Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Оптимизация профилактики резус-сенсибилизации и лечения тяжёлых форм гемолитической болезни новорождённых (обзор литературы) 12
1.1 Проблема гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН) при резус-иммунизации у беременных 12
1.2 Медикаментозная неспецифическая профилактика тяжёлых форм ГБПН у беременных с резус-иммунизацией .20
1.3 Плазмаферез при резус-иммунизации у беременных 22
1.3.1 Плазмаферез в акушерской практике 22
1.3.2 Плазмаферез у беременных с резус-иммунизацией 26
1.4 Эфферентная терапия в лечении гемолитической болезни новорождённых при резус-конфликте 32
Глава 2 Материалы и методы исследований 38
2.1 Клинический материал 38
2.2 Методы исследования 39
2.3 Методы эфферентной терапии, проводимые беременным с резус-сенсибилизацей и новорожденным с ГБН 41
2.3.1 Методы МПА и ВЛОК у беременных 41
2.3.2 Методы ЭТ у новорожденных с ГБН 44
Глава 3 Течение беременности и родов у беременных с резус иммунизацией 48
3.1 Данные анамнеза .48
3.2 Течение беременности у женщин в наблюдаемых группах 50
3.3 Динамика титров резус-антител у наблюдавшихся беременных, как фактор прогноза ГБП и ГБН .51
3.4 Лабораторные клинико-биохимические показатели у наблюдавшихся беременных 56
3.5 Данные инструментальных исследований фето-плацентарного комплекса у обследованных женщин с резус-изоиммунизацией перед родами 62
3.6 Результаты родоразрешения наблюдавшихся женщин 65
3.7 Заключение по главе 70
Глава 4 Результаты эфферентной терапии у новорождённых от матерей с резус-иммунизацией 72
4.1 Клиническая характерстика детей родившихся от матерей с резус-иммунизацией и проводимые им методы эфферентной терапии 72
4.2 Лабораторные показатели крови при ГБН у обследованных детей 75
4.2.1 Динамика билирубина при ГБН у обследованных детей 75
4.2.2 Влияние методов ЭТ у новорожденных с ГБН на другие клинико-лабораторные показатели крови 79
4.3 Противовоспалительный и дезитоксикационный эффект основных методов ЭТ при ГБН 81
4.4 Сравнительная характеристика центрифужного и шприцевого мембранного ПО 85
4.5 Исходы ГБН у обследованных детей 85
4.6 Заключение по главе 87
Клиническое наблюдение 88
Заключение 91
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список сокращений 109
Список литературы 111
- Проблема гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН) при резус-иммунизации у беременных
- Динамика титров резус-антител у наблюдавшихся беременных, как фактор прогноза ГБП и ГБН
- Динамика билирубина при ГБН у обследованных детей
- Противовоспалительный и дезитоксикационный эффект основных методов ЭТ при ГБН
Проблема гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБПН) при резус-иммунизации у беременных
Желтуха, общий отёк у мертворождённых детей известны со времен Гиппократа, но причины болезни были неизвестны. В начале XX века, после открытия групп крови, появились гипотезы о «неправильном смешивания крови матери и плода», «иммунном конфликте по системам АВО» [22, 46, 207].
В настоящее время у человека известны 29 групп крови и около 270 эритроцитарных антигенов. Но на практике используется всего четыре группы крови, которые наследуются по трем аллельным генам О, А, В. Ген А доминирует над генами О и В, ген В доминирует над геном О. Групповые антигены находятся на наружной поверхности мембраны эритроцитов и обнаруживаются уже на 5-6 неделе беременности. Антигены А и В содержатся не только на эритроцитах, но и во всех тканях плода, околоплодных водах и амниотической оболочке плаценты. Группы крови образуются при различных сочетаниях (отсутствии) двух групповых агглютиногенов на поверхности эритроцитов – А и В, и двух соответствующих агглютининов в плазме крови – (анти-А) и (анти-В). Эти так называемые естественные, врождённые антитела выявляются у неиммунизированных людей к отсутствующим у них антигенам А и В (у людей с АВ группой крови их в плазме крови нет). Иммунные антитела и , как и антитела к резус-фактору, могут появляться в результате парентерального введения в организм женщины антигенов А и В, или при беременности – при несовместимости крови матери и плода по системе АВО. Также доказано, что иммунные антитела и могут появляться у человека в результате применения вакцин, сывороток, перенесенных инфекций [83,252].
Наличие этих антител в крови свидетельствует о наличии иммунизации организма к антигенам А и В и может явиться причиной гемолитических реакций при переливаниях крови, развития ГБН при гетероспецифической беременности (плод имеет один из антигенов системы АВО, отсутствующий у матери). При этом чаще ГБ встречается при первой беременности, средне-тяжёлые формы болезни бывают сравнительно редко, всего же частота иммуноконфликта выявляется у 10-20% беременных, в 40 раз чаще при наличии у матери группы крови 0 (I), а у супруга с иной группой крови (чаще А(II) [54, 184]. В отличие от ГБП, ГБН при резус-конфликте, в тяжёлой форме болезнь при АВО несовместимости крови матери и плода бывает редко (1:3000 родов) по следующим причинам:
- большое количество анти-А и анти-В антител связывается с А и В антигенами, растворёнными в плазме крови, тканях плаценты, в околоплодных водах;
- структура А и В антигенов фетальных эритроцитов позволяет связывать только небольшое количество антител, даже если их много;
- анти А и анти В антитела преимущественно представлены в виде IgG2 со слабыми иммунногенными свойствам [6, 227].
В 1940 году был открыт резус фактор (Landsteiner Wiener), а позднее Р. Levine (1941) высказал предположенпие о том, что заболевание у плода является следствием трёх процессов:
- при попадании в организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови возникает естественная реакция иммунного ответа с образованием антител;
- антитела к резус-фактору проникают через плацентарный барьер в кровоток плода;
- в организме плода возникает реакция антиген–антитело с разрушением (гемолизом) эритроцитов, развитием анемии, желтухи и отёка [76].
В последующем работами зарубежных и отечественных авторов была доказана несомненная роль резус-иммунизации в мертворождении и невынашивании беременности [6, 46]. Дифференцировка D-антигена у плода начинается в 6-8 недель внутриутробного развития. Он не содержится в других тканях и не имеет естественных антител. Гены системы резус могут находиться в гомозиготном состоянии DD и гетерозиготном Dd. В гетерозиготном варианте ген-D не проявляет признаков доминирования по отношению к гену d. Наследование резус-фактора, как и других групповых признаков, подчиняется закону Менделя. Резус-положительный мужчина в браке с резус-отрицательной женщиной может быть гомозиготным или гетерозиготным. В первом случае все дети будут резус-положительными, во втором - половина детей будет резус-положительными, вторая половина – отрицательными [300, 304]. На сегодня установлены следующие особенности антигенов, отражающего резус-фактор:
- присутствуют во всех органах и тканях человека, в том числе в плаценте и в околоплодных водах;
- различные антигены системы резус имеют разную частоту распространения: D -85%, С - 70%, Е - 30%;
- является индивидуальным свойством эритроцитов человека, не зависит от групповой принадлежности, возраста, пола;
- присутствуют в эритроцитах в среднем у 85% людей;
- у плода антиген резус выявляется с 5-6 недели жизни;
- обладают выраженными антигенными свойствами, вызывая состояниe иммунизации при попадании в организм резус-отрицательного человека;
– степень иммунизации увеличивается при повторном, массивном по дозе, попадании резус-положительной крови.
Установлено, что антигены системы резус являются липопротеинами, расположенными на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, а АВО -гликопротеинами или гликолипидами, которые располагаются на наружной поверхности мембран. Антигены системы резус более патогенны, чем антигены системы АВО [184, 222].
В настоящее время известны 5 генов, которые и формируют 28 групп системы резус. Наиболее иммуногенным в этой системе является RhD-фактор, за ним в порядке убывания иммуногенности следуют Rh-с, -Е, -С, -е факторы [208]. Гены, кодирующие RhD и RhCE, высоко гомологичны (более 90%), составлены из 10 экзонов каждый, вместе охватывают 69 кб (килобаз) ДНК. Есть группа людей (менее 1%) со сниженной экспрессией нормального D-антигена (слабый антиген, D-weak) или экспрессией измененного D-антигена (частичный антиген, D-partial). Достаточно часто такие пациенты (с Du фактором) получают противоречивые данные о своей резус принадлежности, так как их эритроциты слабо или вообще не агглютинируются полными анти-RhD антителами [120].
Развитие ГБП, ГБН может быть вызвано иммунологическим конфликтом и по другим антигенным эритроцитарным системам (Келл–Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран и др.), причём, возможны сочетания в крови этих систем, что очень затрудняет диагностику. Отмечают, что в последние годы частота изоиммунизации по этим антигенам при ГБПН возрастает [6].
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит чаще при беременности плодом с резус-положительной кровью в результате плодово-материнской трансфузии. К факторам риска для развития иммунизации, связанным с беременностью, относятся искусственные или самопроизвольный аборты, внематочная беременность, доношенная до родоразрешения беременность, роды при АВ0-несовместимости (за счёт «конкуренции антигенов»), инвазивные процедуры, пересадка органов и тканей, проявление ГБН у предыдущих детей. Возможна также редкая ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови (гемотрансфузия), при трансплантациях [5, 156, 286].
При физиологической беременности эритроциты плода в 1-и, 2-м и в 3-м триместрах беременности проникают в кровоток матери через плаценту соответственно у 3%, 15% и 45% женщин. При этом объём фетальной крови в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30-40 мл в родах, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) [6, 156].
К особенностям иммунизации организма женщины относятся:
– антитела образуются через 3-5 месяцев после попадания антигена резус;
– у 8% женщин изоиммунизация наступает при первой беременности;
– имунный ответ женщины зависит от дозы антигена, (иммунизирующая доза составляет около 0,1 мл крови плода), повторности и интервала воздействия антигена, толерантности организма женщины.
Наличие антител в крови женщины еще не означает, что разовьётся ГБПН, что зависит от многих причин, в частности, от вида антител, от наличия у плода резус-отрицательной крови, что бывает в 2-5% случев [39, 46, 140, 144].
Первичным иммунным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигена является выработка антител класса IgM («полные» АТ), которые агглютинируют эритроциты только в солевой среде, имеют крупную молекулярную массу, не проникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии ГБП.
Динамика титров резус-антител у наблюдавшихся беременных, как фактор прогноза ГБП и ГБН
Наличие резус-антител в плазме крови беременной подтверждает изосенсибилизацию её организма к антигену резус и является фактором риска для развития ГБ плода и новорожденного [131, 136, 155, 175]. Но это необязательно, так как у женщин с резус-сенсибилизацией в 5-9% случаев рождаются здоровые дети с резус-отрицательной принадлежностью крови [37, 126]. Тем не менее, в литературе и в нормативных документах подчеркивается, что необходимо регулярное, в динамике, определение вида резус-антител (наиболее патогенные IgG1 и IgG3) в плазме крови беременных с помощью непрямой пробы Кумбса.
Общепринята оценка степени тяжести резус-сенсибилизации и прогноза для развития ГБП по исходному уровню титра антител, выявляемых антиглобулиновым тестом:
– низкий титр, включая 1:4 - 1:16;
– высокий титр 1:32 – 1:64;
– очень высокий титр – 1:128 и более.
Известно, что между степенью изоиммунизации матери и тяжестью заболевания плода во многих случаях имеется прямая зависимость: при низком титре антител (от 1:2 до 1:16) чаще всего дети рождались здоровыми или с лёгкой формой ГБ, при титрах от 1:32 до 1:2048–4096 чаще бывает тяжёлая форма ГБ и гибель новорождённых. Вместе с тем, есть указания и на то, что даже при низком титре резус-антител (1:4–1:8) возможно рождение детей с тяжёлой формой ГБН [76].
Титр резус-антител в течение беременности может быть постоянным, или меняться в вариантах «возрастающий», «снижающийся», «скачущий». При меняющихся в динамике титрах антител в плазме крови беременных в 83% случаях рождаются младенцы с тяжёлой степенью ГБН [96].
Обследуемые женщины вставали на учёт в сроки от 5 до 20 недель беременности. При выявлении (подтверждении) в супружеской паре несовместимости крови по резус-фактору у женщин переопределяли группу крови и резус-фактор, исследовали кровь на резус-антитела. В дальнейшем, даже при отсутствии в первых пробах резус-антител, проводили обязательный скринниг антител (IgG1 и IgG3), уровень которых в динамике течения беременности, как показало настоящее исследование, напрямую зависел от проводимого лечения. Причём, для тяжёлых форм ГБП характерно более раннее появление антител.
У беременных основной и контрольной групп средние сроки беременности при выявлении антител составили 9,4±0,4 и 11,3±0,5 недель (р 0,01) соответственно. При этом средние титры впервые выявленных антител были соответственно 1:28,1±4,2 усд. ед. и 1:16,2±2,2 усл.ед. (р р 0,05).
То есть, в среднем, в основной группе женщин выявленные резус-антитела определялись достоверно раньше, и в бльших количествах (в 1,8 раза; (р 0,05-0,01), чем в контрольной группе (таблица 7).
Связать это можно с тем, что в основной группе чаще, чем в контрольной группе беременных, в анамнезе имелись факторы риска для развития сенсибилизации в виде бльшего числа беременностей и неблагоприятных их исходов. По всей видимости, выявление резус-антител в сыворотке беременной до 20 недель гестации является более неблагоприятным фактором для развития ГБП. Так же как и то, что до 24 недель беременности перенос антител-резус IgG через трансплацентарный барьер более медленный.
Проведен анализ динамики уровней резус-антител в плазме крови беременных обеих групп женщин, начиная с 22-26 недель беременности. К этим срокам титры резус-антител в обеих группах возрастали ещё более (таблица 7). Причем, уровень антител в основной группе был больше, чем в контрольной группе уже не в 1,8 раза, как ранее, а в 2,4 раза (1:75,1±10,5 усл. ед. и 1:31,2±2,2 усл. ед.; р 0,001), что служило показанием для назначения женщинам основной группы, с целью профилактики развития тяжёлых форм ГБПН, МПА и ЛОК (рисунок 7).
В динамике, на фоне проводимых ПА и ЛОК, средний титр-антител к 27-32 неделям беременности снизился почти в 10 раз (1:8,0±2,1 усл. ед.), с некоторым повышением к 33-36 неделям беременности (1:13,9±2,5 усл. ед.) за счёт шести женщин, у которых после курса ЭТ вновь было отмечено возрастание титра резус-антител в плазме крови. Результатом повторного курса МПА в сочетании с ЛОК у этих шести женщин было снижение к моменту родов среднего по группе титра антител до уровня 1:9,3±1,2 усл. ед.
Таким образом, было установлено, что у женщин из основной группы в 22-26 недели беременности средний титр резус-антител, в сравнении с исходным уровнем (таблица 7), резко возрос, а затем, в результате курса МПА и ЛОК, уменьшился и в среднем оставался на низком уровне до момента родов. Связать это можно только лишь с проведением МПА и ЛОК, способствовавших удалению из системы мать-плацента-плод антител, фрагментов разрушенных клеток, антигенов.
Иная картина была в динамике средних уровней титров резус-антител в контрольной группе женщин. Из таблицы 7, рисунка 8 видно, что, в сравнении с исходными данными, в начале беременности (1:16,2 усл. ед.), к 22-26 неделям беременности средний титр антител, как и в основной группе возрос, но лишь в 1,9 раза (1:31,2±2,2 усл. ед), но при этом оставался в 2,4 раза ниже среднего показателя в основной группе (1:75,1±10,5 усл. ед.; р 0,001).
Следует отметить также, что в контрольной группе именно у женщин с высокими титрами резус-антител в анамнезе были факторы риска по развитию сенсибилизации (повторные роды, аборты), а при беременности – осложнения второй её половины с потребностью в досрочном родоразрешении и в целом именно у этих женщин в контрольной группе рождались дети, у которых развивалась преимущественно тяжёлая форма ГБН (рисунок 8).
В сроки 37 и более недель средний титр в группе контроля снизился, что было обусловлено досрочным родоразрешением 39 из 98 (39,8±5,0%) женщин в связи с возрастанием или уменьшением (реже) уровня антител, но главное – из-за ухудшения состояния плодов (в основной группе родоразрешены к этому сроку 5 из 33 женщин; 15,2±6,2%, то есть в 2,6 раза реже; р 0,01).
Косвенно подтверждают связь высоких титров резус-антител в плазме крови с ухудшением состояния плода данные о том, что в анализах, взятых уже после родов у ряда из этих родоразрешённых женщин, титры резус-антител были сверхвысокими (1:256-1:4096 усл. ед.), выше, чем перед родами, на 2-4 порядка.
Это возрастание титра антител в плазме крови сразу после родов связано не с синтезом новых антител, а с в выходом их в результате родового стресса из депо, точнее, из связи с родственными антигенами на эритроцитах плода. Видимо, общее количество резус-антител в организме женщин к моменту родов существенно было больше в контрольной группе, чем в основной группе. Доказательством этому служат два факта: 1) именно в основной группе у женщин было наименьшее количество антител к моменту родов при более высоком, чем в контрольной группе, уровне антител в начале беременности и в 22-26 недели беременности; 2) возрастание уровня антител после родов в основной группе было на 1-3 порядка меньше, чем у женщин в контрольной группе.
Таким образом, установлено, что в основной группе женщин исходно чаще, чем в контроле, отмечались факторы риска для развтития резус-сенсибилизации, которая и развивалась в бльшей степени с началом и прогрессированием беременности. При использовании методов ЭТ картина в отношении уровней резус-антител в плазме крови поменялась кардинально: до родов у большинства женщин показатели антител были на низких уровнях (у 6 человек возросли и вновь снизились после добавочных сеансов МПА и ЛОК), а в целом высокие титры (1:32 усл. ед.и выше) во второй половине беременности были в 2,9 раза реже, чем в контрольной группе, у которых показатели сенсибилизации постоянно возрастали и в 39,8% служили показанием для досрочного родоразрешения (в основной группе в 2,6 раза реже – лишь 15,2±6,2% (р 0,01).
В целом, можно сделать вывод о том, что ЭТ, способствуя снижению степени сенсибилизации организма женщин, позволяет в большинстве случаев пролонгировать беременность что согласуется и с данными литературы.
Динамика билирубина при ГБН у обследованных детей
Следует подчеркнуть, что лечебные методы ЭТ проводились больным детям по жизненным показаниям, с целью не только иммунокоррекции, но и детоксикации, так как при высоких уровнях билирубина новорождённого может развиться тяжёлое поражение головного мозга и других жизненно важных органов [184].
Сразу после рождения средний показатель общего билирубина (ОБ) в плазме крови пуповинной крови у детей из 1-й группы, матери которых при беременности получали МПА и ЛОК, были ниже, чем у новорождённых из 2-й, 3-й и 4-й групп, однако, разница была недостоверной (p 0,05).
К исходу первых суток жизни в 1-й группе детей лишь в пяти случаях уровень ОБ в плазме крови был выше 300 мкмоль/л, а в среднем в группе составил 290,1±12,9 мкмоль/л, что было ниже, чем у детей из 2-й (330,9±15,1; p 0,05) и 3-й (335,5±13,5; p 0,05) и 4-й 320,0±23,3; р 0,05) групп (таблица 18 и рисунок 17).
Почасовой прирост ОБ в 1-й группе детей ни разу не принимал критических цифр, составил в первые сутки жизни в среднем 7,6±0,3 мкмоль/л и был достоверно (p 0,05-0,001) ниже, чем у детей 2-й (11,2±0,5 ммоль/л), 3-й (11,6±0,4 мкмоль/л) и 4-й (8,6±0,2 ммоль/л) групп (таблица 19 и рисунок 18).
На 2 сутки жизни средний почасовой прирост ОБ в 1-й группе составил 5,4±0,7 ммоль/л и был ниже, чем во 2-й (6,5±0,3; р 0,05), 3-й (8,3±0,3; p 0,001) и в 4-й (6,9±0,1; p 0,05) группах детей (рисунок18).
И далее, на всём протяжении неонатального периода, у детей 1-й группы показатели ОБ были достоверно ниже (p 0,05-0,001), чем у детей 2-й, 3-й и 4-й групп.
Иная картин была у детей из 2-й, 3-й и 4-й групп, в которых, несмотря на выполненное в первые сутки жизни ЗПК (2-я и 3-я группа – у всех, в 4-й группе – у трёх) и введение ИГ (4-я группа) у новорождённых детей вновь был отмечены высокие уровни ОБ в плазме крови, что потребовало продолжения лечения в виде подключения ПО (2-я группа), продолжения ЗПК (3-я группа), повторного введения ИГ (три ребенка из 4-й группы).
В целом во всех группах у больных детей на фоне проводимой терапии была отмечена положительная (p ,0,05-0,001) динамика в показателях ОБ, свидетельствующая об эффективности комплексного избирательного лечения. Лучшие результаты были получены в 1-й и 2-й группах детей, у них средние показатели ОБ к пятому дню жизни приближались к нормальным уровням и составили 42,3±5,2 и 56,5±4,5 мкмоль/л соответственно. В то же время, в 3-й и 4-й группах новорождённых детей средний уровень ОБ снизился к 5 суткам жизни лишь до 116,5±5,5 и 155,2±5,8 мкмоль/л, что существенно превышало показатель в 1-й и 2-й группах (р 0,001). В таблице 20, на рисунке 19 представлена динамика отдельных фракций билирубина у новорождённых на 5 сутки.
Видно, что показатели ОБ и НБ идут параллельно и динамика их была более существенной в 1-й и 2-й группах детей в сравнении с данными у детей из 3-й и 4-й групп.
Эти результаты свидетельствуют о более выраженном детоксикационном эффекте технологии «ЭТ матери+ФТ+ЗПК и ПО по показаниям детям» (1-я группа детей) и «ЗПК+ПО+ФТ детям» (2-я группа) по сравнению с технологиями «повторных ЗПК+ЗПК+ ФТ» (3-я группа) и ИФТ+ИГ+по показаниям ЗПК и ИГ», что очень важно в плане профилактики развития ядерной желтухи у новорождённых с ГБН тяжёлой степени.
Противовоспалительный и дезитоксикационный эффект основных методов ЭТ при ГБН
Средние показатели числа лейкоцитов и показателя ЛИИ в пуповинной крови при рождении представленые в таблице 22 видно, что исходно, в 1-е сутки жизни наименьшим было число лейкоцитов в анализе пуповинной крови детей из 1-й и 4-й групп, а наибольшим – во 2-й и в 3-й группах детей с тяжёлой ГБН. К 5-м суткам средние показатели числа лейкоцитов в крови, в сравнении с исходными, снижались в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группах на 23,9%, 29,1%, 31,3% и 16,6% соответственно и число лейкоцитов во всех группах к 5-м суткам жизни было практически одинаковым, в пределах 14,5-16,8 х109/л (р 0,05).
Особого внимания заслуживает динамика среднего показателя ЛИИ, который исходно был выше нормы, в пределах 2,7-3,6 усл. ед., во всех четырёх группах новорождённых детей. При проведении курса лечения в 1-й и во 2-й группах с использованием аферезных технологий (в 1-й группе – матерям, во 2-й группе – детям) показатель ЛИИ снизился до нормы (1,1±0,4 и 1,4±0,4 усл. ед, соответственно), что в сравнении с исходными уровнями было ниже на 57,7% и на 61,1% соответственно), а в 3-й и 4-й группах показатели ЛИИ практически не изменились (3,3±0,6 и 2,6±0,4 усл. ед. соответственно), снизившись в сравнении с исходным показателем, на 5,7% и на 3,7% соответственно (рисунок 21).
То есть, при анализе динамики показателя ЛИИ был подтверждён более выраженный детоксикационный и противовоспалительный эффекты технологий с использованием плазмафереза у матери (1-я группа) и у новорождённого (2-я группа), чем без таковых, у детей в 3-й и 4-й группах. Можно предположить, что выявленные выше более глубокие изменения в показателях «красной крови» у детей из этих последних групп были также обусловлены и сохраняющимся к пятым суткам эндотоксикозом.
Уровни показателей ЛИИ, внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) и осмотической стойкости эритроцитов (ОСЭ) напрямую зависят (повышаются) от уровня эндогенной интоксикации, воспалительного ответа организма, характеризуют структурную деформацию мембран эритроцитов и вероятность токсического, внутрисосудистого их гемолиза. Нарастающая «гемическая» интоксикация сопровождается анизоцитозом, разрушением мембраны клетки, с выходом её токсичного содержимого в кровоток, развитием гемоглобинемии, гемоглобинурии, гемосидеринурии а также поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина, активатора агрегации тромбоцитов с развитием ДВС-синдрома и СПОН. Уменьшается риск гемолиза эритроцитов при проведении больным методов детоксикации [24].
При изучении в динамике средних показателей ОСЭ, ВЭГ была обнаружена однотипная с динамикой показателя ЛИИ картина (таблицы 22, 23, рисунки 21, 22, 23).
Исходно, в первые сутки жизни эти показатели ОСЭ и ВЭГ были наилучшими у детей из 1-й, основной, группы, составили 0,58±0,03 усл. ед. и 2,6±0,3 г/л, что было ниже, чем во 2-й, 3-й и 4-й группах (р 0,05- 0,05-0,001). После проведения методов ЭТ, на 5 сутки жизни, отмечали улучшение показателей во всех группах детей, но достоверно (p 0,05-0,001) – только в 1-й и во 2-й группе, в которых использовались аферезные детоксикационные технологии (матери в 1-й группе, плоду после ЗПК – во 2-й группе). При этом показатели на 5 сутки жизни у этих детей были достоверно лучше (p 0,05-0,001), чем в 3-й и 4-й группах – рисунок 22 и 23.
Эта однотипная динамика показателей ЛИИ, ОСЭ и ВЭГ отражала у детей 3-й и 4-й групп сохранение и на 5 сутки жизни резус-антител и ЭИ с воспалительной реакцией организма (ЛИИ), напрямую влиявших на устойчивость мембран эритроцитов (ОСЭ) с разрушением их в плазме крови (ВЭГ).
В целом результаты использования показателей ЛИИ, ОСЭ и ВЭГ показали высокую информативность этих лабораторных исследований при ГБН, отражающих уровень остаточной концентрации резус-антител и ЭИ организма больных детей, степень сопутствующего внутрисосудистого, токсического и аутоиммунного гемолиза эритроцитов. Одновременно отмечен комплексный положительный эффект ЭТ при ГБН, более выраженный у детей, получавших лечебные технологии с применением МПА и ЛОК матери (1-я группа детей), и 2-я группа (получали ФТ, ЗПК в первые стуки, затем ПО).