Клинико-диагностические критерии оксидативного стресса у новорождённых c синдромом дыхательных расстройств и антиоксидантная терапия с использованием пентагидрата селенита натрия Долотова Любовь Федоровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Современные представления о процессах пол и аос у новорождённых детей с синдромом дыхательных расстройств (обзор литературы) 12

1.1. Синдром дыхательных расстройств в структуре заболеваемости и причин смертности у новорождённых 12

1.2. Этио-патогенетические механизмы развития синдрома дыхательных расстройств у новорождённых, находящихся на ИВЛ 15

1.3. Особенности процессов ПОЛ-АОС у новорождённых с СДР, находящихся на искусственной вентиляции лёгких 20

1.4. Роль селена в антиоксидантной защите организма 26

1.5. Применение селенсодержащих препаратов, в клинической практике 36

ГЛАВА II. Методы исследования и клиническая характеристика больных 42

П. 1. Общая характеристика больных 42

11.2. Клиническая характеристика больных 45

П.З. Методы исследования 67

ГЛАВА III. Эффективность применения пентагидрата селенита натрия в стандартной интенсивной терапии у новорождённых в критических состояниях 69

III. 1. Медико-статистические критерии эффективности пента гидрата селенита натрия 69

111.2. Оценка эффективности использования пентагидрата селенита натрия по частоте развития бактериального сепсиса в изучаемых группах 72

111.3. Оценка эффективности использования пентагидрата селенита натрия по длительности проводимой ИВЛ и продолжительности госпитализации пациентов 74

111.4. Фармакоэкономическая оценка использования пентагидрата селенита натрия в клинической практике 82

ГЛАВА IV. Уровень свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты у новорождённых с синдромом дыхательных расстройств и церебральной ишемией 85

IV. 1. Сравнительная оценка активности антиоксидантных фер

ментов (GSH-Px и Cu/Zn - SOD) в норме и в исследуемых группах 85

IV.2. Сравнительная оценка активности процессов окислительного стресса, по уровню АОРР и Oxystat, в норме и у детей в критиче з ских состояниях 90

ГЛАВА V. Влияние пентагидрата селенита натрия на некоторые показатели гемограммы и биохимические пока затели у детей с синдромом дыхательных расстройств и церебральной ишемией 96

V. 1. Гематологические изменения, происходящие на фоне при менения пентагидрата селенита натрия 96

V.2. Динамика изменений кальция крови на фоне применения пентагидрата селенита натрия 104

V.3. Изменение гематокрита, в ответ на введение пентагидрата селенита натрия 105

ГЛАВА VI Дополнительные показатели назначения пентагидрата селенита натрия у новорождённых в критических состояниях 109

заключение 118

выводы 133

указатель литературы 1

• Этио-патогенетические механизмы развития синдрома дыхательных расстройств у новорождённых, находящихся на ИВЛ
• Клиническая характеристика больных
• Оценка эффективности использования пентагидрата селенита натрия по частоте развития бактериального сепсиса в изучаемых группах
• Сравнительная оценка активности процессов окислительного стресса, по уровню АОРР и Oxystat, в норме и у детей в критиче з ских состояниях

Введение к работе

Актуальность исследования. Острые дыхательные расстройства по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на протяжении последних лет занимают одно из ведущих мест в структуре причин ранней нео-натальной заболеваемости и смертности как среди доношенных, так и среди недоношенных детей (Антонов А.Г., 2011; Байбарина Е.Н. с соавт., 2013; Сухих Г.Т., 2013; Володин Н.Н., 2014; William D. et al, 2010; Berger T.M., 2013; Singh S.N. et al, 2013).

Предрасполагающими факторами развития синдрома дыхательных расстройств (СДР) являются: наличие морфофункциональной незрелости, сопровождающейся дефицитом сурфактанта у недоношенных новорождённых, тогда как у доношенных - бактериальная инфекция. Однако, независимо от причины возникновения дыхательных расстройств, нарушение газообмена в лёгких у новорождённых детей сопровождается выраженным дисбалансом в системе «прооксидант-антиоксидант» (Эстрин В.В., 1989; Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2009; Vento М. et al, 2009; Gitto Е. et al, 2009; Kuster A. et al, 2011; Perrone S. et al, 2012). Более того, по данным Buonocore G. et al. (2010), Solberg R. et al. (2010), Kapadia V.S. et al. (2013), Cucerea M. et al. (2014) возникающий при синдроме дыхательных расстройств (СДР) оксида-тивный стресс может усиливаться в процессе респираторной терапии и в первую очередь при проведении искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Установлено, что новорождённые дети более подвержены воздействию оксидативного стресса из-за ряда физиологических особенностей: повышенной чувствительности незрелых тканей к оксидативному повреждению, преобладание в крови прооксидантов над антиоксидантами, относительной недостаточности низкомолекулярных антиоксидантов и антиоксидантных ферментов, а также низкой обеспеченности такими микронутриентами как: селен, медь, цинк, марганец, молибден (Евсюкова И.И. с соавт., 2005, 2008; Казиахмедов В.А., 2007; Шабалов Н.П., 2009; Комарова З.А., 2011; Кольди-

бекова Ю.В., 2011; Михайлова Д.Л., 2012; Buonocore G. et al, 2007; Perrone S. et al, 2012; Mehdi Y. et al, 2013).

Селен - эссенциальный элемент, обладающий самостоятельной анти-оксидантной активностью и усиливающий общую антиоксидантную защитную систему организма (через активацию селен-зависимых глутатионперок-сидазных ферментов), а также обладающий мощным иммуномодулирующим, противоинфекционным и противовирусным действием (Гоголева И.В. с со-авт., 2009; Gladyshev V.N., 2008; Reeves М.А. et al, 2009; Mehdi Y. et al, 2013). В связи с чем, применение селена у новорождённых детей с СДР вносит определённую перспективу. В последние годы появились исследования с применением пентагидрата селенита натрия (Перепелкина Л.И. с соавт., 2012; Angstwurm M.W.A., 2007; Berger М.М et al, 2007; Heyland D.K. et al, 2007; Janka V. et al., 2013). Однако большинство работ по изучению действия селенсодержащих препаратов на организм проводилось либо у недоношенных детей (Комарова З.А., 2011; Philip L.B. et al., 2008), либо у детей в возрасте от 3 до 17 лет (Файзрахманова Е.Э., 2011; Пермяков И.А. с соавт., 2012; Zagrodzki Р., 2004) и освещало изучение процессов оксидативного стресса внутри клетки (эритроцитах, тромбоцитах). Тогда как, информация о применении селена у доношенных новорождённых с тяжёлой дыхательной недостаточностью (ДН) различного генеза на фоне церебральной ишемии, находящихся на ИВЛ, отсутствует. Поэтому, изучение показателей окислительного стресса, таких как: суммарный уровень продуктов глубокого окисления белка (АОРР), суммарный уровень перекисей (OxyStat), а также антиокси-дантных ферментов, таких как: глутатионпероксидаза (GSH-Px-З) и медь/цинк-зависимая СОД (Cu/Zn-SOD-З) в сыворотке крови, позволит глубже рассмотреть эти явления у доношенных новорождённых с ДН и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ, и выявить новые представления о патогенетических механизмах развития респираторной патологии. Более того, разработка и внедрение в клиническую практику исследования ранних маркёров оксидантного стресса в сыворотке крови могут помочь предотвра-

тить, или, по крайней мере, значительно снизить развитие болезней, связанных с оксидативным повреждением у новорождённых, а также способствовать своевременному назначению соответствующих антиоксидантных средств, таких, как пентагидрат селенита натрия.

Таким образом, необходимость изучения и решения вышеуказанных проблем является приоритетным направлением и обусловлено актуальностью настоящей темы.

Целью исследования явилась оптимизация результатов лечения новорождённых с синдромом дыхательных расстройств и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ, путём использования селена, в виде пентагидрата селенита натрия на основании разработки патогенетически обоснованных диагностических критериев тяжести оксидативного стресса.

Задачи исследования:

1. Провести контролируемое рандомизированное клиническое исследование по применению пентагидрата селенита натрия у доношенных новорождённых с тяжёлой ДН и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ, и выяснить его влияние на процессы перекисного окисления ли-пидов и общей АОС защиты организма.

2. Определить селеновый статус доношенных новорождённых с СДР и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ, и детей контрольной группы по активности глутатионпероксидазы сыворотки крови (GSH-Рх).

3. Изучить влияние пентагидрата селенита натрия на такие маркёры оксидативного стресса как: суммарный уровень перекисей (Oxystat), суммарный уровень продуктов глубокого окисления белка (АОРР) сыворотки крови, а также на такие маркёры антиоксидантной защиты как: медь/цинк-зависимая СОД (Cu/Zn-SOD-З) и глутатионпероксидаза (GSH-Px-З) сыворотки крови у доношенных новорождённых с СДР и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ.

4. Выявить влияние пентагидрата селенита натрия на частоту развития бактериальных осложнений, в частности сепсиса у новорождённых с респираторной патологией, находящихся в критических состояниях.

5. На основании проведённых исследований разработать клинико-диагностические критерии, позволяющие оценить эффективность применения пентагидрата селенита натрия у доношенных новорождённых с тяжёлой ДН и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ. Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые:

- продемонстрирована возможность определения селенового статуса
доношенных новорождённых детей с СДР и церебральной ишемией по уров
ню сывороточной глутатионпероксидазы (GSH-Px);

- определены критерии селеновой недостаточности на основании уров
ня глутатионпероксидазы (GSH-Px) сыворотки крови у доношенных ново
рождённых детей;

- изучено влияние внутривенного введения пентагидрата селенита
натрия на интенсивность процессов ПОЛ (оцениваемая по уровню АОРР и
OxyStat) и общей антиоксидантной системы защиты организма (оцениваемой
по уровню GSH-Px и Cu/Zn-SOD) в период новорожденности у детей, нахо
дящихся в критических состояниях;

- определены критерии клинической эффективности и проведено науч
ное обоснование необходимости включения пентагидрата селенита натрия в
состав комплексной интенсивной терапии новорождённых детей с тяжёлыми
дыхательными расстройствами.

Теоретическая и практическая значимость исследования Проведена комплексная оценка влияния пентагидрата селенита натрия на активность процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы защиты у новорождённых с синдромом дыхательных расстройств и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ. Разработана патогенетически обоснованная терапия, позволяющая сократить длительность проводимой ИВЛ у новорождённых в критических ситуациях, частоту воз-

никновения таких осложнений, как сепсис, анемия, а также сократить продолжительность госпитализации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У доношенных новорождённых с тяжёлой ДН и церебральной ишемией, находящихся на ИВЛ, отмечается низкая активность общей антиоксидантной системы организма, связанная с низким уровнем сывороточной GSH-Px, что, в свою очередь, свидетельствует о недостаточной обеспеченности организма ребёнка селеном.

2. Включение в состав комплексной терапии внутривенного введения пентагидрата селенита натрия в дозе 10 мкг/кг/сут у данного контингента детей усиливает антиоксидантную систему организма (АОС), за счёт увеличения в 1,4 раза активности глутатионперокси-дазы (GSH-Px) сыворотки крови, а также стимулирует выработку факторов как специфической, так и неспецифической иммунной защиты, в связи с чем снижается частота развития сепсиса в 4,5 раза.

3. Применение пентагидрата селенита натрия способствует повышению уровня гематокрита в 1,1 раза, в связи с чем снижается частота развития анемий, что позволяет сократить длительность проводимой ИВЛ в 1,6 раза и продолжительность госпитализации в 1,4 раза.

4. Пентагидрат селенита натрия является фармакоэкономически выгодным препаратом, значительно уменьшающим финансовые затраты на лечение пациентов в критических состояниях в 1,6 раз.

Апробация диссертационной работы и личное участие автора: - материалы диссертации представлены на X Международной научно-практической конференции «Современные научные достижения-2014» (Прага, 2014); - X Международной научно-практической конференции «Перспективные научные исследования-2014» (Болгария, 2014); - XI Международной научно-практической конференции «Modern European Science -2014» (Великобритания, 2014).

Лично автором проведён весь объём клинических наблюдений. Автором лично, в строго асептических условиях, производился забор крови (из центральной или периферической вены) у новорождённых детей до назначения препарата, на 3-5 сутки, 10 сутки или в исходе заболевания с последующей транспортировкой в лабораторию иммуноферментного анализа (ИФА), а также производился расчёт дозы пентагидрата селенита натрия и осуществлялся контроль его введения. Лично автором проведен ретроспективный анализ литературных данных по данной теме, самостоятельно сформулированы основные научные положения работы, а также на основе полученных результатов настоящего исследования сформулированы и представлены научные выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в практику работы отделения детской анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, являющегося региональным центром по реанимации и интенсивной терапии в Южном Федеральном Округе, используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ в отечественной и зарубежной печати, в том числе 4 - в журналах из перечня ВАК.

По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2523573 от 27.05.2014: «Способ лечения респираторного дистресс-синдрома новорождённых, находящихся на ИВЛ».

Структура и объем диссертации: материалы диссертации изложены на 168 страницах компьютерного текста (Time New Roman 14), содержит следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследований и их обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы», «Приложения».

Библиографический указатель включает 334 работы, из них 104 отечественных и 230 иностранных источников.

Этио-патогенетические механизмы развития синдрома дыхательных расстройств у новорождённых, находящихся на ИВЛ

По определению Володина Н.Н. (2014), под «синдромом дыхательных расстройств подразумевают особое клиническое состояние новорождённого, которое характеризуется ранним возникновением (в первые 2 суток жизни) и зачастую бурным нарастанием на фоне значительного угнетения жизненно важных функций организма симптомов дыхательной недостаточности». Установлено, что в структуре заболеваемости новорождённых раннего нео-натального периода наиболее значительным (свыше 30%) является внутри-маточная гипоксия плода и асфиксия новорождённых, уровень которой возрастает с каждым годом (Айламазян Э.К., 2010; Ванько Л.В. с соавт., 2010; Таточенко В.К., 2012; Urbanic K.J., 1996; Carbine D.N., 2008; Polin R.A., Lo-renz J.M., 2008). Поэтому, любая патология матери, приводящая к развитию гипоксии, будет служить пусковым моментом в развитии синдрома дыхательных расстройств у ребёнка (Сидельникова В.М с соавт., 2006, 2010; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007). По данным Шабалова Н.П. (2009), к основным этиологическим факторам, приводящим к развитию данного заболевания, можно отнести следующие:

1. Все заболевания матери, плаценты и плода, способствующие развитию хронической внутриутробной гипоксии плода;

2. Все генетические заболевания и врождённые аномалии, приводящие к нарушению архитектоники лёгких, изменениям сосудистого эндотелия, реологических свойств крови и т.д.; 3. Все генетические заболевания, приводящие к нарушению синтеза белков, входящих в сурфактантную систему лёгких;

4. Инфекционная патология (вирусы, бактерии, грибы и т.д.), способствующая развитию внутриутробных пневмоний;

5. Незрелость лёгочной ткани у нормально развивающегося плода без длительного воздействия повреждающих факторов, т.е. у преждевременно родившегося ребёнка в результате «острой» ситуации (например, травма бе ременной женщины).

Доказано, что начиная с момента рождения, в организме новорождённого ребёнка происходит ряд приспособительных (адаптационных) процессов, которые по своей значимости занимают особое место. Самым важным моментом является переход от плацентарного к лёгочному типу дыхания, который, в свою очередь, зависит от морфофункциональной зрелости дыхательной системы, а именно системы сурфактанта (Дегтярёв Д.Н., 2011; Володин Н.Н., 2014; Jobe А., 2006; Gitto Е. et al, 2009; Petti А.А., 2011). Установлено, что синтез сурфактанта начинается с 20-24 недели внутриутробного развития и заканчивается к 35-36 недели (в 37 недель сурфактантная система практически полностью сформирована), самый мощный выброс сурфактанта отмечается во время родового акта (Заугстад О.Д., 2012). Именно от количества сурфактанта, содержащегося в дыхательных путях к моменту родов и секретирующегося вскоре после рождения, зависит, как осуществится пост-натальная перестройка - с минимальными дыхательными нарушениями или же разовьётся СДР. Установлено, что в патогенезе, независимо от причины, вызвавшей СДР, главенствующее значение имеют дефицит сурфактанта и обтурационный синдром (Сидельникова В.М с соавт., 2010; Таточенко В.К., 2012; Байбарина Е.Н., 2013). Последнее обстоятельство приводит к развитию гипоксии, играющей ключевую роль в дестабилизации постоянства внутренней среды организма новорождённого. Очевидно, что при недостатке кислорода организм новорождённого ребёнка пытается поддерживать деятельность жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро-эндокринной, иммунной) через механизмы активной адаптации: интенсификации функций кровообращения, внешнего дыхания, требующих, в свою очередь, ещё больших затрат кислорода и энергии (Perrone S. et all., 2012). Известно, что гипоксия - ишемия являются инициаторами развития в клетках синдрома повреждения клеточных мембран (оксидативный стресс) с нарушением функции последних и возникновением клинической симптоматики различных заболеваний (Кассиль В.Л., 2001; Robles R., 2001; Buonocore G. Et all, 2010; Dalen et al, 2012; Cucerea M, 2014). В настоящее время накоплен большой экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о гетерогенности СДР, о способах профилактики и лечения данной патологии (введение экзогенного сурфактанта, применение методов дотации кислорода: спонтанного дыхания с обеспечением положительного давления в дыхательных путях - СД ППД (Гребенников В.А., 1995; Перепелица С.А с соавт., 2007; Михельсон В.А, 2009; Gregory G, 1971; Vento М, 2013), отсроченное клеммирование пуповины (Dunn Р., 1974)). Однако введение сурфактанта не всегда дает 100% положительный эффект, а при неэффективности СД ППД возникает необходимость перевода новорождённого ребёнка на ИВЛ. Более того, согласно исследованиям Buonocore G. et al. (2006), Jobe A. (2006), Escrig R. (2008), Saugstad O.D. (2008), Solevaag et al. (2010), Vento M. (2011), Perrone S. et al. (2012) проведение респираторной поддержки в виде ИВЛ может не только не улучшить, а в некоторых случаях и усугубить течение СДР у новорождённых. Так, по данным ряда авторов (Владимиров Ю.А, 2009; Заугстад О.Д., 2012; Robles R., 2001; Auten R.L. et al, 2009; Buonocore G et al, 2006, 2010; Gitto E. et al, 2009; Solevag AL. et all, 2010; Niatsetskaya Z.V., 2012) известно, что гипероксия (Fi02 30%) вызывает ре-перфузию ишемизированных тканей. До определенного момента организм пытается обеспечить равновесие между интенсивностью транспорта кислорода к клеткам и метаболическими процессами. Обеспечивается это наличием каскада уровней парциального давления кислорода, понижающегося от артерий к клеткам и субклеточным структурам (в 100 - 1000 раз), а также ре 17 дукцией микроциркуляции в тканях при увеличении парциального давления кислорода в артериальной крови. Происходящий при этом так называемый «гипероксический вазоспазм» обусловлен снятием сосудорасширяющего действия СО2, а также снижением активности NO-синтазы и, соответственно, снижением выработки основного фактора расширения сосудов - оксида азота (Кассиль В.Л., 2001; Apel К., Hirt Н., 2004). Кроме того, при реперфузии активируются альвеолярные макрофаги (через активацию НАДФ Н - оксидазы плазматической мембраны) способствующие постгипоксической генерации и выбросу провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления, протеаз, а также большого количества активных форм кислорода (АФК, ROS), таких как: супероксидный анион-радикал, перекись водорода (Н2О2), гидроксил-радикал, гипохлорид-миелопероксидазы и активных форм азота (NOS - reactive nitrogen species) таких как: оксид азота, пероксинитрит (Владимиров Ю.А, 2009; Bedard К., Krause К.-Н., 2007; Valko М. et al, 2007; El-Benna J. et al, 2009; Silva J.P., Brown D.I., Griendling K.K., 2009; Baregamian N. et al, 2011; Altenhofer S. et al., 2012; Brown J.V., 2012). Увеличение активных форм кислорода происходит с одновременным повышением потребления в 20 и более раз кислорода с развитием «дыхательного (респираторного) взрыва», что, в свою очередь, ещё больше усиливает кислородное голодание (Воейн-ков В.Л., 2004; Ванько Л.В., Сафронова В.Г., Матвеева Н.К., Сухих Г.Т., 2010; Lee J., Giordano S. and Zhang J., 2012). При реперфузии тканей свободные кислородные радикалы образуются непрерывно и с одной стороны направлены на инактивацию чужеродных агентов, а с другой, действуют по-вреждающе на совершенно здоровые ткани, инициируя цепь последовательных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ). Последнее обстоятельство приводит к накоплению в жидких средах соответствующих продуктов: малонового диальдегида (МДА), диеновых и триеновых конъюгатов, гидроперекисей липидов, диенкетонов

Клиническая характеристика больных

Большинство новорождённых как I, так и II групп 52,6% (40 пациентов из 76) поступали с диагнозом неонатальной аспирации мекония (Р24.0), затем следует синдром дыхательных расстройств неуточнённого генеза (Р22.9) 23,68%, встречавшийся у 18 человек, на долю врождённой пневмонии не-уточнённой (Р23.9) пришлось 17,1% (13 новорождённых), в 6,57% (5 детей) был выставлен диагноз неонатальной аспирационной пневмонии (Р24).

Распределение патологий в исследуемых группах было следующим: диагноз неонатальной аспирации мекония (Р24.0) был выставлен с одинаковой частотой 55,5% и 50% соответственно в I (п=36) и II (п=40) группах (по 20 пациентов) (р 0,05); дыхательное расстройство неуточнённое (Р22.9) также регистрировалось в равных количествах по 9 человек в каждой группе (25% и 22,5% соответственно) (р 0,05); диагноз врождённой пневмонии не-уточнённой (Р23.9) выставлен в 16,6% у новорождённых I группы (6 детей из 36) и в 17,5% у детей II группы (7 новорожденных из 40) (р 0,05); диагноз неонатальной аспирационной пневмонии (Р24) встречался с одинаковой частотой по 3 человека в каждой группе (8,3% и 7,5% соответственно в I и II группах) (р 0,05) (рис. 6). Неонатальная аспирация мекон.

Таким образом, исходя из данных представленных на рисунке 6, совершенно очевидно, что исследуемые группы достаточно однородны по нозологиям.

Резюмируя вышеизложенное необходимо отметить, что наличие соматической патологии матерей, патологическое течение беременности и родов у пациентов I и II групп в значительной мере определяли тяжесть состояния новорождённых при поступлении в АРО. Проведённый тщательный анализ акушерского и материнского анамнезов пациентов обеих исследуемых групп не выявил значительных различий, что ещё раз указывает об однородности клинических групп.

Следует также подчеркнуть, что за время пребывания в реанимационном отделении у пациентов I и II групп развивались следующие осложнения: гнойный трахеобронхит (15,8%) у 12 пациентов (6 новорождённых в каждой группе), двусторонняя пневмония (100%), сепсис у 11 детей (14,5%).

Одним из главных осложнений синдрома дыхательных расстройств новорождённых является сепсис. В настоящем исследовании сепсис диагностирован у 11 (14,5%) из 76 детей. Причём у новорождённых I группы, получавших пентагидрат селенита натрия наряду с базовой терапией, сепсис наблюдался только в 5,5% (2 пациента), тогда как во II группе, получавших только базовую терапию сепсис диагностирован в 22,5% случаев (9 детей).

Для постановки клинического диагноза «сепсис» нами использовались сочетание не менее двух симптомов синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с обязательным наличием любого гнойно-воспалительного очага, с положительной гемокультурой, либо с наличием клинических признаков инфекции (Девис П.А., Готефорс Л.А., 1987; Исаков Ю.Ф., Белоборо-доваНВ., 2001; Володин Н.Н., 2009; Савельев Б.Р., Гельфанд Б.Р., 2011).

Следует отметить, что анализ данных клинической картины, анамнестических данных течения беременности и родов, а также данных лабораторных методов исследования у детей с острым неонатальным сепсисом не выявил достоверных различий между I и II группами (р 0,05). Так, у новорождённых с СДР осложнившимся сепсисом в 100% случаев отмечалась выраженная бледность кожных покровов (иногда с сероватым оттенком) на фоне мраморности, периферический акроцианоз, венозная сеть на передней брюшной стенке, вздутие живота, гепатоспленомегалия; аускультативно: в лёгких масса крепитирующих хрипов, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца.

Изменения в биохимических показателях при сепсисе представлены на рисунке 7. У новорождённых с сепсисом обеих клинических групп чётко прослеживается тенденция к гипераммониемии (мочевина крови колебалась в пределах 12,4 ± 2,4 ммоль/л у пациентов I группы и 15 ± 1,4 ммоль/л у детей II группы); гиперкреатининемии (креатинин крови = 133,72 ± 22,4 ммоль/л у пациентов I группы и 136 ± 1,4 ммоль/л у детей II группы), гиперлактатемии (лактат крови = 7,8 ± 2,03 ммоль/л у новорождённых I группы и 8 ± 1,0 ммоль/л у детей II группы), по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Гипоальбуминемия (альбумин = 31,76 ± 2,7 г/л у новорождённых I группы и 30 ± 3,0 г/л у детей II группы) и снижение клиренса эндогенного креатинина (до 27,24 ± 12,04 мл/мин у новорождённых I группы и до 26,9 ±11,0 мл/мин у детей II группы) статистически незначимы, по сравнению с группой контроля (р 0,05).

У новорождённых I группы: показатели раннего апоптоза лимфоцитов составили от 16 до 20% у одного новорождённого и свыше 20% у другого ребёнка. Показатели позднего апоптоза лимфоцитов у пациентов I группы: от 1,1 до 3,0% у одного новорождённого и свыше 3% - у другого, все остальные показатели раннего и позднего апоптоза отмечались у пациентов II группы. Установлено, что у 5 (45%) новорождённых из 11 диагноз сепсиса был подтверждён наличием положительной гемокультуры (кровь набирали из ин-тактной периферической вены или при первичной постановке центрального катетера, в строго асептических условиях, в объёме 1 мл и сразу транспортировали в бактериологическую лабораторию). Так, в 2 случаях возбудителем являлся Staphylococcus gaffinarum, в третьем случае - Enterococcus faecium, в четвертом - Staphylococcus haemolyticus, в пятом - дрожжеподобные грибы рода Candida, в остальных 6 случаях кровь оставалась стерильной, в связи с чем, диагноз звучал так: бактериальный сепсис новорождённого неуточ-нённый (Р36.9). Следует сказать, что вышеуказанная флора (стафилококки и энтерококк) сохранили чувствительность только лишь к ванкомицину и ли-незолиду. Основными путями заражения новорождённых были зев (27,3%) и трахея (72,7%).

Важно подчеркнуть, что во II группе (п=40) детей, сепсис диагностирован у 9 пациентов (22,5%), причём у 3 (7,5%) исследуемых детей II группы сепсис протекал в метастатической (септикопиемической) форме с явлениями гнойного менингита, менингоэнцефалита, двухсторонней пневмонии, апостематозного нефрита, а также с явлениями эндотоксикоза и полиорганной недостаточности (ПОН). У остальных пациентов развивался острый нео-натальный сепсис в форме септицемии (10,5%). Клиническая картина у новорождённых с септикопиемической формой отмечалась следующая: бледно-серый цвет кожных покровов, мраморность, акроцианоз, гепатоспленомега-лия, крепитирующие хрипы в лёгких аускультативно. В неврологическом статусе превалировал синдром общего угнетения и патологические рефлексы (Бабинского, симптом «веера»). Из лабораторных показателей при поступлении в 100% случаев тест на прокальцитонин был 10 нг/мл; показатели раннего и позднего апоптоза лимфоцитов составили 17,7% ± 2,6 и 1,4% ± 0,2 соответственно; С - реактивный белок = 9 ± 3 мг/л; в одном случае наблюдалась лейкопения (лейкоциты крови составили 5 х 10/9/л), в двух других - лейкоцитоз 17,9 ± 3,2 х 10/9/л; тромбоцитопения (Тр = 130 ± 36,2 х Ю/9/л) у одного ребёнка. В связи с появлением судорожного синдрома, выбуханием и пульсацией большого родничка у двух пациентов с лечебно-диагностической целью производили люмбальную пункцию. Анализ ликвора выявил следующие изменения: реакция Панди +, белок = 0,099 г/л, цитоз 84/3, нейтрофилы = 60%, лимфоциты 40%, бактерии +, эритроциты неизмененные ++, ликвор вытекал под давлением; в другом случае - ликвор мутный вязкий, Панди ++++, цитоз - не подсчитан, нейтрофилы = 60%, лимфоциты = 40%, что было расценено как проявления гнойного менингита и гнойного менигоэнцефалита.

Оценка эффективности использования пентагидрата селенита натрия по частоте развития бактериального сепсиса в изучаемых группах

К дополнительным критериям оценки эффективности пентагидрата селенита натрия были отнесены: количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, тест на прокальцитонин, газовый мониторинг, уменьшение суммарного уровня продуктов глубокого окисления белков (АОРР) сыворотки крови; уменьшение суммарного уровня общего количества пероксидов сыворотки крови; нормализация активности Cu/Zn-SOD сыворотки крови.

В ходе исследования выдвинута рабочая гипотеза о том, что использование пентагидрата селенита натрия в стандартной интенсивной терапии будет способствовать повышению активности глутатионпероксидазы сыворотки крови и тем самым повышать общую антиоксидантную систему защиты, повышать иммунные механизмы защиты что, в итоге позволит снизить частоту развития бактериального сепсиса у доношенных новорождённых с СДР и церебральной ишемией, а также сократить длительность проводимой ИВЛ и продолжительность госпитализации.

Результаты исследования считались статистически значимыми в том случае, если значение ошибки первого рода соответствовало (р) 0,05.

Ш.2. Оценка эффективности использования пентагидрата селенита натрия по частоте развития бактериального сепсиса в исследуемых группах

Из 76 пациентов, вошедших в исследование, сепсис, как осложнение основного заболевания, развился у 11 (14,5%) новорождённых: у детей I группы (п=36) (получавших пентагидрат селенита натрия) сепсис наблюдался у 2 (5,5%) человек, тогда как во II группе (п=40) - у 9 детей (22,5%) (рис. 10). Пациентам I группы пентагидрат селенита натрия вводился в дозе 10 мкг/кг/сут, внутривенно струйно медленно в течение 10 дней. Доза 10 мкг/кг/сут соответствовала рекомендациям по дозированию данного препа 73 рата у новорождённых в критических ситуациях (Angstwurm M.W.A. et al., 2007; Berger MM. et al, 2006, 2007; Heyland

Следует отметить, что у 3 новорождённых II группы сепсис протекал в более тяжёлой форме, в форме септикопиемии, с выраженными явлениями эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

С целью проверки гипотезы о том, что использование пентагидрата селенита натрия в проводимой стандартной интенсивной терапии, принятой в отделении, снижает частоту развития сепсиса, произведён точный расчёт методом Фишера-Ирвина в отношении двусторонней альтернативы при 5% уровне значимости (табл. 12).

Таким образом, в ходе исследования было получено неопровержимое, статистически значимое доказательство того, что при использовании пента-гидрата селенита натрия происходит значительное снижение (в 4,5 раза) заболеваемости сепсисом среди новорождённых с синдромом дыхательных расстройств и церебральной ишемией.

Оценка эффективности использования пентагидрата селенита натрия по длительности проводимой ИВЛ и продолжительности госпитализации пациентов

Проверку статистической достоверности различий результатов длительности ИВЛ и продолжительности госпитализации между группами осуществляли с помощью U - критерия (критерий Манна-Уитни) для независимых выборок.

Установлено, что в I группе детей, получавших пентагидрат селенита натрия (п=36), длительность пребывания на ИВЛ составила 4,6 ± 0,82 дня, что в 1,6 раза меньше, чем во II группе новорождённых, без применения препарата (II группа, п=40), составившей 7,4 ± 1,38 дней (р 0,01). Таким образом, новорождённых I группы на 4-5 сутки успешно экстубировали и переводили на спонтанное дыхание, тогда как экстубация детей II группы производилась лишь на 9 сутки (таблица 13, рис. 11).

Продолжительность госпитализации - это момент перевода новорождённого ребёнка из детского реанимационного отделения в отделение патологии новорождённых (ОПН). Продолжительность госпитализации была статистически достоверно ниже (в 1,4 раза) в I группе, чем во II, и составила соответственно 9,3 ± 1,32 койко-дней и 12,7 ±2,17 койко-дней (р 0,05). Так, новорождённых детей I группы в ОПН переводили на 9 сутки, тогда как детей II группы только лишь на 13 сутки (!).

Продолжительность ИВЛ и длительность госпитализации в исследуемых группах Проведённый анализ убедительно свидетельствует, что назначение пентагидрата селенита натрия позволяет значительно сократить время проведения ИВЛ, а, следовательно, в ранние сроки переводить новорождённых детей в отделение патологии новорождённых. В связи с чем, длительность проводимой ИВЛ и продолжительность госпитализации могут быть использованы как клинические критерии эффективности данного препарата.

Кроме того, результаты данных о длительности ИВЛ и продолжительности госпитализации подтверждаются данными, полученными в результате динамического исследования кислотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови. Анализ кислородного статуса включал исследование показателей и индексов прямого измерения и их производными (табл.14).

FShunt - это процент или фракция венозной крови, которая не оксиге-нируется при протекании по легочным капиллярам. Другими словами, это соотношение между шунтируемым сердечным выбросом и общим сердечным выбросом. В норме уровень относительного физиологического шунта составляет 1-10% (Торшин В.А., 2008). Если FShunt более 10% - это указывает о выраженном нарушении соответствия вентиляции и перфузии в лёгких, то есть на перфузию невентилируемых зон. Вентиляционно-перфузионные нарушения возникают в том случае, когда нет полной оксигенации, а не полная оксигенация, встречается при любом воспалении лёгочной ткани, либо её отёке (Торшин В.А., 2008). Таким образом, FShunt - даёт наиболее полную информацию о функциональном состоянии лёгких, которую можно получить на основании газового анализа крови.

Анализируя данные FShunt при поступлении, очевидно, что у новорождённых обеих клинических групп имели место быть выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, составившие по медиане 15,9% соответственно в I и II группах, что, во-первых, свидетельствует о наличие синдрома дыхательных расстройств, а во-вторых, не противоречит проведению респираторной поддержки в виде ИВЛ (табл. 15, рис. 12, рис. 13).

Сравнительная оценка активности процессов окислительного стресса, по уровню АОРР и Oxystat, в норме и у детей в критиче з ских состояниях

Проанализировав многочисленные литературные данные о применении (назначении) пентагидрата селенита натрия мы пришли к выводу о том, что нет конкретных диагностических критериев, которые позволили бы назначить данный препарат у новорождённых с синдромом дыхательных расстройств и церебральной ишемией.

Описанные в аннотации показания к применению носят достаточно обобщённый характер, в частности дефицит селена, обусловленный: длительным парентеральным питанием, несбалансированным и неполноценным питанием, нарушением пищеварения и всасывания, программный диализ, длительное воздействие солей тяжёлых металлов, период беременности и грудного вскармливания и нет чётких рекомендаций к назначению препарата у детей с вышеуказанной патологией.

Также большое количество исследований убедительно доказали высокую эффективность применения селена при сепсисе (Angstwurm A.MN. et al., 2005, 2007; Berger 2006, 2007; Heyland D.K. et al, 2005, 2007) однако не встречается ни одного указания на то, что было бы возможным как можно раньше назначить пентагидрат селенита натрия и не допустить, либо предотвратить развитие сепсиса. Все это в совокупности способствовало более тщательному и детальному анализу данных нашего исследования, а также возникла мысль о поиске показателей, способных с высокой степенью достоверности предсказать необходимость назначения пентагидрата селенита натрия уже на этапе поступления в реанимационное отделение.

Принимая во внимание вышесказанное в наше исследование было включено ещё 100 доношенных новорождённых, имеющих СДР и получающих респираторную терапию в виде ИВЛ.

Все дети поступили в детское реанимационное отделение в возрасте 24 ± 12 часов жизни, родились в сроке гестации 39,2±1,2 недели, массой тела 3750 ± 450 граммов, от матерей в возрасте 25±5,4 лет, с отягощенным аку-шерско-гинекологическим анамнезом, с оценкой по шкале Апгар 4,2 ± 1,1 баллов. В связи с тяжестью состояния, обусловленной выраженными явлениями дыхательной недостаточности (бледность кожных покровов, акроцианоз, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, гипоксемия: р02 50 мм.рт.ст, гиперкапния: рС02 45 мм.рт.ст, выраженный смешанный ацидоз: рН 7, 28), все дети были интубированы и переведены на ИВЛ в родильном зале с последующей транспортировкой в реанимационное отделение в первые часы жизни. В АРО новорождённым назначалась стандартная интенсивная терапия, принятая в отделении.

При поступлении в реанимационное отделение и до начала терапии у пациентов, вошедших в исследование, были взяты образцы венозной крови для определения основных показателей общего анализа крови (OAK). Именно этот анализ мы попытались использовать в качестве идентификации показателей для назначения пентагидрата селенита натрия, так как при введении данного препарата в ходе исследования были установлены достоверные статистически значимые изменения как со стороны показателей «красной», так и со стороны показателей «белой» крови. Учитывая то обстоятельство, что без общего анализа крови не обходится ни одна постановка диагноза, и для его выполнения требуется минимум времени (5-7 минут), минимум объёма крови (0,3-0,5 мл), и минимум усилий для интерпретации, принято решение детально изучить именно эти показатели OAK.

Прежде чем приступить к выполнению поставленной задачи, нами проведен тест Колмогорова-Смирнова в среде п.п.п. Statistica 6 с целью проверки вида распределения данных. К нормальному распределению данных нашего исследования относились: количество эритроцитов (рис. 24), гемоглобина (рис. 25), гематокрита (рис. 26), лейкоцитов (рис. 27), нейтрофилов.

Кроме того, по результатам исследования проведен анализ с целью обнаружения артефактов («диких» точек), а также предварительной оценки проявления сепсиса и пневмонии в численных значениях определенных показателей. Проанализировав данные OAK нами не было выявлено каких-либо сочетаний характерных для диагнозов: сепсис и пневмонии.

Далее проводился анализ по точкам CutOff, в результате которого выяснилось, что использование ROC-кривых для определения соответствующих точек не позволяют сформулировать диагностическое правило, так как точность, чувствительность и специфичность такой диагностики не превышали 60%, что свидетельствует о низкой достоверности (табл. 29).

Очевидно, что данная система является нелинейной, и при построении диагностического правила, скорее всего, должен быть использован метод логистической регрессии (МЛР). Принимая во внимание вышеуказанное обстоятельство после предварительной кодификации, при которой за «0» - обозначили все случаи патологий, а за «1» - все случаи септического процесса, был произведён и рассмотрен многофакторный логистический анализ регресса с пошаговым условным выбором переменных.

В результате данного анализа (МЛР) выявлено, что наибольшей диагностической ценностью обладает комбинация факторов под № 3, включающая: гематокрит, лейкоциты, нейтрофилы, моноциты, базофилы. Указанный выше набор факторов обозначился как лучший прогнозирующий порог с точностью = 70,65%, чувствительностью = 77,78% и специфичностью = 68,92% (табл. 30).