывороточного противовоспалительного цитокина IL-4 в начале заболевания нивелировано достаточным количеством его антагониста – провоспалительного IFN-, что подтверждено значением сывКIFN-/ IL-4. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что параметры локального и системного цитокинового статуса при ЭБВИ АсБ в большей степени зависели от формы тяжести заболевания, в меньшей – от возраста пациентов.
Определение антистрептолизина-О для верификации стрептококковой инфекции у больных Эпштена-Барр вирусной инфекцией с учетом периода заболевания
Актуальность проблемы ЭБВИ связана с убиквитарным распространением -герпетического вируса, его уникальным действием на иммунную систему, развитием множества клинических форм [12, 13, 19, 30, 50, 221]. Несмотря на полиэтиологичность ИМ [71, 72, 74, 93, 241], у большинства больных, этиологию связывают с ЭБВ [66, 69, 87, 125, 167]. ЭБВ обладает способностью ускользать от иммунного ответа посредством синтеза специфических белков, подавляющих Т-клеточный иммунитет, ингибиторов апоптоза, что создает в организме условия для формирования вторичного ИДС [17, 63, 74]. В связи с тем, что основными регуляторами иммунокомпетентных систем являются цитокины, представляет интерес изучение иммунопатогенетической роли этих медиаторов при ЭБВИ. Тем более, что исследованиями последних лет доказана причинная связь развития неблагоприятных последствий у больных герпесвирусной инфекцией с дисбалансом цитокинов [53, 250]. ЭБВ ИМ сопутствует неадекватный уровень местного иммунитета и дефекты основных факторов колонизационной резистентности данного биотопа [80, 257]. Полагают, что ЭБВ ингибирует функциональную способность макрофагов по распознаванию бактериальных агентов, тем самым обеспечивая возможность этим микрорганизмам реализовать свой патогенный потенциал в развитии заболевания [252]. Смешанные вирусно-бактериальные инфекции протекают тяжелее, чем моно-вирусные или бактериальные [3, 112, 183, 208, 218, 222, 268]. Выдвинута гипотеза о зависимости клинических исходов тяжелых инфекций от комбинации конкретных вирусов и микробов [208, 222, 236, 258]. В связи с этим, представляет интерес определение патогенетической роли бактерий, воздействия неблагоприятных преморбидных факторов на исход заболевания и вытекающей из этого клинико-лабораторной симптоматики. В тоже время, исследований, посвященных клинико-иммунологическим аспектам течения ЭБВИ АсБ, не проводилось. До сих пор не решен вопрос о значении микробов-ассоциантов ЭБВИ и возникающего при этом дисбаланса цитокиновых медиаторов в формировании тяжести инфекционного процесса. Не определены позиции в отношении диагностики форм тяжести ЭБВИ АсБ.
В связи с этим, перспективным направлением, является поиск и разработка способов диагностики форм тяжести ЭБВИ АсБ, с учетом информативных клинико-иммунологических критериев.
Для решения поставленных задач обследованы дети в возрасте от 3 до 15 лет (235 чел.), поступившие в детское инфекционное отделение с клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза. По результатам микробиологического, молекулярно-генетического и серологического методов исследований определяли этиологическую структуру инфекционного мононуклеоза. Моно-ЭБВ-инфекция имела место у 73,2% детей, микст – у 26,8% чел. Превалирование ЭБВ в этиологии инфекционного мононуклеоза согласуется с данными А.А. Аровой [90], Л.К. Крамарь [93]. Контаминация бактериями отмечена у 91,1% больных ЭБВИ. Комплексному обследованию подверглись 138 больных ЭБВИ с наличием микробов-ассоциантов. Анализ результатов обследования осуществляли с учетом возраста больных, форм тяжести и периода заболевания. Пациенты 3 - 7 лет составили 96 человек (69,6%), 7 -15 лет – 42 пациента (30,4%). У 112 детей (81,2%) имела место среднетяжелая форма, у 26 пациентов (18,8%) – тяжелая.
Анализ анамнестических данных обнаружил наличие неблагоприятного преморбидного фона у всех больных. При этом, патология периода беременности выявлена у 54% матерей обследуемых пациентов, в том числе неинфекционная – у 49%, инфекционная – у 39% женщин. У 36% матерей зафиксировано осложненное течение родов. Отягощенный семейный анамнез отмечен у 59% детей. Факторы риска (асфиксия, недоношенность, искусственное вскармливание, признаки перинатальной патологии ЦНС) в периоде новорожденности обнаружены у 36% пациентов. Патологию со стороны ЦНС регистрировали у 22%, ССС – 20%, МВС – 9%, эндокринной системы – 6% обследованных детей. Аллергопатология (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма) выявлена у 27% пациентов. Частые острые респираторные заболевания встречались у 46%, в том числе в виде фаринготонзиллита – у 15% человек. У 38% обследованных зарегистрированы сведения о перенесенной герпесвирусной инфекции, в том числе у 12% детей в форме инфекционного мононуклеоза.
Сопоставление данных анамнеза с учетом возраста пациентов выявило в младшей возрастной группе большую частоту встречаемости факта недоношенности (25%), у детей старшего возраста – частых ОРЗ (76%), инфекционного мононуклеоза в анамнезе (21%). Изучение преморбидного фона в зависимости от формы тяжести заболевания показало, что у матерей детей больных тяжелой формой отмечалась более высокая частота инфекционной патологии периода беременности (65%), в том числе ОРЗ (54%). Чаще выявлялись признаки фетоплацентарной недостаточности (42%), патология родов (65%), в том числе их затяжное течение (35%). В постнатальном периоде у больных тяжелой формой с большей частотой зафиксированы недоношенность (58%), искусственное вскармливание (73%), аллергопатология (50%), рецидивирующие герпесвирусные инфекции, сведения о патологии ССС, ЖКТ, перенесенные ОРЗ (73%), в том числе в форме тонзиллофарингита (42%).
Проведенный сравнительный анализ анамнеза стал первым шагом в решении вопроса об определении связи анамнестических критериев с риском развития тяжелой формы ЭБВИ АсБ. Наличие факторов неблагоприятного преморбидного фона увеличивают вероятность формирования тяжелой ЭБВИ АсБ. Так, обнаружена статистически значимая связь между повышенным риском развития тяжелой формы ЭБВИ АсБ и наличием в анамнезе фетоплацентарной недостаточности (RR=2,76; CI: 1,34-5,64; p=0,006), инфекционной патологии периода беременности (RR=2,94; CI: 1,34-5,64; p=0,003), родов (RR=3,43; CI: 1,68-8,63; p=0,001); недоношенности 134 (RR=5,36; CI: 2,88-11,8; p 0,0001), искусственного вскармливания (RR=4,22; CI: 2,07-13,2; p 0,001), повторных ОРЗ (RR=3,14; CI: 1,54-8,68; p=0,004), отягощенный семейный аллергологический (RR=2,63; CI: 1,32-5,59; p=0,007) и герпетический анамнезы (RR=3,6; CI: 1,8-7,2; p 0,001). Следовательно, патологическое течение анте-, интра- и постнатального периодов опосредовано влияет на формирование особенностей основного симптомокомплекса заболевания. Известен целый ряд факторов неблагоприятного преморбидного фона, влияющих на риск развития, течение и исход многих заболеваний [31, 36, 78, 209, 249]. Необходимость учета данных преморбидного фона освещена в работе Ф.Н. Рябчук и соавт. [145], З.И. Пироговой [125] в которых отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнезы, а также инфекционный фактор беременных свидетельствуют в пользу диагностики персистирующих форм герпесвирусных инфекций у детей.
Все это объясняет важность тщательного сбора анамнестических данных для диагностики форм тяжести заболевания, в том числе, инфекционного мононуклеоза.
Характеристика клинических проявлений ЭБВИ АсБ включает интоксикационный синдром (94,0%), острое начало с повышением температуры тела (100%), катар ВДП (25%), гипертрофию лимфоглоточного кольца I степени (52%), II-III степени (32%), тонзиллофарингит (92%), аденоидит (51%), гепатомегалию (79%), спленомегалию (57%), увеличение подчелюстных (97%), шейных (99%), подмышечных (17%), паховых (5%) лимфатических узлов, болезненность при пальпации подчелюстной группы (37%), экзантему (17%), осложнения (15,94%).