Этиологическая структура, лечение и исходы бактериемий у детей с онкогематологическими заболеваниями и депрессиями кроветворения Панина Мария Владимировна

Введение к работе

Актуальность

Инфекционные осложнения остаются основной причиной неудач лечения и смерти у
детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями, несмотря на совершенствование
систем профилактики, мониторинга и медикаментозного контроля (Blennow O., 2014, Gudiol C.,
2013, Haeusler G.M., 2013, Hann I., 1997, Ortega M., 2015). Группой максимального риска в
отношении развития инфекций являются пациенты с онкогематологическими заболеваниями в
период агранулоцитоза (абсолютное количество нейтрофилов периферической крови менее 0,5
10⁹/л). Одним из частых и грозных осложнений тяжелой и длительной нейтропении (более
10дней) является бактериемия, при развитии которой летальность в целом может достигать 30%
и зависит не только от вирулентности возбудителя, но и от статуса основного заболевания,
индивидуальных особенностей пациента, характера предшествующей терапии,

своевременности и «точности» назначения антимикробной терапии и наличия органных дисфункций (Bodey G.P., 1966, Bodey G.P. , 2009).

Изменения этиологического спектра бактериемий являются динамичным процессом: за
последние четыре десятилетия изучения этиологии инфекционных осложнений у пациентов с
нейтропенией было зафиксировано несколько сменяющих друг друга паттернов: в 60-х годах
XX века доминирующим этиологическим агентом бактериемий у пациентов, получавших
миелотоксическую химиотерапию, являлись золотистые стафилококки, в 70-х годах XX века –
грамотрицательные бактерии, в 80-х годах века и начале 90-х годов XX века –
коагулазонегативные стафилококки и зеленящие стрептокококки (Castagnola E. , 2005,

Santolaya M.E., 2001, Zinner S.H., 1999). За последние 15 лет наблюдается увеличение доли
инфекций, вызванных плесневыми грибами, а также инфекций, вызванных

мультирезистентными штаммами грамотрицательных возбудителей. Анализ этиологической
структуры документированных бактериемий, в крупных стационарах, где концентрируются
пациенты из различных географически отдаленных регионов представляют особый интерес
(Miedema K.G., 2013, Sols Y., 2012, Yadegarynia D., 2003). Клиники «университетского» типа
предлагают пациентам весь спектр современных медицинских технологий от

высокоагрессивных протоколов цитотоксической химиотерапии до инвазивных методов
диагностики и монитринга:, что обусловливает неизбежные и разнообразные нарушения
специфических и неспецифических механизмов противоинфекционной защиты. Изучение
этиологической структуры инфекций в таких клиниках имеет как практические, так и

теоретические аспекты, касающиеся госпитальной эпидемиологии, методики использования антимикробных препаратов для профилактики и эмпирической терапии, равно как и микробной эволюции и изменений микробиома отдельных пациентов.

Таким образом, изучение микробиологического пейзажа в конкретной стране, регионе и стационаре актуально для выработки быстрой и адекватной стратегии инфекционного контроля и в частности эмпирической антимикробной терапии. Настоящее исследование посвящено изучению этиологических особенностей бактериемий у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в многопрофильной больнице г.Москвы.

Цель исследования

Изучить этиологическую структуру и клинические особенности бактериемий, развившихся у детей, получавших лечение по поводу онкологических и гематологических заболеваний в клинике «университетского» типа и проанализировать изменения спектра чувствительности к антибактериальным препаратам.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру бактериемий и охарактеризовать ее изменения у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями за период 2003-2009 год.

2. Охарактеризовать динамику профиля резистентности грамотрицательных возбудителей бактериемий к антибактериальным препаратам, наиболее часто применяемым в составе эмпирической терапии фебрильных нейтропений.

3. Изучить частоту и дать сравнительную клиническую характеристику инфекций, вызываемых неферментирующими грамотрицательными бактериями и проанализировать спектр их чувствительности к антимикробным препаратам.

4. Изучить частоту и особенности клинической презентации бактериемий, вызванных Streptococcus группы «viridans», охарактеризовать спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам и особенности эволюции под влиянием антибактериальной терапии.

Научная новизна

1. Впервые в педиатрической практике проведен анализ этиологической структуры
бактериемий и динамических изменений чувствительности выделенных штаммов
микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов, пролучавших интенсивную
миелотоксическую химиотерапию и иммуносупрессивную терапию в крупной клинике
«университетского типа»

2. Охарактеризованы типичные клинические проявления инфекций вызванных Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia, позволяющие максимально рано заподозрить возбудителя и начать целенаправленную терапию. Дана сравнительная характеристика особенностей клиники и исходов бактериемий, вызванных Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia.

3. Проведен анализ частоты и особенностей клинической картины бактериемий, вызванных зеленящими стрептококками. Продемонстрирована корреляция развития бактериемии, вызванной стрептококками группы «viridans», с предшествующей терапией высокими дозами цитозина-арабинозида, а также высокая эффективность упреждающей терапии высокими дозами метилпреднизолона в профилактике и терапии респираторного-дистресс-синдрома.

Научно-практическая значимость

Получены данные анализа этиологической структуры бактериемий у детей с

онкогематологическими заболеваниями и депрессиями кроветворения, а также особенности
антибактериальной чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов.

охарактеризованы особенности клинической картины, проводимой терапии и исходы
бактериемий, вызванных наиболее «тревожными» возбудителями. Определены характерные
особенности течения бактериемий, вызванных Pseudomonas aeruginosa и Stenotrophomonas
maltophilia, что позволяет в более ранние сроки заподозрить возбудителя и повысить

эффективность проводимой терапии. Представлены факторы риска и особенности течения бактериемий, ызванных зеленящими стрептококками, что также позволит назначить упреждающую терапию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В течение анализируемого периода (2003-2009 гг) произошла смена спектра возбудителей в сторону преобладания грамотрицательных бактерий, среди которой выявлена существенная доля энтеробактерий с продукцией БЛРС.

2. Спектр чувствительности грамположительных возбудителей оставался неизменным.

3. Фебрилитет, поражения слизистых оболочек (чаще ротовая полость, губы), мягких тканей и клетчатки конечностей, торпидного течения, на фоне длительного агранулоцитоза (более трех недель) и иммуносупресии, вызванной применением ГКС и/или АТГ – является типичными проявлениями Stenotrophomonas maltophilia. Поражения мягких тканей области промежности по типу ectyma gangrenosum свидетельствует о течении инфекции, вызванной синегнойной палочкой.

4. Активным в отношении S. maltophilia является триметоприм/сульфометоксазол, вариабельна эффективность миноциклина, тигециклина, фторхинолонов и некоторых “защищенных” пенициллинов и цефалоспоринов.

5. Бактериемии, вызванные Streptococcus группы «viridans» у реципиентов высоких доз цитозин-арабинозида в 35% случаев осложняются развитием острого повреждения легких/респираторного дистресс-синдрома. Назначение гликопептидов в составе стартовой комбинации антибактериальной терапии и упреждающая терапия высокими дозами глюкокортикоидов позволяет снизить раннюю летальность до нуля.