Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблему ожирения у детей и подростков (обзор литературы) 11
1.1 Эпидемиология ожирения у детей, современные тенденции 11
1.2 Современные критерии диагностики и классификации ожирения у детей 16
1.3 Проблема метаболического синдрома у детей и подростков 23
1.4 Факторы риска развития избытка массы тела и ожирения у детей 27
1.5 Современные принципы лечения и профилактики ожирения у детей 32
Глава 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1 Оценка физического развития и характеристика нарушений жирового обмена у детей 53
3.2 Клиническая значимость предикторов нарушения жирового обмена, шкала оценки персонифицированного риска развития ожирения у детей 62
3.3 Клинико-лабораторные особенности ожирения у детей и подростков в Краснодарском крае 77
3.4 Школа коррекции и профилактики ожирения у детей в Краснодарском крае 93
Заключение 115
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы 130
Приложения 149
- Современные критерии диагностики и классификации ожирения у детей
- Оценка физического развития и характеристика нарушений жирового обмена у детей
- Клинико-лабораторные особенности ожирения у детей и подростков в Краснодарском крае
- Школа коррекции и профилактики ожирения у детей в Краснодарском крае
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Малоподвижный образ жизни, пристрастие к высококалорийной пище, «мода» на курение и алкоголь самым неблагоприятным образом отражаются на здоровье. Гиподинамия и переедание становятся привычными для многих современных детей и подростков, а это рано или поздно приводит к избыточному весу. Угрожающими темпами эпидемия ожирения распространяется среди детей и подростков. Практически во всех регионах мира количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. В развитых странах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением (Петеркова В.А., Ремизов О.В., 2004). В Российской Федерации ожирение диагностируется у 5,5% детей, проживающих в сельской местности и 8,5% детей – в городской (Дедов И.И. и соавт., 2007).
Ожирение в детском возрасте ассоциировано с гипертензией – 80% детей и подростков с данной патологией имеют повышенное артериальное давление. По данным кардиологических исследований, около 60% детей с ожирением в возрасте 5–10 лет имеют один из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – артериальную гипертензию, гиперли-пидемию или гиперинсулинемию (Дедов И.И. и соавт., 2004; Schilacci G. et al., 2005).
Важным представляется взаимосвязь ожирения, возникшего в детском возрасте, с ожирением у тех же людей, ставших взрослыми. Считается, что 30-50% детей сохраняют избыточную массу тела и во взрослом периоде жизни. Кроме того, ожирение и его осложнения – обратимое состояние при условии своевременного и эффективного лечения.
Известно, что ожирение является многофакторным заболеванием: его развитие связано с генетической предрасположенностью и факторами внешней среды (Davies G.A., Maxwell C., 2010). У детей дополнительными факторами риска развития ожирения являются: несбалансированное или недостаточное питание матери во время беременности; прекращение грудного вскармливания до 6-месячного возраста; ранний перевод детей на «взрослое» питание; недостаточное количество овощей и фруктов в суточном рационе; повышенное потребление cахаров; питание во время просмотра телевизионных передач; длительный просмотр видео- и игрового контента. Перечисленные факторы риска развития ожирения известны, однако, не изучен вклад каждого из них. Изучение предикторов лишнего веса у детей и оценка риска развития тучности позволит улучшить первичную профилактику данной патологии.
В последние годы программно-целевое обучение детей с различной хронической патологией занимает достойное место в комплексном подходе к лечению этих заболеваний и в профилактике их обострений. Ожирение –
это хроническое заболевание, требующее терапевтического обучения, направленного на снижение веса (Васюкова О.В., Витебская А.В., 2002). Образовательные программы являются дополнительным звеном в лечении ожирения. «Школы правильного питания» обучают принципам рационального питания, формируют истинное представление о состоянии собственного здоровья, помогают овладеть навыками самоконтроля, позволяют получить психологическую, а иногда и психотерапевтическая поддержку (Пе-теркова В.А., Ремезов О.В., 2006). Хорошо известно, что в некоторых городах (Саратов, Воронеж, Москва, Пермь) успешно работают вышеуказанные программы (Порядина Г.И., 2011; Батурин А.К., Кешабянц Э.Э., 2013). Однако в Краснодарском крае «Школа правильного питания для детей» до настоящего времени отсутствовала. Именно поэтому разработка и внедрение образовательной программы для детей с избыточным весом и их родителей позволит оптимизировать меры по лечению и профилактике ожирения у детей.
Таким образом, отсутствие оценки персонифицированного риска развития ожирения, образовательной программы по снижению веса и принципам правильного питания в Краснодарском крае, делает проблему актуальной, решение которой позволит улучшить первичную профилактику данной патологии.
Степень разработанности темы. В настоящее время накоплен значительный опыт о распространенности избыточной массы тела у детей в мире и в Российской Федерации (Васюкова О.В., Петеркова В.А., 2006; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А., 2007; Yanovski S.Z., 2000; Livingstone B., 2002), многие зарубежные авторы проводили исследования с целью оценки факторов риска развития ожирения (Hebebrand J., Hinney A., Knoll N., 2009; Davies G.A., Maxwell C., 2010; Catalano P., Minum J., 2012). Особую ценность для нашего исследования представляют работы, посвященные принципам лечения и профилактики нарушений жирового обмена у детей (Титова Л.Н., Витебская А.В., 2007; Himes J.H., Dietz W.H., 1994; Anderson J.W., Konz E.C., 2006).
В научной литературе рассматриваются клинико-лабораторные особенности ожирения, однако, работ, посвященных данной проблеме у детей в Краснодарском крае практически нет. Несмотря на то, что имеются скромные сведения о региональных показателях избыточной массы тела у детей и подростков в РФ, показатели нарушений жирового обмена у детей Краснодарского края отсутствуют. Недостаточность сведений о степени значимости различных факторов риска развития избыточной массы тела натолкнула нас на углубленное изучение этой проблемы и разработку шкалы персонифицированного прогнозирования. По данным научной литературы, для лечения больных с ожирением используется программно-
целевое обучение. В нашей работе разработана программа профилактики ожирения и снижения массы тела для детей с учетом возрастных особенностей, национальной принадлежности, психологических нарушений, уровня физической подготовленности. Таким образом, недостаточная научная разработанность данной проблемы определила тему, цель и задачи исследования.
Цель работы – оптимизация лечения ожирения у детей и подростков путем разработки шкалы персонифицированного риска и образовательной программы.
Задачи исследования:
-
Определить частоту встречаемости избытка массы тела и ожирения у детей Краснодарского края при проведении профилактических осмотров.
-
Выявить клинико-лабораторные особенности ожирения у детей и подростков Краснодарского края.
-
Определить клиническую значимость различных предикторов лишнего веса и разработать шкалу оценки персонифицированного риска развития ожирения у детей.
-
Разработать и внедрить образовательную программу «Школа коррекции ожирения» для детей и их родителей.
Научная новизна. Впервые изучены региональные показатели заболеваемости и клинико-лабораторные особенности ожирения у детей. Оценен вклад различных факторов риска развития ожирения у детей и создана математическая модель прогнозирования, на основании которой разработан программный калькулятор для оценки персонифицированного риска развития ожирения. Данный калькулятор позволяет прогнозировать и оценивать степень риска развития ожирения у детей. Впервые разработана региональная образовательная программа «Школа коррекции ожирения», которая внедрена в лечебные и образовательные учреждения Краснодарского края. Разработана программа ЭВМ «Система индивидуального контроля и мониторирования индекса массы тела у детей», предназначенная для пациентов и врачей с целью автоматизации оценки физического развития ребенка, фиксации показателей и графического выражения данных. Эта программа оценивает наличие избыточной массы тела и устанавливает степень ожирения, фиксирует показатели, отображает динамические изменения в виде графиков.
Теоретическая значимость работы заключается в определении распространенности нарушений жирового обмена у детей и подростков, оценке клинико-лабораторных особенностей ожирения у детей Краснодарского края и значимости предикторов этой патологии.
Практическая значимость проведенных исследований заключается в выявлении групп риска по развитию ожирения для проведения своевременной первичной профилактики. Предложен калькулятор для определения персонифицированного риска развития ожирения у детей.
Внедрена программа ЭВМ «Система индивидуального контроля и мо-ниторирования индекса массы тела у детей», позволяющая не только оценить наличие избыточной массы тела или ожирения у ребенка, но и проводить динамическое мониторирование показателей массы тела с графическим изображением.
Разработана, апробирована и внедрена образовательная программа «Школа коррекции ожирения у детей», способствующая предотвращению развития избыточной массы тела, а при наличии таковой и ее снижению.
Разработаны методические рекомендации «Ожирение у детей (лечение и профилактика)» для врачей, что позволило улучшить качество оказания профилактической помощи детям с избыточной массой тела.
Внедрение полученных результатов позволило повысить эффективность лечения ожирения у детей Краснодарского края. Основные положения работы могут быть использованы в дальнейшей научно-исследовательской работе и разработке оздоровительных технологий.
Методология и методы исследования. В работе использованы следующие клинические и параклинические методики: антропометрия с оценкой физического развития и ИМТ у детей, данные исследования гормонов крови, биохимических параметров, инструментальные методы диагностики (биоимпедансметрия). На основании полученных результатов составлены базы данных, проведены статистические расчеты. Разработаны специальные опросники для оценки степени значимости предикторов ожирения у детей. Проведенные статистические расчеты позволили выделить достоверные факторы риска развития избыточной массы тела у детей. В дальнейшем с помощью логистической регрессии разработана математическая модель для оценки степени персонифицированного риска развития ожирения у детей и подростков.
Все исследования проведены с соблюдением правил этики и деонтологии. Для оценки достоверности исследуемого показателя созданы контрольные группы. Набор в исследовательские группы осуществлялся на основании критериев включения.
Положения, выносимые на защиту
1. В Краснодарском крае выявлена высокая частота нарушений жирового обмена. У мальчиков избыток массы тела и ожирение встречается чаще, чем у девочек.
2. Оценены клинико-лабораторные особенности ожирения у детей
Краснодарского края, которые являются однотипными по сравнению с
другими регионами России.
3. Достоверными факторами риска развития ожирения являются: низкий
вес и «крупный плод» при рождении, длительность грудного вскармлива
ния, дебют набора массы тела в младшем детском возрасте, ожирение и
сахарный диабет 2 типа у родственников 1-й и 2-й степеней родства, нару
шение пищевого поведения.
4. Образовательная программа «Школа коррекции ожирения для де
тей» показала высокую эффективность у 82% детей, которая оценена на
основании таких параметров как снижение массы тела в неделю, в месяц,
удержание полученных результатов через 2 года от начала занятий. Дан
ная программа может быть использована для профилактики и реабилита
ции детей с нарушением жирового обмена.
Степень достоверности и апробация диссертации. В исследовании использованы современные, информативные и адекватные задачам методы исследования. Объем экспериментального материала включает репрезентативное количество исследованных (6 000 детей и подростков: 2 973 мальчика и 3 027 девочек на первом этапе, 797 детей – на втором, 1 258 подростков на третьем этапе). Результаты исследования обработаны статистически с помощью компьютерной программы STATISTICA-6 (StatSoft. Inc., США; ). Для малых непараметрических биологических объектов применялись показатели достоверности различий Манна-Уитни, Вилкоксона. Уделено внимание расчету достоверности различий по результатам наблюдения. Первичные материалы исследования (анкета для определения факторов риска развития ожирения, индивидуальная карта ребенка, посещающего «Школу коррекции и профилактики ожирения», карты выкопировки из историй болезни стационарных больных) проверены комиссией, установившей соответствие представленных материалов необходимым научным требованиям.
Основные положения настоящего исследования доложены на межрай
онной конференции для врачей «Актуальные вопросы педиатрии» (23
октября 2013 г., Краснодарский край, ст. Каневская), региональной науч
но-практической конференции «Охрана детского здоровья. Актуальные
вопросы реабилитации детей» (Краснодар, 2014), региональной конфе
ренции «Итоги работы педиатрической службы Краснодарского края за 9
месяцев 2014 года» (Анапа, 2014), межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины Южно
го федерального округа» (Сочи, 2015), региональной научно-
практической конференции «Охрана детского здоровья» (Краснодар,
2015), региональной научно-практической конференции «Охрана детского
здоровья. Актуальные вопросы реабилитации детей» (Краснодар, 2015), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, оториноларингологии, детской хирургии, неонатоло-гии», посвященной 50-летию дополнительного профессионального медицинского образования на Северном Кавказе (Ставрополь, 2015), региональной научно-практической конференции «Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации» (Краснодар, 2016), межрегиональной научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов, посвященной 45-летию кафедры педиатрии № 1 и 80-летию заслуженного врача Российской Федерации профессора Виктора Петровича Настенко «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Краснодар, 2016), на заседании регионального отделения общественной организации «Союз педиатров» по Краснодарскому краю (Краснодар, 2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Современные критерии диагностики и классификации ожирения у детей
Человек за свою многовековую историю развивался в постоянной борьбе за выживание в условиях постоянной внешней опасности, когда важным преимуществом была способность долгое время обходиться без пищи, а значит, при малейшей возможности запасать в организме энергию в виде жировой массы [42]. Именно эта генетическая предрасположенность откладывать жировой запас с помощью инсулина в сочетании с малоподвижным образом жизни и потреблением высококалорийных продуктов вносят весомый вклад в развитие ожирения. Ожирение и его осложнения связаны с многочисленными генетическими маркерами, однако, определенные гормональные, синдромные или молекулярно-генетические нарушения могут объяснить не более 5% всех случаев ожирения [25]. Наиболее вероятно, что ожирение детского возраста является полиэтиологическим и реализуется при сложном взаимодействии генетических и средовых факторов [92].
Некоторые авторы считают, что отсутствие целенаправленного выявления ожирения у детей в России обусловливает его позднюю диагностику специалистами. Основное количество больных (до 70%) попадают под наблюдение лишь спустя 5–10 лет от начала появления избыточной жировой массы [25]. В этих случаях родители обращаются за врачебной помощью не по поводу самого избытка массы тела, а в связи с появлением у ребенка жалоб на головную боль, головокружение, избыточный аппетит, жажду, боли в ногах, неприятные ощущения в области сердца, появление полос растяжения на коже, отставание полового развития у мальчиков и нарушения менструального цикла у девочек – являющихся симптомами осложненного течения ожирения [10, 19, 24, 48].
При диагностике ожирения важную роль играет анамнез жизни, причем чрезвычайно важно выяснить характер питания (начиная со вскармливания в период новорожденности и в грудном возрасте) и его калорийность, уточнить уровень физической активности и связанных с избыточным весом ограничений, наличие храпа и сонливости как потенциальных признаков ночного апноэ.
При объективном осмотре в первую очередь следует оценить пропорции тела, наличие или отсутствие дизморфий, которые могут указывать на определенный генетический синдром. Регистрация и графическая запись показателей роста, массы тела, ИМТ и окружности талии (ОТ) должны проводиться при каждом визите к врачу.
Измерение толщины кожной складки – простой, быстрый и недорогой метод, обычно использующийся при массовых осмотрах – информирует о распределении жировой ткани на различных участках туловища. Однако сама методика требует определенного опыта у проводящего исследование для стандартизации результатов, иначе данные окажутся неточными, особенно при высоких показателях ИМТ. Толщина кожной складки над трицепсом хорошо коррелирует с жировой массой и в сочетании с ИМТ повышает чувствительность методики определения процента жировой ткани в организме [167].
Антропометрия – измерение окружности талии (ОТ), бедер (ОБ) и отношения ОТ/ОБ – используется в качестве метода непрямой оценки интраабдо-минальной жировой ткани. Как и в случае ИМТ, имеются разночтения в определении предельных значений ОТ у взрослых. Значения ОТ более 95 см указывают на повышенный риск смертности [182]. Данный показатель является также предиктором сердечно-сосудистых и метаболических осложнений у детей [181]. Избыточное накопление висцерального или интраабдоминального жира (при отношении ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин) связано с наличием метаболического синдрома у взрослых и у детей.
Таким образом, определение ОТ должно быть включено в клиническую практику как неинвазивный и наиболее дешевый способ выявления детей с повышенным риском метаболических осложнений. В настоящее время практически нет сведений о нормальных значениях ОТ у детей, но такие нормативы должны быть созданы [1].
Вследствие сложности прямого определения количества жировой ткани в организме, наиболее информативным является определение ИМТ, который рассчитывается как отношение массы тела, измеряемой в килограммах, к квадрату роста человека, выраженному в метрах. Доказано, что ИМТ коррелирует с количеством жировой ткани в организме как у взрослых, так и у детей [59, 75, 82, 123].
Согласно рекомендациям ВОЗ, у взрослых ИМТ 18,5–24,9 соответствует нормальной массе тела, 25,0–29,9 – избыточному весу, выше 30,0 – ожирению.
Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS – standard deviation score). В них учитывается не только рост, вес, но также пол и возраст ребенка. Это связано с тем, что значение ИМТ у детей меняется с развитием ребенка: от высокого в первый год жизни, снижения в период раннего детства и постепенного увеличения в период полового развития, что в целом отражает динамику жировой ткани [59].
Данные нормативы объединяет общий принцип: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентили). ВОЗ рекомендует пользоваться стандартными отклонениями –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS. С учетом этого, ожирение у детей и подростков следует определять как +2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от +1,0 до +2,0 SDS ИМТ [123].
ИМТ не всегда отражает истинное количество жировой ткани в организме: для объективной оценки пищевого статуса необходимо исследование состава тела. Наиболее доступным методом оценки состава тела является метод биоимпедансного анализа, основанного на измерении биоэлектрического со 19 противления тканей организма, который позволяет измерить жировую и тощую массу тела, количество общей жидкости организма, активную клеточную массу.
Биоимпедансметрия (БИС) – недорогой и неинвазивный метод, хотя его точность остается предметом обсуждения, а полученные показатели нужно оценивать с учетом пола и возраста пациента. Ряд исследований показали недостаточную точность БИС среди взрослых пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Для получения максимально точного результата этого метода исследования рекомендуется выполнять его натощак, через 1 час и более после приема жидкости, в состоянии покоя [49].
Оценку состава тела методом БИС рекомендуется проводить не только в рамках первичного обследования пациента с избыточной массой тела, но и в динамике, по мере изменения его массы тела. Оценка состава тела позволяет контролировать эффективность терапии и определять долю жирового компонента в редуцированной массе тела.
Другие методы оценки состава тела (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, КТ, МРТ) позволяют также измерить количество висцерального жира, но являются менее доступными на практике в связи с высокой стоимостью и длительностью исследования [49].
Подходы к классификации ожирения в историческом аспекте были различны. Так, J. Mayer выделял четыре группы заболеваний (генетически обусловленные, гипоталамические, эндокринные и вызванные медикаментами) [138], Н.В. Дуденко предлагал выделить только две формы ожирения у детей (алиментарно-конституциональное и нейроэндокринное) [23]. Наиболее подробной является классификация Л.Б. Сейленс (1985 г.), в которой учитывалось три составляющих ожирения (этиологическая, морфологическая, патогенетическая) [53].
В нашей стране длительное время наиболее популярной была классификация ожирения, предложенная Ю.А. Князевым, согласно которой выделялись: клинико-патогенетические формы (первичное, вторичное, смешанное, редкие формы), степени ожирения (I – 15-25 % избытка массы, II – 25-50%, III – 50-100%, IV – более 100%), течение заболевания (быстро прогрессирующее, мед 20 ленно прогрессирующее, стабильное, регрессирующее), осложнения (нарушение функции опорно-двигательного аппарата, кардиоваскулярные нарушения, нарушение функции половых желез, метаболические формы) [27].
Современная классификация ожирения, предложенная научными сотрудниками Федерального государственного учреждения «Эндокринологический научный центр», учитывает исторический опыт коллег, новые знания и современные условия работы врача в практическом здравоохранении [41].
Оценка физического развития и характеристика нарушений жирового обмена у детей
Одной из первых задач данного исследования являлась оценка распространенности ожирения среди детей г. Краснодара. Учитывая вариабельность этих показателей у подрастающего поколения в доступной литературе, актуальность работы не вызывает сомнения.
Последние масштабные эпидемиологические исследования на территории РФ проводились в 2010 г. ФГУ ЭНЦ РАМН по шести Федеральным округам. Были осуществлены осмотры подростков 12–17 лет, по результатам которых избыточный вес зарегистрирован у 11,6% детей, в том числе ожирение – у 2,3%. Наиболее неблагоприятная ситуация была выявлена среди исследуемых в Москве, Новосибирске, Самаре и Красноярске.
Данные о распространенности ожирения у детей Краснодарского края до настоящего момента отсутствовали. Наше исследование позволило уточнить показатели данной патологии и определить необходимость проведения профилактических мероприятий.
В ходе нашей работы проведен осмотр 6 000 детей школьного возраста от 10 до 17 лет. Исследование проведено в указанной возрастной группе согласно порядку прохождения несовершеннолетними медицинских профилактических осмотров. До начала действия Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них” осмотрам эндокринологом подлежали дети школьного возраста от 10 до 17 лет. Так как наше исследование начато в 2011 г. в исследовательскую группу вошли дети указанного возраста.
В каждой возрастной группе было примерно одинаковое количество детей. Мальчиков и девочек также было поровну. Отбор средних общеобразова 54 тельных школ г. Краснодара для проведения одномоментного исследования проводился методом случайной выборки. При наличии жалоб и выявлении патологии дети исключались из исследовательской группы. Непременным условием участия в осмотрах было наличие добровольного информированного согласия на проведение профилактического осмотра.
Этот этап исследования проведен в рамках профилактических осмотров детей в медицинских кабинетах школ, оснащенных электронными ростомером и весами. Манипуляции осуществлялись согласно общепринятым стандартам. Всем школьникам проведены антропометрические исследования, объективный осмотр по органам и системам. После антропометрических измерений длины и массы проведена оценка физического развития детей с помощью центильных таблиц. По длине тела исследуемые распределялись следующим образом: среднее, выше/ниже среднего, высокое, низкое, очень высокое и очень низкое физическое развитие (рисунок 3.1.1).
Показатели физического развития: среднее, ниже и выше среднего у 73,3% детей соответствовали нормальному статистическому распределению. По данным осмотров школьников, наблюдается тенденция увеличения числа детей с высоким (14,4%), очень высоким физическим развитием (10,4%). Это соответствует сведениям современной литературы – доля детей с оценкой физического развития «чрезмерное» постепенно возрастает. Низкие и очень низкие показатели отмечены у 1,5% обследованных, практически с равной частотой 0,8 и 0,7%.
Представляют интерес половые различия физического развития по показателю роста у детей школьного возраста (рисунок 3.1.2).
Физическое развитие по показателю роста, соответствующее нормальному статистическому распределению (среднее, ниже/выше среднего показателя) выявлено у 84,7% девочек. Среди мальчиков этот показатель отмечен реже – у 73,7%. Стоит отметить, что у лиц мужского пола высокий и очень высокий рост зарегистрирован значимо чаще, чем у девочек – 24,7% и 13,2% соответственно. Полученные результаты отражают современную тенденцию опережения показателей физического развития у детей школьного возраста.
По показателям массы тела обследуемые также были распределены на следующие группы: среднее, выше/ниже среднего, высокое, низкое, очень высокое и очень низкое физическое развитие (рисунок 3.1.3).
Показатели массы тела средние, выше/ниже средних выявлены более чем у 80% детей, высокие – 3,1%, очень высокие – 8,2%, низкие – 2,3%, очень низкие – 4,9%. Достоверно чаще выявляются очень высокие показатели масса тела по сравнению с очень низкими (р 0,05).
Рисунок 3.1.4 демонстрирует, что большая часть мальчиков (79,3%) и девочек (87,5%) имели показатели массы тела, соответствующие среднему, выше/ниже среднего статистического распределения. Высокие и очень высокие значения физического развития по массе зарегистрированы значимо чаще по сравнению с низкими и очень низкими у обоих полов.
На основании соответствия массы тела длине ребенка по центильным таблицам определена гармоничность/дисгармоничность физического развития. Так, разница между показателями длины и массы в два и более коридора позволяла зафиксировать дисгармоничное развитие за счет избытка или дефицита массы тела. В нашем исследовании дисгармоничное физическое развитие отмечено у 18,5% детей, при этом у 11,3% – за счет избытка массы и у 7,2% – за счет дефицита массы тела (рисунок 3.1.5).
Как видно, практически каждый пятый ребенок школьного возраста имеет дисгармоничное физическое развитие, при этом избыток массы достоверно чаще по сравнению с дефицитом массы тела (р 0,05).
Дисгармоничное физическое развитие отмечено чаще у мальчиков (18,5%), чем у девочек (15,9%). При этом дефицит массы тела отмечен практически с равной частотой как у мальчиков (7,2%), так и у девочек (7,1%), а избыток массы тела зарегистрирован у мальчиков значимо чаще (11,3%), чем у девочек (8,8%) (рисунок 3.1.6).
На основании данных роста и массы тела рассчитан ИМТ и оценен с помощью нормативных кривых коэффициента стандартного отклонения ИМТ (SDS ИМТ), рекомендованных ВОЗ (Приложение 1). Ожирение диагностировано если SDS ИМТ +2, избыток массы тела – при SDS ИМТ +1.
Анализ результатов осмотров выявил нарушения жирового обмена у 681 (11,3%) всех детей. Среди них избыток массы тела зарегистрирован у 380 (6,3%), а ожирение – 301 (5,0%) обследованных.
При анализе частоты избытка массы тела и ожирения в зависимости от пола получены следующие результаты. Нарушение жирового обмена установлено у 416 мальчиков, что составило 13,9%; при этом у 208 (7,0%) детей отмечен избыток массы тела, а у 208 (7,0%) – ожирение. Среди девочек нарушение жирового обмена обнаружено у 265, что составило 8,8%; при этом у 172 (5,7%) отмечен избыток массы тела, а у 93 (3,1%) – ожирение. Половые различия нарушения жирового обмена у школьников наглядно демонстрирует рисунок 3.1.7.
Клинико-лабораторные особенности ожирения у детей и подростков в Краснодарском крае
Второй важной задачей данного исследования являлось изучение особенностей течения ожирения у детей и подростков Краснодарского края. Для данного этапа проведен ретроспективный анализ 797 историй болезни стационарных больных эндокринологического отделения ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница Министерства здравоохранения Краснодарского края» за период с 2012 по 2015 гг. Подготовлена карта выкопировки для внесения данных из историй болезни. В исследовательскую группу включена медицинская документация детей с ожирением различной степени.
Из историй болезни выбраны данные анамнеза заболевания, жизни, наследственности, объективного статуса, дополнительных исследований. В основном отмечались такие жалобы, как избыточный вес, чрезмерный аппетит; реже – появление растяжек на коже, повышение АД, головные боли. Из анамнеза заболевания интерес представляли такие факты, как начало набора массы, меры по снижению массы тела, пищевой анамнез. Данные анамнеза жизни: масса тела при рождении, длительность грудного вскармливания, сроки введения прикорма.
Из наследственного анамнеза учтены следующие сведения: наличие ожирения, СД 2 типа, а также заболеваний, ассоциированных с ожирением (артериальная гипертензия, варикозная болезнь, подагра) у родителей и лиц 2-й степени родства.
Проведена выборка данных объективного статуса (антропометрические показатели, клинических признаков гиперинсулинизма, гипотиреоза). Фиксированы дополнительные исследования: биохимические параметры (уровень глюкозы крови натощак, холестерина, АЛТ, АСТ, общего билирубина), имму-ноферментный анализ (инсулин, пролактин, ТТГ, половые гормоны по показаниям), оральный глюзотолерантный тест, УЗИ органов желудочно-кишечного тракта, МРТ головного мозга.
Среди 797 медицинских карт стационарных больных, проходивших лечение в эндокринологическом отделении, было 444 мальчиков и 353 девочек в возрасте от 4 до 17 лет.
Возрастной и половой состав исследовательской группы представлен в таблице 3.3.1.
Как видно из таблицы 3.3.1, большую часть проходивших стационарное обследование и лечение по поводу ожирения составили дети младшего школьного возраста. Мальчиков и девочек 7-11 лет было практически одинаковое количество. Среди детей старшего школьного возраста преобладали мальчики. Детей дошкольного возраста было незначительное количество.
Все дети, находившиеся на обследовании и лечении, имели ожирение как ведущий синдром. Однако анализ заключительного диагноза показал неоднородность этой группы. Установлено, что 693 ребенка (87,0%) имели при выписке диагноз – диспитуитаризм пубертатного периода с нарушением жирового обмена той или иной степени, у 100 (12,5%) – конституционально-экзогенное ожирение, у 4 (0,5%) детей – синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля.
Оценку степени ожирения проводили по коэффициенту стандартного отклонения индекса массы тела (SDS ИМТ). При SDS ИМТ = 2-2,5 диагностировали 1-ю степень, SDS ИМТ = 2,6-3 – 2-ю степень, SDS ИМТ = 3,1-3,9 – 3-ю степень, SDS ИМТ 4 – 4-ю степень ожирения. Ожирение 1-й степени установлено у 95 (11,9%), 2-й степени – 362 (45,4%), 3-й степени – 303 (38%), 4-й степени – 37 (4,6%) детей. Количество детей с различной степенью ожирения в зависимости от пола представлено в таблице 3.3.2.
Как видно из таблицы 3.3.2, большая часть детей, проходивших стационарное лечение, имели 2 степень ожирения. Второе место по количеству занимают пациенты с 3 степенью ожирения, затем с 1 и 4 степенями ожирения. Значимых половых различий в зависимости от степени ожирения не отмечено.
По данным современной медицинской литературы, масса тела при рождении является одним из значимых факторов риска развития ожирения. Установлено, что как низкая масса, так и «крупный плод» в дальнейшем могут послужить причиной нарушения жирового обмена. В нашем исследовании анализ этих анамнестических данных выявил следующее.
Показатели массы тела при рождении у большинства детей (71,9%) были в пределах средних параметров. В то же время обращает внимание тот факт, что практически каждый третий ребенок имел массу тела при рождении не соответствующую этим значениям. Так, 106 детей родились с массой тела менее 2500 г (13,3 %), а 118 (14,8%) – более 4000 г. Половые различия показателей массы тела при рождении отражены на рисунке 3.3.1.
Рисунок 3.3.1 демонстрирует, что средняя и низкая масса тела при рождении практически с равной частотой отмечается у обоих полов. В то же время «крупный плод» при рождении в 1,7 раз встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (р 0,05).
Особый интерес представляют данные о возрастном дебюте набора массы тела. Из анамнеза заболевания выяснено, что у 117 детей (14,7%) избыточный набор массы отмечался в младшем возрасте, у 307 (38,5%) – в дошкольном и младшем школьном возрасте, у 373 (46,8%) – в старшем школьном возрасте. Результаты анализа возрастного дебюта ожирения в связи с полом представлены на рисунке 3.3.2.
Рисунок 3.3.2 показывает, что с возрастом увеличивается частота ожирения. Максимальная частота набора массы отмечается в старшем школьном возрасте, практически одинаковая у обоих полов. Каждый второй подросток из исследовательской группы начал набирать вес с начало пубертата. Практически каждый третий ребенок имел дебют ожирения в дошкольном и младшем школьном возрасте. Меньше всего начало ожирения отмечалось в младшем возрасте. Приведенные данные сопоставимы с результатами, полученные нами на основании репрезентативной группы обследованных (см. раздел 3.1), когда был выявлен возрастозависимый дебют ожирения у младших и старших школьников.
Большая группа исследователей неоднократно подчеркивает значимость наследственного фактора при ожирении. Анализ этого компонента в нашей ра 82 боте выявил следующее. Из семейного анамнеза выяснено, что 559 детей имеют отягощенную наследственность по ожирению и заболеваниям, ассоциированных с ним, что составило 70,1% всех исследуемых. Эти данные анамнеза оценены у родственников 1-й и 2-й степени родства, куда вошли сибсы, родители, бабушки, дедушки. Помимо наличия ожирения у этих родственников учитывались такие заболевания, как СД 2 типа, АГ, инсульты, инфаркты. Детальный анализ наследственной отягощенности в зависимости от пола и степени ожирения представлен на рисунке 3.3.3.
Рисунок 3.3.3 наглядно демонстрирует прямую корреляционную связь между степенью ожирения и частотой отягощенного наследственного анамнеза у обоих полов (r = +0,8).
Биохимические исследования адекватно отражают состояние метаболизма организма. Многочисленные работы указывают на значимость некоторых показателей в оценке жирового обмена. Одним из наиболее ценных параметров является уровень холестерина.
Рисунок 3.3.5 демонстрирует, что гиперхолестеринемия отмечается чаще у мальчиков при 1-й, 2-й и 4-й степени ожирения, а при 3-й степени ожирения – чаще у девочек.
Анализ уровня гиперхолестеринемии в зависимости от степени ожирения также представляет интерес: легкая гиперхолестеринемия выявлена у 10,5% детей с 1-й степенью, у 20,7% – со 2-й, у 23,1% – с 3-й и у 29,7% – с 4-й степенью ожирения. Умеренная гиперхолестеринемия зарегистрирована у 2,1% детей с 1-й степенью ожирения, у 3,0% – со 2-й, у 2,9% – с 3-й. Выраженная гиперхоле-стеринемия выявлена у 1,1% детей с 1-й степенью ожирения, у 0,6% – со 2-й, у 0,3% – с 3-й (рисунок 3.3.6).
Школа коррекции и профилактики ожирения у детей в Краснодарском крае
Заключительным этапом нашей работы стало создание образовательной программы для детей с нарушением жирового обмена. Так, появилась первая на Кубани «Школа коррекции ожирения у детей» (далее – Школа). Работы Школы осуществлялась по нескольким направлениям: организационно-методическая, научная, лечебная, просветительская.
В организационно-методический блок проведенных работ вошла такая деятельность, как разработка методических рекомендаций и пособий, а также выездные семинары по лечению ожирения для врачей и пациентов. Научное направление заключалось в оптимизации методов диагностики и лечения ожи 94 рения у детей. Самый длительный этап – это лечебная работа, включающая обучение и наблюдение за больными с ожирением, своевременную диагностику и лечение осложнений ожирения, выявление вторичных форм ожирения.
Неотъемлемой частью работы Школы является просветительское направление, предусматривающее подготовку материалов для средств массовой информации и для официального сайта лечебного учреждения, а также разработку информационных материалов для врачей и пациентов по профилактике и лечению ожирения у детей.
Цель данной образовательной программы – помощь больным с ожирением в лечении и получении наилучших результатов через понимание глубины проблемы и готовность изменить образ жизни и пищевые привычки.
Основными задачами обучения больных в Школе стали: предоставление пациентам информации как о заболевании и сопутствующих осложнениях, так и о современных методах лечения; выработка правильного отношения пациентов к заболеванию и оценке своего здоровья, а также психологическая адаптация; создание и поддержание мотивации и осознанного согласия на длительное лечение; обучение методам самоконтроля; обучение правильному планированию питания и составлению пищевого рациона с учетом индивидуальных способностей.
Разработана программа «Школа коррекции и профилактики ожирения у детей», включающая 5 занятий по 1-1,5 часа. Занятия проводятся 1 раз в неделю в амбулаторных условиях. Занятия групповые для детей с 7-ми лет и подростков совместно с родителями. Далее представлена программа Школы.
Занятие 1
Тема: Ожирение как заболевание.
Цель: формирование правильной, медицинской мотивации на поэтапное снижение массы тела. Задачи:
– рассмотреть понятие «ожирение», причины и последствия;
– разъяснить методику измерения массы тела и роста;
- определить цели лечения для каждого участника; – познакомиться с ведением дневника питания.
Занятие 2
Тема: Правильное питание – основа лечения ожирения. Цель: научить пациентов планировать рацион питания. Задачи:
– ознакомиться с понятием энергетического баланса; – рассмотреть основные компоненты пищи;
– научить расчету суточного калоража и составлению рациона питания с учетом калорийности продуктов.
Занятие 3
Тема: Азбука разумного пищевого поведения.
Цель: создание стойкой мотивации на постоянный контроль за приемом пищи, начало постепенного изменения пищевого поведения и образа жизни в целом.
Задачи:
– рассмотреть вопросы формирования пищевых привычек и их влияния на развитие ожирения;
– ознакомиться с принципами разумного пищевого поведения;
– проанализировать пищевое поведение участников и дать рекомендации по его изменению.
Занятие 4
Тема: Физические нагрузки в лечении ожирения.
Цель: создание мотивации на проведение физических нагрузок в программе по снижению массы тела.
Задачи:
– рассмотреть роль физической нагрузки в лечении ожирения;
– ознакомиться с принципами проведения физических нагрузок;
– проанализировать двигательные режим участников и дать рекомендации по его изменению;
– составить карту активности (список физических нагрузок) для каждого участника.
Занятие 5
Тема: Самоконтроль лечения ожирения.
Цель: закрепление мотивации на изменение образа жизни. Задачи:
– ознакомиться с этапами программы по снижению массы тела, темпами снижения массы тела;
– научиться оценивать результаты снижения массы тела;
– составить индивидуальный план по снижению массы тела.
Образовательная программа проводилась на базе Детского диагностического центра ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница Министерства здравоохранения Краснодарского края». Для работы Школы подготовлены все необходимое инструментальное и методическое оснащение. Помимо обучения и наблюдения за детьми, участвующими в программе снижения веса, проведено диагностическое исследование для выявления вторичных форм и осложнений ожирения.
Занятия проводились в просторном кабинете, оснащенным мультимедийным оборудованием, наглядными красочными материалами, флипчартом. Для удобства детей и родителей разработан «Дневник самоконтроля» (Приложение 4), светофор правильного питания, таблицы калорийности, варианты разгрузочных дней, примерные меню на необходимое количество калорий. В Школе работала команда специалистов: детский эндокринолог, психолог, инструктор лечебной физической культуры (ЛФК). Разработан комплекс упражнений для усиления активности детей, занятия проводились в зале ЛФК. Согласно программе работы Школы занятия проводились 1 раз в неделю, затем динамический контроль за детьми осуществлялся ежемесячно на протяжении полугода, после чего кратность наблюдения составила 1 раз в 3 месяца. Наблюдение проводилось на протяжении двух лет: именно этот отрезок времени позволил нам оценить эффективность работы нашей Школы.
Основной методологией работы «Школы коррекции ожирения у детей» явилось выявление индивидуальных особенностей каждого ребенка. К таким особенностям мы относили: психологические (обстановка в семье, взаимоотношения со сверстниками и взрослыми, тип нарушения пищевого поведения), национальные (традиции питания, преобладание продуктов в рационе), экономические (достаток семьи, возможности в организации питания и изменении двигательного режима) аспекты, образ жизни (дополнительные малоподвижные внешкольные занятия, проживание с бабушками и т. д.).
В Школу приглашались дети с нарушением жирового обмена. Информированность пациентов осуществлялась на приеме у врача-педиатра или детского эндокринолога лечебного учреждения города и края. Непременным условием посещения занятий являлось присутствие родителей и их участие в программе снижения массы тела. Обучение в Школе носило добровольный характер с обязательной мотивацией детей и родителей на достижение результата.
За время работы Школы обучение прошли 67 детей в возрасте 7–17 лет, из них 34 мальчиков и 33 девочки.
Анализ возрастного состава в зависимости от пола показал: в возрасте 7 лет мальчиков было 8,0%, девочек 4,2%; в 8 лет – 12,0% и 0%, в 9 лет – 4,0% и 8,3%, в 10 лет – 20,2% и 12,5%, в 11 лет – 12,0% и 25,0%, в 12 лет – 16,0% и 8,3%, в 13 лет – 12,0% и 20,8%, в 14 лет – 4,0% и 4,2%, в 15 лет – 8,0% и 16,7%, в 16 лет – 4,0% и 0% соответственно. Таким образом, максимальное количество детей, посещающих Школу, было в возрасте 10-13 лет, при этом у мальчиков с возрастным «пиком» в 10 и 12 лет, а у девочек – в 11 и 13 лет.