Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 10
1.1 Распространенность и клиническая значимость ГЭРБ у детей 10
1.2 Ожирение и избыточная масса тела у детей и подростков. 13
1.3 Влияние ожирения на развитие и течение ГЭРБ 14
1.4 Диагностика ГЭБ 22
1.5 Комплексное лечение ГЭРБ 26
Глава 2 Материалы и методы исследования 31
2.1 Методы исследования 31
2.2 Общая характиристика обследованных пациентов 35
2.3 Комплексная терапия обследованных пациентов 43
2.4 Дизайн исследования 46
2.5 Статистическая обработка материала 46
Глава 3 Клинико-эндоскопические проявления ГЭРБ у обследованных детей 49
3.1. Клиническая характеристика пациентов 49
3.2. Эндоскопическая характеристика ЖКТ у обследованных детей 53
3.3. Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода 55
3.4 Особенности фактического питания детей в домашних условиях 63
Глава 4 Влияние показателей физического развития на частоту выявления ГЭРБ и ее характеристики 66
4.1. Оценка фактического питания детей с различными показателями Z-score ИМТ 66
4.2 Оценка факторов, влияющих на развитие ГЭРБ 70
4.3 Характеристика течения ГЭРБ в группах детей, подразделенных по массо-ростовому коэфициенту 76
4.3.1 Особенности ЭГДС в группах детей, подразделенных в зависимости от Z-score ИМТ 81
4.3.2 Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода в группах, подразделенных в зависимости от показателей Z-score ИМТ 84
4.3.3 Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у детей с эрозивной формой ГЭРБ в группах с различными показателями Z-score ИМТ . 92
Глава 5 Анализ катамнестических данных 99
Заключение 113
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Приложение 1 Инструктаж пациента о его действиях в период исследования пищевода.. 132
Приложение 2 Интерпретация вопросника GERD-Q 133
Приложение 3 Анкета, разработанная в отделении 134
Приложение 4 Сравнение исследуемых групп по полу и возрасту 135
Приложение 5 Рекомендуемые продукты и блюда для пациентов с избыточной массой тела и ожирением в домашних условиях: 136
Список литературы 137
- Влияние ожирения на развитие и течение ГЭРБ
- Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода
- Оценка факторов, влияющих на развитие ГЭРБ
- Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у детей с эрозивной формой ГЭРБ в группах с различными показателями Z-score ИМТ
Введение к работе
Актуальность заболевания обусловлена как высокой распространенностью, так и сложностью диагностики и лечения, высоким уровнем рецидивирования, выраженным негативным влиянием на качество жизни пациентов, риском развития таких осложнений, как стриктуры пищевода, риск которых 7-23%; язвенные поражения пищевода – 5%; кровотечения из эрозий и язв пищевода – 2%; формирование пищевода Баррета – 8-20%. (Ахпаров Н.Н., Немилова Т.К., Каган А.В., Сулейманова С.Б. современные подходы к диагностике гастроэзофагеальной болезни у детей. // Российский педиатрический журнал. 2015, с.15-20.)
Заболеваемость ГЭРБ неуклонно возрастает и не имеет тенденции к снижению, что дает основание многим гастроэнтерологам относить е к болезням XXI века (Морозов С.B., Ставраки Е.С., Исаков В.А., 2010 г).
«Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ у детей считалась pH-метрия пищевода. В настоящее время для обследования детей стала использоваться суточная рН-импедансометрия пищевода, позволяющая обнаружить жидкий, газовый или смешанный рефлюкс и определить его характер – кислый, слабокислый или щелочной, в том числе минимального объема. Использование суточной рН-импедансометрии пищевода дает дополнительную информацию, новые возможности для диагностики ГЭРБ у детей и оценки эффективности терапии.
Результаты исследований, проведенных у взрослых пациентов с ГЭРБ, свидетельствуют о наличии ассоциации клинических проявлений ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением. (Ткач С.М. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением // Cучасна гастроентерологія. 2009 – 1 (45). - С.46-50; Hampel, H. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications / H. Hampel, N. S. Abraham, H. B. El-Serag // Ann. Intern. Med. 2005. – Vol. 143. – P. 199–211). Данные литературы о связи частоты ГЭРБ и ее симптомов с массо- ростовым коэффициентом в детском возрасте достаточно противоречивы, подлежат более детальному изучению.
Значение диетотерапии в рамках комплексного лечения ГЭРБ не вызывает сомнений, но стоит отметить, что большая часть рекомендаций основывается на эмпирическом опыте и не была подтверждена детальным изучением нарушений пищевого
4 статуса у больных ГЭРБ. В доступных литературных данных отсутствуют результаты клинических исследований, в которых бы достоверно оценивалось влияние изменение диеты на частоту и выраженность изжоги и течение рефлюкс-эзофагита (Морозов С.В. 2012). Также имеются лишь единичные исследования, освещающие влияние нормализации массы тела на эффективность лечения.
Таким образом, можно отметить, что вопросы особенности течения и диагностики ГЭРБ у детей, в частности имеющих повышенную массу тела, являются актуальными и нуждаются в дальнейшем исследовании.
Цель: Изучить частоту, особенности течения и эффективность комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с избыточной массой тела и ожирением.
Задачи
-
Определить частоту ГЭРБ у детей и подростков с заболеваниями ЖКТ на фоне избыточной массы тела и ожирения.
-
Изучить особенности клинической картины ГЭРБ у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.
-
Определить характер изменений показателей суточной рН-импедансометрии пищевода у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением, имеющих неэрозивную и эрозивную формы ГЭРБ.
-
Выявить особенности показателей суточной рН- импедансометрии пищевода при ГЭРБ у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением.
-
Выявить особенности пищевого статуса у детей и подростков с ГЭРБ при избыточной массе тела и ожирении.
Научная новизна
Впервые определена частота ГЭРБ у детей с заболеваниями ЖКТ при избыточной массе тела и ожирении. При этом установлено, что частота ГЭРБ не зависит от индекса массы тела.
Впервые проведено исследование и представлена комплексная оценка результатов суточной pH- импедансометрии пищевода в зависимости от данных эндоскопической картины у детей и подростков с различной массой тела.
Доказано, что у детей с превышением массы тела выявляется достоверно большее количество патологически значимых рефлюксов, что определяет тяжесть течения ГЭРБ и приводит к формированию эрозивного эзофагита в 61,5% при избыточной массе тела и 80% случаев при ожирении.
5 Впервые проведена оценка пищевого статуса у детей с ГЭРБ в зависимости от показателя Z-score ИМТ. Выявлено, что у всех пациентов с ГЭРБ особенностью рациона является повышенная энергетическая ценность за счет избыточного потребления жиров. У больных с ожирением и ГЭРБ дополнительно зарегистрировано высокое содержание холестерина, белка и недостаточное потребление пищевых волокон.
Практическая значимость
Показано, что ГЭРБ у детей с ожирением характеризуется более тяжелым течением.
Установлено, что суточная рН-импедансометрия пищевода является значимым
исследованием для постановки диагноза ГЭРБ, в том числе у пациентов с минимальными
изменениями слизистой оболочки пищевода, выявленными при проведении
эндоскопического исследования.
Продемонстрировано, что патологическое действие оказывают не только кислые, но и слабокислые, щелочные рефлюксы, в том числе минимального объема. В связи с чем, метод суточной рН-импедансометрии является более информативным по сравнению с рН-метрией пищевода. Данный метод должен быть включен в план стандартного обследования детей с ГЭРБ.
Доказано, что несбалансированное питание является фактором риска развития ГЭРБ, что определяет значимость диетотерапии, которая должна являться обязательной составляющей комплексного лечения ГЭРБ у детей и быть направленной на нормализацию веса у больных с избыточной массой тела и ожирением. Важным фактором эффективности лечения является повышение уровня комплаентности детей и их родителей к соблюдению диетологических рекомендаций.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
Апробация работы: Основные положения работы доложены и одобрены на общеклинической конференции клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии».
Личный вклад автора: В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемой проблеме, сформулированы цели и задачи научной работы, разработан дизайн исследования. Автор лично проводила исследования: оценку фактического питания, вопросник GERD-Q, анкета-опросник, разработанный в отделении, суточную рН-импедансометрию пищевода, а также лично интерпретировала полученные данные. На основании полученных результатов автором
6
проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация
полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе,
сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Влияние ожирения на развитие и течение ГЭРБ
ГЭРБ является мультифакторным заболеванием, в патогенезе которого принимают участие анатомические, функциональные и средовые факторы. В основе развития ГЭРБ лежит преобладание факторов агрессии над факторами защиты слизистой оболочки пищевода [55, 57, 74]. Факторами агрессии являются компоненты рефлюктата - соляная кислота, пепсин, лизолецитин, желчные кислоты; защитными факторами - антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и НПС, химический и объемный клиренс пищевода, своевременная эвакуация пищевого комка из желудка, нормальная перистальтика пищевода, резистентность его слизистой оболочки и контроль кислотообразующей функции париетальных клеток [25, 57]. Непосредственной причиной возникновения ГЭРБ является аномальный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который ведет к чрезмерно длительному контакту слизистой оболочки пищевода с регургитированным кислым (соляная кислота) или щелочным (панкреатические ферменты) секретом [19]. Среди внешнесредовых воздействий можно отметить факторы, влияющие на вероятность развития заболевания, связанные с образом жизни (избыточный вес, особенности питания, недостаточная физическая активность, курение, поступление в организм ряда химических веществ и др.). Но участие этих факторов в генезе ГЭРБ остается в значительной степени спорным и исследования в этом направлении продолжаются [11, 28, 111, 123]. Нельзя исключить то, что для больных, подразделенных по таким признакам как пол, возраст, степень физического развития и практическая значимость одних и тех же предикторов будет различной. Так, например, на основании исследования T.E.Спасовой и Е.В.Григорьевой можно отметить, что основными факторами риска развития осложнений у мужчин являлись курение, прием алкоголя, тогда как у женщин чаще наблюдалась такая сопутствующая патология, как сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, повышенный уровень тревоги и депрессии. [65].
Одним из широко обсуждаемых возможных факторов риска развития ГЭРБ является превышение массы тела. В настоящее время 14% населения земного шара страдают избыточной массой тела и ожирением, при этом за последние 30 лет, по данным ВОЗ, количество этих людей увеличилось более чем в два раза. По данным за 2010 год почти 43 млн. детей в возрасте до 5 лет имеют избыточную массу тела, что ведет к росту распространенности ассоциированных с ожирением заболеваний, в числе которых можно назвать ГЭРБ. [71, 116]
Результаты исследований, проведенных у взрослых пациентов с ГЭРБ, свидетельствуют о наличии ассоциации клинических проявлений ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением. [67, 73, 75, 85, 94, 111, 123, 132, 141, 155, 162]. Ряд авторов отмечают центральное ожирение в качестве независимого фактор риска развития ГЭРБ [92, 131].
Ряд исследований доказали зависимость симптомов ГЭРБ от степени повышения ИМТ [174, 178].
Исследование N.Hajar et al. показало, что у тучных пациентов без жалоб на изжогу по данным 24-часовой рН-метрии пищевода регистрируется большее количество кислых рефлюксов по сравнению с пациентами в нормальном весе без данных жалоб [122].
У больных ГЭРБ и ожирением чаще, по сравнению с больными ГЭРБ, не страдающими избыточной массой тела, встречаются неудовлетворительный пищеводный клиренс, гипотензия НПС, пищевод «щелкунчика» и другие неспецифические нарушения моторики пищевода [147].
И.Ю.Усанова с соавт. (2013) отмечают, что у пациентов с ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела по результатам трёхчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ с нормальным весом в 67% случаев выявляется кислый рефлюкс [70]. Это объяснится повышением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела вследствие чего, происходит заброс щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода [110, 120, 136].
Увеличение ИМТ у больных ГЭРБ провоцирует развитие эзофагитов более тяжелой степени. [76, 174]. Отмечается, что у тучных пациентов достоверно чаще встречается эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся низкими показатели качества жизни по сравнению с пациентами с ГЭРБ при нормальном весе [34, 73, 135].
Существует точка зрения, что ожирение является независимым фактором риска для развития эрозивного эзофагита, и, как показали исследования B.Vaishnav et al., не оказывает влияние на тяжесть клинических симптомов и степень поражения слизистой оболочки пищевода [174, 89].
N.Viazis et al. провели сравнительный анализ эффективности терапии у больных с избыточной и нормальной массой тела. Авторами использовался метод многоканальной внутрипросветной суточной рН-импедансометрии пищевода. Было выявлено, что при терапии адекватными дозами ИПП, повышение ИМТ ассоциировано с сохранением клинических проявлений ГЭРБ и явлений кислого рефлюкса. [177]
Данные литературы о связи частоты ГЭРБ и ее симптомов с физическим развитием в детском возрасте немногочисленны и достаточно противоречивы.
Так, C.Koebnick отмечал увеличение риска развития ГЭРБ на 16–40% у детей старше 6 лет при значительном (выше 95-й перцентили) повышении ИМТ [133]. Высокую частоту диспропорционального физического развития детей с ГЭРБ отмечают и другие авторы [28, 80]. В исследовании С.Э.Загорского и С.Б.Мельнова не выявлено строгой зависимости между частотой клинических симптомов ГЭРБ и физическим развитием детей, но при избытке массы тела отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости изжоги при снижении количества других диспепсических проявлений [28].
В то же время по данным N.R. Patel с соавт. [149], избыток веса у детей не приводил к увеличению частоты встречаемости ГЭРБ. Аналогичные результаты получены у взрослых пациентов молодого возраста N.Y.Talley с соавт. (2004) [171]. Анализ данных, полученных S.S.Rabinowitz et al. позволили сделать вывод о том, что ожирение у детей не связано с увеличением распространенности ГЭРБ. Авторами было обследование 340 детей в возрасте от 1 до 18 лет, 29% из них с избыточной массой тела, средний возраст составил 10,5±4,7 лет. Показано, что при увеличении тяжести эндоскопических изменений процент пациентов с ожирением не возрастает, также не изменялось относительное количество детей (в процентах) с повышенной массой тела в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в пищеводе по данным гистологии. [154]
М.А. Осадчук с соавторами обследовали пациентов молодого возраста с различной массой тела для выявления факторов риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной и определили, что одним из таких факторов может является дефицит массы тела, в то время как другие авторы в качестве этого фактора называют ожирение [51].
C.Koebnick et al. не выявили связи между риском ГЭРБ и ожирением у детей в возрасте от 2 до 5 лет, при этом риск развития ГЭРБ у детей старше 6 лет при увеличении ИМТ на 16-40% был выше, чем у их сверстников с нормальным ИМТ [134].
Существуют различные точки зрения в отношении степени зависимости клинической картины заболевания с избыточной массы тела и ожирением. Некоторые авторы указывают на отсутствие таковой зависимости не только для предъявляемых жалоб, но и для эндоскопических и морфологических изменений в пищеводе [40].
Результаты исследования М.И. Дубровской показали, что структура воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей не зависит ни от массы тела, ни от возраста, пола и роста. У детей с избыточной массой тела морфологические признаки рефлюкс-эзофагита обнаруживались чаще, чем у детей с нормальной массой тела, но различия не достигли статистически значимого уровня. [23] По мнению V.Ortiz и соавт. у лиц, страдающих ожирением, не отмечается повышенного риска развития ГЭРБ и более высокой встречаемости изжоги. Однако для этой группы пациентов оказались характерны бессимптомные изменения уровня соляной кислоты в пищеводе по данным рН-метрии пищевода и наличие поражений слизистой при ЭГДС [146]. Л.А.Звенигородская с соавт. отмечают преобладание в клинической картине ГЭРБ у больных с ожирением диспепсических симптомов и более частое развитие внепищеводных проявлений [30].
Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода
Для определения характера и частоты рефлюксов в течение суток использована 24-х часовая рН- импедансометрия пищевода. Анализ полученных показателей выявил различия между исследуемыми группами детей.
Общее количество рефлюксов было выше в группе II (51,0 [31,0; 64,0]), чем в группе I (22,0 [15,0; 36,5]), р 0,001. Аналогичная закономерность определилась при подсчете кислых рефлюксов в группе II: их число составило 26,0 [11,0; 42,0], в группе I - 11,0 [4,0; 8,0] (р 0,001); слабокислых рефлюксов 14,0 [9,0; 25,0] и 11,0 [7,0; 15,0] соотвестственно (р=0,002); жидких рефлюксов 14,5 [7,0; 21,0] и 7,0 [4,0; 11,0] соответственно (р 0,001); смешанных рефлюксов 26,0 [15,5; 40,0] и 14,0 [8,0; 26,0] соответственно (р 0,001). Также в группе II время рН 4 за сутки в процентах было выше (3,3 [0,8; 13,45]), чем в группе I (1,7 [0,7 3,2]) (р=0,002). Число рефлюксов с рН 4 продолжительностью более 5 минут за сутки для пациентов II группы составило 1,0 [0,0; 27,3], I группы 0,0 [0,0; 1,0] (р 0,001). Показатель DeMeester также был выше в группе II (12,12 [5,65; 27,3]), чем в группе I (5,32 [2,14; 11,15]) (р 0,001). Соответственно можно заключить, что все показатели суточной рН-импедансометрии пищевода были выше в группе II. (Таблица 8)
При проведении анализа показателей рН-импедансометрии пищевода внутри рассматриваемых групп в зависимости от возраста статистически значимых различий в разные возрастные периоды не выявлено. Однако необходимо отметить, что у пациентов группы I количество кислых рефлюксов с увеличением возраста снижается, а у больных II группы увеличивается (13 [5;23], 12,5 [5;16], 8 [4;18] и 19 [11;32], 24,5 [7;44], 30 [12;44] соответственно I и II группе). Такая же картина наблюдается при измерении времени рН 4 в процентах и показателя DeMeester. Количество жидких рефлюксов и в I и II группе увеличивается с возрастом (2 [1;4], 7 [3;10], 9 [5;10] для I группы и 5 [1;11], 12 [17;20], 16 [10;22] для II группы). (Таблица 9)
Проведен сравнительный анализ результатов суточной рН импедансометрии между группами пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ и детей без ГЭРБ.
Общее число рефлюксов больше при эрозивной форме ГЭРБ и составляет 56,0 [47,0;70,0], чем при неэрозивной форме (НЭРБ) 41,0 [22,0;47,0], а так же чем у детей без ГЭРБ- 22 [15;36,5], (p 0,001). В том числе кислых рефлюксов (33,0 [15,5; 47,5], 17 [6;29], 11 [7;15] соответственно выше указанным группам) и слабокислых рефлюксов (17 [10; 28,5]) также выше при эрозивной форме, чем при НЭРБ (12 [7 ;19]) и без ГЭРБ (11 [7; 15]), ркис.рефл. 0,001; pслабокисл.рефл.=0,014.
Время рН 4 в процентах за сутки аналогично выше при эрозивной форме (4,0 [1,3;17]), чем при НЭРБ (1,5 [0,5; 5,1]%), p=0,001, а также чем при неповрежденном пищеводе (1,4 [0,7; 3,2]%), р=0,004.
Количество длительных рефлюксов (больше 5 минут) больше при эрозивной форме, чем при неэрозивной (9,7 [3,6;34,4] против 4,4 [1,7;9,8], p 0,001), также при эровивной форме выше, чем при неповрежденном пищеводе (3,7 [1,8;6,8], p 0,001). Аналогичная картина при анализе показателя DeMeester – 15,13 [6,7;31,1], 6,67 [2,58;13,9] и 5,3 [2,1;11,2] (p=0,001), соответственно подгруппам с эрозивной, неэрозивной формами ГЭРБ и физиологическим пищеводом. (Таблица 10)
При оценке длительности рефлюксов выявлено, что независимо от степени изменений в пищеводе наличие длительных рефлюксов (более 5 минут) ассоциировано с повышением таких показателей, как продолжительность самого длительного рефлюкса (при НЭРБ средняя величина данного показателя за период исследования 1,7 [1,3; 3,6] мин при отсутствии длительных рефлюксов и 9,8 [5,2; 25,1] мин при их наличии (р 0,001)), так же, как и при эрозивной форме ГЭРБ 2,05 [0,9; 3,2] мин и 20 [7,7; 38,9] мин соответственно(р 0,001). Аналогичная ситуация наблюдается при НЭРБ с количеством кислых 6,5 [4; 22,5] мин и 22 [12, 30] мин (р 0,001), а так же слабокислых рефлюксов (10 [5,5; 14,4] мин и 14 [10; 23] мин соответственно) (р 0,001). У пациентов с эрозивной формой ГЭРБ при наличии длительных рефлюксов также выше такие показатели, как количество кислых рефлюксов 35,5 [24; 52] против 12 [6; 38], р 0,001 и слабокислых рефлюксов (19,5 [11; 29] против 13,5 [9; 22], р=0,0012. (Таблица 11)
Оценка факторов, влияющих на развитие ГЭРБ
Для оценки возможного влияния массо- ростового коэффициента на вероятность развития ГЭРБ мы провели анализ частоты встречаемости данного заболевания в исследуемых группах. При наличии у детей избыточной массы тела и ожирения диагноз ГЭРБ подтвержден у 79 из 118 (66,9%) пациентов в возрасте 7-17 лет. Однако при сравнении частоты встречаемости пациентов с ГЭРБ и без ГЭРБ разницымежду группами детей с различными показателями Z-score ИМТ не выявлено. Так, в 1-й группе ГЭРБ диагностирована у 68 (67,3%) детей, во 2-й группе 39 (72,2%) и в 3-й группе 40 (62,5%), р=0,250. Относительный риск развития ГЭРБ у больных 1-й группы по отношению к больным 2-й группы составил 1,1 [0,9; 1,4], к больным 3-й группы 1,1 [0,8; 1,7] и 2-я группа по отношению к 3-й 1,2 [0,9; 1,4]. Однако ни в одном случае отношение рисков (ОР) не достигло статистически значимого уровня. Таким образом, результаты нашего исследования не подтверждают гипотезу о влиянии избыточной массы тела и ожирения на вероятность развития ГЭРБ. (Таблица 16)
Несмотря на отсутствие в литературе убедительных данных о влиянии пола на вероятность развития ГЭРБ, в нашем исследовании мы отмечаем преобладание мальчиков с данным диагнозом в группах с нормальной и избыточной массой тела.
Так, у пациентов с нормальной массой тела мальчики встречаются чаще в группе с ГЭРБ, чем без ГЭРБ (41 (60,3%) и 12 (36,4%), р=0,023; ОР 1,4 [1,1; 2,0]. Среди пациентов с избыточной массой тела аналогично отмечается большее количество мальчиков с ГЭРБ, чем без данного диагноза (24 (61,5%) и 4 (26%) соответственно), р=0,033. Однако ОР уже не достигает статистически достоверного уровня. В группе пациентов с ожирением соотношение мальчиков с ГЭРБ и без ГЭРБ не различается (19 (47,5%) и 11 (45,0%) соответственно), р=0,746, ОР 1,1 [0,9; 1,5]. (Таблица 17)
При выявлении возможного влияния курения на развитие ГЭРБ в группах, подразделенных по Z-score ИМТ, нами не выявлено связи между курением и ГЭРБ, что в данном случае можно объяснить малым количеством курящих среди обследованных пациентов или желанием детей скрыть сам факт курения. У детей 1-й группы с ГЭРБ курили 2, без ГЭРБ курили 7 детей, р=0,191. 2-й группы 1 и 3 соответственно, р=0,373. 3-й группы 4 и 2 соответственно, р=0,352. (Таблица 18)
Анализ рациона в рассматриваемых группах выявил различия у пациентов с наличием и отсутствием ГЭРБ.
При нормальной массе тела (1-я группа) энергетическая ценность рациона у пациентов без ГЭРБ была ниже и составилавсего 63,6 [49,1; 100,1]% от средневозрастной нормы, с ГЭРБ – 93,0 [75,8; 108,2]%, (p=0,003); содержание общих жиров - 89,0 [62,7;72,1] и 114,5 [101,5;129,7]% от средневозрастной нормы, соответственно (р=0,002). Такая же тенденция выявлена в отношении белка, который дети получали 85,0 [66,2;118,5]% и 102,9 [85,7;116,9]% от средневозрастной нормы, соответственно (р=0,067). Статистически достоверных различий в потреблении углеводов не выявлено.
У пациентов 2-й группы также отмечается увеличение энергетической ценности рациона в большей степени выраженное у больных с ГЭРБ (154,8 [115,3; 188,0]% по сравнению с пациентами без ГЭРБ 112,9 [108,7; 129,5]%, (р=0,001). Повышение потребления общего жира достоверно выше у пациентов с ГЭРБ (158,2 [129,9; 207,7]% и 110,4 [101,1; 181,2]% соответственно, (р=0,044). Дети с избыточной массой тела получали квоту белка, превышающую физиологическую потребность на 39,5% и 23,6%. Количество углеводов было сопоставимым. Пищевых волокон пациенты с ГЭРБ и избыточной массой тела получали достоверно меньше (48,5 [33,3; 67,8]% и 85,0 [66,8; 85,0]%, (р=0,018).
В 3-й группе наблюдается достоверное превышение употребления белка 190,3 [174,0; 208,2]% у пациентов с ГЭРБ и 162,1 [118,5; 188,5]% без ГЭРБ (р=0,032), жира 195,4 [179,3; 242,8]% и 162,5 [141,6; 183,7]% с ГЭРБ и без соответственно (р=0,039). Энергетическая ценность рациона также значительно превышает норму (194,3 [161,3; 241,4]% 171,1 [135,7; 181,3]с ГЭРБ и без нее соответственно, р=0,046.) Потребление пищевых волокон так же, как и во 2-й группе достоверно меньше нормы (57,1 [38,8; 73,0]% и 85,4 [49,1; 100,9]%, (р=0,034).
У больных с нормальной и избыточной массой тела взаимосвязи содержания холестерина и наличия ГЭРБ не отмечалось, в то время как для пациентов с ожирением количество продуктов, содержащих холестерин было превышено при ГЭРБ (134,9 [69,4; 168,1] без ГЭРБ и 154,6 [114,7; 173,9] с ГЭРБ, р=0,045).
Можно заключить, что у больных с нормальной и избыточной массой тела увеличение энергетической ценности рациона, количества общих жиров, у детей с ожирением – повышение белка и общего жира, а также снижение потребления пищевых волокон в рационе всех детей с ГЭРБ является фактором риска ее развития. (Таблица 19) Таким образом, нами не было выявлено зависимости развития ГЭРБ от степени увеличения массо-ростового коэффициента. Однако наше исследование показало, что факторы риска развития ГЭРБ различаются в группах, подразделенных в зависимости от Z-score ИМТ.
Результаты суточной рН-импедансометрии пищевода у детей с эрозивной формой ГЭРБ в группах с различными показателями Z-score ИМТ
В общей группе детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением (n=79) неэрозивная форма ГЭРБ встречается в 29,1% (n=23) наблюдений и эрозивная форма ГЭРБ в 70,9% (n=56).
Для выявления значимости показателей суточной рН-импедансометрии пищевода, являющихся факторами риска для эрозивной формы рефлюксной болезни, проведен сравнительный анализ данных при наличии и отсутствии эрозивного эзофагита в группах детей с разными показателями физического развития.
У детей всех трех групп с ГЭРБ достоверно выше общее количество рефлюксов при эрозивной форме (52,0 [49,5; 53,5]; 57,0 [34,0; 57,0] и 77,0 [68,0; 105] 1-я, 2-я и 3-я группа соответственно), против неэрозивной формы рефлюксной болезни (32,0 [15,0; 46,0], 35,0 [25,0; 40,0] и 26,0 [22,0; 29,0] 1-я, 2-я и 3-я группа соответственно), р 0,001; 0,007; 0,007 1-я, 2-я и 3-я группа соответственно, в том числе кислых рефлюксов (11,0 [4,5; 22,0] при НЭРБ и 29,0 [20,0; 37,0] при эрозивной форме ГЭРБ; 18,0[9,0; 24,5] при НЭРБ и 33,0[24,0; 41,0] при эрозивной форме ГЭРБ; 14,0 [7,0; 21,0] при НЭРБ и 48,5 [34,0; 72,0] при эрозивной форме ГЭРБ, 1-я, 2-я и 3-я группа соответственно), р=0,001. Такая же закономерность с количеством длительных рефлюксов, р=0,005. Показатель DeMeester так же во всех 3-х группах выше при эрозивной форме, чем при неэрозивной, р= 0,005; 0,014; 0,014 1-я, 2-я и 3-я группа соответственно. Самый длительный рефлюкс (в минутах) достоверно чаще встречался у пациентов с эрозивной формой во 2-й и 3-й группе, р=0,009.
Таким образом, следует заключить, что у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ, определены более выраженные патологические изменения практически всех (за исключением количества щелочных рефлюксов) показателей суточной рН-импедансометрии пищевода во всех трех группах, подразделенных по массо-ростовому коэффициенту. (Таблица 31)
При анализе показателей суточной рН- импедансометрии пищевода у больных с эрозивной формой ГЭРБ в группах детей с разными данными Z-score ИМТ также выявлены следующие различия.
Общее число рефлюксов у больных с ожирением (77 [68; 105]) было выше, чем у больных с нормальной (52 [49,5; 53,5]) и избыточной массой тела (57 [34; 57]), р1-3 и р2-3 0,001.(Рисунок 16) (Таблица 32)
Аналогичные результаты получены при анализе количества кислых рефлюксов: 1 группа 29 [20; 37], 2 группа 33 [24; 41], 3 группа 48,5 [34; 72], р1-3 0,001, р2-3=0,016. (Рисунок 17) (Таблица 32).
Количество слабокислых рефлюксов (17,0 [12,5; 27,5], 10 [7; 22] и 22,5 [15; 37]), р1-2=0,794, р1-3=0,182, р=0,238, а также количество щелочных рефлюксов [0; 2,5], 0 [0; 4], 0 [0; 2] во всех трех группах статистически не различалось.
Время рН 4 в минутах за сутки в 3-й группе (8,2 [3,6; 29,3]) больше, чем в 1 группе (3,3 [1,3; 5,2]), р=0,002. (Рисунок 18) (Таблица 32)
Такие показатели, как максимальная длительность рефлюкса (7,2 [5,4; 14,6], 22,8 [7,2; 38,9], 18,7 [3,8; 37,2], 1-я, 2-я, 3-я группы соответственно), количество длительных рефлюксов (более 5 минут) (1 [1; 3,5], 6 [1; 10], 3 [0; 9],1-я, 2-я, 3-я группы соответственно) статистически значимо не различались: р= 0,096, р=0,093 соответственно перечисленным показателям.
Наиболее высокий показатель DeMeester выявлен в 3-й группе (28,02 [12,11; 38,23]) по сравнению со 1-й (12,61 [7,72; 16,44]), р=0,009, также показатель во 2-й группе (22,34 [13,91; 38,04]) статистически достоверно превышал таковой в 1-й группе, р=0,009. (Рисунок 19) (Таблица 32)
Таким образом, можно сделать вывод, что по мере увеличения Z-score ИМТ, происходит увеличение общего количества рефлюксов, в том числе кислых и слабокислых, индекса DeMeester, времени рН 4 за сутки. Следовательно, можно отметить, что с повышением Z-score ИМТ по данным суточной рН-импедансометрии отмечается большее закисление пищевода и более выраженное снижение способности пищевода к самоочищению, соответственно большей его травматизации содержимым желудка.