Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на пищевую аллергию к белкам коровьего молока и роль эндогенных белков и пептидов в патологии кишечника (обзор литературы) 13
1.1. Распространенность, патогенез, клиническое течение и диагностика пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей .13
1.2. Эндогенные белки и пептиды в регуляции физиологических и патологических процессов в кишечнике 23
1.2.1. Фекальный кальпротектин .24
1.2.2. Зонулин 27
1.2.3. Эозинофильный катионный протеин .29
1.2.4. -Дефензин 32
1.2.5. Транстиретин (преальбумин) 35
1.2.6. Эотаксин 38
1.2.7. Бактерицидный белок, повышающий проницаемость мембран клеток 40
1.2.8. Белок, связывающий жирные кислоты .42
Глава 2. Материал и методы исследования .48
2.1. Клиническая характеристика пациентов .49
2.2. Методы исследования 55
Глава 3. Особенности клинического течения энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока, и вторичной гиполактазии у детей грудного возраста 65
3.1. Анализ клинических проявлений аллергической энтеропатии и гиполактазии 65
3.2. Оценка клинических симптомов пищевой аллергии и гиполактазии у детей грудного возраста с помощью шкалы CoMiss .69
Глава 4. Анализ содержания эндогенных протеинов у детей с энтеропатиями различного генеза 74
4.1. Особенности метаболизма эндогенных протеинов в сыворотке крови 74
4.2. Анализ содержания эндогенных протеинов в копрофильтратах .79
Глава 5. Шкала неинвазивной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста 87
Заключение .99
Выводы .117
Практические рекомендации .118
Список литературы 119
- Распространенность, патогенез, клиническое течение и диагностика пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей
- Анализ клинических проявлений аллергической энтеропатии и гиполактазии
- Анализ содержания эндогенных протеинов в копрофильтратах
- Шкала неинвазивной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий во многих развитых странах мира, включая Россию, наблюдается значительное увеличение аллергической патологии (Баранов А. А., 2014; Намазова-Баранова Л.С. с соавт., 2014; Хаитов Р.М. с соавт., 2015). Особое внимание обращает на себя рост распространенности пищевой аллергии (ПА), которой страдает до 6% детского населения (Пампура А. Н., 2014; Koletzko B. еt al., 2015). Белок коровьего молока - ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Пик заболеваемости аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ) приходится на первый год жизни (ESPGHAN Guidelines, 2012; Lodge C. J., 2013). Клиника АБКМ у младенцев характеризуется разнообразной гастроинтестинальной симптоматикой, кожным синдромом (Макарова С. Г., 2016; Новик Г.А., 2011; Lujing T., 2015). Несмотря на развитие и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, у детей грудного возраста постановка диагноза АБКМ вызывает трудности. В настоящее время единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого может быть выставлен диагноз АБКМ, не существует (Намазова-Баранова Л.С. с соавт., 2015; Vandenplas Y. et al., 2016). Неспецифичность клинических проявлений, ограничения в применении методов инвазивной диагностики в этой возрастной группе влияют на своевременность постановки диагноза, способствуют формированию нутритивной недостаточности и полидефицитных состояний.
В детском возрасте развитие ПА связано с повышением проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для пищевых антигенов (Балаболкин И.И., 2013). Целостность и сохранность барьерной функции клеток слизистой оболочки кишки является важным звеном формирования оральной толерантности. Изучение возможности использования с диагностической целью эндогенных антимикробных протеинов, уровень которых в биологических средах связан с состоянием клеточных мембран, межклеточных связей и трансмембранным транспортом, на наш взгляд,
актуально и перспективно. Такие исследования позволяют расширить знания о патогенезе заболеваний кишечника, в том числе аллергического генеза. Большое значение для педиатрии также имеет разработка неинвазивных методов диагностики данных заболеваний для персонифицированного подхода к лечению и контроля эффективности терапии.
Цель исследования – изучить клинические особенности и содержание эндогенных белков и пептидов в крови и копрофильтратах у детей грудного возраста с энтеропатией, индуцированной белками коровьего молока, и с гиполактазией для определения диагностической и патогенетической значимости.
Задачи исследования:
1. Проанализировать особенности клинического течения энтеропатии при
пищевой аллергии к белкам коровьего молока и интолерантности к лактозе у
детей грудного возраста.
2. Провести биохимическое тестирование крови на содержание
эндогенных антимикробных белков, опосредующих процессы воспаления и
нарушения кишечного всасывания в кишечнике, у младенцев с АБКМ и у
младенцев с непереносимостью лактозы.
3. Изучить содержание эндогенных протеинов в копрофильтратах у детей
с АБКМ и непереносимостью лактозы.
4. Оценить возможность использования эндогенных белков и пептидов
для неинвазивной диагностики энтеропатии, индуцированной белками
коровьего молока, у детей грудного возраста и разработать шкалу комплексной
неинвазивной диагностики заболевания.
Научная новизна работы. Впервые у детей с АБКМ и вторичной гиполактазией исследовано в крови содержание белка, повышающего проницаемость мембран (BPI), белков, связывающих жирные кислоты (кишечная форма – I-FABP, печеночная форма – L-FABP) и эотоксина. Впервые проведено комплексное изучение содержания в копрофильтратах эндогенных пептидов: -дефензина 2, зонулина и белков: кальпротектина, транстиретина,
эозинофильного катионного протеина у детей с АБКМ и у пациентов с вторичной лактазной недостаточностью (ЛН). На основе полученных данных проанализирована патогенетическая значимость исследованных эндогенных белков и пептидов, обоснована возможность их использования для дифференциальной диагностики в клинической практике. Впервые разработаны маркеры для неинвазивной диагностики АБКМ у детей грудного возраста. Впервые предложена шкала комплексной (клинические и лабораторные показатели) неинвазивной диагностики АБКМ у младенцев.
Теоретическое и практическое значение работы. Результаты
исследования содержания эндогенных белков и пептидов в крови и
копрофильтратах расширяют представления о механизмах развития ПА, о
патогенезе гастроинтестинальных форм АБКМ. Полученные данные о
клинических особенностях течения аллергической энтеропатии у детей
грудного возраста могут быть использованы врачами педиатрами, как на
амбулаторном этапе, так и в стационаре. Определение содержания
эозинофильного катионного протеина, -дефензина 2 в копрофильтратах
необходимо использовать для ранней диагностики аллергической энтеропатии,
индуцированной белками коровьего молока, у младенцев, а также при
проведении дифференциальной диагностики с энтеропатиями другого генеза.
Разработанное неинвазивное тестирование копрофильтратов может быть
использовано для оценки эффективности проводимой диетотерапии у детей с
данной патологией. Внедрение шкалы неинвазивной диагностики АБКМ у
младенцев, которая включает не только оценку клинических симптомов,
возникающих при употреблении коровьего молока, но и лабораторные
показатели, свидетельствующие о развитии аллергического воспаления и
нарушения кишечного всасывания, позволит улучшить диагностику
гастроинтестинальных форм аллергии (аллергической энтеропатии), уменьшить
количество инвазивных вмешательств. Использование шкалы определения
группы риска по развитию АБКМ у младенцев дает возможность
практикующим врачам на раннем этапе, проводить комплекс
профилактических мероприятий, осуществлять дифференцированный подход к вскармливанию детей первого года жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клинические проявления аллергической энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока, и вторичной гиполактазии у младенцев характеризуются персистирующей диареей, кишечными коликами, вздутием живота, срыгиванием, беспокойством во время и/или после кормления. Клиническая симптоматика неспецифична, что затрудняет дифференциальную диагностику между этими заболеваниями и своевременную постановку диагноза.
-
У младенцев с энтеропатией, вызванной пищевой аллергией к белкам коровьего молока, установлено повышение содержания в сыворотке крови белков, связывающих жирные кислоты (кишечной – I-FABP и печеночной фракций – L-FABP), бактерицидного белка, повышающего проницаемость мембраны клеток (BPI) и белка эотаксина. Дети с вторичной гиполактазией имеют увеличение в крови уровня белков, связывающих жирные кислоты (кишечной – I-FABP и печеночной фракций – L-FABP).
3. В копрофильтратах у детей с АБКМ отмечается увеличение уровня
эндогенных протеинов: зонулина, кальпротектина, транстиретина,
эозинофильного катионного протеина, -дефензина 2. В копрофильтратах у
детей с непереносимостью лактозы повышено содержание зонулина.
Специфичными маркерами, которые можно использовать для
дифференциальной диагностики энтеропатии, индуцированной белками
коровьего молока, и непереносимости лактозы, являются: белок транстиретин,
эозинофильный катионный протеин и -дефензин 2.
4. Разработанная шкала неинвазивной диагностики АБКМ, включающая 2
этапа исследования (клинический и лабораторный), улучшает диагностику
заболевания у детей первого года жизни, уменьшает количество инвазивных
вмешательств и болезненных манипуляций. Использование шкалы определения
группы риска по развитию АБКМ у детей грудного возраста позволяет
проводить ранние профилактические мероприятия, обеспечивает
индивидуальный подход к вскармливанию.
Личный вклад автора. Автор принимала активное участие на всех этапах диссертационного исследования, включая научно-информационный поиск с обобщением полученных литературных данных, проведение анкетирования, статистическую обработку и анализ полученных данных. Наравне с научным руководителем, автор приняла участие в интерпретации клинических результатов, разработке алгоритма неинвазивной диагностики энтеропатии, индуцированной белками коровьего молока, у детей грудного возраста.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в журналах ВАК, 2 из которых индексируются в международной базе цитирования.
Внедрение результатов исследования. Комплекс разработанных
лечебно-диагностических мероприятий внедрен в работу детских стационаров
и поликлиник г. Владивостока. Результаты исследования используются ЛПУ
г. Владивостока (КГБУЗ «Владивостокская детская поликлиника №3», КГБУЗ
«Владивостокская детская поликлиника № 5», ООО «Детская клиника Аленка»)
и Приморского края (КГБУЗ «Уссурийская городская больница»).
Методические рекомендации «Неинвазивная диагностика аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста» внедрены в практическое здравоохранение КГБУЗ «Владивостокская детская поликлиника №3», методические рекомендации «Оценка эффективности диетотерапии при аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста» внедрены на базах КГБУЗ «Владивостокская детская поликлиника №5», КГБУЗ «Уссурийская городская больница».
По теме работы получен патент на изобретение, № 2613160 от 17.03.2017 г., авторы Зернова Е. С., Шуматова Т. А., Шишацкая С. Н., Григорян Л. А., Приходченко Н. Г. «Способ неинвазивной диагностики энтеропатии, индуцированной белком коровьего молока у детей грудного возраста».
Оформлено 4 рационализаторских предложения: «Способ ранней диагностики риска белково-энергетической недостаточности при аллергической энтеропатии у детей грудного возраста», удостоверение № 2844 от 26.10.2015 г.; «Способ контроля эффективности терапии детей раннего возраста с аллергической энтеропатией», удостоверение № 2845 от 26.10.2015 г.; «Способ неинвазивного контроля функционального состояния кишечника у детей грудного возраста с аллергией к белкам коровьего молока», удостоверение № 2846 от 26.10.2015 г.; «Способ дифференциальной диагностики аллергической энтеропатии и вторичной гиполактазии у детей первого года жизни», удостоверение № 2856 от 15.11.2016 г.
Апробация работы. Результаты работы доложены на ХIV, ХV, ХVI,
ХVII, XVIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и
молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2013, 2014, 2015,
2016, 2017); на XI, XII, XIII Тихоокеанском международном медицинском
конгрессе (Владивосток 2014, 2015; 2016); XIV Международном конгрессе
«Доказательная медицина – основа современного здравоохранения»
(Хабаровск, 2015); IX Международной научно-практической конференции: «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2015); ІІI Международной научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной науки» (Санкт-Петербург, 2015). Материалы диссертационного исследования представлены на XXII, XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2015, 2016); XIV, XV, XVI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2015, 2016, 2017); XVI, XVIII, XIX конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013, 2015, 2016).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Текст иллюстрирован 9 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 157 отечественных и 183 зарубежных источника.
Распространенность, патогенез, клиническое течение и диагностика пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей
По данным ведущих специалистов, в настоящее время аллергические заболевания встречаются почти у 5% мирового населения и у 15-20% детской популяции планеты [8, 14, 27, 123, 213]. Наиболее заметно увеличение аллергической патологии среди детей первого года жизни – 32,7% от их общего числа [85]. Распространенность аллергических болезней у детей раннего возраста в различных регионах России за последние десятилетия увеличилась вдвое и колеблется, по данным исследований, проводимых по единой стандартизованной программе «Международное исследование астмы и аллергии у детей» (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), от 9,8% до 38,7% [104, 138, 167]. Официально зарегистрированные показатели Минздрава России свидетельствуют о том, что заболеваемость аллергией не превышает 0,5-1,5% [14, 67].
По данным различных исследований, проведенных в последние годы, распространенность аллергии к белкам коровьего молока у детей первого года жизни колеблется от 1,5-3,0% до 7% [57, 79, 194, 278]. Большое значение в развитии АБКМ у детей первого года жизни отводится вскармливанию молочными смесями, однако, и на грудном вскармливании может развиться картина АБКМ при проникновении больших концентраций пищевых аллергенов через грудное молоко [25]. Так, АБКМ у младенцев, находящихся на естественном вскармливании, встречается в 0,5–1,5% случаев, у детей на искусственном вскармливании – в 2–5% [34, 48, 87]. У большинства детей первые симптомы АБКМ могут развиться в течение первого месяца жизни, часто в течение первой недели после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями [242]. Установлено, что АБКМ чаще наблюдается у младенцев и детей раннего возраста, чем в более старших возрастных группах [32, 41, 93]. Известно, что 85% детей к трем годам формируют толерантность к белку коровьего молока, а к шестилетнему возрасту заболеваемость снижается до 1% [18, 44, 47, 194].
Многоцентровое исследование, проведенное в Японии, показало наличие АБКМ у 0,21% новорожденных и у 0,35% глубоко недоношенных новорожденных. В США диагноз АБКМ подтверждается у 8% детей первого года жизни и у 2,5% детей второго года жизни [10, 110, 175].
Авторы считают, что при несвоевременной диагностике и неадекватно подобранной терапии, пищевые аллергены могут выступать причиной первичной сенсибилизации и стать начальным звеном «атопического марша» у детей [21, 25, 147]. Доказано, что развитие аллергии к белкам коровьего молока ассоциировано с формированием подверженности к развитию атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы в будущем [105, 113, 303]. Многочисленные исследования показали, что наличие в рационе цельного коровьего молока (в составе смесей или нативного молока) в первые месяцы жизни вдвое увеличивает частоту случаев развития АБКМ у детей на первом году жизни [87, 141, 146]. Коровье молоко содержит более 20 потенциальных аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются казеин и белки молочной сыворотки: -лактоглобулин, -лактальбумин, бычий сывороточный альбумин [113, 294]. Казеин является основным белком коровьего молока (80%), который чаще других белков вызывает аллергию. Некоторые белки молочной сыворотки разрушаются при кипячении (бычий сывороточный альбумин, -лактальбумин), в то время как -лактоглобулин термостабилен [56]. Известно, что наличие сенсибилизации к S1- и -казеинам может быть индикатором формирования персистирующей аллергии независимо от возраста пациента и особенностей клинических проявлений [79, 135].
АБКМ – иммунологическая побочная реакция на молочные белки, которая может протекать с участием как IgE-опосредованных, так и не-IgE-обусловленных механизмов [128, 178]. IgE-опосредованные реакции могут быть подтверждены обнаружением в сыворотке крови специфических IgE или постановкой прик-тестов. Не-IgE-обусловленные реакции вызывают наибольшие сложности для диагностики, они обусловлены клеточным иммунным ответом или смешанной иммунной реакцией, в которой, и антитела, и иммунные клетки играют одинаково важную роль [6, 73, 178, 240].
На течение и развитие аллергии к белку коровьего молока, также как и на развитие пищевой аллергии в целом, воздействует генетически и эпигенетические факторы. Ведущее место отводится генетической предрасположенности [33, 281]. Если у родителей ребенка или ближайших родственников в анамнезе имеются аллергические заболевания, риск развития пищевой аллергии у ребенка резко возрастает уже в первые месяцы жизни малыша. Так, при наличии аллергии у одного из родителей, риск появления аллергии у ребенка составляет от 20 до 40%. В ситуации, когда оба родителя страдают аллергией, риск увеличивается до 60-80%. Однако, если родители ребенка здоровы, то риск развития аллергической патологии у ребенка существует и составляет 10–15% [42, 86]. На высокий риск развития аллергии у ребенка может указывать повышенный уровень общего Ig E в пуповинной крови в сочетании с положительным аллергологическим анамнезом [107]. Имеются данные о влиянии социально-экономического статуса семьи на частоту развития аллергии у детей [8, 163].
У детей, находящихся на естественном вскармливании, с грудным молоком в пищеварительную систему поступают пищевые антигены, которые являются потенциальными аллергенами и могут спровоцировать развитие у ребенка сенсибилизацию к этим продуктам [31, 35, 66, 111]. Белковые антигены, попадая в ЖКТ, могут вызвать местный и системный иммунный ответ, а также иммунную толерантность [29, 190]. Основными факторами, способствующими развитию гастроинтестинальной аллергии, по мнению ряда авторов, являются: генетическая предрасположенность к атопии и хроническим заболеваниям ЖКТ, нерациональное питание беременных, гестозы, угрозы прерывания на ранних сроках беременности, анемия, курение родителей, раннее введение в рацион питания младенца продуктов на основе цельного молока [132, 203, 240, 329]. Существенное влияние на развитие гастроинтестинальных форм пищевой аллергии могут оказать незрелость пищеварительной системы новорожденных и детей грудного возраста, нейро-иммунологические эффекты материнских гормонов, повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ для макромолекул, незрелая регуляция местной системы иммунитета, раннее введение прикормов, а также иммуносупрессивный эффект вирусных инфекций [17, 29, 99, 149, 150, 212].
Изменения в окружающей среде в течение последнего времени играют важную роль в развитии аллергии [123, 139, 281, 296]. Среди них наиболее значимы: курение, воздействие частиц автомобильных выхлопных газов, характер питания, воздействие некоторых патогенов, изменение состава атмосферного воздуха и питьевой воды [60, 196]. По данным Toro Monjaraz Е. М. (2015) рост распространенности АБКМ в последние годы у детей связан с применением матерями противомикробных препаратов во время беременности, с ростом числа неестественных родов и уменьшением грудного вскармливания [329]. Изменение характера питания беременной женщины является фактором снижения формирования толерантности у ребенка. Так, снижение содержания в рационе беременной и кормящей женщины фолиевой кислоты и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, а также магния может способствовать формированию у ребенка атопического фенотипа [185, 262]. Кроме того, изменение характера вскармливания ребенка может привести к дисбалансу в процессе формирования толерантности и переключать Th-1 иммунный ответ на Th-2 еще внутриутробно, способствуя становлению атопического фенотипа у ребенка [10, 125].
Существенное влияние на развитие ПА оказывает состояние микробиоты кишечника [132, 203, 232]. В пренатальном периоде заселение кишечника ребенка микрофлорой зависит, прежде всего, от состояния микробиоценоза кишечника матери в период беременности, биоценоза родовых путей, а также характера родов [46, 70]. В настоящее время «гигиеническая» гипотеза сменилась предположением о «недостаточной микробной колонизации с рождения» как фактора риска развития аллергии. Микробиота кишечника является необходимым условием для развития пищевой толерантности: бактерии способны индуцировать секрецию цитокинов Th1, а также продукцию интерлейкинов 10 и 12, противодействующих Th2-зависимой аллергической сенсибилизации. Помимо этого, защитная флора кишечника поддерживает состояние равновесия Th1/Th2, которое доминирует в более позднем возрасте у здоровых детей [60, 107, 185].
Молекулярно-биологические исследования продемонстрировали, что нутриенты непосредственным образом способны оказывать существенное влияние на экспрессию генов [26, 65, 271]. Современная теория рационального питания включает в себя соблюдение следующих правил: незаменимость материнского молока на ранних этапах развития ребенка, адекватное количество и качество нутриентов, сбалансированное многокомпонентное питание не только по макро-, но и по микронутриентам, предупреждение дисбаланса путем опережающего поступления нутриентов, соблюдение возрастных особенностей вскармливания [83, 87, 89, 194].
Анализ клинических проявлений аллергической энтеропатии и гиполактазии
Как показал проведенный анализ литературы, клинические проявления пищевой аллергии, индуцированной белками коровьего молока, у детей первого года жизни многообразны, так как в патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы. Наиболее частыми проявлениями пищевой аллергии у пациентов этого возраста являются поражения кожи и пищеварительной системы, реже встречаются респираторные симптомы. Симптомы аллергического поражения ЖКТ зачастую ничем не отличаются от проявлений неаллергических заболеваний пищеварительной системы [25, 93, 121, 241, 246]. Изолированные гастроинтестинальные формы пищевой аллергии вызывают наибольшие трудности в диагностике, особенно у детей первого года жизни. Нередко, начальные симптомы поражения гастроинтестинальной зоны у детей первых месяцев жизни расцениваются, как функциональная незрелость пищеварительной системы. Недиагностированные гастроинтестинальные симптомы пищевой аллергии приводят к развитию тяжелых, длительно текущих форм заболеваний ЖКТ, формированию хронической внекишечной патологии, способствующих нарушению метаболических процессов, развитию нутритивной недостаточности, полидефицитных состояний [13, 105, 115, 136, 150, 285].
Анализ клинических проявлений пищевой аллергии у младенцев в нашем исследовании позволил установить следующие особенности. Первые проявления АБКМ в виде рецидивов кожных высыпаний различной степени выраженности выявлено у 44 пациентов (77,2±5,5%) I группы (рис. 6). Кожный синдром характеризовался наличием участков эритемы, экзантемы папулезного характера, явлениями отека и инфильтрации тканей, сухостью кожи и экскориациями. Гастроинтестинальная симптоматика в виде энтеропатии с наличием жидкого стула регистрировалась у всех пациентов I группы. Неустойчивый стул (чередование эпизодов диареи и полуоформленного кала) встречался в 32 случаях (56,1 ± 6,5%). Нарушение дефекации, характеризующееся появлением запоров до 36-48 часов, с последующим разрешением в виде обильной диареи, наблюдали у 15 (26,3 ± 5,8%) пациентов. Кишечные колики и вздутие живота выявлены у 41 ребенка (72,0 ± 5,9%), срыгивания отмечены у 29 пациентов (50,9 ± 6,6 %).
Комплексное клинико-лабораторное обследование показало, что у 4 пациентов (7,0 ± 3,4%) I группы диагностирована изолированная гастроинтестинальная форма АБКМ, у 53 детей (93,0 ± 3,4%) – смешанная, из них у 7 детей (12,28 ± 4,3%), наряду с симптомами поражения кожи и ЖКТ, выявлены респираторные проявления, не связанные с течением острого респираторного заболевания. Респираторные симптомы включали явления ринореи, появление периодического отека слизистых носа. На фоне кишечного и кожного синдромов у 8 детей (14,0 ± 4,6%) появилось нарушение сна, у 6 пациентов (10,5 ± 4,1%) отмечены низкие прибавки в массе тела. В клиническом анализе крови у 26 детей (45,6 ± 6,6%) выявлена гипохромная анемия легкой степени (рис. 6).
Во всех анализируемых случаях в амбулаторных условиях назначалась диетическая и медикаментозная коррекция, не имевшая клиническую эффективность, что служило основанием для направления на госпитализацию в стационар.
При анализе особенностей клинических проявлений ЛН у пациентов (II группа) установлено, что наиболее частыми жалобами со стороны их родителей были жалобы на беспокойство после кормления (75,5 ± 6,4% случаев), кишечные колики и вздутие живота (73,3 ± 6,6%), срыгивания (46,6 ± 7,4% случаев). Водянистый пенистый стул выявлен у 34 детей (75,6 ± 6,4%), нарушение дефекации с появлением запоров до 36-48 часов, разрешающихся обильной диареей, диагностировано у 11 пациентов (24,4 ± 6,4%). Низкие прибавки в массе тела наблюдали у 12 детей II группы (26,6 ± 6,5%). У 21 ребенка (46,6 ± 7,4% случаев) в клиническом анализе крови выявлена гипохромная анемия легкой степени (рис. 6).
Анализ показал, что изменения копрограммы у пациентов обеих групп характеризовались смешанной стеатореей; наличием крахмала в кале разной степени выраженности диагностировалось у пациентов, находящихся на искуственном вскармливании. Достоверных различий в показателях копрограмм между группами наблюдаемых пациентов не зарегистрировано. Проведен анализ изменений характера стула у детей с АБКМ в зависимости от вида вскармливания. Установлено, что разжижение и учащение стула у пациентов I группы, находившихся на грудном вскармливании, встречалось чаще, чем у детей, получавших адаптированные смеси (62,0±7,7% и 28,0±7,4%, соответственно, р 0,05). Нарушение дефекации, характеризующееся чередованием запоров с диареей у больных I группы, достоверно реже регистрировалась у детей на естественном вскармливании, чем при вскармливании молочными формулами (6,9 ± 4,7% и 60,7 ± 7,9%, соответственно, p 0,05).
У пациентов II группы достоверных различий встречаемости чередования запоров с диареей от вида вскармливания не установлено.
Анализ особенностей клинических проявлений энтеропатии у младенцев II группы установил, что у 15,5% пациентов (7 детей), находивщихся на грудном вскармливании, клиника персистирующей диареи сочеталась с периодическим появлением в области кожи щек, шеи, верхней половины груди необильных эритематозно-папуллезных высыпаний. Данные симптомы, чаще всего, были связаны с погрешностями в питании кормящей грудью матери, расценивались педиатрами, как явления пищевой непереносимости, иногда, как проявление эксудативно-катарального типа конституции ребенка.
Как показал анализ клинического материала, поражение кожи достоверно чаще (р 0,05) встречалось у детей с аллергической энтеропатией (I группа).
Проведенное исследование показало, что для пациентов с энтеропатией, обусловленной только вторичной лактазной недостаточностью (II группа), были характерны такие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, как срыгивания, кишечные колики, вздутие живота, беспокойство во время и/или после кормления, нарушение консистенции стула в виде длительной диареи, кислого характера, чередование запоров и диареи.
При анализе различий в характере проявлений гастроинтестинальной симптоматики и их особенностей у больных с АБКМ и ЛН достоверных различий между группами пациентов не было получено. Следовательно, отсутствует объективная возможность выделить ведущие клинические признаки данных заболеваний, которые бы легли в основу их дифференциальной диагностики между собой, и были бы значимыми для практической работы педиатра (рис. 7).
Таким образом, использование только анамнестических и клинических данных для расшифровки природы энтеропатии у детей первого года жизни не всегда информативно, отсутствие специфических симптомов создает сложности для своевременной диагностики.
Анализ содержания эндогенных протеинов в копрофильтратах
Эндогенные антимикробные белки играют очень важную роль в защитной системе организма. Экспрессируясь в эпителии слизистой всех отделов желудочно-кишечного тракта, они действуют путем нарушения структуры или функции клеточной мембраны микроорганизмов [45].
В соответствии с задачами исследования, в копрофильтратах у пациентов с АБКМ и ЛН определялось содержание эндогенных белков и пептидов: зонулина, альпротектина, эозинофильного катионного протеина, транстиретина, -дефензина 2. Полученные результаты представлены в таблице 5. Проведенный анализ позволил установить определенные закономерности.
Так, содержание зонулина в копрофильтратах у пациентов I и II групп определялось на достоверно (р 0,05) более высоком уровне, по сравнению с группой контроля (1,75±0,16 нг/мл, 1,16±0,15 нг/мл и 0,75±0,01 нг/мл соответственно). Содержание фекального зонулина у больных I и II групп в 2,3 и 1,5 раза, соответственно, превышало показатели, регистрируемые у здоровых детей (рис. 11). В свою очередь, у больных с АБКМ (I группа) концентрация данного пептида в копрофильтратах была в 1,5 раза (р 0,05) выше, чем у детей II группы (вторичная ЛН).
Доказано, что белок зонулин является основным физиологическим посредником, регуляторующим проницаемость кишечной стенки в норме и при патологических состояниях [174]. Связываясь со своим рецептором на поверхности эпителия, зонулин усиливает каскад реакций, приводящих к расширению межклеточных контактов и росту проницаемости кишечника [43, 293]. Следовательно, гиперпродукция этого пептида может способствовать повышенной проницаемости слизистой оболочки кишки [7, 55, 103]. Полученные нами данные свидетельствует о более глубоких морфофункциональных нарушениях в клеточных структурах слизистой тонкой кишки у пациентов с аллергической энтеропатией.
Проведено исследование содержания кальпротектина в копрофильтратах у наблюдаемых пациентов. Уровень фекального кальпротектина у пациентов I группы был достоверно выше (p 0,05, критерий Колмогорова-Смирнова, p 0,001, критерий Стьюдента) показателей, регистрируемых у здоровых детей (15,29 ± 3,47 нг/мл). У пациентов с АБКМ уровень кальпротектина в копрофильтратах был в 3,5 раза выше (р 0,01, критерий Манна-Уитни, p 0,05, критерий Колмогорова-Смирнова), по сравнению с пациентами, имеющими только гиполактазию. Содержание кальпротектина в копрофильтратах, зарегистрированное у пациентов с ЛН, не имело достоверных различий с его содержанием у детей контрольной группы.
Учитывая, что фекальный кальпротектин участвует в механизмах повреждения клеточных структур при воспалительных заболеваниях кишечника, что его уровень связан с интенсивностью воспалительного процесса в кишечнике, можно сделать заключение о наличии более глубоких структурных нарушениях эпителиального пласта слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов с АБКМ.
При определении содержания -дефензина 2 в копрофильтратах у наблюдаемых нами пациентов выявлены следующие особенности (рис. 12). У детей с аллергическим воспалением концентрация -дефензина 2 в копрофильтратах составила 39,12 ± 4,32 нг/мл, что в 1,8 раза (р 0,01, критерий Манна-Уитни), что превышало содержание -дефензина 2 в копрофильтратах у здоровых детей (21,96 ± 3,06 нг/мл). У пациентов с лактазной недостаточностью уровень -дефензина 2 в копрофильтратах не имел достоверных различий с показателями, регистрируемыми у здоровых детей (28,01 ± 3,74 нг/мл и 21,96 ± 3,06 нг/мл, соответственно, р 0,05, критерий Манна-Уитни).
Мы считаем, что это, может быть связано с транзиторным, кратковременным характером изменений слизистой оболочки кишки при ЛН, не приводящим к значительным морфофункциональным нарушениям. В то же время, у детей с АБКМ значительное увеличение содержания -дефензина 2 в копрофильтратах можно объяснить активацией ряда клеточных структур эпителиального пласта и подслизистой кишки. В настоящее время установлено, что основными продуцентами -дефензинов в кишечнике являются энтероциты слизистой оболочки, макрофаги, дендритные клетки. Участие данных клеточных структур в воспалительных процессах может приводить к быстрому освобождению дефензинов, что, вероятнее всего, носит защитный характер и направлено на подавление активности кишечной бактериальной флоры [72].
Следовательно, при АБКМ происходят более глубокие и длительные изменения, захватывающие не только слизистую оболочку тонкой кишки, но и приводящие к активации неспецифических защитных факторов гуморальной врожденной иммунной системы [7, 103].
Как показало наше исследование, содержание транстиретина в копрофильтратах превышало уровень, наблюдаемый у здоровых детей, только у пациентов I группы (рис. 13). Концентрация транстиретина в копрофильтратах у пациентов I группы находилась на уровне 3,04 ± 0,39 нг/мли в 2,2 раза (р 0,01, критерий Манна-Уитни, р 0,05, критерий Колмогорова-Смирнова) превышала показатели транстиретина у детей в группе контроля (1,41 ± 0,25 нг/мл).
В клинической практике чаще всего определение транстиретина используют для оценки нутритивного статуса [109, 165]. Однако, при сопутствующем воспалительном процессе в организме, такая оценка вызывает сложности. Это связано с тем, что транстиретин является чувствительным белком острой фазы воспаления. На наш взгляд, повышение концентрации данного белка в кале у пациентов с аллергической энтеропатией свидетельствует о воспалительных изменениях в кишечнике, а потери транстиретина создают условия для развития белковой недостаточности.
Шкала неинвазивной диагностики пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного возраста
Широкое внедрение в практику здравоохранения новых современных методов диагностики пищевой аллергии у детей грудного возраста вызывает определенные трудности, связанные с инвазивностью манипуляций. Отсутствие рекомендаций по ранней неинвазивной диагностике гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии у младенцев делает актуальной дальнейшую разработку и внедрение новых диагностических подходов, в том числе, комплексных, сочетающих особенности клинических проявлений патологического процесса и лабораторных тестов [40, 78, 111]. Основными проблемами клинической практики являются, как гиподиагностика, так и гипердиагностика пищевой аллергии, вследствие ошибочной интерпретации связи развития клинических симптомов непереносимости после употребления пищи с явлениями пищевой гиперчувствительности. Ошибки в диагностике приводят к необоснованной элиминации пищевых продуктов, нарушению нутритивного статуса ребенка, формированию сопутствующей хронической патологии, в результате чего у ребенка снижаются показатели физического и нервно-психического развития, ухудшается качество жизни семьи, возрастают финансовые потери [90, 245, 252].
По мнению большинства исследователей, гастроинтестинальные проявления АБКМ у детей первого года жизни, в большинстве случаев, не отличаются специфичностью клинических симптомов, которые бы позволили проводить дифференциальную диагностику с энтеропатией неаллергического генеза [25, 73, 121]. Наиболее характерными гастроинтестинальными симптомами являются: срыгивания, рвота, кишечные колики, вздутие живота, беспокойство после кормления, диарея или нарушение дефекации, характеризующееся чередованием запоров с обильной диареей, на фоне чего появляются возбудимость, нарушение сна, низкие прибавки в массе тела. В ряде случаев пациенты имеют лишь такие проявления, как анемия, гипопротеинемия. Проведенный в нашем исследовании анализ особенностей течения гастроинтестинального синдрома при АБКМ и ЛН, не установил статистически значимых различий клинической симптоматики у младенцев. Следовательно, у пациентов этой возрастной группы в сложных клинических случаях для верификации диагноза возникает необходимость дальнейшего обследования. Большое практическое значение, на наш взгляд, имеет разработка комплексной шкалы, в которой учитывались бы особенности анамнеза пациентов, клинических проявлений и специфических, по возможности, неинвазивных лабораторных тестов.
Для решения этой задачи, с учетом полученных в нашем исследовании данных о факторах риска развития пищевой аллергии у детей грудного возраста, мы изучили коэффициенты относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска развития пищевой аллергии, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Женева, 1984). Коэффициенты ОР и АР рассчитывались по следующим формулам: ОР = Р1/Р2 и АР =(fx (OP-1)/fx (OP-1)+1) x 100% где f = (a+b)/(a+b+c+d) – является отношением суммарного числа детей с наличием изучаемого неблагоприятного фактора (a+b), к общему числу всех детей с наличием или отсутствием изучаемого неблагоприятного фактора (a+b+c+d).
Конечным показателем для определения факторов риска из анамнеза пациента служила величина атрибутивного риска, выраженная в процентах, поскольку коэффициент ОР является лишь относительным показателем риска и не полностью отражает влияние всех ожидаемых неблагоприятных факторов на развитие заболевания. Полученные при анализе данные приведены в таблице 5. В зависимости от величины АР были выделены 3 степени атрибутивного риска: АР до 30,0 % – I-я степень – низкий риск; АР от 30,1 до 50,0% – II-я степень – повышенный (умеренный) риск, АР от 50,1% и более – III-я степень – высокий риск (табл. 6). Высокий риск развития пищевой аллергии у детей был связан с такими факторами, как отягощенный по атопическим заболеваниям семейный анамнез, угроза прерывания беременности у матери, ХФПН, обострение атопического дерматита во время беременности, перинатальное поражение ЦНС у ребенка, нерациональное вскармливание, поражение кожи ребенка в первые месяцы жизни.
Проведенный анализ показал наличие общих факторов риска развития гастроинтестинальных симптомов у детей с различным генезом энтеропатии. Обращает на себя внимание, что такие факторы риска АБКМ, как наличие у матери эпизодов атопического дерматита, угроза прерывания беременности; у ребенка – наличие гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, кожного синдрома в первые месяцы жизни, на наш взгляд, не могут служить основой диагностики заболевания, но их оценка дает возможность врачу выделить группу риска по его развитию.
Для решения вопроса об определении наиболее характерных симптомов АБКМ, мы использовали предложенные шкалой CoMiSS диагностические клинические признаки АБКМ (беспокойство и интенсивность плача, нарушение консистенции и кратности стула, наличие и интенсивность кожных проявлений). Было проведено изучение взаимосвязи между выраженностью симптомов заболевания у пациентов и уровнем содержания эндогенных протеинов в копрофильтратах. Применен ранговый метод – U-критерий Манна-Уитни, или U-тест. Данный статистический критерий, используется для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню признака, измеренного количественно, где 0 соответствовал отсутствию клинического симптома, 1 – слабой или умеренной выраженности симптома и 2 свидетельствовал о сильной выраженности клинического симптома.
Нами установлено наличие достоверно значимой связи между выраженностью таких клинических признаков АБКМ, как нарушение стула, кожные проявления, респираторный симптом и содержанием эозинофильного катионного протеина в копрофильтрате (р 0,01). Степень беспокойства и интенсивность срыгиваний оказались в зоне неопределенности и незначимости (p 0,01) с данным маркером. Интенсивность всех представленных клинических симптомов имела достоверную связь с уровнем в копрофильтратах -дефензина 2, кальпротектина, транстиретина (p 0,01). При анализе взаимосвязи между содержанием зонулина и выраженностью клинических признаков энтеропатии, описанных в шкале CoMiSS, только интенсивность срыгиваний оказалась вне зоны значимости по отношению к данному показателю (p 0,01). Как правило, в клинических условиях оценку изолированных симптомов энтеропатии довольно сложно использовать в качестве основного диференциально-диагностического критерия в процессе определения природы патологического процесса, необходим комплексный подход. На наш взгляд, полученные результаты использования рангового метода тестирования (U-критерия Манна-Уитни) показали наличие статистически значимой связи между степенью таких клинических проявлений АБКМ, как поражение кожи, нарушение частоты и консистенции стула, респираторные симптомы (вне ОРВИ) и содержанием в копрофильтратах кальпротектина, зонулина, -дефензина 2, эозинофильного катионного протеина, транстиретина.
Проведенные нами исследования показали, что, как младенцы с непереносимостью молочного сахара, так и с АБКМ, имели в копрофильтратах увеличение содержания эндогенного протеина – зонулина. Следовательно, контроль фекального уровня этого протеина не может быть рекомендован для проведения дифференциальной диагностики.
Определение фекального кальпротектина, на наш взгляд, также не рационально включать в алгоритм дифференциальной диагностики гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, так как данный протеин является специфическим маркером воспалительных процессов в кишечнике, как аллергического, так и инфекционного характера. Установлено, что содержание кальпротектина в копрофильтратах может повышаться не только при органических заболеваниях, но и при функциональных нарушениях кишечника. Мы считаем, что специфичным для аллергической энтеропатии, в соответствии с полученными результатами, является увеличение содержания в копрофильтратах: эозинофильного катионного белка, транстиретина, -дефензина 2. Следовательно, определение фекального уровня данных белков, наряду с анализом факторов риска, клинической симптоматикой, целесообразно использовать для диагностики АБКМ у детей грудного возраста.