Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Патофизиологические и эпидемиологические аспекты увеита ассоциированного с ювенильным артритом 10
1.1.1 Ювенильный артрит с увеитом: основы патогенеза и классификация 10
1.1.2 Распространенность ювенильного артрита с увеитом в популяции 20
1.2 Обзор основных направлений терапии увеитов: достоинства и недостатки 20
1.2.1 Терапия глюкокортикостероидами 21
1.2.2 Метотрексат в терапии увеитов 22
1.2.3 Генно-инженерная биологическая терапии увеитов 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика пациентов 28
2.2 Общая характеристика выполненных исследований 29
2.3 Инструментальные методы 30
2.4 Лабораторные маркеры активности воспалительного иммунопатологического процесса 31
2.5 Протеомный анализ слезы 31
2.6 Статистический анализ 34
Глава 3. Результаты исследования 35
3.1 Способность метотрексата предотвращать развитие увеита у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом 35
3.2 Оценка риска возникновения увеита у детей с ювенильным артритом, получающих терапию этанерцептом 61
3.3 Оценка роли увеита как маркера прогнозирования тяжести ЮИА. 67
3.4 Оценка эффективности терапии адалимумабом увеита, ассоциированного с ювенильным артритом 72
3.5 Протеомный профиль слезы в диагностике увеита, ассоциированного с ювенильным артритом 76
Глава 4. Обсуждение результатов 88
Заключение 95
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список сокращений и условных обозначений 106
Список литературы 109
- Ювенильный артрит с увеитом: основы патогенеза и классификация
- Способность метотрексата предотвращать развитие увеита у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом
- Оценка риска возникновения увеита у детей с ювенильным артритом, получающих терапию этанерцептом
- Протеомный профиль слезы в диагностике увеита, ассоциированного с ювенильным артритом
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Особенностью течения увеита при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) является слабо выраженная офтальмологическая симптоматика либо полное ее отсутствие на ранних этапах течения и отсроченное, иногда на несколько лет, вовлечение суставов [Cassidy et al., 2010]. Поздняя диагностика приводит к несвоевременному началу лечения и применению неадекватных схем терапии. В результате чего возникает необходимость в проведении сложной хирургической коррекции зрения в более позднем возрасте, а в 30 – 40% случаев является причиной необратимой потери зрения [Ceisler, Foster, 1996; Holland, 1996; Okada, 2005; Yu et al., 2005; Acevedo et al., 2008, Sijssens et al., 2010; Qian, Acharya, 2010]. Своевременное назначение схем терапии, используемых в настоящее время для лечения ЮИА, позволило бы значительно улучшить исходы увеита [Shetty, et al., 1999; Jabs, D.A., Nussenblatt, R.B., Rosenbaum, 2005; Levy-Clarke., Kump, L.I., Nussenblatt, R.B. 2005; Tynjala, P., et al., 2008]. Остается открытым вопрос, изменяет ли метотрексат (МТХ) частоту увеита у детей с ЮИА. Вопросы назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) у пациентов с увеитами находятся в стадии постоянного изучения.
Актуальным является вопрос диагностики хронического увеита на этапе до развития отчетливого суставного синдрома. При отсутствии суставного поражения пациенты с хроническими увеитами лечатся у офтальмологов с применением топических глюкокортикостероидов (ГКС) и, как правило, не направляются к ревматологу. Такие пациенты не получают вовремя адекватную иммуномодулирующую терапию, которая может существенно улучшить исход увеита и сохранить зрительные функции на должном уровне.
Цель исследования - изучить педиатрические аспекты прогнозирования развития, профилактики, раннего распознавания и терапии с увеитом с целью создания оптимальных алгоритмов ранней диагностики и своевременного лечения.
Задачи исследования:
-
Оценить риски возникновения увеита de novo у детей с ЮИА, получающих разные виды терапии на основании клинико-лабораторных данных.
-
Изучить роль увеита как маркера прогнозирования тяжести ЮИА.
-
Изучить эффективность и безопасность терапии адалимумабом у пациентов с ювенильным артритом с увеитом в зависимости от наличия факторов риска развития увеита.
-
Выполнить сравнительное исследование протеомного профиля слезной жидкости у различных групп детей и пациентов с увеитом, ассоциированным с ЮИА, установить ассоциации характеристик профиля с ювенильным артритом.
Научная новизна исследования. Впервые на основе многофакторного
анализа установлена зависимость частоты развития увеита de novo у пациентов
с ЮИА от проводимой терапии. Доказана способность метотрексата
профилактировать риски развития увеита у пациентов с ювенильным
идиопатическим артритом независимо от наличия факторов риска увеита.
Установлено, что риски развития увеита de-novo у пациентов, получающих
этанерцепт, сопоставимы с пациентами, получающими метотрексат. Выявлено,
что основными факторами риска увеита de-novo являются особенности течения
ЮИА, а не проводимая терапия. Показано, что наличие сопутствующего увеита
является независимым предиктором тяжести ювенильного идиопатического
артрита и снижает эффективность проводимой терапии. Установлено, что
терапия адалимумабом одинаково эффективна у детей с ЮИА-
ассоциированным увеитом независимо от наличия факторов риска увеита и особенности течения заболевания.
Впервые изучен протеомный профиль слезы у пациентов с ювенильным
артритом в зависимости от наличия увеита. Определена роль белковых
маркеров слезы в диагностике ЮИА-ассоциированного увеита с
использованием прецизионной масс-спектрометрии, а также иерархического кластерного анализа.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявленные
факторы риска увеита, а также разработанный алгоритм диагностики и ведения
пациентов с ЮИА, имеющих факторы риска увеита de novo, включающий
оценку клинико-лабораторных данных, проводимой терапии и данных
протеомного анализа слезы, позволяют уменьшить риски развития увеита у
пациентов с ЮИА. Применение данного алгоритма может улучшить прогноз,
исходы, качество жизни и уменьшить степень инвалидизации пациентов с
ЮИА в случае развития увеита. Использование анализа протеомного профиля
слезы у пациентов с ЮИА позволит выявлять не только группы риска по
развитию увеита, а также может служить диагностическим тестом для
пациентов, развивших увеит до суставного синдрома. Данные
диссертационного исследования позволяют разработать подходы к
профилактике увеита, его раннему распознаванию и выбору наиболее эффективных схем терапии.
Результаты диссертации используются в работе педиатрического отделения №3, офтальмологического отделения, кафедры госпитальной педиатрии и кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО СПБГПМУ Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Терапия метотрексатом способна снижать риск развития увеита у пациентов с ЮИА независимо от наличия факторов риска увеита.
-
Адалимумаб способствует достижению быстрой и длительной ремиссии увеита, ассоциированного с ЮИА, не зависимо от факторов риска увеита.
-
Протеомный анализ слезы дает возможность диагностики ЮИА-ассоциированного увеита в стадии доклинического проявления артрита.
Апробация и внедрение результатов. Результаты диссертационного исследования доложены на семинаре «Увеит при ювенильных артритах: современные проблемы диагностики и терапии» (г. Санкт-Петербург, 2013), Европейском ревматологическом конгрессе (European League Against Rheumatism Congress, Rome, Italy, 2015), XV Юбилейной северо-западной научно-практической конференции «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге -2015», Ежегодном конгрессе американского колледжа ревматологов (Annual American College of Rheumatology Congress, San-Diego, USA, 2015), Европейском ревматологическом конгрессе (European League Against Rheumatism Congress, London, 2016), Конгрессе с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге - 2016», XXIII Европейском педиатрическом ревматологическом конгрессе (23rd European Pediatric Rheumatology Congress, Genoa, Italy, 2016), Конгрессе с международным участием «Здоровые дети – будущее страны» (г. Санкт-Петербург, 2017), Конгрессе с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге - 2017», Конгрессе с международным участием «Здоровые дети – будущее страны» (г.Санкт-Петербург, 2018), XXIV Европейском педиатрическом ревматологическом конгрессе (24th European Pediatric Rheumatology Congress, Lisbon, Portugal, 2018), Ежегодном конгрессе американского колледжа ревматологов (Annual American College of Rheumatology Congress, Chicago, USA, 2018).
Включение пациентов в исследование осуществлялось при наличии информированного добровольного согласия пациента или законного представителя. Методы исследования и лечения одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, протокол №3/11 от 04 декабря 2012 г.
Личный вклад автора в поведенное исследование. Все пациенты, включенные в исследование, были осмотрены автором лично, у 52% пациентов с увеитом автор был лечащим врачом. Самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, составлен план исследования, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации; проведено клиническое обследование, также самостоятельно выполнена обработка полученных результатов. Самостоятельно произведен забор материала для изучения протеомного профиля, выполнена подготовка материала для проведения анализа в проточном масс-спектрометре. Анализ, интерпретация, изложение
полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Объем и структура диссертационной работы. Основной текст диссертации изложен на 125 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 20 рисунками. Список цитируемой литературы включает 165 источников, из них 5 публикаций в отечественной литературе и 160 публикаций в иностранной литературе.
Ювенильный артрит с увеитом: основы патогенеза и классификация
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) – хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии продолжительностью не менее 6 месяцев, начинающееся в возрасте до 16 лет [109]. ЮИА является наиболее частой причиной хронического переднего увеита в детском возрасте, увеит в свою очередь является наиболее частым внесуставным проявлением ювенильного артрита [120]. Частота развития увеита составляет около 15% от общего числа пациентов с ЮИА и развивается преимущественно в первые два года от дебюта суставного синдрома [149]. Начало хронического переднего увеита часто протекает бессимптомно, могут поражаться один или оба глаза [114]. Считается, что более короткий интервал между началом артрита и развитием увеита является прогностическим признаком тяжелого течения увеита [161]. В серии исследований установлены основные факторы риска развития увеита: олигоартикулярный субтип артрита, ранний возраст дебюта, серопозитивность по антинуклеарному фактору (АНФ), высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) в дебюте [10]. Диагностика и лечение увеита у детей с ЮИА, представляют большую проблему, поскольку течение заболевания часто маломанифестно [18, 100], дети, как правило, не жалуются на ухудшение зрения и настроены негативно по отношению к активному офтальмологическому осмотру. В результате до 30–40% детей, страдающих увеитом, в значительной степени теряют зрение [9, 164]. Слепота, по крайней мере, односторонняя, наступает у 17– 35 % детей, а ухудшение зрения у 17–41 % детей [39, 114].
Причины увеита у детей, как и у взрослых, чрезвычайно разнообразны, причем неинфекционные увеиты являются наиболее частой формой, а в 60 % случаев причина заболевания вообще остается нераспознанной [18, 38, 81, 100, 114, 145]. Общепринятым является мнение о том, что ЮИА является заболеванием, которое связано с нарушением Т-клеточного звена иммунитета. Дисрегуляция цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-), лежит в основе как олиго-, так и полиартикулярного артрита, а также увеита при возможном сочетании генетических [69, 155] и внешнесредовых факторов [87]. Современные представления о его патогенезе схематически представлены на Рисунке 1.1 [27]. Традиционно предполагается, что неинфекционные увеиты по своей природе являются аутоиммунными заболеваниями, возникающими вследствие потери иммунной толерантности к аутоантигенам и последующей активации аутореактивных T-лимфоцитов [27, 82, 85, 96, 110, 148]. Большую роль в основе патогенеза неинфекционного увеита отводят вовлечению в патологический процесс Т-клеточного звена иммунитета с участием CD4+ T-хелперных клеток 1-ого и 17-ого типов, продуцирующих соответственно интерферон-гамма и интерлейкин-17 [27, 84, 97], которые контролируются CD4+CD25+FoxP3+T-лимфоцитами. Патогенетическая роль, как Т-хелперных клеток 1-го и 17-го типа, так и регуляторных Т-клеток, при неинфекционном увеите установлена в ходе экспериментальных и клинических исследований, проведенных на экспериментальных моделях аутоиммунного увеита, ассоциированного с энцефалитом, а также увеита, вызванного введением эндотоксина, меланина [86]. Однако детальные механизмы участия каждого из этих звеньев в формировании заболевания неизвестны [7, 73, 102, 116]. Неполная элиминация в тимусе предшественников эффекторных Т-клеток, ответственных за распознавание ретинальных антигенов, приводит к появлению циркулирующих нетолеризованных Т-клеток. Эти клетки активируются антигенами или кроссреактивными антигенами сетчатки при наличии эндо- или экзогенных воспалительных стимулов и дифференцируются в аутоагрессивные Th1- или Th17-клетки. Хотя естественные Treg-клетки, происходящие из тимуса, тормозят активацию и клональную экспансию клеток-предшественников, часть из них все же достигают внутренней среды глаза. Взаимодействие аутореактивных лимфоцитов с антигенами глаза приводит к возникновению воспалительного каскада, результатом которого являются прорыв гематоретинального барьера, миграция лейкоцитов и формирование увеита. Одновременно антигены сетчатки, высвобожденные из поврежденных тканей, запускают генерацию антигенспецифических Treg-клеток в селезенке, стремящихся остановить воспаление и ограничить патологический процесс в глазу. [27, 76, 84, 97, 102, 142].
Анатомо-физиологические основы образования слезы и ее состав
Как известно, слой слезы, покрывающей роговицу и конъюнктиву, имеет сложную структуру (Рисунок 1.2) [47], а в ее формировании участвует несколько типов желез (Рисунок 1.3) [68]. Железы Krause (около 40 на верхнем веке, 6-8 на нижнем веке) и Wolfring/Ciaccio (около 2-5 на верхнем веке) по структуре и функции подобны основной слезной железе. Крипты Henle, железы Manz и бокаловидные клетки секретируют муцин. Мейбомиевы железы (около 50 на верхних веках и около 25 на нижних) секретируют сложный субстрат с высоким содержанием липидов. Железы Zeis и Moll секретируют липиды. Жидкость, продуцируемая основной и дополнительными слезными железами, содержит также электролиты. Количество и качество слезы регулируется по парасимпатическим (медиаторы: ацетилхолин и вазоактивный интестинальный пептид) и симпатическим (медиатор: норадреналин) каналам.
Сигналы передаются при участии субстанции P и кальцитонин-генерируемого пептида. Основная слезная железа, иннервируемая в основном парасимпатическими волокнами, функционирует рефлекторно в ответ на стимуляцию, а дополнительные железы обеспечивают нерефлекторную базальную секрецию слезы [6]. Слеза изотонична, электролиты представлены в основном ионами Na+, K+, Cl–, HCO3– и в значительно меньшей степени – Mg2+ и Ca2+. Слеза содержит в незначительных количествах малые молекулы (глюкоза, лактат, мочевина и др.). Муцин (MUC5AC) формирует конъюнктивальный гель. Еще как минимум два типа молекул этого гликопротеина - MUC1 и MUC4 -связываются с поверхностью роговицы и образуют гликокаликс.
Способность метотрексата предотвращать развитие увеита у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом
Основным небиологическим противоревматическим препаратом для лечения ЮИА является метотрексат. Его эффективность доказана способностью достигать ремиссии увеита в 50–73% случаев, ремиссии артрита более чем у половины больных с некоторыми субтипами ЮИА [42, 56, 123, 131]. По результатам наблюдений в случае отмены метотрексата возникало обострение увеита у больных, находившихся в состоянии ремиссии [131]. Способен ли метотрексат снижать риск развития увеита у детей с ЮИА? Ответ на этот вопрос позволит расширить показания для назначения препарата при лечении категории детей с характерной высокой распространенностью увеита – страдающих олигоартикулярным субтипом ЮИА, при котором на начальных этапах заболевания метотрексат, как правило, не является препаратом выбора [14].
Целью настоящего исследования было изучить способность метотрексата предотвращать развитие случаев увеита de novo в популяции детей с ЮИА в Российской Федерации.
В первую часть исследования был включен 281 ребенок, медиана (Ме) продолжительности ЮИА составила 3,8 года. Анализировались истории болезни пациентов, получавших постоянную терапию по поводу ЮИА на протяжении не менее двух лет с применением метотрексата и без него. Диагноз ЮИА устанавливался согласно классификации ILAR, 2001 [104]. Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от наличия или отсутствия терапии метотрексатом. Пациенты, входившие в группу, получавших метотрексат, могли получать дополнительно только терапию НПВС и инъекции внутрисуставных ГКС. Пациенты, не получавшие метотрексат, получали только терапию НПВС и инъекции внутрисуставных ГКС. Пациенты, получавшие любые другие лекарственные препараты, кроме метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и внутрисуставных инъекций ГКС не были включены в исследование, как и пациенты с системным артритом, РФ-позитивным полиартритом, энтезит-ассоциированным артритом (ЭАА), для которых увеит является редким (системный артрит и РФ-позитивный полиартрит), либо симптоматическим (острый передний увеит у пациентов с ЭАА). Также исключались пациенты, у которых развитие увеита возникло до развития суставного синдрома или до первого наблюдения в нашем центре. У каждого пациента анализировался как минимум двухлетний период наблюдения для установления факта развития увеита. Пациенты получали терапию метотрексатом в дозе 15 мг/м2 в неделю. Способ введения выбирался лечащим врачом, однако преимущественно это был парентеральный способ введения (90,6%).
Исследуемая группа преимущественно состояла из девочек (69,8%) с ранним началом заболевания. Олигоартикулярный вариант течения ЮИА имел место у 217 пациентов (77,2%). 191 ребенок (68%) получал терапию метотрексатом. Позитивность по АНФ выявлена у 40,4%, олигоартикулярный вариант течения ЮИА был у 217 пациентов (77,2%). В течение периода наблюдения, составлявшего не менее двух лет у 64 пациентов (22,8%) развился увеит, в среднем через 1,6 года (Ме) после дебюта ЮИА. Частота увеита была ниже в группе детей, получавших метотрексат - 11,5% по сравнению с 46,7% в группе детей без метотрексата (ОШ=6,7 (95%ДИ:3,7-12,3), p = 0,0000001). Также среди детей, с развившимся увеитом доля получавших метотрексат была практически в два раза меньше (35,9%) по сравнению с детьми, не имевшими увеит (77,5%). Также, пациенты, получавшие терапию метотрексатом, имели большее число активных суставов, реже встречался олигоартикулярный вариант течения, чаще поражался лучезапястный сустав и мелкие суставы кистей и стоп. Данные представлены в Таблице 3.1.
Следующим этапом было проведение аналогичного раздельного анализа уже в подгруппах в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска развития увеита. При проведении сопоставительного анализа отдельно в группе мальчиков (таблица 3.2) и группе девочек (таблица 3.3) получены разнонаправленные результаты. Так в группе мальчиков, получавших метотрексат было значительно больше олигоартритов, тогда как в группе девочек, наоборот, олигоартрит преобладал в группе пациентов, не получавших метотрексат. Частота увеита в целом была меньше в группе мальчиков по сравнению с девочками, независимо от терапии метотрексатом. Способность метотрексата предотвращать развитие увеита была выше в группе мальчиков.
При проведении анализа отдельно в группе пациентов с олигартикулярным (таблица 3.4) и полиартикулярным течением ЮИА (таблица 3.5) не было выявлено различий в параметрах активности ЮИА, за исключением числа активных суставов у пациентов с полиартикулярным вариантом течения. Способность метотрексата предотвращать развитие увеита была несколько выше в группе пациентов с полиартикулярным вариантом ЮИА.
При проведении анализа отдельно в группе пациентов с ЮИА серопозитивных по АНФ (таблица 3.6) и серонегативных по АНФ (таблица 3.7) не было выявлено существенных различий в параметрах активности ЮИА. Способность метотрексата предотвращать развитие увеита было более чем в 2 раза выше для пациентов, позитивных по АНФ.
При проведении анализа раздельно в группах пациентов с ЮИА, имевших возраст дебюта менее 5 лет (таблица 3.8) и более 5 лет (таблица 3.9) выявлены различия в виде значительно меньшей частоты развития увеита в группе пациентов, получавших метотрексат и имевших возраст дебюта ЮИА более 5 лет. Соответственно способность метотрексата предотвращать развитие увеита была практически в 6 раз выше в группе пациентов с возрастом дебюта ЮИА старше 5 лет.
При проведении сопоставительного анализа установлено, что пациенты с развившимся увеитом имели младший возраст, у них чаще встречался олигоартрит, отмечалось меньшее число активных суставов, более высокое СОЭ, чаще имела место серопозитивность по АНФ. Данные представлены в таблице 3.10.
Следующим этапом работы было изучение особенностей течения ЮИА в зависимости от наличия или отсутствия увеита раздельно в группах детей, имеющих либо не имеющих факторы риска развития увеита. При раздельном изучении характеристик ЮИА в группе мальчиков (таблица 3.11) и группе девочек (таблица 3.12) установлено, что именно женский пол у детей с сопутствующим увеитом был достоверно ассоциирован с основными факторами риска увеита, таким как олигоартикулярный вариант дебюта, серопозитивность по АНФ и высокая воспалительная активность. В группе мальчиков достоверных различий в изучаемых параметрах, связанных с наличием или отсутствием увеита, выявлено не было.
Выявлено, что олигоартикулярный вариант ЮИА у детей с увеитом был достоверно ассоциирован с такими факторами риска увеита как женский пол, серопозитивность по АНФ, ранний возраст дебюта (таблица 3.13), тогда как полиартикулярный вариант у детей с ЮИА и сопутствующим увеитом был ассоциирован с ранним возрастом дебюта (таблица 3.14).
Оценка риска возникновения увеита у детей с ювенильным артритом, получающих терапию этанерцептом
На втором этапе исследования проводилась оценка риска возникновения увеита на фоне проводимого лечения с использованием этанерцепта, как с метотрексатом, так и без него. Для выполнения этой задачи были проанализированы истории болезни пациентов с ЮИА (n = 413), которые находились под наблюдением не менее двух лет и получали терапию с применением НПВС, внутрисуставных глюкокортикостероидов, метотрексата или этанерцепта. Для этого к двум вышеописанным группам пациентов (глава 3.1) была добавлена третья группа детей с ЮИА, получавших терапию этанерцептом.
Аналогично первой части исследования были исключены пациенты получавшие системные глюкокортикостероиды, также были исключены пациенты с системным артритом, артритом с положительным ревматоидным фактором или артритом, связанным с энтезитом. Каждый пациент находился как минимум 2 года под наблюдением после первого посещения, чтобы установить факт дебюта увеита. В зависимости от получаемой терапии, все пациенты были разделены на 3 группы (таблица 3.23).
В первую группу были включены пациенты, получавшие только НПВП и / или внутрисуставные глюкокортикостероиды - группа «без метотрексата». Во вторую группе наблюдения были включены пациенты, которые лечились с метотрексатом (НПВП и ВСГКС были разрешены) - группа «метотрексат». В третьей группе анализировались пациенты, которые лечились с этанерцептом (с или без метотрексата) - группой «этанерцепт - ЭТА». Следует отметить, что пациенты, получавшие терапию этанерцептом, имели большее число активных суставов, чаще имели полиартикулярное поражение, имели низкую лабораторную воспалительную активность, а также, вероятно, в виду выраженности артрита начинали получать терапию метотрексатом. Таким образом, пациенты, получавшие этанерцепт, в целом имели меньшее число основных факторов риска развтия увеита.
Частота развития увеита de-novo была самой низкой в группе детей, получавших этанерцепт, затем в группе детей, получавших метотрексат и самая высокая в группе детей, получавших терапию НПВП и ВСГКС.
При сравнении кривых вероятности развития увеита de-novo были получены достоверные различия. Наименьшая вероятность развития увеита de-novo была в группе пациентов, получавших терапию этанерцептом, и была сопоставима с вероятностью развития увеита de-novo среди детей, получавших лечение метотрексатом. Наибольшая вероятность развития увеита de-novo была в группе детей, получавших терапию НПВП и ВСГКС (Рисунок 3.2)
При попарном сравнении видов терапии не было выявлено достоверных различий в вероятности развития увеита de-novo между группами «MTХ» и «Этанерцепт» ОР = 1,47 (0,54-4,0), p = 0,46. Были выявлены достоверные различия в вероятности развития увеита de-novo между группами, получавших только НПВП и ВСГКС и получавших терапию метотрексатом ОР = 4,0 (2,4; 6.7), p = 0,00001, а также между группами детей, получавших Этанерцепт и получавших НПВП и ВСГКС ОР = 2,0 (1,2; 3,3), p = 0,002. После корректировки по основным факторам риска, таким как серопозитивность по АНФ, числу активных суставов и возрасту дебюта ЮИА установлено, что среди пациентов, серопозитивных по АНФ вероятность развития увеита de-novo была в 3,2 раза выше по сравнению с АНФ-негативными; ОР = 3,2 (2,0; 5,3), p = 0,000001 (данные представлены для модели из трех групп). Выявлены различия в вероятности развития увеита de-novo среди трех видов терапии после корректировки по АНФ-позитивности (LogRank p = 0,048). Аналогично предыдущим данным, не выявлено различий между группами «Этанерцепт» и «Метотрексат» ОР=2,2 (0,64; 7,8), p = 0,206. Выявлены различия между группами «Метотрексат» и пациентами, получавшими НПВП и ВСГКС ОР = 3,8 (2,1; 6,7), p = 0,000006, и группами «Этанерцепт» и детьми, получавшими НПВП и ВСГКС ОР = 2,3 (1,2; 4,2), p = 0,01 (Рисунок 3.3).
Для пациентов с олигоартикулярным вариантом течения ЮИА выявлены достоверные различия в вероятности развития увеита de-novo между тремя группами в зависимости от терапии ОР = 2,9 (1,85, 4,55), p = 0,000002, тест LogRank p = 0,005 по сравнению с пациентами с полиартикулярным поражением. После корректировки по характеристикам суставного синдрома (олигоартрит) установлено, что в группе пациентов с олигоартикулярным поражением не выявлено различий в вероятности развития увеита de-novo между группами «Этанерцепт» и «Метотрексат» ОР = 1,27 (0,46; 3,5), p = 0,647. В группе пациентов с олигоартикулярным поражением выявлены достоверные различия в вероятности развития увеита de-novo между группами «Метотрексат» и пациентами, получающими НПВП и ВСГКС ОР = 3,74 (2,2; 6,4), p = 0,000001, а также между группами «Этанерцепт» и пациентами, получавшими НПВП и ВСГК ОР = 1,86 (1,1; 3,2), p = 0,023 (Рисунок 3.4).
Аналогичные изменения выявлены в подгруппе пациентов с возрастом дебюта младше 5 лет. Выявлены достоверные различия в вероятности развития увеита de-novo между тремя группами пациентов в подгруппе детей с возрастом дебюта ЮИА младше 5 лет: ОР = 2,8 (1,85; 4,4); p = 0,000002, тест LogRank, p = 0,18. Также не выявлено различий в вероятности развития увеита de-novo между группами «Этанерцепт» и «Метотрексат» ОР = 1,4 (0,52; 3,9), p = 0,502. Выявлены достоверные различия в вероятности развития увеита de-novo между группами «Метотрексат» и пациентами, получавшими НПВП и ВСГКС ОР = 3,6 (2,1; 6,0), p = 0,000002, а также между группами «Этанерцепт» и пациентами, получавшими НПВП и ВСГКС ОР = 2,0 (1,2; 3,3), p = 0,006 (Рисунок 3.5).
Протеомный профиль слезы в диагностике увеита, ассоциированного с ювенильным артритом
Одним из ключевых элементов дифференциальной диагностики неинфекционных увеитов является необходимость наиболее раннего распознавания увеита, ассоциированного с ЮИА, поскольку в лечении этой формы патологии в последние годы произошли революционные изменения в связи с успешным использованием генно-инженерных (биологических) препаратов. По причине высокой стоимости этих препаратов их назначению предшествует декретированная процедура установки диагноза. Эта процедура неукоснительно соблюдается при наличии суставного синдрома, когда диагноз ЮИА-ассоциированного увеита не вызывает сомнений, но в случаях, когда поражение суставов еще отстутствует, а увеит уже регистрируют, биологическую терапию не назначают, поскольку идентифицировать форму увеита не представляется возможным, и его квалифицируют как идиопатический, что не является показанием для назначения этого вида терапии. Решением проблемы было бы выявление маркеров ЮИА-ассоциированного увеита при общеизвестном отсутствии надежных маркеров самого ЮИА в случае отсутствия суставного синдрома. Инструментом такого поиска может быть прецизионная масс-спектрометрия, а средой, в которой следует искать информационные молекулы — слеза.
Образцы слез были получены у пациентов, включая детей с увеитом ассоциированным с ЮИА (n=17). Распределение детей в зависимости от нозологической принадлежности представлено в таблице 3.29.
При проведении масс-спектрометрии в слезе было обнаружено около 3000 протеинов, из которых в результате последующего анализа были выбраны около 300 наиболее вероятных кандидатов на роль маркеров ЮИА-ассоциированного увеита. При сравнении протеомного профиля слезы здоровых и больных ЮИА-ассоциированным увеитом детей были выделены белки, концентрация которых существенно различалась (порог 2,5 раза, p 0,05): концентрация 45 белков в опытной группе была выше, а концентрация 1 белка - ниже (таблицы 3.30, 3.31). Все белки имели внеклеточную локализацию.
С учетом кратности различия и уровня доверительной вероятности в группу маркеров вошли липокалин-1 (LCN1), лактотрансферрин (LTF), пролактин-индуцированный протеин (PIP) и ламинин--4 (LAMA4) (табл. 35-36). IPA-анализ позволил сформировать группу воспалительных кластеров, состоящих из протеинов с наилучшим Z-критерием, и описать этот кластер в терминах известных биологических феноменов (Рисунок 3.9).
Один из таких кластеров представлен на рисунке 3.10, выявленные связи с биологическими феноменами на рисунке. 3.9. Как видно, в кластеры включены ранее не ассоциированные с увеитом белки, в частности IL-23A. Выявленные из слезы больных ЮИА-ассоциированным увеитом белковые кластеры в наибольшей степени могут быть описаны в терминах: «развитие ткани», «межклеточная передача сигнала», «сердечно-сосудистая система», «миграция клеток», «гематология», «воспалительный ответ», «трансформация иммунных клеток», что в целом соответствует современным представлениям о патогенезе ЮИА-ассоциированного увеита.
Один из сформированных программой IPA кластеров белков, включающих в себя, в частности, лактотрансферрин, группировался вокруг цитокина IL-1 (Рисунок 3.11), что дало основание для более детального исследования связи ЮИА-ассоциированного увеита с системным васкулитом. Воспалительный ответ обеспечивается активацией продукции LTF и еще 13 белков. В отличие от увеита увеличения экспрессии лактотрансферрина при системном васкулите не зарегистрировано, а экспрессия липокалина даже снизилась.
Выявленные в слезе больных системным васкулитом белковые кластеры также могут быть описаны преимущественно в терминах: «эволюция ткани», «межклеточная передача сигнала», «миграция клеток», «гематология», «воспалительный ответ», «трансформация иммунных клеток», что в целом соответствует современным представлениям о патогенезе системного васкулита (Рисунок 3.12). Однако, при системном васкулите в отличие от ЮИА-ассоциированного увеита существенно большее значение имеет низкая экспрессия многих белков, входящих в кластер. Это фактически и является основой различий патогенетических механизмов этих состояний.