Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Системная красная волчанка: эпидемиология и патофизиологические основы классификации 12
1.1.1 Распространенность 12
1.1.2 Современные представления о патогенезе системной красной волчанки 14
1.2 Возрастные особенности системной красной волчанки у детей 18
1.2.1 Существующие клинико-патогенетические варианты 18
1.2.2 Основные проблемы диагностики системной красной волчанки у детей. Сеты классификационных критериев. Неполные варианты 21
1.2.3 Гепсидин в комплексе биомаркеров поражения почек 24
1.3 Современные основы формализованного описания течения системной красной волчанки 28
1.3.1 Индексы активности и критерии ремиссии 28
1.3.2 Индексы обострения 35
1.3.3 Индексы ответа на терапию 35
1.3.4 Индексы повреждения 36
1.4. Основы патогенетической терапии системной красной волчанки и исходы течения 37
1.4.1 Варианты стандартной терапии СКВ у детей 37
1.4.2 Варианты генно-инженерной терапии 43
Глава 2 Материалы и методы исследования 47
2.1 Оценка характеристик индивидуального сценария СКВ у детей и их влияние на исходы периода начальной терапии 47
2.1.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование 47
2.1.2 Структура информационной карты 50
2.1.3 Оценка органных вовлечений в структуре СКВ 51
2.1.4 Характеристики периода начальной терапии 55
2.1.5 Формализованные характеристики эффективности терапии 55
2.1.6 Квалификация обострения и ремиссии 56
2.2 Блокировка В-лимфоцитов в программах терапии СКВ у детей 57
2.2.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование 57
2.2.2 Структура информационной карты 60
2.2.3 Оценка органных вовлечений в структуре СКВ 61
2.2.4 Характеристики сопутствующей терапии 62
2.2.5 Формализованные характеристики активности заболевания 62
2.2.6 Биохимические, гематологические и иммунологические характеристики активности заболевания 63
2.3 Оценка гепсидина как биомаркера поражения почек 63
при СКВ у детей 63
2.3.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование 63
2.3.2 Структура информационной карты для основной группы (больные СКВ) 65
2.3.3 Структура информационной карты для контрольной группы (больные с системным вариантом ювенильного ревматоидного артрита) 66
2.3.4 Определение уровня гепсидина в моче 66
2.4 Ведение баз данных и статистический анализ 67
Глава 3 Результаты исследований 69
3.1 Оценка характеристик индивидуального сценария СКВ у детей и их влияние на исходы периода начальной терапии 69
3.1.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование 69
3.1.2 Формализованные оценки активности заболевания 74
3.1.3 Связь характеристик и исходов периода начальной терапии 76
3.1.4 Структура органных повреждений у пациентов, включенных в исследование 88
3.1.5 Гепсидин как биомаркер поражения почек при СКВ 90
3.1.6 Регрессионное моделирование уровня СРБ как маркера активности системного заболевания 94
3.2 Оценка эффективности и безопасности блокировки В-лимфоцитов у детей с СКВ 100
3.3 Сравнительная эффективность различных подходов к стартовой терапии СКВ у детей (клинические случаи) 105
3.3.1 Клинический пример агрессивной стартовой терапии. 105
3.3.2 Клинический пример менее агрессивной стартовой терапии без использования циклофосфамида и пульс-терапии метилпреднизолоном. 107
3.3.3 Клинический пример стартовой терапии с использованием ритуксимаба. 109
3.3.4 Клинический случай СКВ, протекающий с поражением почек и высоким уровнем гепсидина в моче 110
Глава 4 Обсуждение результатов 113
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список используемых сокращений 128
Список литературы 133
- Современные представления о патогенезе системной красной волчанки
- Варианты генно-инженерной терапии
- Связь характеристик и исходов периода начальной терапии
- Клинический случай СКВ, протекающий с поражением почек и высоким уровнем гепсидина в моче
Введение к работе
Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов (Ревматология. Клинические рекомендации, 2010).
Патогенез СКВ изучен не до конца, клинические проявления крайне
вариабельны, а течение малопредсказуемо (Баранов А.А., 2015; «Ассоциация
ревматологов России». Клинические рекомендации, 2013). Известно, что
заболевание относится к группе аутоиммунных, характеризуется
мультиорганным вовлечением (Мазуров В.И., 2010). Заболевание дебютирует в детском возрасте лишь в 10-20% случаев, но согласно результатам многочисленных исследований, дебютировавшая в детстве СКВ, имеет тенденцию к более тяжелому течению: у детей чаще встречается поражение почек и ЦНС, быстрее возникают органные повреждения (Brunner et al., 2008).
Существует достаточно большое количество рекомендаций по
диагностике и лечению СКВ у взрослых. Количество рандомизированных контролируемых исследований, посвященных СКВ у детей и, соответственно – клинических рекомендаций – значительно меньше (Баранов А.А., 2015). Несмотря на наличие с 1997 года декретированных критериев диагностики СКВ, применяющихся до настоящего времени как у взрослых, так и у детей (Hochberg, 1997), ни уровень ошибок гипо- и гипердиагностики, ни, в целом, уровень оказания помощи детям, страдающим СКВ, не может считаться удовлетворительным (Mina et al., 2016).
Из-за большого разнообразия индивидуальных вариантов течения СКВ существуют сложности с подбором однородных групп в исследования; поэтому полученные результаты и следующие из них рекомендации, как правило, касаются определенного органного вовлечения или же осложнения. Гетерогенность заболевания ограничивает и применение принципа «treat-to-target» - «лечение до достижения цели», хорошо зарекомендовавшего себя как для некоторых других системных заболеваний – в частности, для ревматоидного артрита - так и для СКВ у взрослых (Ugarte-Gil et al., 2016).
Усложняет выбор лечебной тактики отсутствие надежных
серологических или генетических предикторов обострения (как, например, у некоторых онкологических заболеваний); отсутствие органоспецифических маркеров затрудняет контроль заболевания, протекающего с поражением почек. Клиницист сталкивается с невозможностью отличить хроническое органное повреждение от текущей активности заболевания без проведения нефробиопсии - например, по степени протеинурии (Mok, 2016)
Вследствие этого одним из приоритетных направлений исследований в настоящий момент является поиск, в том числе методами геномики и
протеомики, достоверных биомаркеров активности и обострения заболевания (Suzuki et al., 2007)
Как правило, в качестве базисной терапии используются
кортикостероиды, применение которых середине прошлого века позволило
поднять уровень пятилетней выживаемости с 5 до 70% (Klein-Gitelman, 2015). В
сочетании с гормональными препаратами используются цитостатические и
нецитотоксические препараты различных групп: циклофосфамид, азатиоприн,
циклоспорин, микофенолата мофетил, метотрексат, аминохинолины (Баранов
А.А., 2015). Большинство этих препаратов характеризуется значительной
токсичностью: длительное применение высоких доз кортикостероидов может приводить к развитию остеопороза, асептического остеонекроза, стероидного диабета, гиперлипидемии. Все иммуносупрессоры повышают риск развития серьезных инфекций.
Несмотря на отсутствие СКВ в списке показаний для использования
подавляющего функцию лимфоцитов генно-инженерного препарата
ритуксимаб, с 2015 года он официально включен в российские клинические
рекомендации по лечению СКВ у детей (Баранов А.А., 2015). что вносит
расхождение в юридические основания для его назначения, что имеет
следствием ограничение опыта его применения. В настоящее время проходят
клинические испытания, направленные на изучение эффективности и
безопасности использования у детей препарата белимумаб, также
подавляющего В-лимфоцитарное звено иммунной защиты – первого генно-инженерного препарата, разработанного специально для лечения СКВ, и одобренного FDA для применения у взрослых в 2011 году (Dubey et al., 2011).
В настоящее время выбор терапии с учетом множества индивидуальных факторов, включающих в себя характеристики клинической картины, возраст, наследственность, прогноз и риск обострения остается прерогативой лечащего врача; причем, признаки поражения отдельных органов у детей и даже сами критерии перехода заболевания в фазы обострения или ремиссии недостаточно формализованы и постоянно уточняются (Brunner et al., 2011; Vollenhoven et al., 2016).
В качестве инструментов для формализованного описания СКВ
используются различные индексы (активности, ответа на терапию, обострения,
повреждения) (Lattanzi et al., 2011) изначально разработанные для взрослых, но
с некоторыми изменениями применяющиеся и в педиатрических
исследованиях, а также в клинической практике.
Использование этих инструментов способно преодолеть основное
ограничение, налагаемое природой заболевания – исключительное
разнообразие индивидуальных сценариев течения СКВ. Это делает возможным как ретроспективные исследования небольших групп детей с СКВ, так и большие популяционные исследования вплоть до национальных регистров.
Цель исследования
Улучшить прогнозирование течения СКВ у детей и оптимизировать терапию с учетом выявленной в ходе исследования информативности характеристик раннего периода заболевания.
Задачи исследования
1. Оценить влияние характеристик дебюта и раннего периода течения
СКВ у детей на исходы начальной терапии и ранжировать предикторы
эффективности терапии по значимости.
-
Оценить эффективность терапии и ее дозозависимость для препаратов, используемых в лечении начального периода СКВ у детей.
-
Оценить тяжесть течения СКВ в целом по ее описанию в терминах характеристик дебюта и целесообразность группировки больных в дебюте для выбора программы терапии.
-
Оценить эффективность редукции B-клеточного звена иммунитета при использовании молекулярной таргетной терапии СКВ у детей.
-
Оценить применимость принципа «лечение до достижения цели» при планировании терапии начального периода СКВ у детей.
-
Оценить целесообразность использования уровня различных изоформ гепсидина в моче в комплексе маркеров общей активности СКВ у детей и при мониторинге эффективности терапии.
Научная новизна
Впервые проведено ретроспективное исследование, оценивающее эффективность не конкретного препарата, а различных тактик терапии СКВ у детей.
Впервые течение СКВ у детей описано с позиций принципа «лечение до достижения цели» (treat-to-target) с использованием формализованных методов детального описания активности заболевания.
Впервые применительно к использованию в клинической педиатрии описана связь между исходной степенью активности заболевания и частотой достижения ремиссии в результате начальной терапии.
Впервые выявлена группа препаратов, применение которых
статистически достоверно связано с благоприятными исходами периода начальной терапии у детей с СКВ.
Впервые проведена попытка исследования уровня гепсидина в моче как маркера активности заболевания у детей с СКВ.
Практическая значимость работы
-
Обосновано использование ряда формализованных характеристик СКВ у детей, применимых для оценки эффективности начальной терапии и прогнозирования дальнейшего течения заболевания в клинической практике.
-
Проведен сравнительный анализ связи благоприятного течения начального периода с назначением конкретных программ терапии.
-
Оценена эффективность редукции B-клеточного звена иммунитета при использовании молекулярной таргетной терапии СКВ у детей.
-
Накопленный статистический материал может способствовать лучшему пониманию клиницистами индивидуальных сценариев течения СКВ у детей и связанных с ними рисками терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При оптимизации терапии по характеристикам начального периода
СКВ целесообразно выделять 2 группы больных: 1. «стандартный» вариант,
ассоциированный с женским полом и наличием артрита, 2. вариант тяжелого
течения – с поражением внутренних органов.
2. При тяжелом течении СКВ в начальном периоде целесообразно
использовать программы ранней агрессивной терапии, поскольку назначение
микофенолата мофетила, циклофосфамида и внутривенного
метилпреднизолона является более благоприятным признаком в части прогноза
тяжести течения и исхода.
3. Принцип «лечение до достижения цели» в периоде начальной терапии
СКВ у детей применим с существенными ограничениями, поскольку связан с
рисками, обусловленными необходимостью назначения высокотоксичных
препаратов.
4. При тяжелом течении СКВ у детей редукция B-клеточного звена
иммунитета при использовании молекулярной таргетной терапии достаточно эффективна, обеспечивая выход в клиническую ремиссию у ~1/3 пациентов уже после первого курса терапии.
5. Уровень изоформы «гепсидин-25» в моче целесообразно использовать
для оценки активности заболевания и мониторинга терапии.
Апробация работы и реализация результатов
Основные результаты работы в настоящее время включены в учебные программы курсов детских болезней на кафедре госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ, используются в работе педиатрического отделения №3 Клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Материалы исследования были представлены:
1. На международных конгрессах PReS (Pediatric Rheumatology
European Society) (Любляна, 2013 г., Генуя, 2016 г.)
-
На научно-практической конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014 г),
-
На конгрессах с международным участием «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге» (2016 г., 2017 г.)
-
На конгрессах с международным участием «Здоровые дети – будущее страны» (Санкт-Петербург, 2017 г, 2018 г.)
-
На научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины Ленинградской области: взгляд молодого специалиста-2017» (Санкт-Петербург, 2017 г)
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 – в иностранных журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация, изложенная на 170 страницах машинописи, включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, а также результаты исследования, их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа содержит 32 таблицы и 13 рисунков. Список литературы включает в себя 322 источника, из них - 250 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведено изучение историй болезни, создана электронная база данных и проведена статистическая обработка материала. Автором самостоятельно оформлена диссертационная работа, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Современные представления о патогенезе системной красной волчанки
Системная красная волчанка – заболевание, характеризующееся выработкой аутоантител, направленных против антигенов клеточного ядра – нуклеиновых кислот и связанных с ними белков. В патогенезе СКВ участвуют все механизмы как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Этот процесс включает в себя порочные патогенетические круги (как правило, по сценарию «презентация аутоантигена – продукция аутоантител – хроническое воспаление – повреждение тканей - презентация аутоантигена») [213], поиск ключевого звена в которых представляет собой определенные трудности.
Патология иммунного надзора
По данным последних исследований, важнейшую роль в патогенезе СКВ играет нарушение регуляции процессов клеточной смерти. В первую очередь это дефекты апоптоза, ведущие к нарушению клиренса погибших лимфоцитов и накоплению SNEC (вторично-некротический клеточный материал, secondary necrotic cell-derived material), что провоцирует появление аутореактивных клонов B-лимфоцитов в герминальных центрах [213].
Клиренс умирающих и мертвых клеток зависит не только от активности фагоцитоза, но и от адекватной опсонизации фагоцитируемого объекта с помощью растворимых протеинов-опсонинов, делающих его «привлекательным» для фагоцита. Разнообразные нарушения опсонизации были описаны у больных СКВ. [144, 217, 223, 238]
Большое значение придается дефектам нетоза. Нетоз (NETosis) – особая форма клеточной смерти нейтрофила, сопровождающаяся образованием внеклеточной нейтрофильной ловушки (NET - Neutrophil Extracellular Trap), Нейтрофильные ловушки в условиях нарушения их клиренса также рассматриваются как потенциальный триггер образования аутоантител у больных СКВ [257].
Фагоцитоз иммунного комплекса IgG+SNEC/ IgG+NET сопровождается синтезом большого количества провоспалительных цитокинов - IL-8, IL-1, TNF-, IL18, и IFN-, что в условиях перегрузки клиренса у больных СКВ порождает самоподдерживающийся каскад аутовоспалительных реакций. [240].
Толл-подобные рецепторы (Toll-like receptors, TLRs) играют ключевую роль в распознавании и презентации антигенов. Согласно исследованиям, у больных СКВ выявляются многочисленные варианты аномальной экспрессии TLRs. [188, 193, 248]. Активация TLR в иммунокомпетентных клетках запускает образование сложного цитозольного белкового комплекса – инфламмасомы. Активация инфламмасомы вызывает быструю провоспалительную форму клеточной гибели – пироптоз [66]. Инфламмасома рассматривается как одно из ключевых звеньев патогенеза СКВ – в биоптатах почек больных люпус-нефритом отмечается повышенная экспрессия компонентов инфламмасом, таких, как NLRP3 и каспаза 1 [180].
На клеточном уровне патогенетические круги заболевания поддерживаются сочетанием гиперстимуляции эффекторных клеток (В-лимфоцитов и Т-хелперов) и нарушением работы иммуносупрессорного звена (Т-регуляторных клеток). Так, при изучении лимфоцитов у больных СКВ (как детей, так и взрослых) выявлена самая высокая доля как делящихся клеток, так и клеток в процессе апоптоза по сравнению с другими ревматическими заболеваниями [49, 57, 62].
Существенная роль отводится аномальной активации В-лимфоцитов и дефектам их дифференцировки в плазмобласты и плазматические клетки. Активность В-клеток у больных СКВ связана с большим количеством сигнальных путей. Так, нарушение дифференцировки плазматических клеток обусловлено продолжительным воздействием стимулятора В-лимфоцитов (BAFF/BlyS) по трем рецепторным путям: через рецепторы BCMA и BAFF-R (Т-опосредованный эффект) и трансмембранный комплекс TACI (Т-независимый эффект). Другим стимулятором TACI и BCMA является APRIL (лиганд A, индуцирующий пролиферацию) [24, 149]. Генетические аспекты патогенеза СКВ
В настоящее время, основываясь на данных GWAS (Genome-Wide Association Studies, полигеномный поиск ассоциаций), генетическим предиктором заболевания является крупная ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов (SNP). Большинство из них локализовано в некодирующих участках генов, связанных с иммунитетом. Часть из этих генов ассоциируется не только с СКВ, но и с другими аутоиммунными заболеваниями (например, STAT4 и PTPN22 – с ревматоидным артритом и диабетом) [295]. В настоящее время проводятся исследования, цель которых – выявить прогностическую значимость тех или иных генов для конкретного больного [13].
Моногенные волчаночноподобные заболевания чаще встречаются именно у детей и имеют высокую степень ассоциации с различными наследственными синдромами [89]. В настоящее время описаны наследственный дефицит компонентов комплемента [107], нарушение процессов апоптоза (аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – ALPS), дефект утилизации поврежденной ДНК (связанные с мутацией TREX1 семейная ознобленная волчанка FCL и один из вариантов синдрома Айкарди) [202]. Многочисленные варианты генетически обусловленных аутоиммунных заболеваний связаны с нарушениями продукции интерферона и дефектами аутотолерантности [208].
В настоящий момент изучение наследственности в патогенезе СКВ продолжается; известные генетические ассоциации могут объяснить около 15% наследственных форм заболевания. Основным признаком, свидетельствующим в пользу возможного моногенного заболевания у больного СКВ, является старт заболевания в раннем детском возрасте, особенно в сочетании с мужским полом больного. Также следует обращать внимание на отягощенный семейный анамнез, в том числе на факт близкородственного брака; нетипичные проявления заболевания и устойчивость его к стандартной терапии [208]. Экзогенные и эндогенные факторы как триггеры процесса аутоиммунного воспаления
Ультрафиолетовое излучение – один из наиболее изученных и хорошо описанных триггерных факторов в патогенезе СКВ. Ультрафиолет-А (длинноволновой диапазон) способствует апоптозу кератиноцитов как прямым повреждением ДНК, так и через активацию митохондрий; ультрафиолет-В (средневолновой диапазон) способствует увеличению концентрации провоспалительных цитокинов, а также выработке СD54 – молекул межклеточной адгезии; провоцирует апоптоз кератиноцитов посредством повреждения ДНК) [158].
Эстрогены играют важную роль в патогенезе заболевания, что подтверждает как преобладание женщин среди больных СКВ, так и тот факт, что пик заболеваемости приходится на постпубертат. Эстрогены обладают модулирующим воздействием на иммунную систему, в том числе усиливают выработку антител В-лимфоцитами, продукцию IL- 10, IL-2, гамма-интерферона, препятствуют апоптозу дендритных клеток и макрофагов. Рецепторы к эстрогену обнаружены также на CD8+ Т-лимфоцитах и моноцитах [319].
Инфекционные агенты часто рассматриваются как триггер дебюта или обострения СКВ. Однако, связь между конкретным возбудителем и конкретным пациентом установить сложно. Известно несколько механизмов активации аутореактивных Т- и В-лимфоцитов инфекционными агентами; наиболее очевидный из них – молекулярная мимикрия, при которой белковые структуры микроорганизма схожи с собственными антигенами организма, вследствие чего «обманутая» иммунная система запускает аутоиммунную реакцию [29]. Большое количество исследований посвящено вирусу Эпштейн-Барра [133], парвовирусу В-19 и цитомегаловирусу [212]. В патогенезе СКВ также могут играть роль эндогенные ретровирусы и инфицированность вирусом TTV [250]. С большей вероятностью в провокации аутоиммунного процесса (особенно в пубертате и постпубертате) играет роль не единичный эпизод инфекции, а кумулятивный эффект «инфекционной нагрузки» в течение детства. [80].
Витамин Д, регулирующий метаболизм кальция и фосфора, обладает иммуномодуляторными свойствами, защитными в отношении аутотолерантности [12]. Исследования показали, что у пациентов с СКВ и дефицитом витамина Д увеличена продукция IFN и отмечается более высокая активность заболевания в целом. [214].
Повышенная вероятность развития СКВ отмечается при бытовом и профессиональном контакте с диоксидом кремния (адьювант, индуцирующий выработку IL-1 иTNF-), ртутью (вызывает оксидативный стресс Т-лимфоцитов, ингибируя антиоксидантные системы, что приводит к апоптозу клеток), пестицидами и растворителями. [120, 215].
Варианты генно-инженерной терапии
Большинство препаратов, применяющихся для лечения СКВ, характеризуется значительной токсичностью и риском развития нежелательных явлений. Длительное применение высоких доз кортикостероидов может приводить к развитию остеопороза, аваскулярных некрозов костей, стероидного диабета, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, развитию катаракты и глаукомы [15, 115]. Цитостатические и иммуносупрессивные препараты повышают риск развития серьезных инфекций, негативно влияют на гемопоэз, могут вызывать поражение печени, почек, вызывать бесплодие и повышать риск опухолей [59, 127, 183]. Для минимизации токсических побочных эффектов и повышения эффективности терапевтических схем в ревматологии все чаще используются генно-инженерные биологические препараты, обладающие таргетным воздействием на ключевые звенья иммунной системы, задействованные в патогенезе того или иного заболевания.
Существует ряд «анти-В-клеточных» генно-инженерных препаратов, которые могут применяться для лечения СКВ: анти-CD20-антитела -ритуксимаб, антитела к CD22 - эпратузумаб; анти-BlyS-антитела – белимумаб, атацицепт – рекомбинантный белок, связывающий и BlyS и APRIL. Помимо классических анти-В клеточных препаратов с патогенетической точки зрения может обсуждаться и абатацепт, блокирующий ко-стимуляцию Т-лимфоцитов, способный связываться с рецепторами В7-1 и В7-2 антиген-презентирующих клеток и В-лимфоцитов [3, 5, 6, 14, 17, 36, 40, 277].
Несмотря на появление новых генно-инженерных биологических препаратов, обладающих таргетным воздействием, ни один из этих препаратов в настоящее время не имеет педиатрических показаний для лечения СКВ. По частоте применения лидирует ритуксимаб, хотя рандомизированных клинических испытаний его эффективности в педиатрии не проводилось.
Ритуксимаб – это препарат, содержащий генно-инженерные химерные моноклональные антитела, которые, специфически связываясь с трансмембранным антигеном CD20 на поверхности пре-В-лимфоцитов и зрелых B-лимфоцитов, инициируют иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток. В ретроспективных исследованиях у взрослых [2, 23, 45, 48] показана достаточно высокая эффективность препарата при лечении различных аутоиммунных заболеваний, в том числе рефрактерной к стандартной терапии СКВ [19].
В педиатрических исследованиях ритуксимаб широко применялся для терапии различных аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунную гемолитическую анемию, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, различные васкулиты, ювенильный дерматомиозит [75, 121, 178, 185].
В США FDA разрешило к использованию ритуксимаба у пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами старше 15 лет [117]. Несмотря на то, что большинство случаев использования ритуксимаба в педиатрии приходятся на терапию системной красной волчанки, опыт его применения при данной нозологии в педиатрии ограничивается описанием серий случаев и единичными ретроспективными исследованиями [287].
Наиболее репрезентативное исследование [287] включает 104 ребенка с различными системными заболеваниями, из них 50 детей с СКВ, получивших ритуксимаб в дозе 750 мг/м2, в виде двух инфузий с интервалом в 2 недели. У пациентов проводилась врачебная оценка активности заболевания, динамика суточной дозы глюкокортикоидов, СОЭ, показатели гемограммы, биохимические показатели, уровни компонентов комплемента, наличие и степень протеинурии, уровень антител к дсДНК через 12 месяцев. Оценка комплексных индексов активности в этом исследовании не проводилась. В исследовании Watson и соавторов [310] было включено 63 ребенка с СКВ, получивших ритуксимаб в аналогичном режиме. У 19 пациентов проводились повторные курсы введения препарата. Для 25 пациентов, помимо вышеуказанных показателей, проводилась оценка индекса BILAG. В пилотное исследование, выполненное T. Lehman и соавторами (2014 г), было включено 12 пациентов, получавших комбинированную терапию ритуксимабом и циклофосфамидом. В исследовании показано значимое снижение дозы пероральных глюкокортикостероидов и индекса SLEDAI [204]. В других исследованиях, включавших в себя небольшое количество пациентов, также было показано снижение курсовой дозы системных глюкокортикоидов, показателей активности заболевания и безопасность препарата [71, 74, 249, 316].
Два контролируемых исследования 3 фазы другого, гуманизированного анти-CD20-антитела – окрелизумаба (у взрослых) - были прерваны из-за большого количества инфекционных осложнений в основной группе [263].
Белимумаб – специфический ингибитор BlyS, стимулятора В лимфоцитов, первый генноинженерный препарат, разработанный и зарегистрированный именно для лечения СКВ [10, 38].
Опубликованных результатов применения белимумаба у детей в контролируемых исследованиях нет; на данный момент идет единственное исследование 2 фазы (PLUTO).
Результаты ретроспективных [16, 46] и проспективных [56] исследований у взрослых показали достаточно высокую эффективность препарата в сочетании с хорошей переносимостью. Доступны также результаты двух контролируемых исследований 3 фазы у взрослых (BLISS-52 и BLISS-76), опубликованные в 2011 г. В обоих исследованиях белимумаб 10 мг/кг в сочетании со стандартной терапией показал высокую эффективность, значимый стероид-сберегающий эффект, тенденцию к нормализации уровня комплемента и аутоантител. В исследованиях показан приемлемый уровень безопасности -частота нежелательных явлений и тяжелых инфекций была сопоставима с показателями, отмеченными в группе плацебо в сочетании со стандартной терапией [140, 94]. Аналогичные выводы были сделаны по результатам контролируемого исследования белимумаба для подкожного введения в дозе 200 мг/нед (BLISS-SCID), опубликованным в 2017 году [278].
Исследование, посвященное атацицепту (блокатору лиганда APRIL) было прекращено из-за снижения уровня иммуноглобулина у пациентов и связанного с этим большим числом инфекционных осложнений [130].
Эпратузумаб – моноклональное антитело, блокирующее CD-22 – рецепторный путь регуляции В-лимфоцитов. В исследовании 2 фазы у взрослых с умеренной и высокой активностью СКВ (EMBLEM) количество ответивших на терапию в группе, получавшей препарат, было выше чем в группе плацебо (но разница не достигала статистической достоверности) [305]. В неоконченном исследовании ALLEVIATE отмечался положительный эффект препарата у 90 пациентов, что выражалось в снижении активности заболевания по шкале BILAG; также отмечался стероид-сберегающий эффект и хорошая переносимость [304]. Еще два исследования 3 фазы (EMBODY 1 и EMBODY 2) не показали значимого преимущества эпратузумаба в сочетании со стандартной терапией над плацебо в сочетании со стандартной терапией [118].
Два контролируемых исследования анти-Т клеточного агента абатацепта у взрослых с СКВ без поражения почек не показали значимой эффективности [225].
Также у больных СКВ проводились испытания различной степени успешности таких препаратов, как блокаторы TNF, тоцилизумаб (антитело к рецептору IL-6), анакинра (антагонист рецептора IL-1), сифалимумаб (антагонист IFN) и IDEC-131 (антитело к лиганду CD40) [39, 72, 141].
Связь характеристик и исходов периода начальной терапии
Для оценки связи показателей внутри исследуемой группы применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Все характеристики, коррелирующие с показателями эффективности терапии, были внесены в таблицу 12, после чего значимость различий в группах, образованных разделением пациентов по значениям этих показателей, была проверена методами дисперсионного анализа (таблица 13, таблица 14).
Взаимные корреляции различных показателей ремиссии проверке не подвергались по причине их самоочевидности.
Фактором, прогностически значимо неблагоприятным для достижения двух из трех видов ремиссии (клиническая ремиссия SLEDAI и клиническая ремиссия ECLAM), по результатам анализа является (вполне ожидаемо) поражение почек.
Другие характеристики вовлечений дебюта среди прогностически значимых факторов представлены скудно и встречаются спорадически. Так, для возникновения обострений после периода начальной терапии значимым является наличие гепато- и/или спленомегалии в дебюте. Из других клинико-лабораторных характеристик прогностически благоприятными являются лимфопения и наличие анти-Sm-антител и лихорадка, а прогностически неблагоприятной – поражение кожи.
Группы пациентов, достигнувших клинико-лабораторной ремиссии SLEDAI и клинической ремиссии ECLAM, дебютировали в значимо старшем возрасте (для клинической ремиссии SLEDAI такая корреляция прослеживается, но статистической значимости не достигает). Это может быть связано с «нестандартностью» течения СКВ у детей младшего возраста.
Результаты анализа показали статистически значимую связь обострений после индукции с исходным баллом активности заболевания по шкале SELENA SLEDAI; при этом она не положительная, как можно было ожидать, а отрицательная.
При дальнейшем анализе выявляется, что клинически значимое улучшение по шкалам SELENA SLEDAI и ECLAM также связано с исходно более высокими баллами активности, но здесь могут играют роль методики подсчета – исходно низкий балл меняется не так сильно, как высокий.
У больных с индуцированной клинической ремиссией ECLAM обострения отмечаются значимо реже.
Из лекарственных препаратов показатели эффективности терапии связаны (в различных сочетаниях и с различной степенью значимости) только с микофенолатом мофетила, циклофосфамидом и внутривенным метилпреднизолоном (для двух последних препаратов связь прослеживается как с фактом применения, так и с кумулятивной дозой). Другие препараты с показателями эффективности терапии значимо не коррелируют.
При использовании метода классификационных деревьев (рисунки с 3 по 8) для каждой модели отбиралось не более 4 квазинезависимых предикторов; в данных моделях наблюдается стабильно высокая значимость таких предикторов, как применение внутривенного циклофосфамида и метилпреднизолона, включая их кумулятивные дозы, а также возраста дебюта заболевания (таблица 15).
Исключение составляет модель для обострений после индукции, где наиболее значимым предиктором является достижение клинической ремиссии заболевания по шкале ECLAM.
Все модели (за исключением, может быть, дерева классификации для клинической ремиссии ECLAM) демонстрируют приемлемое соотношение ошибок первого и второго рода. (таблица 16).
Таким образом, если в качестве цели терапии рассматривать достижение ремиссии или улучшения по шкале SLEDAI, значимую роль играет кумулятивная доза циклофосфамида, с меньшей степенью значимости – количество «пульсов» метилпреднизолона, применение мофетила микофенолата, но не другая терапия.
Если же критерием эффективности терапии считать отсутствие обострений, то лучшими шансами на подобный исход будет обладать ребенок с исходно высокой активностью заболевания, получивший агрессивную начальную терапию с применением циклофосфамида (с меньшей степенью значимости – мофетила микофенолата), у которого была индуцирована клиническая ремиссия (при оценке по шкале ECLAM).
Клинический случай СКВ, протекающий с поражением почек и высоким уровнем гепсидина в моче
Анамнез заболевания. Девочка (К. Д.) Заболела в возрасте 12 лет. В мае 2015 года появились боли в коленных суставах, была осмотрена ортопедом. Был поставлен диагноз «болезнь Шляттера». Принимала НПВС, применяла фиксированное бинтование эластичным бинтом, отмечалась положительная динамика - уменьшение болей. Летом 2015 года появилась отёчность и летучие боли в суставах пальцев рук и ног; после инсоляции появилась эритематозная сыпь на лице . В августе 2015 г появились жалобы на жидкий стул, снижение аппетита, рвоту, с этими жалобами поступила в инфекционное отделение № 1 СПБГПМУ; 31.08.09 – переведена в педиатрическое отделение № 3 СПБГПМУ.
Статус при поступлении. Состояние среднетяжелое. Ежедневно фебрильно лихорадит (до 38,0). Сознание ясное. На коже бедер, голеней и плечей – сетчатое ливедо, на лице - эритематозные высыпания в виде "бабочки". Явления синдрома Рейно. Слизистые полости рта с элементами изъязвления в области десен передних резцов, энантема ярко- красного цвета с чёткими границами на верхнем нёбе. Пальпируются затылочные, заднешейные, подмышечные, паховые лимфоузлы размером до 0.8 см, мягкие, эластичные, безболезненные. Тоны сердца ясные, ритмичные, мезосистолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное, проводится равномерно, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформлен, диурез адекватный, дизурии нет.
Ограничено сгибание в локтевых, лучезапястных суставах; местно температура не повышена, без дефигурации. Остальные суставы без признаков активного воспаления с полным объёмом движений. В ходе обследования выявлена иммунологическая активность: Антинуклеарный фактор и антитела к двуспиральной ДНК в высоком титре.В анализах крови – нормохромная анемия средней степени тяжести, лейко- и лимфопения, положительная прямая реакция Кумбса. В анализах мочи отмечалась микрогематурия, суточная потеря белка до 1,3 г. Таким образом, был установлен диагноз СКВ. Получала пульс-терапию метилпреднизолоном, также за первую госпитализацию проведено 3 в/в введения циклофосфамида. Выписана на амбулаторное лечение, получала майфортик, оральные глюкокортикостероиды.
10.10.15 по экстренно поступила в хирургическое отделение № 3 с подозрением на острый аппендицит. В анализах крови отмечался лейкоцитоз, амилаза мочи – 791,7. Была выполнена диагностическая лапароскопия – исключен аппендицит, картина острого мезаденита. 11.10.15 переведена в переведена в педиатрическое отделение № 3 СПБГПМУ.
В анализах мочи сохраняется микрогематурия (до эритроцитов 30 в поле зрения), суточная потеря белка до 1,28 г.
30.10.15 – выполнен забор мочи для определения концентрации гепсидина (результат – 15,51 нмоль/л). Иммуносупрессивная терапия продолжена.
За первые 6 месяцев заболевания проведен неполный курс циклофосфамида (кумулятивная доза 2000 мг), продолжена терапия мофетила микофенолатом.
Оральные глюкокортикоиды отменены, в связи с выявленной дисиммуноглобулинемией получила курс ВВИГ. В динамике отмечена нормализация анализов мочи, в связи с чем биопсия почки не проводилась.
На момент последней госпитализации (февраль 2017 г) кожа и слизистые чистые, не лихорадит. Положительная динамика по суставному синдрому. Параклинической активности нет, титры аутоантител нормализовались, общий анализ мочи – без патологии; суточная потеря белка – 0,1 г.