Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Современные представления об иммунологических аспектах регуляции системы «мать-плод» 15
1.2 Значение полиморфизма и экспрессии генов цитокинов в прогнозировании риска преждевременных родов и тяжелых инфекций неонатального периода. 36
1.3 Современное состояние вопроса эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологической практике . 41
Глава 2. Материалы и методы 53
2.1 Характеристика основных групп обследованных детей 53
2.2 Методы исследования и подходы к трактовке полученных данных 60
2.3 Статистическая обработка данных 72
Глава 3. Результаты собственных исследований 73
3.1 Сравнительный анализ концентрации цитокинов плазмы периферической крови матери и пуповинной крови доношенных и недоношенных новорожденных и корреляции с маркерами активации иммунокомпетентных клеток 73
3.2 Дисрегуляция клеточного регуляторного звена иммунной системы новорожденного на уровне Т-регуляторных лимфоцитов в патогенезе развития отдельных патологических состояний неонатального периода 78
3.3 Анализ материнского микрохимеризма в различных клеточных субпопуляциях пуповинной крови, его связь с характеристиками клеточного и гуморального звена иммунной системы новорожденного и вклад в развитие различных патологических состояний в постнатальном периоде 82
3.4 Влияние фетоматеринского химеризма на иммунный статус беременной и роль в развитии акушерской патологии 98
3.5 Ассоциация полиморфизмов генов цитокинов и рецепторов врожденного иммунитета с развитием преждевременных родов и инфекционных осложнений перинатального периода 104
3.6 Экспрессия Fc рецепторов на гранулоцитах и возможность ее модуляции у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией 107
3.7 Проспективное исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии препаратами ИГВВ и Г-КСФ для лечения раннего неонатального сепсиса недоношенных новорожденных 117
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 134
Выводы 146
Практические рекомендации 149
Список работ, опубликованных по теме диссертации 150
Список литературы 153
- Современные представления об иммунологических аспектах регуляции системы «мать-плод»
- Современное состояние вопроса эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологической практике
- Анализ материнского микрохимеризма в различных клеточных субпопуляциях пуповинной крови, его связь с характеристиками клеточного и гуморального звена иммунной системы новорожденного и вклад в развитие различных патологических состояний в постнатальном периоде
- Проспективное исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии препаратами ИГВВ и Г-КСФ для лечения раннего неонатального сепсиса недоношенных новорожденных
Современные представления об иммунологических аспектах регуляции системы «мать-плод»
С точки зрения функционирования иммунной системы женщины, беременность представляет собой уникальное состояние, в течение которого организм матери должен, с одной стороны, обеспечивать защиту от патогенов, и в то же время проявлять толерантность к антигенам плода. В иммунологическом отношении плод можно считать полуаллогенным, поскольку он характеризуется наличием антигенов материнского и отцовского происхождения и потенциально способен вызывать иммунные реакции. Другими словами, иммунная система беременной женщины должна защищать как мать, так и плод от патогенных микроорганизмов, и в то же время не реагировать на аллоантигены плода. Действительно, ранее было показано, что материнские иммунные Т-клетки специфически распознают отцовские аллоантигены, однако во время беременности происходит индукция временной толерантности таких Т-клеток [176].
К настоящему моменту накоплено достаточно большое количество исследований [176,167,198], показывающих, что необъяснимое другими причинами бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды и преэклампсия часто связаны с иммунологической активацией против антигенов плода. Однако в последние годы все больше внимания уделяется роли иммунологически опосредованных реакций плода в развитии патологии перинатального периода. По отношению к развивающейся иммунной системе плода материнский организм содержит как наследуемые, так и ненаследуемые антигены, поэтому последние могут быть распознаны организмом плода как чужеродные. Таким образом, физиологическую беременность следует рассматривать как форму устойчивой толерантности, при которой не возникает конфликта между иммунными системами матери и плода. Хотя эволюция морфологической организации фетоплацентарных взаимодействий у млекопитающих была направлена в сторону минимизиации возможных иммунологических контактов, существуют и дополнительные механизмы, реализация которых во время беременности помогает сохранять состояние иммунологической толерантности.
Различные факторы, такие как цитокины, адипокины, гормоны беременности и определенные клеточные субпопуляции обладают иммунорегуляторной активностью и влияют на течение беременности.
Одним из механизмов неспецифической иммуносупрессии является ингибирование пролиферации Т-клеток индоламин 2,3-диоксигеназой (IDO) – триптофан-катаболизирующим ферментом, экспрессируемым клетками трофобласта и плацентарными макрофагами [23,50,123]. Показано, что IDO экспрессирует мужской эпидидимис, и его присутствие в эякуляте также может выполнять дополнительную иммуносупрессорную функцию при наступлении беременности [109,119]. Хотя ингибирование фермента IDO приводит к снижению частоты успешной беременности, исследования на мышах с дефицитом IDO показали, что млекопитающие характеризуются наличием другого фермента, триптофан-диоксигеназы (TDO), который способен компенсировать отсутствие функции IDO за счет других иммуносупрессивных механизмов [23]. Кроме того, клетки трофобласта экспрессируют Fas-лиганд и могут вызывать апоптоз активированных материнских Т-клеток [77]. Также было показано, что децидуальные NK-клетки (dNK), в отличие от периферических NK-клеток, проявляют сниженную цитотоксическую активность [95]. Кроме того, существуют данные, что клетки dNK потенциально способны проявлять цитотоксические свойства в полной мере, их функция ингибируются при взаимодействии с клетками, экспрессирующими CD48 [187]. Другие механизмы, участвующие в предотвращении ответа материнской иммунной системой против антигенов плода, представлены ингибированием активации комплемента и снижением экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости. (МНС) клетками трофобласта [52,203].
Хотя все вышеописанные механизмы способствуют неспецифическому ингибированию активации материнской иммунной системы, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что существуют субпопуляции Т-клеток, потенциально способные защищать плод во время беременности. Т-регуляторные клетки играют фундаментальную роль в контроле аутоиммунных реакций, поддержании периферической толерантности при трансплантационном иммунитете, толерантности матери к плоду, а также в предотвращении патологического иммунного ответа на кишечную микрофлору и микробную инфекцию [12,154].
Tрег-клетки представляют собой небольшую субпопуляцию T лимфоцитов, обычно составляющую около 5–15% от периферического компартмента CD4 + T-клеток [155]. Исследование опосредованной Т клетками супрессии было возобновлено спустя более 20 лет, в основном из за трудности идентификации Tрег-клеток или как их ранее называли, супрессорных Т-клеток. Действительно, уже в 1972 году Гершон и Кондо представили идею, что лимфоциты тимуса, супрессорные Т-клетки, способны подавлять иммунный ответ [65]. Исследование этих супрессорных Т-клеток было осложнено фенотипической схожестью с другими Т-клетками, их различными механизмами действия (основанными на межклеточных взаимодействиях или секреции супрессивных факторов и цитокинов), пробелами в понимании их развития и трудности в культивировании очищенных субпопуляций для исследования in vitro [165]. В конце 1990-х годов исследования Tрег восстановились, когда Сакагучи и его коллеги идентифицировали поверхностную экспрессию -цепи рецептора интерлейкина-2 (CD25) на CD4 + T-клетках в качестве маркера супрессорной активности [154]. И хотя CD25 был идентифицирован как маркер клеток Tрег, его использование было ограничено из-за активизации CD25 в процессе активации всех CD4+ T-клеток [157]. Спустя несколько лет был идентифицирован ключевой ген развития и функционирования регуляторных Т-клеток: транскрипционный фактор boxhead boxP3 (Foxp3) [148]. Важность этого гена в биологии Tрег-клеток была установлена путем идентификации и изучения мутации потери функции в гене Foxp3 у мышей и людей, коррелирующей с IPEX-синдромом (иммунная дисрегуляция, энтеропатия и полиэндокринопатия, характеризующаяся диабетом, тиреоидитом, гемолитической анемией, синдромом гипер-IgE, дерматитом, спленомегалией, лимфаденопатией и цитокиновым штормом [63]).
Еще одно доказательство функции Foxp3 в дифференцировке Tрег клеток было получено при трансплантации костного мозга от мышей дикого типа Foxp3-дефицитным животным. Было обнаружено, что Tрег лимфоциты генерировались только из экспрессирующих Foxp3, но не Foxp3-дефицитных клеток-предшественников [59]. Роль Foxp3 связана не только с продукцией Трег клеток, но и с их функциональной супрессорной активностью [190].
Механизмы Трег-опосредованной иммуносупрессии. Данные, накопленные в течение последнего десятилетия, свидетельствуют о существенной роли Tрег-клеток в поддержании толерантности, иммунологического гомеостаза и в контроле различных физиологических и патологических иммунных реакций, включая антимикробные, опухолевые реакции и трансплантационный иммунитет [27, 200]. При этом опосредованная Трег-клетками иммуносупрессия может реализовываться за счет различных механизмов, включающих экспрессию поверхностных рецепторов, секреции цитокинов, хемокинов и межклеточные взаимодействия.
Культивирование Трег вместе с эффекторными Т-лимфоцитами в условиях in vitro показало [178], что механизмы подавления Трег клетками активации и пролиферации эффекторных T-клеток могут быть как зависимыми, так и независимыми от клеточного контакта. В отношении контакт-зависимого механизма имеются доказательства, показывающие, что клетки Tрег in vitro не подавляют эффекторные клетки в присутствии полупроницаемой мембраны [182]. Кроме того, в исследованиях показано, что культуральный супернатант Трег клеток также не подавляет активность эффекторных клеток in vitro.
Современное состояние вопроса эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологической практике
История клинических исследований, направленных на установление предполагаемой терапевтической эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), насчитывает более 15 лет [3,56]. Мнение, что применение ИГВВ позволяет повысить характерные для недоношенных детей низкие уровни иммуноглобулинов сыворотки крови и оптимизировать функцию иммунной защиты организма, являлось определяющим в глобальной стратегии повышения выживаемости и улучшения клинических исходов пациентов с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). В серии клинических исследований безопасности ИГВВ в неонатологии была доказана удовлетворительная переносимость указанной группы препаратов с незначительным количеством умеренно выраженных побочных эффектов в сравнении с плацебо, при этом риск инфекционных осложнений сведен к минимуму, благодаря инактивации контаминирующих препарат патогенных микроорганизмов [40,88]. Риск развития тяжелых бактериальных инфекций у глубоконедоношенных детей значительно выше по сравнению с более зрелыми по сроку гестации новорожденными [173], а значит, именно эта группа пациентов может иметь максимальный эффект от проведения превентивных мероприятий и адъювантной терапии при реализации неонатального сепсиса. Снижение частоты развития септических осложнений у детей с ОНМТ и ЭНМТ приобретает особую важность, учитывая высокую вероятность развития инвалидизирующих состояний, ассоциированных с неонатальной инфекцией [11, 197].
В неонатологической практике препараты ИГВВ применяются как в качестве стратегии профилактики, так и адъювантной терапии при реализации раннего и позднего неонатального сепсиса. В первых мета-анализах базы данных Cochrane продемонстрировано снижение показателя летальности в группе новорожденных с подтвержденной тяжелой бактериальной инфекцией, получивших терапию препаратом ИГВВ (RR 0,55 (95% CI 0,31–0,98)) [134]. Однако детальное изучение исследований, использованных для систематического анализа, показало, что дети с ОНМТ и ЭНМТ составляют наименьшую долю от общего числа клинических наблюдений (дети с гестационным возрастом менее 30 недель – 15%, менее 28 недель – 7%). В связи с этим было проведено крупное мультицентровое плацебо-контролируемое, двойное-слепое, рандомизированное исследование INIS (International neonatal immunotherapy study), в которое вошли новорожденные дети всех гестационных и постнатальных возрастов с предполагаемой или подтвержденной инфекционной патологией [135, 181]. Однако несмотря на проведенную рандомизацию пациентов по полу, гестационному возрасту и массе тела при рождении, вопрос о клинической эффективности препаратов ИГВВ у недоношенных детей различного гестационного возраста с ранним и поздним неонатальным сепсисом остается открытым.
Клиническая эффективность препаратов ИГВВ была изучена и в профилактике инфекционных осложнений у новорожденных детей. Так, в мета-анализе базы данных Cochrane, включившем в себя результаты обследования и лечения более 4000 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 37 недель и массой тела при рождении менее 2500 г, было продемонстрировано умеренное снижение частоты развития сепсиса после профилактического введения препаратов ИГВВ у недоношенных детей ((RR 0,85 (95% CI 0,74–0,98), NNT (number needed to treat) = 33) [133]. Другое крупное проспективное, мультицентровое контролируемое исследование, целью которого явилась оценка эффективности профилактического введения препаратов ИГВВ недоношенным детям с ОНМТ и ЭНМТ (средний гестационный возраст составил 28 недель), не выявило статистически значимых различий в частоте реализации нозокомиального сепсиса [56]. Эффективность применения ИГВВ с целью профилактики неонатального сепсиса, вызванного специфическими микроорганизмами (Staphylococcus), также не была подтверждена в мета-анализе последних исследований (INH A-21 и Altastaph) с общим объемом наблюдений более 2700 пациентов с ЭНМТ [162]. Новый препарат гуманизированных мышиных химерных моноклональных антител к липотейхоевым кислотам стафилококка (основной компонент клеточной стенки бактерий) для профилактики сепсиса проходит в настоящее время II фазу клинических испытаний [196].
Причинами низкой эффективности применения препаратов ИГВВ для профилактики и лечения неонатального сепсиса могут быть ограничения в дизайне исследования, неадекватная доза препарата, вариации этиологически значимых агентов, низкие уровни патоген-специфичных антител, применение препаратов, не обогащенных иммуноглобулинами класса M. Кроме того, незрелость иммунной системы у детей с ЭНМТ может быть важным фактором, определяющим неэффективность применения препаратов ИГВВ у недоношенных детей.
Иммуноглобулины являются ключевыми молекулами, обеспечивающими защиту организма от микробной инфекции [127]. В тоже время, состояние иммунокомпетентности организма предполагает согласованную работу огромного числа компонентов иммунной системы, включая иммуноглобулины, систему комплемента и функциональные цитотоксические фагоциты. Результаты ограниченного числа исследований свидетельствуют о том, что большая часть составляющих вышеуказанного комплекса не активна у детей с ОНМТ и ЭНМТ в той же степени, что и у доношенных новорожденных, детей младшего и старшего возраста и взрослых [25,102,125].
Применение препаратов ИГВВ у новорожденных может способствовать улучшению иммунного ответа путем взаимодействия с поверхностными клеточными рецепторами, обеспечения опсонофагоцитарных реакций, включая активацию комплемента, стимуляцию антителозависимой клеточной цитотоксичности и праймирование респираторного взрыва гранулоцитов [21,134]. К дополнительным эффектам препаратов ИГВВ можно отнести ограничение синдрома системной воспалительной реакции, развивающегося вследствие тяжелой инфекции. Противовоспалительные свойства препаратов ИГВВ реализуются за счет связывания эндотоксина, снижения продукции провоспалительных цитокинов и чрезмерной активации комплемента, регуляции CD-8- опосредованной супрессорной и цитотоксической функции Т-клеток, уменьшения выраженности воспалительной реакции и разрешения нейтропении [135,164]. В тоже время, нельзя исключить, что иммуномодулирующие эффекты препаратов ИГВВ могут в конечном итоге повышать риск фульминантного течения сепсиса у исходно иммунокомпрометированных детей с ОНМТ и ЭНМТ, которые в меньшей степени способны развить адекватный ответ на микробную инвазию. Указанные риски приобретают особое значение ввиду отсутствия убедительных данных об эффективности применения препаратов ИГВВ, назначаемых как с профилактической целью, так и для терапии сепсиса у данной категории пациентов.
Анализ материнского микрохимеризма в различных клеточных субпопуляциях пуповинной крови, его связь с характеристиками клеточного и гуморального звена иммунной системы новорожденного и вклад в развитие различных патологических состояний в постнатальном периоде
Во время беременности значительное количество материнских иммунных клеток проникает в кровь плода и колонизируется в лимфоидных тканях плода. Этот трансплацентарный обмен клетками крови и бесклеточными субстанциями от матери к плоду и наоборот (микрохимеризм) рутинно происходит во время нормально протекающей беременности. Материнские клетки в кровообращении плода могут также способствовать генерации Трег плода против ненаследуемых материнских антигенов. Следовательно, в этом контексте материнский микрохимеризм (ММХ) является критическим элементом в развитии толерантности матери и плода. Существуют доказательства того, что количество ММХ может увеличиваться во время осложнений беременности. Поэтому нами была предпринята попытка изучить возможные изменения в количестве ММХ в образцах пуповинной крови при преждевременных родах путем выявления ненаследуемых аллелей гена HLA-DR (человеческий лейкоцитарный антиген-DR).
Количество материнских клеток пуповинной крови доношенных новорожденных варьировалось от 2,6 до 119 ГЭ/105 мононуклеарных клеток ПК, медиана - 39 [6,3; 51] ГЭ/105 клеток (рис 7). При анализе образцов ПК недоношенных новорожденных количество химерных клеток находилось в интервале от 2,2 до 720 ГЭ/105 клеток, медиана - 98 [52; 254] ГЭ/105 клеток. Сравнительный анализ групп I и II выявил статистически значимо более высокий уровень ММХ в группе недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными (p=0,0001, U test).
Далее был проведен корреляционный анализ количества ММХ и срока гестации в группе недоношенных новорожденных. Была показана статистически значимая обратная корреляция средней силы (Rs= -0,66; p=0,0005). Таким образом, уровень микрохимеризма обратно пропорционален гестационному возрасту (рис 8.)
Было показано, что значения материнского микрохимеризма значительно выше у недоношенных детей по сравнению с доношенными (контроль). Материнские клетки экспрессируют молекулы HLA, которые не являются общими для фетальных клеток и, следовательно, могут распознаваться иммунной системой плода как чужеродные. Соответственно, была выявлена сильная корреляция между уровнем ММХ и присутствием CCR7+Т-клеток в пуповинной крови недоношенных детей (Rs= 0,93, p= 0,007), что свидетельствует о том, что материнские клетки могут быть источником антигена, который стимулирует активацию Т-клеток плода. Таким образом, в контексте воспалительной природы преждевременных родов комбинация ранней активации дендритных клеток и увеличения ММХ может привести к праймированию Т-клеток плода против материнских антигенов, и, как следствие, срыву иммунологической толерантности.
Далее нами были проанализированы значения ММХ в различных клеточных субпопуляциях ПК. На основании экспрессии поверхностных маркеров были выбраны 5 субпопуляций (Т-клетки памяти, наивные Т-лимфоциты, В-лимфоциты, NK-клетки и моноциты), после чего клетки для анализа были выделены с помощью технологии флуоресцентно-активированного клеточного сортинга (FACS).
Концентрация ММХ варьировалась в широком диапазоне от не детектируемых до существенных значений в ряде клеточных субпопуляциях ПК (рис. 9). Медианная концентрация ММХ (характеризующаяся асимметричным распределением) во всех группах варьировала от 0 до 5,1 копий ГЭ на 105 клеток. Средняя концентрация ММХ в Т-клетках памяти составила 850,2 ГЭ/105, а в наивных Т-клетках 30,1 ГЭ/105. В B-клетках и NK-клетках средние концентрации ММХ составляли 14,3 и 13,8 ГЭ/105 соответственно. В моноцитах среднее значение ММХ составило 26,4 ГЭ/105. Среднее значение ММХ в несортированных мононуклеарных клетках ПК -28,9 ГЭ/105.
После корректировки значений ММХ пропорционально количественному распределению субпоуляций в соответствующих образцах ПК, концентрация ММХ оставалась самой высокой среди T-клеток памяти (Т-клетки памяти 68,5 ГЭ/105 против Т-клетки наивные 17,1 ГЭ/105, В-клетки 2,7 ГЭ/105, NK-клетки 2,2 ГЭ/105, моноциты 1,8 ГЭ/105, p 0,001). Кроме того, концентрация ММХ оказалась значительно выше (p 0,01) в наивных T-клетках по сравнению со всеми остальными клеточными популяциями. Рисунок 9. Значения ММХ (ГЭ/105 клеток) в различных субпопуляциях мононуклеарных клеток пуповинной крови
В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальном периоде развития ребенка, мы изучили ассоциацию наиболее значимых из них с фактом возможности материнских клеток преодолевать плацентарный барьер – материнским микрохимеризмом (ММХ).
При проведении регрессионного анализа было выявлено, что гестационный возраст (-15, р=0,006) и наличие хориоамнионита (+18,4, р=0,001) как независимые факторы оказывают наибольшее влияния на объем материнского микрохимеризма, в то время как неинфекционным факторам риска, действующим в антенатальном периоде, а именно, синдрому задержки роста плода и тяжелому гестозу у матери, отводится второстепенная роль.
Кроме того, значения ММХ могут зависеть от совместимости по HLA между матерью и плодом, а именно, когда мать является HLA-гомозиготной или HLA-идентичной со своим ребенком.
Ассоциация материнского микрохимеризма с идентичностью по HLA В ходе исследования нами был описан случай врожденного порока желудочно-кишечного тракта у доношенной новорожденной девочки (ГВ=40 недель, масса тела при рождении 3450 г), которой антенатально был установлен диагноз «дуоденальная атрезия» по совокупности клинических и визуализационных признаков в виде выраженного многоводия у матери и симптома «двойного пузыря» у плода. Постнатально у ребенка отмечено «пенистое» отделяемое изо рта. При зондировании пищевода было выявлено препятствие, располагающееся в 6—7 см от альвеолярного отростка нижней челюсти. С помощью рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости с контрастным зондом, помещенным в верхний сегмент пищевода, был подтвержден диагноз сочетанной атрезии пищевода типа С (классификация R. Gross) и обструкции двенадцатиперстной кишки. Интерес данного случая обусловлен тем, что матери ребенка при рождении также установлен диагноз атрезии двенадцатиперстной кишки, в связи с чем проведена хирургическая коррекция порока в периоде новорожденности. Клинические формы врожденных пороков развития кишечной трубки у матери и ребенка были расценены как спорадические, так как не удалось выявить генетические формы, обусловленные хромосомной и моногенной природой.
С целью выявления иммунологической природы атрезии члены семьи были обследованы на предмет их генотипов HLA (табл. 8), а также выполнена реакция смешанной культуры лимфоцитов (MLR). Мы обнаружили, что между матерью и ребенком с атрезией существует риск взаимодействия по принципу «реакция трансплантат против хозяина» между материнскими химерными клетками и клетками ребенка в качестве хозяина. Для сравнения сиблинг без признаков атрезии и какой-либо другой патологии, имеющий гомозиготность по А:02, может идентифицировать материнские HLA-A:03, что приводит к предотвращению приживления материнских клеток. Кроме того, сиблинг также имеет гомозиготность по B и DRB1, что также препятствует развитию патологического иммунного ответа материнских клеток.
Проспективное исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии препаратами ИГВВ и Г-КСФ для лечения раннего неонатального сепсиса недоношенных новорожденных
Риск развития генерализованных бактериальных инфекций и сепсиса у глубоко недоношенных детей значительно выше по сравнению с более зрелыми по сроку гестации новорожденными. В неонатологической практике препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ) применяются в качестве адъювантной терапии при неонатальном сепсисе. В то же время выявленные нами особенности иммунной системы у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела являются основной причиной, определяющей неэффективность пр именения таких препаратов у недоношенных детей. Чрезвычайную актуальность приобретает определение стратегии оптимизации эффективности ИГВВ у недоношенных новорожденных с внутриутробной инфекцией.
Нами проведено проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование эффективности комбинированной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), обогащенных IgM, и рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека (ГКСФ) у новорожденных с целью терапии раннего неонатального сепсиса. Участники исследования определялись как недоношенные новорожденные с подозрением или микробиологически доказанным ранним неонатальным сепсисом. У всех пациентов на момент включения в исследование был зарегестрирован эпизод лейкопении: 9,4 х 109 /л для новорожденных первых 24 ч жизни и 5 х 109 /л для детей 48-72 ч жизни. Все дети были разделены на 3 группы по факту получения адъювантной иммунотерапии: 1 группа (n=20) – дети, получившие комбинированную адъювантную терапию неонатального сепсиса препаратами ИГВВ и Г-КСФ; 2 группа (n=20) – дети, получившие адъювантную терапию препаратом ИГВВ; 3 группа (n=20) – новорожденные, получившие только базисную терапию неонатального сепсиса. Сравнительная характеристика групп пациентов ОРИТН с неонатальным сепсисом, в зависимости от факта включения адъювантных препаратов в комплексную терапию представлена в табл. 17. На момент включения детей в исследование группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам (количеству очагов инфекции, количеству детей находившихся на полном парентеральном питании и на вспомогательной вентиляционной терапии), в исследуемых группах не различалась базисная этиотропная и посиндромная терапия, а также отсутствовали иные виды иммунотерапии, разрешенные к применению в неонатологии.
По анамнестическим данным у большинства матерей обследуемых детей отмечалось неблагоприятное течение беременности. В 1, 2 и 3 группах сравнения не выявлено различий по частоте встречаемости такой патологии течения беременности, как ОРВИ, наложение швов на шейку матки, антенатальная гибель одного из плодов, маловодие, многоводие, проведение профилактики РДС дексаметазоном перед родами, угроза прерывания беременности или задержка внутриутробного развития (ЗВУР) любой степени тяжести. Частота гистологической верификации хорионамнионита также не различалась в исследуемых группах.
При анализе факторов интранатального риска мы учитывали способ родоразрешения и длительность безводного промежутка. При безводном промежутке более 12 часов увеличивается риск интранатального инфицирования плода. Согласно полученным данным, частота встречаемости основных интранатальных осложнений была сопоставимой в группах сравнения.
Препарат ИГВВ, обогащенный IgM, применяли в стандартной дозе 5 мл/кг/сут в течение 3 дней.
При анализе количества инфекционно-воспалительных очагов из расчета на одного недоношенного ребенка на протяжении 28 суток, следующих за введением комбинации препаратов Г-КСФ и ИГВВ, обогащенного IgM, статистически значимых различий в исследуемых группах выявлено не было. Учитывая отсутствие значимых различий в общем количестве очагов инфекции в группах недоношенных детей, мы проанализировали частоту развития отдельных патологических состояний неонатального периода, для которых характерно развитие осложнений, в том числе приводящих к инвалидизации. При анализе частоты развития клинической симптоматики некротизирующего энтероколита (НЭК) у недоношенных новорожденных в исследуемых группах на первом месяце жизни было выявлено, что по совокупности клинико-инструментальных данных НЭК развивался статистически значимо чаще как у детей, получивших препарат ИГВВ, обогащенный IgM (группа 2), так и у новорожденных, получивших только базисную терапию неонатального сепсиса (3 группа), по сравнению с детьми 1 группы. При оценке стадии течения НЭК было показано, что клиническая 120 симптоматика НЭК у детей 1 группы соответствовала I стадии. При оценке стадии течения НЭК как у детей 2, так и 3 групп частота прогрессирование клиники НЭК до стадии II и стадии III с последующим развитием перфорации кишечника статистически значимо не различалась (табл. 18). Результаты микробиологического исследования не позволили нам выявить взаимосвязь между тяжестью или частотой развития НЭК и обнаружением инфекционных агентов.