Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы фебрильных судорог у детей раннего возраста (обзор литературы)
1.1. Дефиниция фебрильных судорог 14-15
1.2. Эпидемиология фебрильных судорог в зарубежных странах и в России 15-17
1.3. Классификация фебрильных судорог 17-19
1.4. Патогенетические механизмы возникновения фебрильных судорог 19-25
1.5. Генетические предикторы фебрильных судорог 24-37
1.6. Диагноз и исходы фебрильных судорог 37-41
ГЛАВА II. Объект и методы исследования .
2.1.Объект исследования 42-44
2.2. Программа исследования 44-46
2.2.2. Клинические методы исследования 46-48
2.2.2.1. Лабораторные методы исследования 48
2.2.2.2. Иммуноферментный анализ
2.2.3. Молекулярно-биологические методы исследования 49-50
2.2.4. Генетические методы исследования 50-54
2.2.5. Статистические методы исследования 54
ГЛАВА III. Клиническая характеристика наблюдаемых больных
3.1. Частота встречаемости фебрильных судорог у детей раннего возраста в г. Красноярске за период 2009-2012
гг 55-60
3.2. Клиническая картина фебрильных судорог у наблюдаемых больных 60-73
3.3. Характеристика изменений лабораторных показателей у детей с фебрильными судорогами 73-82
ГЛАВА IV. Генетические аспекты фебрильных судорог у детей раннего возраста
4.1. Роль носительства полиморфизмов rs1143634 и rs16944
промотора гена IL-1B в развитии фебрильных судорог у детей раннего возраста 83-88
4.2. Роль носительства полиморфизмов rs3812718 и rs16851603 гена SCN1A в развитии фебрильных судорог у детей раннего возраста 88-97
4.3. Роль взаимного влияния персистенции герпесвирусов и носительства полиморфных аллельных вариантов генов предрасположенности IL-1B и SCN1A на развитие фебрильных судорог у детей 97-104
Заключение 111-116
Выводы 115-117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Классификация фебрильных судорог
- Молекулярно-биологические методы исследования
- Характеристика изменений лабораторных показателей у детей с фебрильными судорогами
- Роль носительства полиморфизмов rs3812718 и rs16851603 гена SCN1A в развитии фебрильных судорог у детей раннего возраста
Введение к работе
Актуальность темы. До настоящего времени особое внимание
педиатров различных специальностей, включая инфекционистов, неврологов,
генетиков, привлекает проблема развития фебрильных судорог (ФС) у детей. В
последние годы предложена новая дефиниция ФС как «фебрильных
приступов», а не «фебрильных судорог», поскольку в клинической картине
данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и
бессудорожные пароксизмы [Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2010; Sugai K., 2010;
Patterson J.L., 2013]. Согласно современному определению, ФС являются
доброкачественным, возраст – зависимым, генетически детерминированным
состоянием, при котором головной мозг восприимчив к эпилептическим
приступам, возникающим в ответ на высокую температуру. При этом приступы
возникают на фоне лихорадки, не связанной с нейроинфекцией, у детей в
возрасте от 3 месяцев до 5 лет [Миронов М.Б., 2012; Shamansurov Sh.Sh., 2010].
Хотя прогноз заболевания обычно благоприятный, в то же время дети,
перенесшие ФС, относятся к группе высокого риска развития эпилептических
приступов [Grill M.F., Yu-Tze Ng., 2013].
Частота встречаемости ФС в различных странах мира неодинакова.
Многочисленные исследования, показали, что частота встречаемости ФС в
детской популяции составляет 2-5% с повышением до 11-14% в отдельных
географических регионах [Patterson J.L. et al., 2013]. В целом ФС составляют
85% от всех пароксизмальных состояний у детей [Мухин К.Ю., 2010; Shnayder
N.A. et al., 2012,]. Известно, что в 93% случаев первый эпизод ФС отмечается у
детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, соотношение ФС у мальчиков и девочек
составляет 1,4:1. По данным C. Kaputu Kalala Maluu (2013). ФС достигают 1,4%
всех случаев госпитализации детей в педиатрические стационары.
Однако на сегодняшний день нет четкого представления о причинах
возникновения ФС. В качестве возможных факторов, рассматриваются сразу
несколько: наследственная предрасположенность к развитию ФС,
инфекционные (острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ),
бактериальные инфекции) и неинфекционные триггеры (гипертермия различного генеза, нарушение метаболизма некоторых макро- и микроэлементов) [Serdaroglu G. et al 2009; Zhang, С. et al, 2010; Alpman Sadeghzadeh M., 2011; Graves R.C. et al, 2012; Скрипченко Н.В. и соавт., 2012; Медведев М.И., 2013; Стенина О.И. и соавт, 2013].
В рамках проблемы выявления факторов, определяющих возникновение ФС у детей раннего возраста, является весьма актуальным изучение этиологических и генетических факторов, их взаимное влияние на развитие ФС, а также на возможную трансформацию типичных ФС в атипичные приступы и эпилепсию.
Цель исследования: Изучить клинико-этиологические и генетические особенности фебрильных судорог у детей раннего возраста и на научной основе разработать персонализированный алгоритм диагностики и диспансерного наблюдения данной группы пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-этиологическую структуру острых респираторных вирусных инфекций, протекающих с развитием фебрильных судорог у детей в возрасте от 3 мес. до 36 мес.
-
Определить частоту носительства полиморфных аллельных вариантов 3954С/Т (rsl 143634) и -511С/Т (rsl6944) промотора гена IL-1B, кодирующего провоспалительный цитокин интерлейкин 1, у детей с фебрильными судорогами на фоне острой респираторной вирусной инфекции и оценить его роль в развитии заболевания.
3. Изучить частоту носительства полиморфизмов rs3812718С/Т и
rsl6851603С/Т гена SCN1A, кодирующего al субъединицу натриевых каналов
нейронов, у детей с фебрильными судорогами на фоне острой респираторной
вирусной инфекции и оценить его роль в развитии заболевания.
4. Изучить взаимное влияние этиологических и генетических факторов на
развитие фебрильных судорог у детей младшего возраста и оценить их
прогностическую значимость в развитии заболевания.
5. Разработать персонализированный алгоритм диагностики и
диспансерного наблюдения детей, перенесших фебрильные судороги, и внедрить его в практическое здравоохранение.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование,
включающее изучение клинико-этиологических и генетических предикторов
развития ФС у детей с ОРВИ. Установлена прогностически неблагоприятная
роль персистенции вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6) в развитии ФС у
детей. Показана неблагоприятная прогностическая роль в развитии ФС
ассоциированного носительства гомозиготных генотипов по высоко
продуцирующим полиморфным аллельным вариантам промотора гена IL-1B.
Определена прогностически неблагоприятная роль ассоциированного
носительства гомозиготного (и в меньшей мере гетерозиготного) генотипа по
полиморфным аллельным вариантам гена SCN1A у пациентов с ФС.
Установлено, что носительство гомозиготного генотипа высоко
продуцирующих полиморфных аллельных вариантов промотора гена IL-1B в
ассоциации с персистенцией герпесвирусов является кумулятивным
предиктором рецидивирующего течения ФС.
С учетом проведенного исследования впервые разработана шкала
бальной оценки факторов риска развития ФС и возможного их
рецидивирующего течения в зависимости от характера ФС, наличия
персистенции одного или нескольких представителей герпесвирусов, носительства полиморфных аллельных вариантов промотора генов IL-1B и SCN1A. С учетом выраженности факторов риска, впервые разработан персонализированный алгоритм диагностики и диспансерного наблюдения детей, перенесших ФС, внедрение которого позволит улучшить качество диагностики заболевания, осуществлять мониторинг наблюдаемых пациентов и усовершенствовать тактику лечебных и реабилитационных мероприятий.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования развивают и дополняют
теоретические положения отечественных и зарубежных авторов, указывая на
необходимость внедрения персонализированного подхода к прогнозированию и диагностике ФС. Полученные данные свидетельствуют о том, что ФС – сложное и многофакторное заболевание, в развитии которого имеют значение инфекционные и генетические факторы, тесное переплетение которых определяет особенности клинической картины, характер течения и прогноз заболевания.
Теоретически обоснована и разработана шкала балльной оценки кумулятивного риска развития ФС, позволяющая персонализировано прогнозировать характер течения и исход заболевания.
С учетом выраженности факторов риска, теоретические обоснован и разработан алгоритм диагностики и диспансерного наблюдения детей, перенесших ФС, внедрение которого позволит не только улучшить качество диагностики заболевания, но и реализовать в клинической практике персонализированный подход к диспансерному наблюдения рассматриваемой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. Персистенция вируса герпеса человека 6 типа является
неблагоприятным внешне средовым прогностическим фактором развития
фебрильных судорог у детей раннего возраста.
-
Ассоциированное носительство гомозиготных генотипов по высоко продуцирующим полиморфным аллельным вариантам -511С (rs114363) и 3954С (rs16944) промотора гена IL-1B, кодирующего провоспалительный цитокин интерлейкин 1, играет неблагоприятную прогностическую роль в развитии фебрильных судорог на фоне острых респираторных вирусных инфекций у детей раннего возраста (отношение шансов 11,4).
-
Ассоциированное носительство гомозиготного (и в меньшей мере
гетерозиготного) генотипов по полиморфным аллельным вариантам
166909544С в экзоне 5N (rs3812718) и 166991436С (rs16851603) в интроне гена
SCN1А, кодирующего 1 субъединицу натриевых каналов нейронов
центральной нервной системы, играет неблагоприятную прогностическую роль
в развитии фебрильных судорог у детей раннего возраста, при этом носители аллеля 166909544С в локусе rs3812718 подвержены большему риску развития фебрильных судорог по сравнению с носителями аллеля 166991436С в локусе rs16851603 (отношение шансов 24,4 против 4,1).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертационное исследование соответствует формуле специальности 14.01.08 – Педиатрия и областям исследования п. 8 «Детские инфекционные болезни».
Диссертационное исследование соответствует формуле специальности 14.01.11 – Нервные болезни и областям исследования п. 1. «Нейрогенетика, наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы», п. 13. «Неврология эпилепсии и пароксизмальных нарушений сознания».
Степень достоверности и апробация результатов. О достоверности результатов работы свидетельствуют достаточный объем выборки (151 больной), адекватные методы статистической обработки результатов исследования с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics (Версия 20.0) и программы Microsoft Excel 2010.
Основные положения диссертации и результаты проведенного
исследования были представлены на XIII Всероссийском Конгрессе детских инфекционистов России, Москва, 11-13 декабря 2014 г; Международной научной конференции «Наука современности – 2015», Москва, 29-30 января 2015; 31ом Международном Эпилептическом Конгрессе, Турция, Стамбул, 5-9 сентября 2015 г.; Международной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники», Нидерланды, Амстердам, 20-26 октября 2015 г.; XII Европейском Конгрессе по Эпилептологии, Чехия, Прага, 11-15 сентября 2016 г.
По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 9 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 методические рекомендации для врачей.
Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы,
разработке программы и плана проведения исследования; в самостоятельном
сборе информации об объектах исследования и ее обработке; в проведении
осмотра и динамического наблюдения за пациентами с развитием ФС;
выполнении диагностического обследования с использованием клинико-
эпидемиологических, этиологических, иммунологических и молекулярно-
генетических методов исследования; в разработке по основным положениям
диссертации алгоритма диагностики и диспансерного наблюдения,
направленных на совершенствование медицинской помощи детям, перенесших
ФС; в обосновании выводов и предложений для практического
здравоохранения; написании методических рекомендаций.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 14 рисунками, 4 клиническими случаями. Библиография включает 139 источника современной литературы, в том числе 44 отечественных и 95 иностранных источников.
Классификация фебрильных судорог
В последние годы все большее внимание педиатров, неврологов, эпилептологов привлекает проблема ФС, которые формально не являются эпилепсией, но могут быть причиной развития эпилепсии и формирования стойкого интеллектуального и неврологического дефицита [17, 18, 41].
Зависимость между лихорадкой и судорогами у детей было отмечено еще Гиппократом в 5-м веке до н.э., но только в 80-ых годах XX столетия приступы судорог на фоне гипертермии были признаны как клинический синдром. В 1993 г. Международная Лига по борьбе с эпилепсией (ILAE - International League Against Epilepsy) дала следующее определение ФС – «приступы, отмечающиеся у детей в возрасте старше 1 мес., связанные с фебрильным заболеванием, не связанным с инфекцией ЦНС; без предшествующих судорог в неонатальном периоде и неспровоцированных приступов, а также не соответствующие критериям других острых симптоматических приступов» [3, 4, 5]. С 2001 г. ФС отнесены в группу состояний с эпилептическими приступами, которые не требуют диагноза эпилепсии [77]. К ФС нельзя относить: эпилептические приступы, возникающие на фоне нейроинфекций; случаи, когда афебрильные приступы предшествуют фебрильным; приступы с наличием в клинической картине четких признаков симптоматической эпилепсии (Commission on Classification and Terminology of ILAE, Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes, 1989) [6-8, 49, 50]. В свою очередь как отечественные, так и зарубежные авторы, дают в своих работах определение ФС, перекликающееся с тем, что было сформулировано ILAE. Несмотря на длительное изучение проблемы развития ФС у детей, до сих пор нет четкого определения термина «фебрильные судороги». В последние годы предложена новая дефиниция ФС как «фебрильных приступов», а не «фебрильных судорог», поскольку в клинической картине данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и бессудорожные пароксизмы [18, 19]. Однако однозначного принятия термина «фебрильные приступы» в отечественной клинической практике пока нет. Так, в «Федеральных клинических рекомендациях по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей» (2015) используются оба термина - как «фебрильные судороги», так и «фебрильные приступы» [39].
По мнению В. М. Студеникина, ФС – это пароксизмы различной продолжительности, протекающие в виде тонических или тонико-клонических припадков, возникающих у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8-38,5С, с возможной трансформацией в афебрильные приступы и эпилепсию, исключением являются приступы, развивающиеся на фоне нейроинфекции [9, 10]. Согласно исследованиям М. Б. Миронова, ФС - доброкачественное, возраст-зависимое, генетически детерминированное состояние, при котором головной мозг восприимчив к эпилептическим приступам, возникающим в ответ на гипертермию. В большинстве случаев, ФС представляют транзиторные состояния у детей дошкольного возраста, но могут также входить в структуру отдельных эпилептических синдромов [11, 12].
Возраст детей, в котором имеющиеся приступы могут расцениваться как ФС, до сих пор служит предметом споров и дискуссий. На сегодняшний день принято считать, что данное состояние характерно для детей в возрасте от 6 мес. до 4 лет, хотя четырехлетние дети не относятся к детям раннего возраста, которым ряд авторов ограничивают период возникновения ФС [13, 14,]. Некоторые исследователи считают, что использование ФС в качестве диагноза правомочно у детей в возрасте от 3 мес. до 5 лет (и даже до 6 лет, хотя для этого возрастного промежутка они не характерны) [15, 16]. По данным многочисленных исследований, пик развития ФС приходится на возраст 18 мес. Показана зависимость возраста дебюта ФС от типа приступа, например: двусторонние и короткие приступы характерны для детей в возрасте старше 16 мес., а тяжелые, длительные приступы отмечаются в более раннем возрасте [73, 77].
У 27 детей из 1000 в возрасте от 6 мес. до 5 лет, по крайней мере, однажды в жизни наблюдались приступы пароксизмов на фоне гипертермии [17]. Примерно у половины из них следует ожидать повторного приступа, а у трети детей возможно развитие трех и более приступов. Известно, что в 93% случаев первый эпизод ФС отмечается у детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, с пиком в 18-22 мес. жизни [18]. Многочисленные мировые исследования, показали, что частота встречаемости ФС в детской популяции составляет 2-5%; в целом ФС составляют 85% от всех пароксизмальных состояний у детей [19,20]. В странах Европы и США распространенность ФС составляет около 3-5%, Африке – 3,1% - 11%, Китае – 0,5 – 1,5%. Отмечается повышенная частота встречаемости ФС в отдельных географических регионах мира. Так, в Японии ФС встречаются у 8,8% детей, в Юго-Восточной Азии показатель варьирует от 5,1% до 10,1%, в Австралии - 6,7%, на островах Океании (о. Гуам) – 14% детской популяции (Рис.1.2.) [21-23].
Распространенность фебрильных судорог в мире. Несмотря на высокую частоту встречаемости ФС среди детской популяции, в Российской Федерации единого эпидемиологического исследования распространенности ФС у детей в последние годы не проводилось. Соответствующие эпидемиологические исследования проводятся локально. Можно только предположить, что показатель распространенности ФС в России отличается от мирового или среднеевропейского [1–3, 29]. Эпидемиологические исследования, проводимые в Москве в начале 80-х годов, показали, что у 4,4% детей прослеживалось наличие хотя бы одного фебрильного судорожного эпизода. В 96% случаев ФС наблюдались у детей первых 5 лет жизни, из них 41,4% случаев приходилось на возраст до 1 года. По данным локальных исследований, проводимых в европейской части России, показатель частоты встречаемости ФС не отличается от среднеевропейских исследований и составляет не более 3% [29]. По данным И.В. Волкова и соавт. (2003), в Новосибирской области развитие ФС отмечено у 7,5% детей с дебютом в возрасте старше 3 лет, преимущественно у мальчиков. По данным Н.А. Маруевой и соавт. (2015), в Забайкальском крае заболеваемость ФС в детской популяции края составляет 0,95 на 1000 детей, частота случаев ФС в структуре эпилепсии и судорожных синдромов увеличилась с 2004 г. по 2014 г. в 3,1 раза: с 5,69% до 17,7% соответственно [19].
Молекулярно-биологические методы исследования
По данным российских авторов, точкой приложения современных ПЭП являются измененные в результате мутации натриевые каналы ЦНС. Результаты проведенных исследований позволяют говорить и о возможном вкладе полиморфизма гена SCN1A IVS5N+5 G A в патогенез эпилепсии, что выражается в достоверно более высокой распространенности данной мутации среди больных эпилепсией европейской этнической группы [124].
Стоит отметить, что в настоящее время точка зрения в плане противопоставления натриевых каналов «мозга» относительно натриевых каналов «сердца» перестала существовать. Показано, что по меньшей мере четыре из девяти известных а-субъединиц экспрессируются как в ЦНС, так и в миокарде, так же как и известные три -субъединицы (SCN1B - SCN4B ). В связи, с чем можно предположить, что мутации не всегда будут ограничивать свое проявление одним органом. Диагноз эпилепсия или повышенная судорожная готовность при верифицированных первичных аритмиях нередко интерпретируется как неточность в первичной диагностике заболевания или как результат вторичного ишемического поражения ЦНС [125]. Однако неврологические проявления могут быть и независимым проявлением мутаций. Так в исследовании, проведенном Е.В. Заклязьминской и соавт. (2006), у троих из 13 пациентов (23%) с установленными мутациями в гене SCN5A, наблюдались судороги или повышенная судорожная готовность на ЭЭГ. Вероятно, выявление этого феномена у пациентов является неслучайным, а возможность неврологических проявлений у больных с наследственными формами нарушения сердечного ритма должны учитываться при клиническом наблюдении [126, 127].
Результаты исследований последних лет показывают, что различия в генах, контролирующих защитные реакции организма, могут влиять на уровень продукции кодируемых белков и, тем самым, на характер протекания иммунного ответа. В связи с этим функциональный полиморфизм генов цитокинов представляет значительный интерес, так как именно эти белки вносят наибольший вклад в регуляцию иммунитета [128]. Наиболее частой причиной различий в структуре генов являются точечные мутации, тандемные повторы частей гена, а также делеции нуклеотидов или небольших фрагментов гена. Несущие мутации участки одного или нескольких генов, расположенные очень близко друг к другу, могут наследоваться совместно (сцепленно) в результате селективных преимуществ или, что более типично, из-за нерегулярности мейотической рекомбинации в данной области хромосомы [129].
В клинических и экспериментальных исследованиях на животных моделях было показано, что компоненты иммунного ответа могут играть определенную роль в патогенезе ФС. Возможно, что одним из факторов, который может помочь выяснить причину развития ФС, является полиморфизм гена IL-1B. В дальнейшем это поможет найти новые пути в лечении ФС [57, 60].Провоспалительный цитокин ИЛ-1 обладает способностью индуцировать другие цитокины, а также выступать в роли эндогенного пирогена [132, 133]. Семейство ИЛ-1 включает: ИЛ-1, ИЛ-1, и ИЛ-1Ra (рецептор–антагонист). ИЛ-1 и ИЛ-1 являются провоспалительными цитокинами, в то время как ИЛ-1Ra работает в качестве противовоспалительного цитокина. Ген IL–1B, кодирующий провоспалительный цитокин ИЛ-1, играет важную роль в воспалительной реакции и развитии лихорадки, а также является генетическим предиктором развития височного гиппокампального склероза и симптоматической височной медиобазальной эпилепсии [134]. Полиморфизмы промотора гена IL-1B , экзона 5 гена IL-1B и гена IL-1Ra (IL-1RN) изучаются на протяжении десятилетий многими исследователями, но полученные результаты кажутся противоречивыми. Были описаны различные ОПН в гене IL–1B, но наибольший интерес вызывают два ОПН, один из которых расположен в промоторной области в положении -511, а другой – в экзоне 5 [114, 120]. В исследованиях зарубежных авторов, демонстрируется взаимосвязь носительства аллеля -511T гена IL-1B с развитием височной эпилепсии [137, 138] и высокой восприимчивостью к развитию ФС. Peltola J. и др. (2008) также установлено, что носители аллеля -511T имеют повышенную восприимчивость к развитию фармакорезистентных форм эпилепсии [13]. Кроме того, полиморфизм гена IL-1B (-511C/T) связан с развитием спорадического возникновения простого ФС [105, 133]. Тем не менее, эти данные не были подтверждены другими исследованиями [139-141], возможно по причине размеров выборки и особых экспериментальных условий. Отмечено, что в популяции лиц европейского происхождения, полученные данные не выявили никакой связи между полиморфизмом гена IL-1B и развитием височной эпилепсии (височного гиппокммпального склероза) [136,141]. Другой полиморфизм гена IL-1B в экзоне 5 существенно не связан с восприимчивостью к ФС. Таким образом, роль носительства ОНП гена IL-1B для прогнозирования восприимчивости развития ФС нуждается в уточнении, в том числе различных расовых и этнических группах пациентов [31, 35, 60].
В ряде исследований показана ассоциация ОНП гена IL-1Ra (IL-1Ra аллель I) с более высокой восприимчивостью к развитию ФС [134]. Однако другое исследование не выявило существенных различий между ОНП IL-1B -511, IL-1A -889 и IL-1Ra при развитии ФС у турецких детей [112]. Эти противоречивые результаты можно объяснить малыми размерами выборки и некорректно подобранной группой контроля. Географические и этнические различия могут частично объяснить противоречия в результатах. При отборе проб, необходимо рассматривать динамику миграции населения и дрейф генов [33, 34, 71].
Характеристика изменений лабораторных показателей у детей с фебрильными судорогами
Анализ зависимости частоты встречаемости случаев ФС от календарного месяца показал, что ежегодно увеличение количества поступивших больных детей с ФС происходило, главным образом, в зимне-весенний период, что связано с общим подъемом заболеваемости ОРВИ и гриппа. В то же время, в 2010 г. поступление больных детей с ФС регистрировалось равномерно в течение всего календарного года, независимо от сезона и текущего месяца, что, вероятнее всего, было обусловлено общим подъемом инфекционной заболеваемости.
Лидирующее место по частоте случаев ФС среди районов города Красноярска занимают Советский район (179 чел.) как самый многонаселенный и большой по площади район, а также Ленинский район (112 чел.) как наиболее неблагоприятный в социальном аспекте промышленный район. При этом частота встречаемости ФС на фоне ОРВИ в Советском районе (371,9 на 100 тыс. детей в возрасте от новорожденности до 14 лет) уступает соответствующим показателям в Ленинском и Октябрьском районах города (соответственно 479,5 и 427,3 на 100 тыс. детей от новорожденности до 14 лет) (табл.3.1.1). Средняя частота встречаемости ФС в г. Красноярске составила 329,1 на 100 тыс. детей в возрасте от новорожденности до 14 лет.
Центральный 218,4 1311 По данным отдела медицинской статистики КГБУЗ КМДКБ № 1, в инфекционный стационар за 2013-2014 гг. поступило 3412 больных с ОРВИ различной степени тяжести, из которых 184 случая развития ФС. Согласно рандомизации (критериям включения/исключения) на II этапе настоящего исследования проанализирован 121 случай ФС, развившийся в период с сентября 2013 г. по октябрь 2014 г. (основная группа наблюдения), и 30 случаев гипертермического синдрома без ФС (контрольная группа наблюдения).
Всего в основную группу наблюдения включен 121 ребенок в возрасте от 3 до 36 мес., из них – мальчиков 73 чел. (60,3± 4,4%), девочек – 48 чел. (39,7 ± 4,4%). В результате исследования основная группа разделилась на две подгруппы, в первую подгруппу вошли дети, у которых ФС развились впервые - 70 чел. (57,9 ± 4,5%), во вторую подгруппу вошли дети с повторными эпизодами ФС - 51 чел. (42,1 ± 4,5%). Большую часть составили дети неорганизованные в коллективы – 98 чел. (81,0 ± 3,6%). Средний возраст детей составил 21,69 ± 10,32 мес. У 31,4 ± 4,2% (38 чел.) больных с ФС выявлена генетическая предрасположенность к их развитию (отягощенный семейный анамнез по ФС).
Таким образом, проведенный анализ позволяет установить, что в структуре больных, госпитализированных в инфекционный стационар МБУЗ «Городская детская клиническая больница №1» (г. Красноярск) большой удельный вес занимали дети с ФС, развивающимися на фоне ОРВИ. Развитие ФС на догоспитальном этапе, как правило, являлось основанием для госпитализации ребенка в детский инфекционный стационар. ФС развивались в основном у детей раннего возраста (от 3 мес. до 1 года и от 2 до 3 лет), не посещающих организованные коллективы, преимущественно у мальчиков. Наибольшее количество случаев ФС зарегистрировано в период повышения заболеваемости ОРВИ и гриппа. Также отмечается наследственная отягощенность по развитию ФС в трети случаев заболевания.
3.2. Клиническая картина фебрильных судорог у наблюдаемых больных Нами проведен комплексный анализ клинической картины и результатов лабораторного обследования у 121 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (36 мес.) с развитием ФС, которые составили основную группу наблюдения, при этом основная группа разделилась на две подгруппы – в первую подгруппу вошли дети, у которых ФС развились впервые - 70 чел. (57,9 ± 4,5%), во вторую подгруппу вошли дети с повторными эпизодами ФС - 51 чел. (42,1 ± 4,5%). Средний возраст детей в основной группе - 21,69 ± 10,32 мес.
В группу контроля вошли 30 детей с развитием ГТС на фоне ОРВИ. Средний возраст пациентов группы сравнения - 14,63 ± 8,24 мес. с (табл. 3.2.) Женский 48 (39,7 ± 4,4%) 20 (66,7 ± 8,6%) Всего 121 (100%) 30 (100%) Распределение больных с ФС по полу свидетельствовало о большей частоте заболевания среди лиц мужского пола 60,3 ± 4,4% (73 чел.), чем среди женского 39,7 ± 4,4% (48 чел.). Соотношение между мальчиками и девочками составило 1,5:1,0 соответственно, что согласуется с ранее приведенными исследованиями в России и за рубежом [34, 35]. В группе контроля было больше девочек (20 чел.; 66,7 ± 8,6%; p 0,05).
Наибольшее число пациентов с развитием ФС зарегистрировано в возрасте старше 12 мес. (80,2 ± 3,6%; 97 чел.), причем большинство из них были в возрасте 36 мес. (19,0 ± 3,6%; 23 чел.) (рис. 3.2.). У 5,0 ± 2,0% (6 чел.) пациентов дебют ФС приходился на 7 мес., а у 13,2 ± 3,1 % (16 чел.) на возраст 36 мес.
При изучении анамнеза наблюдаемых пациентов, нами установлено, что у 57,9 ± 4,5% (70 чел.) детей ФС развился впервые, а 42,1 ± 4,5% (51 чел.) пациентов имели ФС в анамнезе. У 31,4 ± 4,2% (38 чел.) больных с ФС был отягощен наследственный анамнез: у 28,9±4,1% (35 чел.) детей родственники первой степени родства (мать, отец) имели ФС в возрасте до 3-х лет; у 2,5 ± 4,1% (3 чел.) детей отмечена отягощенность семейного анамнеза по эпилепсии. Однако с учетом скудности наследственного анамнеза - подавляющее большинство родителей (98,3 ± 1,2%; 119 чел.) не могли уточнить данные семейного анамнеза по ФС в родословной более второго поколения - можно лишь предположить, что вклад генетической предрасположенности в развитие ФС у обследованных детей был гораздо выше. По данным, ранее представленного обзора отечественной и зарубежной литературы, фактором риска развития ФС считается перинатальная патология, которая может оказывать влияние, как на клиническое течение приступов, так и на их исход. При изучении перинатальных факторов, нами анализировались такие характеристики как: количество беременностей и их исход у матери; угроза прерывания беременности; заболевания, перенесенные во время беременности; тип родоразрешения; особенности течения родов; использование и вид анестезии во время родов; масса тела ребенка при рождении; оценка по шкале Апгар; оказание реанимационных мероприятий после рождения; проведение санации верхних дыхательных путей; перевод и длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако статистически значимых различий перинатальных факторов у пациентов в основной (дети с ФС) и контрольной (дети с ГТС) группах не выявлено (pФП-с ГТС 0,05) (табл. 3.2.1.).
Роль носительства полиморфизмов rs3812718 и rs16851603 гена SCN1A в развитии фебрильных судорог у детей раннего возраста
Несмотря на широкое распространение ФС в детском возрасте причины их развития до настоящего времени остаются предметом дискуссий. Многие авторы полагают, что наряду с такими факторами как перинатальное поражение ЦНС, инфекционные заболевания, развитие ФС происходит в результате нестабильности и незрелости мембраны нейронов, когда мембрана нейронов ЦНС становится легко восприимчивой к патологическому воздействию повышенной температуры и, тем самым, реагирует нарушением структуры и функциональных свойств, что может способствовать эпилептогенезу [13]. С другой стороны, развитие ФС может быть генетически детерминировано [76, 110, 115]. Полигенный тип наследования связывают с наличием ФС, которые могут играть существенную роль в определении чувствительности к развитию симптоматической эпилепсии, особенно после дополнительного влияния ряда триггерных факторов (черепно-мозговая травма, нейроинфекции). Моногенный тип наследования рассматривают при идиопатических эпилепсиях, ассоциированных с мутациями генов, кодирующих потенциал-зависимые ионные каналы нейронов ЦНС [115, 116]. Оба типа наследования (полигенный и моногенный) можно рассматривать с точки зрения предрасположенности к развитию ФС, в том числе с последующей трансформацией в афебрильные приступы и эпилепсию.
Согласно литературным данным, носительство полиморфизма rs3812718 (166909544C T) гена SCN1A, кодирующего 1 субъединицу натриевых каналов, связывают с развитием медиального височного склероза, генерализованных форм эпилепсии как с развитием ФС, так и без них, особое внимание, уделяя фармакорезистентным формам и развитию нежелательных побочных реакций при назначении ПЭР группы антагонистов натриевых каналов, однако исследований ассоциации этого полиморфизма с развитием ФС у детей младшего возраста в доступной литературе нами не найдено, хотя имеются сообщения о возможной ассоциации данного полиморфизма с риском развития ГЭФС+ [132, 133].
В рамках настоящего исследования проведено молекулярно-генетическое исследование образцов крови пациентов основной (дети с ФС) и контрольной (дети с ГТС) групп сравнению с целью изучения частоты носительства полиморфных аллельных вариантов гена SCN1A (rs3812718 166909544C T, и rs16851603, 166991436C T) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). При анализе частоты носительства изучаемых полиморфных аллельных вариантов гена SCN1A нами установлено преобладание гетерозиготных генотипов со статистическими межгрупповыми различиями (p 0,05) (табл. 4.2.).
Частота носительства генотипов по полиморфным аллельным вариантам гена SCN1A у детей с фебрильными судорогами (основная группа)и детей с гипертермическим синдромом (контрольная группа) ОНП-маркер Генотип Дети с ФС (n=121) Дети с ГТС (n=30) p Абс. (чел) %±m Абс. (чел) %±m rs3812718 CC 2 1,7±1,2% 15 50,0±9,1% 0,05 CT 118 97,5±1,4% 14 46,7±9,1% 0,05 TT 1 0,8±0,8% 1 3,3±3,3% н/д rs 16851603 СС 27 22,3±3,8% 10 33,3±8,6% н/д СТ 86 71,1±4,1% 20 66,4±8,6% н/д ТТ 8 6,6±2,3% 0% 0% 0,05 Примечание: н/д-отличия недостоверны
Анализ частоты носительства аллелей полиморфизма rs3812718 гена SCN1A в группах сравнения, показал, что в основной группе (дети с ФС) частота носительства аллеля С составляет 50,4% по сравнению с 73,3% в контрольной группе (ОШ = 0,37; 95% ДИ 0,20 – 0,69; p 0,05). Частота носительства аллеля Т в основной группе была статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой и составила 49,6% против 26,7% соответственно (ОШ = 2,70; 95%ДИ 1,45 - 5,05; p 0,05).
При изучении частоты носительства аллелей полиморфизма rs16851603 гена SCN1A установлено статистическое не значимое преобладание аллеля С в контрольной группе по сравнению с основной группой (66,7% против 57,9%, ОШ=0,69; 95%ДИ 0,38-1,24; p 0,05). Также наблюдалось статистически не значимое преобладание частоты носительства аллеля Т в основной группе по сравнению с контрольной группой (42,1% против 33,3% соответственно; ОШ = 1,46; 95% ДИ 0,80 - 2,64; р 0,05).
Распределение частот генотипов у носителей ОНП 166909544С Т в экзоне 5N гена SCN1A (rs3812718) показало устойчивое равновесие Харди-Вайнберга в обеих группах сравнения (хФІ7=10,33, р 0,05; / =19,41, р 0,05). Также отмечено устойчивое равновесие Харди-Вайнберга при анализе генотипов по ОНП 6699143бОТ в интроне гена SCN1A (rs16851603), как в основной группе (дети с ФС), так и в контрольной группе (дети с ГТС) (/фі7=25,34, р 0,05; Х2гтс=7,50,Р 0,05).
Таким образом, если будут соблюдаться все условия генетического равновесия, то в последующих поколениях можно наблюдать стабильное носительство генотипов изучаемых полиморфизмов гена SCN1A и тем самым прогнозировать исход заболевания.
При изучении частоты носительства ассоциаций генотипов по изучаемым полиморфизмам гена SCN1A нами показано, что в 1,7 ± 1,2% (2/121) случаев в основной группе (дети с ФС) отмечалось носительство ассоциации гомозиготных генотипов полиморфизма гена SCN1A (166909544СС/166991436СС), а в контрольной группе (дети с ГТС) такой вариант генотипа встречался в 13,3 ± 6,2% (4/30 чел.) случаев. При этом в основной группе (дети с ФС) носительство данной ассоциации встречалось только среди девочек, а среди мальчиков подобной генотипа не зарегистрировано (р 0,05) (табл. 4.2.1.)