Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальность изучения проблемы состояния сердечной деятельности при заболеваниях центральной нервной системы 12
1.2. Механизмы развития кардиоваскулярных расстройств при заболеваниях центральной нервной системы 20
1.3. Современные аспекты диагностики нарушений сердечной деятельности 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика обследованных детей 37
2.2. Методы исследования: 43
2.2.1.Анамнестический 43
2.2.2. Клинический 44
2.2.3.Лабораторный 44
2.2.4. Инструментальный 46
2.2.5.Статистический 50
Глава 3. Сравнительная характеристика сердечного ритма у здоровых и детей с эпилепсией 54
3.1. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма условно-здоровых детей 54
3.2. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с эпилепсией 63
Глава 4. Оптимизация диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией 71
4.1. Клиническое значение анамнестических факторов в развитии нарушений сердечной деятельности 71
4.2. Клинико-диагностические особенности нарушения сердечной деятельности у детей с эпилепсией 77
4.3.Оптимизация диагностики в зависимости от степени выраженности нарушений сердечной деятельности 88
Заключение 114
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Механизмы развития кардиоваскулярных расстройств при заболеваниях центральной нервной системы
- Клинический
- Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с эпилепсией
- Клинико-диагностические особенности нарушения сердечной деятельности у детей с эпилепсией
Введение к работе
Актуальность исследования
В современных условиях неуклонно нарастает частота встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей, прежде всего, за счет улучшения качества диагностики, а также других факторов.
Известно, что перспективным направлением в педиатрии является оценка сердечной деятельности при заболеваниях сердца. Мало изученным остается этот аспект при сочетании кардиальной и экстракардиальной патологии, представленной заболеваниями различных органов и систем, в том числе, и нервной.
По частоте встречаемости эпилепсия занимает лидирующее место среди других поражений ЦНС (19,9%). В последние годы возрос интерес к исследованию сопутствующей соматической патологии при эпилепсии. Эпилептический очаг дискоор-динирует работу мозга на всех уровнях, изменяя функциональное состояние многих органов и систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой и иммунной [Авакян Г.Н.,2014;Ткаченко Е.В., 2010;Мамалыга М.Л., 2014].
Раннее выявление биохимических и электрофизиологических изменений, происходящих в сердце, важно для оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности при эпилепсии. В последние годы считается, что сердечная изоформа креатинфосфокиназы (МВ-КФК) является показателем многоступенчатого биохимического процесса изменений метаболизма кардиомиоцитов. Увеличение уровней ее активности в сыворотке крови отражает степень повреждения мембран клеток миокарда и состояние их энергообеспеченности [Кисленко О.А., 2011; Сухоруков В.С.,2004; Эйберман А.С.,2012].
Наряду с биохимическими показателями, в оценке нарушений сердечной деятельности широко используются инструментальные. Среди современных методов исследования в последние годы в клиническую практику широко внедряется спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС).
Этот метод очень редко используется в педиатрии. Для клинической и физиологической интерпретации спектральных параметров сердечного ритма необходимо учитывать возрас-
тные особенности и нормы их у детей [Догадкина С.Б.,2008; Кушнир С.М., 2012;Ледяев М.Я.,2014].
Следовательно, изучение клинического значения биохимических процессов в кардиомиоцитах и состояния вегетативной обеспеченности для оценки сердечной деятельности в меж-приступном периоде эпилепсии у детей весьма перспективно. Это и обуславливает актуальность данной проблемы.
Цель исследования:
Установить клинико-диагностические особенности нарушений сердечной деятельности и оптимизировать алгоритм их диагностики у детей младшего школьного возраста с эпилепсией.
Задачи исследования:
-
Установить нормативы основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца (TP, VLF, LF, HF) в покое и ортостатической пробе у детей младшего школьного возраста.
-
Изучить влияние перинатальных и анамнестических факторов на частоту развития нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде.
-
Определить значение уровней активности МВ-КФК и состояния основных показателей вариабельности ритма сердца в оценке степени выраженности нарушений функций сердечнососудистой системы у детей, страдающих эпилепсией.
-
Установить дополнительные критерии раннего выявления миокардиальной дисфункции у детей, страдающих эпилепсией, и разработать алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Установлены нормативы основных спектральных параметров вариабельности ритма у детей младшего школьного возраста, выражающиеся в покое высоким показателем общей мощности спектра TP 4443 мс (2554-5483), при этом мощность спектра в диапазонах низких LF1052мс (681-1279) и высоких HF1962 мс (825-2178) частот доминирует над величиной мощности спектра в очень низком диапазоне VLF 1069 мс (541-
1371). В ортостатической пробе происходит незначительное снижение общей мощности спектра TP 3160мс (2143-3990); (p<0,004) за счет понижения абсолютных и нормализованных цифр высокочастотных колебаний HF 782 мс (286-917);р<0,001 и относительного роста LF 1412 мс (786-1786); р< 0,002 низкочастотной составляющей.
-
На частоту встречаемости нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией существенно влияют сочетания перинатальных факторов (хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия I-II степени, анемия беременных) с длительностью течения эпилепсии более 5 лет и частыми эпи-приступами на фоне снижения общей мощности спектра ВРС (ТР) с выраженным преобладанием симпатического влияния (LF).
-
Уровни активности МВ-КФК и основных параметров вариабельности ритма сердца (TP, LF, HF) зависят от степени выраженности нарушений сердечной деятельности и могут служить дополнительными критериями их диагностики у детей с эпилепсией.
4.Сочетанное определение уровней активности МВ-КФК в сыворотке крови и основных спектральных параметров ВРС позволяет оптимизировать диагностику нарушений сердечной деятельности у детей в межприступном периоде эпилепсии.
5.Разработанный трехэтапный алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией включает комплексную оценку перинатальных и анамнестических факторов: длительность течения эпилепсии и частоту приступов; клинические особенности патологии сердечно- сосудистой системы, определение уровней активности МВ-КФК, спектральных параметров ВРС (TP, LF, HF) в покое, а также в ортостатической пробе, позволяет диагностировать форму (аритмия, миокардиодистрофия) и степень е выраженности.
Научная новизна исследования:
Впервые разработаны нормативы основных спектральных параметров BPC: общей мощности спектра (TP), очень низкочастотного (VLF), низкочастотного (LF) и высокочастотного
(HF) диапазонов для детей в возрасте от 7 до 11 лет в состоянии покоя и в ортостатической пробе.
Выделены ведущие перинатальные факторы: хроническая внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, анемия беременных и их сочетания, а также анамнестические: длительность эпилепсии и частота приступов. Выявлена важная роль перечисленных факторов в развитии нарушений сердечной деятельности.
Впервые установлены дополнительные критерии ранней диагностики миокардиальной дисфункции у детей с эпилепсией. К ним относятся: повышение активности МВ-КФК в сочетании выраженным снижением общей мощности спектра(TP), уровня низких частот (LF) при сопоставлении с клиническими признаками, ЭКГ, ХМ-ЭКГ данными. Они позволяют диагностировать форму и степень выраженности нарушений сердечной деятельности.
Впервые разработан трехэтапный алгоритм оптимизации диагностики нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде. Он основан на комплексной оценке ведущих перинатальных и анамнестических факторов; клинических особенностей патологии сердечно-сосудистой системы; уровней активности МВ-КФК, СРБ; определения основных спектральных параметров ВРС (TP, VLF, LF, HF) в покое и ортостатической пробе.
Практическая значимость исследования:
Разработанные нормативные параметры спектральных показателей вариабельности ритма сердца (TP, VLF, LF, HF), оценивающиеся в покое и ортостатической пробе могут использоваться в практике для характеристики сердечной деятельности при различных заболеваниях у детей младшего школьного возраста.
У пациентов детского возраста в межприступном периоде эпилепсии выявлены нарушения вегетативной обеспеченности в виде снижения общей мощности спектра (TP), преимущественно за счет низких частот (LF), которые необходимо учитывать при оценке состояния энергетических процессов в миокарде.
Определение уровней активности МВ-КФК сыворотки крови и основных параметров BPС (TP, LF, HF) можно использовать для оценки степени выраженности нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией.
Разработанный трехэтапный алгоритм диагностики сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде позволяет оптимизировать диагностические возможности, оценить форму и степень выраженности сердечных нарушений.
Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику неврологического и педиатрического отделений ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница №2», г.Астрахань, на кафедрах госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, неврологии и нейрохирургии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Личный вклад соискателя включает планирование работы, составление обзора литературы, проведение клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных исследований. Автором осуществлена подготовка публикаций, статистическая обработка результатов и оформление диссертационной работы.
Апробация работы: ведущие положения диссертации обсуждались на «X-ом Всероссийской съезде неврологов с международным участием-2012» (Н.Новгород,2012); совместном XIV-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониториро-вания и неинвазивной электрофизиологии с VI-м Всероссийским Конгрессом «Клиническая электрокардиология» (Ир-кутск,2013); научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2011-2013» (Астрахань ); «Кардиология и кардиохирургия:- инновационное решение-2014». (Астрахань, 2014), «Эпилептология в системе ней-ронаук-2015» (С.-Пе-тербург -2015) , ХIX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (Москва-2016).
Публикации: По теме диссертации имеется 14 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических ре-5
Механизмы развития кардиоваскулярных расстройств при заболеваниях центральной нервной системы
Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности детей. В последние годы отмечается подъем заболеваний сердца в детском возрасте, преимущественно невосполи-тельного характера[39,44,164,168,187].
В современных условиях многих исследователей привлекают проблемы, связанные с состоянием здоровья при коморбидной патологии. Известно, что дисфункция одной из систем организма способствует в различной степени выраженности изменениям в других. Примером этого могут служить изменения сердечной деятельности при перинатальных поражениях ЦНС, при заболеваниях органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, врожденных пороках сердца и др. [9,23,128,131,137,163,169].
Общепринятым является, что неврологические расстройства органической природы провоцируют изменение функции сердца у взрослых. В литературе представлены разнообразные изменения в сердечно-сосудистой системе при острых нарушениях мозгового кровообращения, в основе которых лежат вторичные нейрогенные влияния на миокард. Еще в начале XX века была установлена взаимосвязь между дисфункцией коры головного мозга и состоянием сердечного ритма. При субарахноидальных кровоизлияниях, когда в патологический процесс находится в близости к гипоталамусу, может развиться токсическое повреждение кардиомиоцитов. При нейроинфекциях изменение функций сердечно-сосудистой системы определяются характером основного заболевания и выраженностью токсического синдрома [13,29,46,47,90,97,98,102,109, 119,12124]. Некоторые авторы отмечают, что негативное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы оказывает и течение эпилепсии. Частота встречаемости данных изменений тесно связана с наличием органической патологии головного мозга, а также с количеством эпилептических приступов [1,24,25,33, 91,94,135,136,].
В структуре патологии центральной нервной системы эпилепсия занимает одно из ведущих мест (19,9% среди всех заболеваний нервной системы). Частота е в популяции детей от 0 до 15 лет варьирует от 0,3 до 1,7%. В первые два года жизни дебют эпилепсии отмечают в 17% случаев; после 2-х лет заболевание манифестирует в 47% случаев, в подростковом возрасте – у 13 %, у взрослых – в 23% случаев [2,31,52,57,60,81,106,118,125,140,147,172,214,234].
В возникновении и развитии эпилепсии важная роль принадлежит наследственному фактору. Отягощенная предрасположенность (65%) наблюдается в семьях, где есть больные с такой патологией. Согласно данным ряда авторов имеются различные типы наследования (аутосомно-доминантное, аутосом-но-рециссивное, полигенное) [31,52,57,60,81].
Генетически детерминированными считаются нейродиструктивные процессы в центральной нервной системе, обусловленные изменениями метаболизма в организме больных (отклонения в водно-солевом балансе, кислотно-щелочном равновесии, углеводном, жировом, медиаторном обменах и др.) [31].
Ряд авторов подчеркивают важную роль врожденных аномалий сосудов головного мозга в развитии эпилептических пароксизмов у детей. Это атрио-вентрикулярная мальформация, сосудистая окклюзия, церебральная кальцифи-кация и др.[ 2,31,32,52,57].
Перинатальная патология центральной нервной системы часто служит причиной развития хронических заболеваний головного мозга, в том числе и эпилепсии. Она имеют многофакторную природу (внутриутробная гипоксия плода, асфиксия и травмы в родах, инфекции и др.) способствуя поражению мозга в разной степени выраженности, а также расстройству сознания эпилеп 14
тического характера. Формирование симптоматической эпилепсии у детей, которые перенесли гипоксически-ишемическию энцефалопатию, обусловлено селективным или диффузным некрозом нейронов на фоне нарушений церебральной гемодинамики. Данная форма заболевания может встречаться как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Согласно исследованиям различных авторов перинатальную патологию обнаруживают у больных эпилепсией в 28-71% случаев [17,48,85,122,240,248].
Не меньшее значение в качестве этиологического фактора эпилепсии играют травмы, и в первую очередь это последствия родовых травм. Приступы при этом возникают на первом году жизни у детей. Травмы, полученные в детском возрасте, могут стать причиной развития пароксизмальных расстройств сознания. Именно после черепно-мозговых повреждений приступы дебютируют как сразу, так и значительно позже [19,117,124].
Одной из причин возникновения эпилепсии у детей, особенно раннего возраста, являются инфекции, перенесенные в различном возрасте (респираторные вирусы, вирусы герпеса, краснухи, токсоплазмы, менингиты, менинго-энцефалиты и др.). При этом развитие эпилептических пароксизмов возможно как в острый период заболевания, сразу после них, а также по истечении нескольких лет [31,106].
К этиологии необходимо отнести влияние опухоли головного мозга, проявление аллергии в сочетании с врожденной судорожной готовностью головного мозга, а также поствакцинальные осложнения (энцефалиты) у детей [1,31, 106,117,118,125].
Таким образом, приведенные данные указывают на наличие многообразия причин эпилепсии, которые, в свою очередь могут быть ассоциироваться с развитием дисфункции сердечно-сосудистой системы.
Существующие данные литературы свидетельствуют о том, что при заболеваниях в различных органах и систем у взрослых происходит нарушение сердечной деятельности, в частности, это изучено при заболеваниях бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, патологии почек и др. У детей эта проблема недостаточно изучена. В тоже время ряд исследователей определили и разработали понятие состояние сердечной деятельности при перинатальных поражениях ЦНС, врожденной и приобретенной патологии, а также прочих заболеваниях сердца [8,26,43,44,49,72,131,137,163].
В понятие нарушение сердечной деятельности (СД) входят изменения ритма и проводимости, миокардиальные и клапанные дисфункции, хроническая сердечная недостаточность, а также легочная гипертензия. Данное определение используется для характеристики различных функций сердечно-сосудистой системы как связанных с недостаточностью кровообращения, так и без таковой [64,75].
Известно, что изменения функции сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях органов и систем могут проявляться от лабильности частоты сердечных сокращений до тахи- и брадиаритмии; изменениями характеристики тонов сердца до приглушенности и умеренно выраженной глухости, с мягким систолическим шумом и без него, а также умеренным расширением границ сердца [4].
Эти клинические данные подтверждаются, обычно, на ЭКГ в виде синусовой аритмией, дислокацией сегмента ST, умеренными признаками нарушения реполяризации, предсердными экстрасистолами и блокадой ножки пучка Гиса. При этом отмечаются умеренно выраженные эхокардиографические признаки без нарушения сократительной функции миокарда и элементов ремоделирова-ния [35,39,86,112,161].
Клинический
В современных условиях достигнуты значительные успехи в диагностике кардиоваскулярной патологии. Это, прежде всего, использование высокочувствительных биохимических методов, определение кардиоспецифических показателей и др. Значительно усовершенствованы инструментальные методы исследования [8,12,27,127,132,166,192,216].
Среди всего многообразия методов диагностики заболеваний сердца ведущая роль отводится клиническому. Это связано с вариабельностью клинической симптоматики в случаях сочетанного поражения нескольких систем организма (сердечно-сосудистой, нервной и др.).
Известно о существовании многообразия симптомов и синдромов нарушения СД при эпилепсии. В каждом конкретном случае возникают определенные сложности клинической оценки состояния сердечно-сосудистой системы, связанные с наличием выраженной неврологической симптоматики, занимающей важное место, а также лабильностью и умеренной выраженность признаков поражения сердца.
У взрослых и детей с эпилепсией преобладают жалобы вегетативного характера, обусловленные основным заболеванием, и реже, связанные с нарушением функции сердечно-сосудистой системы (ощущения перебоев в сердце, кардиалгия и др.). Состояние кардиоваскулярной системы обычно оценивается по общепринятым методикам. Перкуссия позволяет преимущественно выявлять состояние размеров сердца. При аускультации в пользу нарушений сердечной деятельности свидетельствует изменение ритма сердца: тахикардия, брадикардия, экстра-систолия, а также характера тонов: приглушенность или повышение звучности их; наличие систолического шума или без такового [55].
Клиническая верификация этих признаков, как правило, не представляет больших сложностей, в тоже время в практической деятельности теряется направленность на исключение сердечной патологии. Особое значение приобретает ранняя диагностика нарушения СД.
Как указывалось выше, среди дополнительных методов исследования важное место занимают клинико-биохимические. К ним относятся определение тропонина - Т, BNP- гормона пептидной природы, МВ- креатинфосфокиназы и др., отражающими в большей степени повреждение кардиомиоцитов или изменение проницаемости клеточных мембран [165,184,193,199].
Известно, что определение уровня тропонина –Т сыворотки крови позволяет провести раннюю диагностику инфаркта миокарда. Содержание данного белка в крови повышается в большей степени по сравнению с уровнями КФК и МВ-КФК. Это определяет его высокую диагностическую ценность[42,176,183].
В исследованиях большинства клиницистов определение этого маркера проводилось у пациентов с органической патологией сердца и реже при функциональных, невосполительных изменениях в миокарде. В оценке СД у детей, страдающих эпилепсией такие работы единичные, результаты их противоречивы. В связи с этим определения тропонина –Т не находит должного применения в оценке невосполительных поражений сердца [84,186,200].
Содержание в крови BNP является маркером прогрессирования дисфункции сердечно-сосудистой системы при хронической сердечной недостаточности. Его содержание повышается при увеличении конечного диастолического давления камер сердца. В связи с этим он является важным критерием оценки степени выраженности хронической сердечной недостаточности. В кардиологической практике исследование его приобрело широкую направленность у взрослых пациентов. В детской кардиологии применение его в диагностике ограничено. Существующие в литературе работы подчеркивают важность использования его при врожденных пороках сердца, миокардитах, заболевании, протекающих с признаками хронической сердечной недостаточности. В связи с этим использование его в оценке СД ограничено [41,42,43,157,241].
Наиболее доступным в клинической практике является исследование активности ферментов МВ- креатинфосфокиназы[49,63,64].
Известно, общая креатинфосфокиназа (КФК) широко представлена в мышечной ткани человека. Изолированное определение в крови общей КФК для оценки повреждения сердечной мышцы в настоящее время большинством экспертов признано нецелесообразным из-за высокого содержания его в скелетной мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда.
Из существующих изоформ (ММ-КФК, ВВ-КФК и МВ-КФК), только МВ - фракция в больших концентрациях находится в кардиомиоците, представляет собой гетеродимер с молекулярной массой 86 кДж. МВ - креатинфосфокиназы является специфичным признаком изменения в миокарде. Диагностическая чувствительность МВ-КФК до 98% наблюдается в интервале 8-32 часов после повреждения миокарда. Уровень данной изоформы в сыворотке крови отражает проницаемость или повреждение клеточных мембран кардиомиоцитов. В последние годы по состоянию активности этого фермента ряд авторов предлагают оценивать уровень энергетической обеспеченности миокарда [75,167].
Определение данного маркера достаточно широко используется в кардиологической практике в качестве биохимического показателя миокардиаль-ной дисфункции. Это подтверждается рядом отечественных авторов [41,72, 163,131,137,169]. Сангаджиева В.Ш. (2008г) у детей с частыми респираторными заболева ниями обнаружила увеличение активности МВ-КФК, ЛДГ-1 являющимися до полнительными критериями оценки нарушения СД в диагнос тике миокардиодистрофии у данной группы исследуемых[131]. При гипоксических состояниях у детей ряд исследователей установили большое значение определению этого изофермента в сочетании с другими в диагностике миокардиальных нарушений [163,169].
В работах Дорониной Т. Н. с соавт. (2012) выявленные изменения биохимических показателей в виде увеличения уровней тропонина - Т, МВ-КФК в качестве критерия оценке сердечной деятельности при врожденных септальных пороках сердца у детей. [41,72]. Следовательно, применение уровня активности МВ-креа-тинфосфокиназы в детской кардиологий является стандартом диагностики.
Итак, приведенные сведения о диагностическом значении биохимических показателей свидетельствуют о высокой информативности и важности использования их как дополнительных критериев оценки СД при различных заболеваниях миокарда, в том числе и при нарушениях СД у детей с эпилепсией. При этом определение активности МВ-креатинфосфокиназы можно расценивать как показатель энергообеспеченности миокарда и состояния клеточных мембран кардиомиоцитов.
Для оценки сердечно-сосудистой системы у взрослых и детей общепринятыми является применение инструментальных методов исследования. Среди них в стандарт диагностики включены ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, Эхо-КГ с допплерометрией, Холтер-ЭКГ и другие. В последние годы рамки общепринятых методов исследования расширяются за счет применения высокочувствительных инструментальных. Определенное место отводится определению вариабельности ритма сердца (ВРС) [22,78,153,160].
Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с эпилепсией
Исследование проводили утром натощак или через 2 часа после завтрака. После 20 минут адаптации пациента, в тихой затемненной комнате, где поддерживалась постоянная температура 20 – 22 С. Электроды на конечности накладывали по общепринятой методике: красный, желтый, зеленый и черный помещались соответственно на внутреннюю поверхность правого и левого предплечья и нижнюю треть левой и правой голени. Регистрацию ЭКГ осуществляли в течение 5 минут в положении лежа на спине, при спокойном дыхании.
Для определения характера нейрогуморальной регуляции сердечного ритма анализировали спектральные показатели ВРС в покое и при активной ор-тостатической пробе. После предварительного инструктажа пациента укладывали на 10-15 минут в горизонтальное положение с приподнятой головой и в течении 5 минут регистрировали ЭКГ. Затем по команде пациент не очень быстро без задержек принимал вертикальное положение и стоял спокойно по стойке «смирно» без напряжения в течение 5 – 7 минут. Запись ЭКГ повторялась.
Последовательность R-R-интервалов подвергалась автоматическому анализу на предмет наличия аритмий и артефактных участков, которые затем исключались из рассмотрения. Анализ параметров ВРС выполняли при условии устойчивого синусового ритма на стационарных отрезках ритмограмм длительностью 5 минут.
Изменение ВРС изучали методом спектрального анализа, который основан на изучении повторяющихся колебаний ЧСС различных периодов. При этом ритмограмма рассматривается как единый процесс и в ней определяется мощность периодических колебаний ритма сердца и провести их количественную оценку.
Определяли: - общую мощность спектра за весь период (ТР, мс2) – спектральная мощность записи за весь период; - мощность в диапазоне очень низких частот (VLF, мс2), соответствующем частоте колебаний менее 0,04 Гц; - мощность в диапазоне низких частот (LF, мс2), соответствующем частоте 0,04-0,15 Гц; - мощность высокочастотной составляющей спектра (HF, мс2), опреде ляемой в диапазоне 0,15-0,4 Гц.
По данным спектрального анализа рассчитывали индекс вагосимпатиче-ского взаимодействия, определяемый как LFn/HFn. Для оценки реактивности парасимпатического отдела нервной системы при АОП использовали коэффициент 30/15 (К30/15), вычисляемый как отношение длительности максимального и минимального кардиоциклов в период переходного процесса активной ортостатической пробы [90]. Нейрофизиологические исследования
Электроэнцефалография - ЭЭГ (электроэнцефалогаф Neurofax NIHON CONDEN, Япония). Данный метод является основным, доказывающим и обосновывающим диагноз эпилепсия. Суть метода состоит в определении разности эклектических потенциалов, генерируемых нейронами. Технически это осуществляется наложением электродов над головным мозгом. Наиболее распространенная схема расположения «10-20», основанная на установлении их в определенной последовательности с использованием двух основных линий с равными интервалами. Анализ биоэлектрической активности осуществляется с помощью специальных монтажей коммуникации электродов между собой. Традиционно это монополярные и биполярные. При применении биполярной схемы удается значительно увеличить возможность более точной локализации очага.
Анализ биоэлектрической активности головного мозга осуществляется с учетом частоты волн, вольтажа, формы, регулярности, характера возникнорве-ния (продолженный, периодический и тд.), локализации, реактивности, межпо-лушарной симметрии.
Патологические изменения на ЭЭГ являются важнейшим условием оценки биоэлектрической активности. К эпилептической активности относятся: пики, острые волны, пик-волновые комплексы, медленные комплексы острая – медленная волна, пик-волновые комплексы 3 Гц, полиспайки, гипсаритмия, фо-топароксизмальная реакция, ЭЭГ приступа, ЭЭГ статуса.
В современных условиях имеется несколько разновидностей электрофизиологических методик: рутинное ЭЭГ исследование, видео-ЭЭГ мониторинг и т. д.
На ЭЭГ при идеопатической гинерализованной форме эпилепсии в меж-приступном периоде на фоне выраженных диффузных изменений регистрова-лась эпилептическая пароксизмальная активность в виде частых разрядов спайк-волновой активности частотой 2-2,5Гц.
На ЭЭГ при абсансах выявлялся характерный паттерн - пик-медленная волна с частотой 3Гц. Лечение во всех случаях начиналось с назначения препаратов вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).
На ЭЭГ при височной эпилепсии обнаруживались пароксизмальная активность в виде билатеральных синхронных вспышек острых медленных волн, комплексов типа острая волна – медленная волна, деформированных острых -медленных волн частотой 4-5,5 Гц амплитудой 125-187 мкВ продолжительностью 0,5-2 сек.
На ЭЭГ при лобной эпилепсии наблюдалась высокоамплитудная (176 мкВ) медленноволновая активность с частотой 2,5-5Гц с признаками дистантной синхронизацией. В межприступном периоде она могла отсутствовать.
Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), выполнялась на аппарате Elips-015/TE (Россия), является наиболее информативным методам диагностирования патологии внутричерепной коробки и ее детального обследования. Базовым понятием МРТ является наличие изображений, различных по взвешенности –Т1, характеризуется снижением сигналов от воды и средним – от церебральной паренхимы; Т2 – изображение с высоким сигналом от ликвора и средним от паренхимы. Тотальное сканирование отделов головного мозга с помощью МРТ позволяет идентифицировать ряд структурных повреждений, связанных с эпилептогенезом.
Клинико-диагностические особенности нарушения сердечной деятельности у детей с эпилепсией
Учитывая умеренно выраженную активность этого фермента при мио-кардиальной дисфункции у детей с эпилепсией, не исключается вероятность ошибки в ту или иную сторону. В связи с этим наряду с клинико-биохимической оценкой СД требуется проведение инструментального исследования. Основными методами являются электрокардиография, которая проводилась всем детям основной и контрольной групп.
При анализе частоты встречаемости ЭКГ-признаков основной группы чаще всего выявляются нарушения ритма и проводимости сердца. При этом нарушение процессов реполяризации выявлялось в 40(46%) случаях, умеренно выраженная синусовая тахикардия встречалась в 14(16%) случаях, синусовая брадикардия - у 12(13,8%) , неполная блокада правой ножки пучка Гиса у 8(9,2%), нарушение внутрижелудочковой проводимости в 5(5,7%), наджелу-дочковая и желудочковая экстрасистолия отмечалась нечасто в 4(4,6%) случаев.
Выявленные нарушения ритма сердца на ЭКГ требовали сопоставления с данными ХМ-ЭКГ. При холтеровском мониторировании исключаются тяжелые жизнеугрожающие аритмии и блокады. По результатам анализа полученных данных подтверждается наличие брадиаритмии (22%), умеренно выраженной тахикардии (31%), наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии (8%). При этом количество экстрасистол колеблется в пределах от 3000-до 5500 в сутки с преобладанием днем.
Сопоставление клинических симптомов аритмий с ЭКГ и ХМ-ЭКГ позволяет объективно оценивать состояние ритма сердца у детей с эпилепсией.
Установлено, что в межприступном периоде эпилепсии чаще (55%) наблюдаются умеренно выраженные нарушения ритма: тахиаритмия, брадиарит-мия, экстрасистолия, реже - другие. Это обусловлено дисфункцией сердечнососудистой системы, что важно учитывать в клинической практике у данной группы детей. Приводим клинический пример №3, демонстрирующий дисфункцию се-редечно-сосудистой системы в межприступном периоде эпилепсии.
Ребенок К. 8 лет, мальчик (мед. карта больного №842) поступил в неврологическое отделение с диагнозом : криптогенная лобная эпилепсия с клонико-тоническими приступами.
Рожден из двойни II плодом, от беременности, протекавшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, хронической фетоплацентарной недостаточности, анемии беременных, от 2-х срочных родов. Масса тела при рождении 3200гр., длина тела 52 см., оценка по Апгар 6-7 баллов. С 4-х месяцев жизни появились приступы тонико-клонических судорог. Получал лечение - де-пакин-хроно 600 мг/сут. Через 1,5 месяца приступы купировались. В дальнейшем приступы повторялись со средней частотой.
Неврологический статус: в сознание не нарушено, интеллект сохранен, психика с признаками умерено выраженных изменений. Зрение не нарушено, движение глазных яблок в полном объеме. Умеренный горизонтальный нистагм. Носогубная складка симметричная. Язык без девиации. Проба Баре (верхняя и нижняя) - отрицательные. Мышечный тонус понижен в сгибателях верхних и нижних конечностях. Патологические рефлексы отрицательные. В позе Ромберга устойчив, точечные пробы выполняет свободно.
Соматический статус: кожа чистая, бледная. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Область сердца не изменена, верхушечный толчок по средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III межреберье, правая по правому краю грудины, левая – по средне-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца аритмичны, брадиаритмия, ЧСС -62 в минуту, мягкий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. На ЭКГ- ритм синусовый, умеренная аритмия ЧСС-60 в минуту, электрическая ось сердца вертикальная. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Данные изменения сохранялись через 2 месяца.
Биохимические показатели: АСТ-0,37 мккат/л, СРБ- 4мг/л, МВ-КФК-0,31 мккат/л. ЭхоКГ- без особенностей, EF-62%, FS-32%. ЭЭГ- умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, наличие эпилептической активности в проекции лобных зон.
Окулист: глазное дно без особенностей. Данный клинический пример демонстрирует нарушения ритма в виде брадиаритмии. Это подтверждается ЭКГ - в динамике. Следовательно, в данном случае сочетанное воздействие перинатальных факторов, длительно протекающая эпилепсия с 1-го года жизни, приступы средней частоты привели к нарушению СД - аритмии (брадиаритмии).
Как указывалось выше, клинические данные позволяют, наряду с нарушениями ритма сердца, выявлять миокардиальную дисфункцию как признак нарушения сердечно-сосудистой системы.
При анализе ЭКГ - признаков по частоте встречаемости важное место занимают нарушения процессов реполяризации, их частота составляет 46%. При этом инверсия, депрессия зубцов Т и интервала ST часто регистрируются в 3-х и более грудных отведениях и носят стойкий характер. Более чем в 50% случаев эти признаки отмечаются и в динамике через 2 месяца при последующих исследованиях. Также установлено, что нарушения процессов реполяризации желудочков чаще встречались при первично-генерализованных приступах эпилепсии (р 0,01).
Нарушения процессов реполяризации, выявленные на ЭКГ, соответствуют клиническим признакам миокардиальной дисфункции (приглушенность тонов сердца, мягкий систолический шум и др.) при эпилепсии. Это подтверждают высокие корреляционные связи (k=0,56-0,71).
Нами сопоставлена частота встречаемости отрицательного зубца Т в V1-V4 и повышения уровней активности МВ-КФК. Установлена обратная корреляционная зависимость (k= - 0,67,k=-0,57), свидетельствующая о том, что мио-кардиальная дисфункция сопровождается повышенной активностью МВ-КФК и проявлением депрессии зубца Т на ЭКГ.
Для исключения органического поражения сердца и его структур нами проводилась Эхо- КГ. При анализе результатов этого исследования у детей с эпилепсией в большинстве случаев (48%) патологии не выявляется. У всех детей показатели центральной гемодинамики (EF=61; FS=32) и сократительная способность миокарда не изменена. Часто выявляются малые аномалия развития сердца (52%), проявляющиеся эктопически расположенной хордой левого желудочка - 15%(13), пролапсом митрального клапана 20,7%(18), регургитаци-ей I степени на легочной артерии 16%(14).
Таким образом, исследование ЭхоКГ позволяет исключить тяжелую органическую патологию сердца. Основу диагностики нарушений сердечнососудистой системы составляют клинико-анамнестические данные в сочетании с изменениями активности МВ-КФК и ЭКГ-данными. При этом клинические проявления миокардиальной дисфункции должны сопоставляться с уровнем активности МВ-КФК и ЭКГ- признаками нарушения реполяризации. Это наглядно демонстрируется в клиническом примере.