Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при первичных иммунодефицитных состояниях. Основные принципы и современный взгляд на проблему (обзор литературы) 12
1.1 Актуальные вопросы 12
1.2. Подготовительный этап перед ТГСК. Основные принципы, противоречия и пути решения .17
1.3. Основные актуальные проблемы посттрансплантационного периода 20
1.3.1. Реакция трансплантат против хозяина 20
1.3.2. Иммунологическая реконституция .22
1.3.3. Инфекционные осложнения .24
1.4. Технологии подготовки трансплантата для решения основных посттрансплантационных проблем .27
1.4.1.Стандартные технологии подготовки трансплантата .27
1.4.2 TCR+/CD19+ деплеция трансплантата 30
1.5. Заключение .32
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
2.1. Характеристика пациентов 34
2.2 Выбор донора для ТГСК 38
2.3. Кондиционирование и план иммуносупрессивной терапии 39
2.4. Источник гемопоэтических стволовых клеток и технология подготовки трансплантата 41
2.5. Лабораторная диагностика, клинический мониторинг осложнений и основные подходы к сопроводительной терапии 42
2.5.1. Исследование химеризма 42
2.5.2. Иммунофенотипирование 43
2.5.3. Микробиологическая диагностика 43
2.5.4. Критерии и оценка приживления и отторжения трансплантата..44
2.5.5. Реакция трансплантат против хозяина 45
2.5.6. Мониторинг, профилактика и терапия вирусных инфекций 47
2.5.7 Другая сопроводительная терапия .49
2.6. Статистическая обработка данных .51
3.Результаты исследования .53
3.1. Анализ приживления, рисков первичного неприживления и отторжения трансплантата .53
3.1.1 Приживление трансплантата .53
3.1.2 Факторы риска недостаточности трансплантата .54
3.1.3 Влияние различных режимов кондиционирования на развитие недостаточности трансплантата 55
3.13.4 Подходы к проведению и результаты повторных ТГСК 57
3.2. Оценка риска развития, тяжести и особенностей течения острой и хронической реакции трансплантат против хозяина 61
3.2.1 Риск развития и особенности течения острой РТПХ 61
3.2.2 Факторы риска развития острой РТПХ .62
3.2.3 Влияние различных режимов иммуносупрессивной терапии на развитие острой РТПХ .64
3.2.4 Риск развития и особенности течения хронической РТПХ 65
3.3. Риски возникновения и особенности течения ЦМВ и ЭБВ инфекций после ТГСК .66
3.3.1 Риск реактивации ЦМВ-инфекции 66
3.3.2 Факторы риска реактивации ЦМВ-инфекции .67
3.3.3 Характеристика и особенности течения ЦМВ-болезни .69
3.3.4 Факторы риска реактивации и особенности течения ЭБВ инфекции 70
3.4. Общие результаты проведенных ТГСК 72
3.4.1 Общая выживаемость .72
3.4.2 Смертность, ассоциированная с ТГСК 75
3.5. Особенности иммунореконституции после ТГСК 77
3.5.1 Динамика восстановления Т-лимфоцитов 77
3.5.2 Особенности восстановления Т-лимфоцитов 79
3.5.3 Восстановление В-лимфоцитов и NK-клеток 81
4. Обсуждение результатов исследования .83
4.1. Анализ приживления, рисков первичного неприживления и отторжения трансплантата 83
4.2. Анализ риска развития, тяжести и особенностей течения острой и хронической реакции трансплантат против хозяина 85
4.3. Анализ рисков и особенности течения инфекционных осложнений после ТГСК .89
4.4. Анализ особенностей иммунореконституции после ТГСК 92
4.5. Анализ общих результатов проведенных ТГСК 94
4.6. Заключение 97
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы .104
Список сокращений 114
Приложение 115
- Актуальные вопросы
- Характеристика пациентов
- Общая выживаемость
- Анализ общих результатов проведенных ТГСК
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) вот уже
несколько десятков лет является терапией выбора пациентов с различными
первичными иммунодефицитными остояниями (ПИДС). По данным
регистра группы EBMT (European Blood and Marrow Transplantation) в 2015
году в 45 странах Европы и ряда других стран выполнено 527 аллогенных
ТГСК пациентам с ПИДС [Passweg и соавт., 2017]. С учетом того, что лишь
небольшая часть пациентов имеет HLA-идентичного родственного донора,
трансплантация от неродственных и гаплоидентичных доноров является
наиболее часто используемом вариантом ТГСК. К сожалению,
использование таких типов доноров сопряжено с целым рядом осложнений.
Наиболее серьезной проблемой при ТГСК от неродственных доноров с
использованием стандартной фармакологической профилактики является
реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) и ассоциированные с ней
осложнения, о нередко иводит длительной вторичной
иммунологической некомпетентности больных. В частности, по данным Grunebaum [Grunebaum и соавт., 2006] частота развития острой РТПХ у пациентов с ТКИН при проведении ТГСК от неродственных доноров без манипуляций с трансплантататом достигает 75%, хронической - 23%.
Для профилакитки РТПХ при ТГСК от гаплоидентичных доноров как
правило используют иммуномагнитные методы очистки трансплантата,
позволяющие достичь безопасные характеристики клеточного продукта:
CD3+ деплецию или СD34+ селекцию клеток. Однако, использование этих
технологий предполагает длительное персистирование пациента
иммунологической некомпетентности, что обусловливает высокую частоту инфекционных осложнений и ассоциированных проблем, влияющих на исход заболевания [Bacigalupo и соавт., 1997, Aversa и соавт., 1998)].
Естественно, что снижение риска развития и степени тяжести РТПХ и комплекса связанных с ней осложнения при неродственной ТГСК, а также
4 эффективная иммунологическая реконституция при гаплоидентичной трансплантации являются одними из первоочередных задач современной трансплантологии. Новой технологией, направленной на решение этих проблем является TCR+/CD19+ деплеция трансплантата. Основной мишенью при использовании данного метода являются Т-лимфоциты, имеющие фенотип CD3+TCR+, которые играют ведущую роль в патогенезе развития РТПХ. Таким образом, элиминация их из трансплантата является эффективной мерой профилактики данного осложнения [Handgretinger и соавт., 2011]. В результате, в трансплантате остаются CD3+TCR+ лимфоциты, обладающие рядом свойств клеток врожденного иммунитета [Vantourout и Hay day, 2013], которые способны распознавать мишени HLA-независимым способом через активирующие рецепторы (такие как TCR+, NKG2D, TLRs, DNAM-1) и обеспечивать цитотоксический ответ путем быстрой продукции цитокинов (IFN-, TNF-). Так как ффект CD3+TCR+ лимфоцитов не зависит от молекул HLA, они не принимают участия развитии РТПХ, однако обладают высокой активностью отношении внутри- и внеклеточных патогенов [Bonneville и соавт., 2010]. Кроме того, в ряде исследований продемонстрирована ранняя иммунологическая реконституция ри применении трансплантата от гаплоидентичного донора после TCR+/CD19+ деплеции [Airoldi и соавт., 2015), Lang и соавт., 2015].
В настоящее время опыт применения трансплантатов после TCR+/CD19+ деплеции ограничен лишь небольшой серией исследований, посвященных гаплоидентичной ТГСК для терапии различных нозологий, преимущественно гемобластозов. Имеющийся международный опыт применения данного метода при ПИДС сводится к описанию эффективности ТГСК от гаплоидентичных доноров в маленьких группах (12 пациентов с ПИДС в исследовании Bertaina [Bertaina и соавт., 2014]); публикации единичных клинических случаев [Kharya и соавт., 2014, Ghosh и соавт., 2014]. В Российской Федерации подобных исследований не проводилось.
5 Несмотря на акцент в отношении изучения данной технологии при ТГСК от гаплоиентичноых доноров, такие проблемы ак РТПХ инфекционные осложнения, связанные с отсроченнонй иммунологической реконституцией, свойственны для пациентов после ТГСК еродственных доноров. В связи с этим оценка клинической значимости TCR+/CD19+ деплеции как принципиально нового подхода к подготовке трансплантата при ТГСК от неродственных и гаплоидентичных доноров для пациентов с первичными иммунодефицитными состояниями является целесообразной и актуальной.
Цель исследования
Оценка эффективности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата от неродственного и гаплоидентичного донора у детей первичными иммунодефицитными состояниями.
Задачи исследования
1. Оценка эффективности и безопасности исследуемых режимов
кондиционирования перед ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата
при ПИДС у детей и их оптимизация на основании полученных результатов
2. Изучение риска развития, тяжести и особенностей течения острой и
хронической реакции трансплантат против хозяина при использовании
ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата при ПИДС у детей.
-
Оценка эффективности различных режимов иммуносупрессивной терапии для профилактики РТПХ при проведении ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата при ПИДС у детей.
-
Изучение спектра и клинической характеристики инфекционных осложнений, вызванных цитомегаловирусом и Эпштейн-Барр вирусом при применении ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата при ПИДС у детей.
-
Изучение темпов и особенностей иммунной реконституции после проведения ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата при ПИДС у детей.
-
Анализ выживаемости после ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата при ПИДС у детей.
Научная новизна исследования
ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией трансплантата используется относительно недавно и в связи с недостаточным количеством данных об эффективности и безопасности такого метода терапии у детей с ПИДС пока не имеет широкого распространения. Учитывая тот факт, что эта технология применялась в первую очередь при ТГСК от гаплоидентичных доноров, а реципиенты неродственных трансплантатов не были включены ни в одно из проведенных ранее исследований, данная работа является новаторской и перспективной не только Российской Федерации, н и миовой иммунологической практике. В настоящей работе впервые проведен анализ эффективности ТГСК от гаплоидентичного и неродственного доноров с применением TCR+/CD19+ деплеции трансплантата ри первичных иммунодефицитных состояниях у детей.
Помимо целого ряда вопросов, касающихся результатов ТГСК с
TCR+/CD19+ деплецией, в данной работе проведен анализ эффективности
различных фармакологических дходов я решении проблем,
ассоциированных с процедурой ТГСК. В частности, впервые в мировой практике проведен сравнительный анализ роли кроличьего (Тимоглобулин) и лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГАМ) в профилактике РТПХ.
Кроме того, несмотря на то, что ритуксимаб для профилактики реактивации ЭБВ-инфекции уже использовался ранее, именно в данном исследовании впервые была проведена сравнительная оценка с контрольной группой и получены результаты, свидетельствующие об обоснованности и эффективности такой тактики.
7 Таким образом, в данной работе предпринят комплексный подход к изучению вопросов, касающихся не только эффективности заявленного в исследовании метода подготовки трансплантата, но и проанализированы дополнительные опции и технологии, направленные на решение проблем, связанных с трансплантацией от альтернативного донора.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработаны подходы к проведению ТГСК от неродственных и
гаплоидентичных доноров применением технологии TCR+/CD19+
деплеции трансплантата, также проведен анализ безопасности и
эффективности данной технологии у пациентов с ПИДС. Получены данные о снижении риска РТПХ при применении технологии TCR+/CD19+ деплеции трансплантата, то позволяет олее широко использовать альтернативных доноров ез повышения частоты данного осложнения. Доказанная безопасность исследуемой технологии в сочетании с хорошими темпами иммунологической реконституции при ТГСК от гаплоидентичного донора играют важное значения для обеспечения своевременной ТГСК пациентам, клиническое состояние которых не позволяет пережить длительный период ожидания трансплантации от неродственного донора. Таким образом, обосновано расширение круга показаний для ТГСК от гаплоидентичного донора при ПИДС.
На основании результатов, полученных при проведении клинического исследования, установлены оптимальные режимы кондиционирования, отработана тактика посттрансплантационной иммуносупрессивной терапии и основные принципы мониторинга вирусных инфекций.
Положения, выносимые на защиту
1. Технология TCR+/CD19+ деплеции трансплантата является эффективным методом профилактики тяжелых форм острой и хронической РТПХ после аллогенной неродственной и гаплоидентичной родственной
8 ТГСК. Кроличий антитимоцитарный глобулин имеет преимущества перед лошадиным антитимоцитарным глобулином на этапе кондиционирования в качестве дополнительного фактора, уменьшающего вероятность РТПХ при использовании TCR+/CD19+ деплеции трансплантата. Исследуемая технология позволяет сократить интенсивность и продолжительность посттранпсплантационной иммуносупрессивной терапии.
2. Пациенты с ПИДС после ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией
трансплантата имеют достаточно высокие риски ЦМВ инфекции. Наиболее
значима проблема как ЦМВ-виремии, так и развития ЦМВ-болезни для
пациентов с комбинированными дефектами. Применение СD 19+ деплеции
трансплантата и использование ритуксимаба в кондиционировании приводит
к снижению риска развития ЭБВ-виремии и отсутствтию необходимости
применения упреждающей терапии ЭБВ-инфекции.
3. Применение кондиционирования с двумя алкилирующими агентами
позволяет снизить иск развития недостаточности трансплантата ри
использовании TCR+/CD19+ деплеции трансплантата.
4. Восстановление основных субпопулляций лимфоцитов (CD3+,
CD3+4+, CD3+8+, CD3+TCR+, CD3+TCRgd+ и CD3+45RA+197+) при
использовании TCR+/CD19+ деплеции трансплантата отмечается
среднем после 120 суток после ТГСК TCR+/CD19+ деплецией
трансплантата.
5. Вид донора (гаплоидентичный или неродственный) не оказывает
значимого влияния на риски РТПХ, ЦМВ - реактивации, темпы
иммунологической реконституции, , как следствие, выживаемость
пациентов. Лучшие исходы ТГСК отмечаются пациентов с
терапевтическим контролем инфекцинных и аутоиммунных осложнений
заболевания на момент ТГСК.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в лечебно-диагностическую аботу ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация результатов
Результаты работы были представлены обсуждены на
международных конференциях и школах: 42nd Annual Meeting of the European Society for Blood and Marrow Transplantation - 2016, II International Summer School on Primary Immunodeficiencies - 2016, 17th Biennial Meeting of the European Society for Immunodeficiencies - 2016, the 2017 Meeting of the European Society for Immunodeficiencies - 2017; на ежегодных Всероссийских научных конференциях: VI, VII, VIII Межрегиональное совещание НОДГО -2015, 2016, 2017, I, II междисциплинарная научная конференция: аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания - 2016, 2017.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ в отечественных и зарубежных изданиях, включая 3 оригинальные татьи в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Личное участие диссертанта
Аспирант провел всю работу с архивным материалом, проанализировал истории болезней пациентов и провел статистический анализ данных.
Объем и структура диссертации
Актуальные вопросы
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – это группа гетерогенных заболеваний, вовлекающих механизмы врожденного и приобретенного звеньев иммунитета с дефектом развития или функции белков системы комплемента, фагоцитов, Т- и В- лимфоцитов, натуральных киллеров. В основе патогенеза ПИДС лежат молекулярные дефекты генов, ответственных за экспрессию структурных и сигнальных белков компонентов иммунной системы [13]. В настоящее время расшифрована молекулярно-генетическая основа свыше 200 состояний с нарушением функции иммунитета, распространенность которых варьирует в зависимости от возраста, пола и этнографической принадлежности [14]. Клинические проявления ПИДС разнообразны, однако в первую очередь сводятся к частым и/или тяжелым инфекционным процессам, нередко вызванным оппортунистическими патогенами, а также аутоиммунным и опухолевым осложнениям [15]. Учитывая гетерогенные фенотипы иммунодефицитов, на основании патогенетических механизмов реализации различных молекулярных дефектов в настоящее время выделяют девять групп ПИДС (таб.1).
Несмотря на то, что применение адекватной заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ), профилактической противомикробной и другой сопроводительной терапии значительно улучшает качество жизни пациентов, единственным широко доступным методом радикального излечения больных с ПИДС является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [16]. В основе данного метода лежит замещение дефектной системы кроветворения пациента мультипотентными быстропролиферирующими стволовыми клетками здорового донора, что приводит к формированию полноценно функционирующего гемопоэза, в том числе и клеток иммунной системы (рис.1).
Таким образом, эффективно выполненная ТГСК приводит к коррекции большинства дефектов иммунитета. Однако данный метод терапии ограничен к применению при ПИДС, в основе патогенеза которых лежит нарушение функции негемопоэтических клеток (дефекты системы комплемента, соматических клеток тимуса). Учитывая возможность практически полной коррекции ряда функциональных нарушений иммунитета при ПИДС с помощью медикаментозной терапии, а также техническую сложность процедуры ТГСК, а как следствие риски летальных и инвалидизирующих осложнений, высокую стоимость и низкую доступность данного метода терапии, не все пациенты нуждаются в проведении ТГСК. Основным показанием к ТГСК при ПИДС является риск развития у пациента трудноконтролируемых воспалительных (как инфекционных, так и неинфекционных) или опухолевых осложнений на основании наличия известного молекулярного дефекта или характерного фенотипа заболевания. Основной группой пациентов с ПИДС, подлежащей ТГСК, являются комбинированные дефекты, в первую очередь наиболее тяжелый вариант, являющийся абсолютным показанием в проведению ТГСК в короткие сроки: тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). Тяжелый иммунодефицит при ТКИН обусловлен полным отсутствием у пациентов функции Т- и В лимфоцитов, что приводит к развитию жизнеугрожающих инфекций и при отсутствии патогенетического лечения нередкой гибели пациентов в течение первого года жизни [18]. Другие комбинированные ПИДС и дефекты врожденного иммунитета могут клинически проявляться в более старшем возрасте, однако в большинстве своем, даже при адекватной сопроводительной терапии без проведения ТГСК осложняются воспалительными и/или опухолевыми процессами [19, 20, 21]. Опыт ТГСК при различных ПИДС демонстрирует худшие исходы при проведении данного лечения у пациентов старшего возраста по сравнению с младшей возрастной группой, вероятно, в виду накопленного у них провоспалительного фона в связи с инфекционными и иммунными осложнениями заболеваний [20 ,22 ,23 ,24 ].
Первые ТГСК при ПИДС, продемонстрировавшие эффективность данного метода терапии, были выполнены в 1968 г. пациентам с ТКИН и синдромом Вискотта-Олдрича (СВО) [25,26,27]. У всех пациентов проводились попытки инфузии клеток костного мозга от сиблингов, совместимых в HLA-A (human leukocyte antigen A) локусах, без использования подготовительных режимов. Однако успешным (обеспечившим выживаемость пациентов и продемонстрировавшим начальные явления иммунореконституции) данный подход оказался только для пациентов с ТКИН. Приживление трансплантата у пациента с СВО достигнуто лишь после проведения предтрансплантационного кондиционирования с циклофосфамидом. Анализ раннего опыта ТГСК при различных нозологиях показал, что на исходы трансплантации в значительной мере влияет развитие у пациентов нежелательных токсических эффектов процедуры, за реализацию которых ответственно большое количество факторов [28,29]. Именно поэтому снижение токсичности подготовительной терапии с целью улучшения результатов ТГСК и обеспечения хорошего качества жизни пациентов является одной из важнейших задач современной трансплантации. К настоящему времени значительно улучшились возможности для более ранней диагностики ПИДС, появились новые лекарственные препараты, а также изменились подходы к проведению кондиционирования и обработки трансплантата, что постепенно привело к улучшению результатов применения ТГСК в лечении ПИДС. Данная тенденция продемонстрирована в исследованиях как на больших группах больных с ПИДС, так и при отдельных нозологиях [30, 24, 20, 31, 22].
Несмотря на всю сложность процедуры ТГСК, при ряде ПИДС аллогенная трансплантация является единственной возможностью полной коррекции иммунологического дефекта пациента. Исторически лучшие результаты ТГСК отмечены у пациентов, получивших трансплантат от HLA 17 совместимых сиблингов. Проведение же ТГСК от альтернативных (неродственных и гаплоидентичных родственных) доноров ассоциировано с худшими исходами в виду более высоких рисков токсических осложнений [24]. Поскольку отказ от проведения ТГСК при ряде ПИДС ассоциирован с высокими рисками тяжелых осложнений и летальности пациентов в раннем возрасте, отсутствие у пациента HLA-совместимого родственного донора не должно ограничивать возможность проведения пациенту трансплантации. Именно поэтому на протяжении нескольких десятилетий отрабатываются подходы к проведению ТГСК пациентам с различными заболеваниями гемопоэза от альтернативных доноров, направленные на снижение токсичности, а следственно повышающие безопасность данного метода терапии [32].
Характеристика пациентов
В исследование включены 60 пациентов с ПИДС, которым проведена аллогенная ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией в период с июля 2012 г. по декабрь 2015 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России (директор - академик РАН, д.м.н, профессор Румянцев А.Г). В данное исследование не включались пациенты с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (ТКИН) в связи со значимым отличием от других пациентов, ввиду отягощенного соматического статуса большинства пациентов на момент ТГСК (в первую очередь за счет инфекционных осложнений). Повторные ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией при ПИДС не анализировались.
Диагноз ПИДС и его конкретный вариант были установлены на основании клинической картины, иммунологических и других исследований в соответствие с критериями ESID (European Society for Immunodeficiency) [77] и в 48 случаях подтверждены генетически. Для генетической верификации диагноза пациентов применялось молекулярно-генетическое исследование ДНК методом ПЦР и прямого бидирекционного секвенирования по Сэнгеру (праймеры синтезировались в ЗАО “Евроген” (Россия), прибор Genetic Analyzer 3500XL (США)). Структура диагнозов пациентов представлена на рис. 5.
СВО – синдром Вискотта-Олдрича, n=15 (у всех мутации в гене WAS) ГФЛГ – гемафагоцитарный лимфогистиоцитоз, n=9 (мутации гена UNC13D, n=6; STX11, n=1; генетически не верифицированные варианты, n=2) Гипер-IgM, гипер-IgM синдром (дефицит CD40L), n=5 (у всех мутации в гене CD40L) ТВН – тяжелая врожденная нейтропения, n=5 (мутации гена ELA, n=4; генетически не верифицированный вариант, n=1) ХГБ – хроническая гранулематозная болезнь, n=5 (у всех мутации в гене CYBB) Синдром Ниймеген, n=5 (у всех мутация с.657_661_del в гене NBS1)
Другие уточненные ПИДС: X-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии, энтеропатии (IPEX) (мутация гена FOXP3), n=1; X сцепленный лимфопролиферативный синдром (X-ЛПС) (мутация гена BIRC4), n=1; синдром Мак-Кьюсика (мутация гена RMRP), n=1; WHIM синдром (бородавки, гипогаммаглобулинемия, миелокатексис) (мутация гена CXCR4), n=1, синдром Чедиака–Хигаши n=2 (генетически не подтерждены); X-сцепленная агаммаглобулинемия, n=1 (мутация гена BTK), синдром активации PIK3d, n=1 (мутация гена PIK3d); дефицит STAT1, n=1 (мутация гена STAT1) Другие комбинированные ПИДС: генетически не верифицированные варианты, n=8.
При исследовании реактивации ЦМВ-инфекции все пациенты в зависимости от диагноза разделены на 3 группы: 1 – комбинированный ПИДС (n=37, 61,7%), куда вошли пациенты с СВО, гипер IgM синдромом, синдромом Ниймеген, другие уточненные и неуточненные комбинированные ПИДС; 2 – дефекты фагоцитоза (n=9, 15%): ХГБ, ТВН; 3 – иммунная диcрегуляция (n=14, 23,3%): ГФЛГ, X-ЛПС, синдром Чедиака-Хигаши, IPEX синдром.
Большинство пациентов (n=49) на момент ТГСК находились в ремиссии осложнений заболевания, которые могли бы отягощать их соматический статус (за исключением иммунной тромбоцитопении у пациентов с СВО). Однако 11 пациентов на момент ТГСК не имели полного терапевтического контроля над инфекционными или аутоиммунными осложнениями основного заболевания (таб.2).
Показания к ТГСК определялись в соответствии с существующими подходами к терапии различных установленных вариантов ПИДС [78]. Учитывая отсутствие в настоящее время общепринятых рекомендаций по патогенетической терапии пациентов с синдромом Ниймеген, решение о проведении ТГСК для данных пациентов принималось на основании утвержденного в НМИЦ ДГОИ им.Д.Рогачева протокола. У 4 пациентов показанием к ТГСК были перенесенные лимфоидные опухолевые заболевания (острый лимфобластный лейкоз, n=1; лимфома Беркитта, n=1; периферическая Т-клеточная лимфома, n=1; диффузная В-крупноклеточная лимфома, n=1) и у 1 пациента неконтролируемый консервативной терапией миелофиброз. Одному пациенту с Х-сцепленной агаммаглобулинемией ТГСК проведена в связи с наличием плохо контролируемых терапией иммунных оcложнений (тяжелое течение болезни Крона). Решение о проведении ТГСК пациентам с неизвестными генетическими вариантами ПИДС принималось консилиумом специалистов в связи с отсутствием контроля над заболеванием известными на данный момент консервативными средствами терапии.
Среди включенных в исследование пациентов было 45 мальчиков и 15 девочек (соотношение по полу составило 3 : 1). Такое распределение полов отражает более частую встречаемость первичных иммунодефицитов у лиц мужского пола в связи с Х-сцепленным типом наследования некоторых из них.
Медиана возраста пациентов на момент ТГСК составила 3,2 года (0,84–17,5 лет). Основные характеристики больных представлены в таб. 1 приложения.
Общая выживаемость
К моменту проведения анализа время наблюдения за пациентами после ТГСК составляло 0,47-50,5 месяцев (медиана 22,9 месяцев). Общая выживаемость (ОВ) пациентов после проведения им ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией составила 0,75 (95% ДИ 0,64-0,87) (рис. 24).
Общая выживаемость пациентов с ПИДС после ТГСК с TCR+/CD19+ деплецией (n=60)
При этом не получено значимой разницы в общей выживаемости в группах пациентов, получивших ТГСК от гаплоидентичных (n=10) - 0,72 (95% ДИ 0,37-1,0) и неродственных доноров (n=50) - 0,75 (95% ДИ 0,63-0,88), р=0,87 (рис. 25) -0,9 -0,8 -0,7 s р=0,87 0,6 0,5 0,4 OB гапло 0,72 (95% ДИ 0,37-1,0) ОВ_неродств 0,75 (95% ДИ 0,63-0,88) 0,3 0,2 0,1 0 0 10 20 30 40 50 месяцы после ТГСК неродственные гаплоидентичные
Общая выживаемость пациентов, получивших ТГСК от неродственных (n=50) и гаплоидентичных (n=10) доноров.
Учитывая литературные данные о лучших результатах ТГСК у пациентов с неотягощенным соматическим статусом на момент проведения им трансплантации [24], проанализирована разница общей выживаемости у пациентов с ПИДС, имеющих на момент ТГСК отсутствие полного терапевтического контроля над инфекционными и аутоиммунными осложнениями заболевания (за исключением иммунной тромбоцитопении у пациентов с СВО). Получена значимая разница выживаемости с худшими результатами в группе пациентов с осложненным, некотролируемым течением основного заболевания (n=11) - 0,44 (95% ДИ 0,13-0,74) по сравнению с пациентами, у которых отмечалась ремиссия осложнений заболевания на момент ТГСК (n=49) - 0,83 (95% ДИ 0,72-0,94), р=0,004 (рис.26). 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 р=0,004 ОВ_контроль 0,83 (95% ДИ 0,72-0,94) ОВ_отсутсвие контроля 0,44 (95% ДИ 0,13-0,74)
Общая выживаемость пациентов в группах имевших (n=49) и не имевших (n=11) терапевтического контроля осложнений на момент ТГСК
При сравнении общей выживаемости пациентов, получивших ТГСК в возрасте до и старше 3 лет, отмечался тренд в сторону лучшей выживаемости у пациентов младшего возраста, (n=26) – 0,83 (95% ДИ 0,67-0,97) против 0,7 (95% ДИ 0,54-0,86) у пациентов старше 3 лет (n=34), р=0,256 (рис.27). 1
Общая выживаемость пациентов, получивших ТГСК в возрасте о (n=26) и старше (n=34) 3 лет
Анализ общих результатов проведенных ТГСК
Многие годы проведение ТГСК от гаплоидентичных доноров в сравнении с использованием неродственных HLA-совместимых доноров было ассоциировано с худшими исходами трансплантаций. Так, по данным Gennery и соавторов выживаемость большой группы пациентов с ПИДС после гаплоидентичных ТГСК составила лишь около 40%, выживаемость после неродственных и родственных геноидентичных ТГСК - выше 70% [24]. Общая выживаемость пациентов в данном исследовании составила 75%. При этом важным результатом является отсутствие разницы выживаемости пациентов после ТГСК от гаплоидентичных и неродственных доноров (р=0,87). Таким образом, общая выживаемость пациентов с ПИДС в настоящем исследовании сопоставима с результатами ТГСК от неродственных доноров и превосходит исходы ТГСК от гаплоидентичных доноров в сравнении с группой исторического контроля.
Важно отметить, что в данном исследовании основным фактором, статистически достоверно влияющим на выживаемость после ТГСК явился предшествующий соматический статус: в группе пациентов, которые получили ТГСК в удовлетворительном соматическом статусе (при отсутствии на момент ТГСК у пациентов неконтролируемых инфекционных или аутоиммунных осложнений), почти в 2 раза превышает уровень выживаемости пациентов, которые на момент трансплантации имели такие осложнения (83% против 44%, р=0,004). Другим фактором, потенциально влияющим на выживаемость пациентов в данном исследовании (однако без статистически достоверной разницы, р=0,256) являлся возраст пациентов на момент ТГСК. Подобные результаты описаны в ряде более ранних публикаций при различных ПИДС [20,23]. Нередко у пациентов с ПИДС старшего возраста отмечается развитие трудноконтролируемых осложнений основного заболевания, терапия которых в том числе увеличивает их инфицированность различными патогенами. Вероятно это приводит к большему риску инфекционных и других токсических осложнений трансплантации за счет как прямого механического повреждения барьерных органов и тканей пациента, так и более активного цитокинового и цитотоксического эффектов вследствие длительно текущего воспаления. Причинами ассоциированной с ТГСК смерти у всех пациентов в данном исследовании являются инфекционные осложнения на раннем сроке после ТГСК (медиана 1,23 месяцев после ТГСК). Как отмечалось выше, высокая частота инфекций обусловлена иммунологической некомпетентностью пациентов на ранних сроках после ТГСК. К сожалению, как следует из анализа летальности в данной работе, в виду колонизации пациентов внутрибольничными штаммами преимущественно Грамм отрицательных бактерий, устойчивых к большинству доступных антибактериальных препаратов (что зачастую обусловлено длительными предшествующими госпитализациями пациентов с ПИДС для терапии осложнений основного заболевания), фульминантные бактериальные инфекции у ряда пациентов в период агранулоцитоза после ТГСК остаются весомой проблемой.
Единственной мерой, направленной на уменьшение частоты тяжелых неконтролируемых бактериальных осложнений, является уменьшение периода аплазии кроветворения. Анализ темпов приживления нейтрофильного ростка трансплантата в данном исследовании демонстрирует хорошие результаты (медиана приживления – 15 суток от ТГСК) в сравнении с ТГСК с использованием неманипулированных трансплантатов (по данным Morillo-Gutierrez и соавторов медиана приживления нейтрофильного ростка у пациентов с ХГБ после неманипулировнных ТГСК составила 17 дней после ТГСК [41]) или применением других методов обработки трансплантата (в исследовании Luznik и соавторов с применением деплеции циклофосфамидом in vivo медиана приживления нейтрофилов – 15 суток от ТГСК [68]). Потенциальной опцией для ускорения темпов приживления гранулоцитарного ростка трансплантата может стать рутинное применение Г-КСФ на ранних сроках после ТГСК [95]. Все пациенты с очень ранним (до 10 дня после ТГСК включительно) приживлением трансплантата в настоящем исследовании получали стимуляции Г-КСФ, однако в виду небольшого количества наблюдений в данной группе пациентов, данный подход требует дополнительных исследований.
Дальнейшие исследования проблемы смертности пациентов от инфекционных осложнений должны быть направлены на ускорение времени достижения иммунологической состоятельности пациентов, как путем более быстрого приживления нейтрофильного ростка трансплантата (применением Г-КСФ), так и возможным потенциированием раннего противоинфекционного иммунитета путем инфузий донорских Т лимфоцитов памяти, а также регулярным мониторингом и применемением упреждающей терапии не только ЦМВ и ЭБВ инфекций, но и других (АДВ). Важно заметить, что ни один пациент, включенный в исследование, не умер от таких осложнений ТГСК, как органные дисфункции вследствие прямого повреждающего действия химиотерапевтических агентов, венооклюзивная болезнь, реакция трансплантат против хозяина, что свидетельствует о меньшей токсичности процедуры ТГСК с TCR+/CD19+ деплеции трансплантата в сравнении с исторической группой (по данным Fiorreda и соавт. ассоциированная с ТГСК смертность в группе больных с ТВН составила 17%, при этом до 78% умерли от токсических неинфекционных осложнений ТГСК (прямая органная токсичность, РТПХ или сочетание нескольких факторов) [96].