Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Определение и критерии диагностики бронхолегочной дисплазии на современном этап .9
1.2. Роль и возможности рентгенографии в диагностике бронхолегочной дисплазии 15
1.3. Возможности ультразвукового исследования в диагностике бронхолегочной дисплазии и сопутствующих ей заболеваний респираторного тракта 21
1.4. Роль и возможности компьютерной томографии при диагностике бронхолегочной дисплазии 31
Глава 2. Пациенты и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 37
2.2. Методы исследования .45
2.2.1. Оценка общего клинического состояния детей и методов респираторной поддержки 45
2.2.2. Методика рентгенографии органов грудной клетки 47
2.2.3. Методика ультразвукового исследования поверхностных отделов легких и плевральных полостей 50
2.2.4. Методика компьютерной томографии органов грудной клетки 55
2.3 Статистическая обработка результатов 56
2.4 Общий объем выполненных исследований 57
Глава 3. Результаты клинического обследования детей в группах сравнения
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика детей в группах сравнения 59
3.2. Оценка факторов риска формирования БЛД, действующих в неонатальном периоде 65
Глава 4. Ультразвуковая семиотика поражения легочной ткани у новорожденных детей на этапе формирования БЛД
4.1. Ультразвуковая картина нормальной легочной ткани .73
4.2. Ультразвуковая семиотика основных патологических состояний бронхолегочной системы на этапе формирования БЛД и в младенческом периоде 74
Глава 5. Оценка возможностей рентгенографии органов грудной клетки в определении степени тяжести БЛД 135
Глава 6. Оценка возможностей компьютерной томографии органов грудной клетки в определении характера поражения легких и степени тяжести БЛД 142
Глава 7. Заключение 150
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список литературы 169
- Роль и возможности рентгенографии в диагностике бронхолегочной дисплазии
- Клинико-анамнестическая характеристика детей в группах сравнения
- Ультразвуковая семиотика основных патологических состояний бронхолегочной системы на этапе формирования БЛД и в младенческом периоде
- Оценка возможностей компьютерной томографии органов грудной клетки в определении характера поражения легких и степени тяжести БЛД
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние десятилетия в России внедрение современных технологий, повышение качества оказания медицинской помощи женщинам и детям позволило значительно снизить младенческую смертность, с 17,4 в 1990 году до 7,4 в 2014 году (Байбарина Е.Н., 2015). Однако по мере улучшения выхаживания глубоконедоношенных детей бронхолегочная дисплазия (БЛД), как наиболее распространенное хроническое заболевание легких у детей грудного и раннего возраста, встречается все чаще и оказывает большое влияние на прогноз и качество жизни. (Овсянников Д.Ю., 2010, Володин Н.Н., 2013). За последние 50 лет произошла существенная эволюция взглядов на этиологию и патогенез заболевания, изменились подходы к диагностике и лечению БЛД (Баранов А.А., 2016).
При обследовании новорожденных и детей раннего возраста
предпочтительно использовать безопасные методы диагностики, лишенные ионизирующего излучения. Уменьшение возраста ребенка повышает риск негативных последствий от ионизирующего излучения, поэтому развитие современной лучевой диагностики направлено на повышение качества обследования при уменьшении лучевой нагрузки (Труфанов Г.Е., 2013).
Формированию БЛД часто сопутствуют иные тяжелые заболевания дыхательной системы, такие как интерстициальная легочная эмфизема, пневмоторакс, пневмония, легочное кровотечение и отек легких. Рентгенография как базовый метод диагностики, позволяет получить целостное представление о воздушности легочной паренхимы, наличии/отсутствии очагов затемнений или просветлений. Однако, чувствительность и специфичность рентгенографии значительно отстают от компьютерной томографии (КТ) Являясь золотым стандартом в диагностике заболеваний легких, КТ при обследовании новорожденных и детей раннего возраста применяется ограниченно, что обусловлено не только большой лучевой нагрузкой, но и необходимостью транспортировки пациента в отделение лучевой диагностики. Кроме того, качество визуализации снижают имеющиеся на изображениях артефакты от дыхания пациента.
Вопросы диагностики структурных изменений легочной ткани у пациентов с
БЛД остаются актуальными. В настоящее время начинают широко изучаться
возможности ультразвукового исследования в диагностике патологии легких, в том
числе у новорожденных и детей раннего возраста (Пыков М.И., 2013). Построение
оптимального алгоритма лучевой диагностики БЛД и сопутствующих ей
заболеваний легких является крайне важной задачей для неонатологии и педиатрии,
решение которой позволит повысить качество лучевой диагностики
бронхолегочной патологии, уменьшить дозу ионизирующего излучения.
Цель исследования: определить диагностические возможности различных лучевых методов исследования (рентгенографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии) при бронхолегочной дисплазии у новорожденных и детей первого года жизни.
Задачи исследования:
1. Определить ультразвуковую семиотику заболеваний органов дыхания,
возникающих у новорожденных детей различного гестационного возраста в
отделении реанимации и интенсивной терапии, предшествующих и сопутствующих
развитию бронхолегочной дисплазии.
-
Определить диагностические возможности ультразвукового исследования в визуализации и оценке глубины стояния эндотрахеальной трубки в трахее у новорожденных детей различного срока гестации.
-
Сопоставить клиническую картину и ультразвуковые признаки поражения легочной ткани у пациентов с БЛД.
-
Выявить риски развития летального исхода и тяжелой БЛД на основании анализа ультразвуковых признаков поражения легочной ткани у новорожденных детей различного гестационного возраста.
5. Определить место рентгенографии органов грудной клетки в общем комплексе
диагностических процедур у новорожденных детей с БЛД различной степени
тяжести.
6. Определить компьютерно-томографическую семиотику поражения легочной
ткани при БЛД и провести корреляционный анализ между клинической тяжестью
заболевания и результатами компьютерно-томографических шкал оценки тяжести
БЛД.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале
рассмотрена ультразвуковая семиотика широкого спектра заболеваний
бронхолегочной системы у новорожденных детей: пневмонии, ателектаза, интерстициальной легочной эмфиземы, пневмоторакса, бронхолегочной дисплазии, что позволяет с большой достоверностью и в более ранние сроки поставить правильный диагноз.
Впервые выявлена возможность эхографии в визуализации и определении глубины стояния эндотрахеальной трубки в трахее, что является крайне важным для своевременного предотвращения развития жизнеугрожающих осложнений.
Проведенное сравнение возможностей компьютерно-томографических шкал и анализ КТ- семиотики поражения легочной ткани у пациентов с БЛД позволили выявить оптимальную шкалу и характерные КТ- признаки заболевания.
Установлено, что оптимальной рентгенографической шкалой для оценки тяжести БЛД является шкала Edwards, при этом наиболее достоверным является использование данной шкалы в 36 недель постменструального возраста пациентов.
Теоретическая и практическая значимость. Определены возможности
ультразвукового исследования (УЗИ) в динамическом наблюдении за пациентами с
пневмонией и ателектазом, что позволяет не только снизить лучевую нагрузку, но
и своевременно выявлять ухудшение состояния, увеличение площади
инфильтрации, что позволяет скорректировать терапию. Предложен алгоритм диагностики пневмоторакса у новорожденных и детей первого года жизни с помощью УЗИ. Подробно описана методика определения глубины расположения эндотрахеальной трубки у новорожденных детей различного срока гестации с помощью УЗИ. Впервые в отечественной практике применена количественная КТ-шкала для объективизации оценки тяжести поражения легочной ткани при БЛД.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультразвуковой метод исследования позволяет диагностировать
следующие патологические состояния легочной ткани у пациентов с БЛД:
пневмонию, ателектаз, интерстициальную легочную эмфизему,
пневмоторакс, плевральный выпот.
-
Результаты ультразвукового исследования обладают прогностической значимостью у пациентов с БЛД и коррелируют с клинической тяжестью состояния.
-
Ультразвуковой метод исследования позволяет с большой точностью определять глубину стояния эндотрахеальной трубки в трахее.
-
При компьютерно-томографической оценке легких у пациентов с БЛД оптимальным является использование количественной шкалы, основанной на подсчете количества пораженных сегментов легких.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику 24 отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ГБУЗ Морозовской ДГКБ ДЗМ. Материалы диссертации используются в в учебном процессе на кафедре неонатологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России при обучении врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов и клинических ординаторов.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном методическом совещании кафедры неонатологии ФДПО и кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздрава России, протокол № 210 от "21"июня 2017 г. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VII Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2012 г.); 26th International Workshop on Surfactant Replacement (Istanbul, 2011); Юбилейном конгрессе Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2016); 6th International Congress of UENPS (Valencia, 2016); European Congress of Radiology (Vienna, 2017); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2017); 1st European Congress of Ian Donald Schools (Cagliari, 2017).
Методология и методы исследования. Для достижения поставленной цели
и решения задач использована научная методология, включающая стандартизацию,
анализ, сравнение и обобщение полученных результатов. Проведены
ультразвуковые исследования легких у 116 пациентов, компьютерная томография органов грудной клетки у 36 пациентов, рентгенография органов грудной клетки у 215 пациентов, с последующим анализом клинических, лабораторных данных,
результатов лучевых методов исследований и математической обработкой полученных данных.
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах работы, включая подготовку литературного обзора по теме диссертационного исследования, формулировку целей и задач, обработку медицинской документации, проведение ультразвуковых исследований легких с последующей интерпретацией результатов, анализ рентгенограмм и компьютерных томограмм пациентов; формирование базы данных, ее статистический анализ. На основании полученных результатов автором были сформулированы выводы и практические рекомендации. Результаты были обсуждены автором в виде научных публикаций и докладов, внедрены в практическую и педагогическую деятельность.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, среди
них: 5 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 - в зарубежной печати, 1
монография, 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах
машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 3 главы,
отражающие результаты собственных исследований с их обсуждением,
заключение, выводы, практические рекомендации, приложение, список
литературы, содержащий 167 источников, в том числе 40 работ отечественных и 127 - зарубежных авторов. Работа содержит 20 таблиц и 80 иллюстрации.
Роль и возможности рентгенографии в диагностике бронхолегочной дисплазии
Рентгенография органов грудной клетки – это основной, наиболее часто используемый метод диагностики, с которого в подавляющем большинстве случаев начинают обследование [18, 21, 25]. Рентгенологическое исследование обладает следующими преимуществами:
1. Теневое изображение предоставляет базовую информацию о структуре легочной ткани, органов средостения и костных структур.
2. На рентгенограмме возможно определить положение эндотрахеальной трубки, артериальных и венозных катетеров, желудочного зонда и дренажей.
3. Относительно небольшая доза облучения, которая составляет около 0,01 мЗв.
4. Возможность проведения исследования непосредственно у постели больного с помощью передвижных рентгеновских аппаратов.
5. Доступность оборудования [11].
Однако у традиционной рентгенографии имеется ряд серьезных недостатков, которые ограничивают ее использование.
1. Рентгенограмма представляет собой суммарное изображение всех структур, через которые прошел рентгеновский луч, в результате чего подчас затруднительно определить природу и локализацию тех или иных просветлений и затемнений:
Так, при тотальном затемнении невозможно достоверно определить локализацию и природу изменений, которые могут быть обусловлены широким спектром заболеваний (массивный гидроторакс или фибриноторакс, обширная сливная пневмоническая инфильтрация, альвеолярный отек легких).
Невозможно диагностировать небольших размеров пневмо- и гидроторакс, особенно при получении снимка только в прямой проекции в супинационной укладке.
Невозможно определить природу и структуру плеврального выпота (геморрагический, серозный, гнойный, с фибрином или без него), и степень его организации.
Мелкие очаги деструкции легочной ткани трудно дифференцировать с нормальными анатомическими структурами или изменениями другой природы, например, очагами интерстициальной эмфиземы.
Невозможно отличить недренированные абсцессы легких от пневмонической инфильтрации.
Не всегда возможно дифференцировать мягкотканые образования средостения, в частности, тимус и неорганные опухоли.
Невозможно определить наличие септ, включений, осадка в содержимом кистозных образований, определять толщину их стенок [3].
2. Исследование сопряжено с использованием ионизирующего излучения.
В настоящее время в неонатологии и в педиатрии в целом отмечается общее увеличение количества рентгенографических и компьютерно томографических исследований. Так, за время лечения в отделении реанимации и отделении выхаживания новорожденных каждый ребенок проходит в среднем от 5 до 30 рентгенографических исследований. Снижение дозы ионизирующего излучения при сохранении и увеличении качества обследования является одной их основных задач современной лучевой диагностики [53]. Чем младше ребенок, тем больше риск негативных последствий от ионизирующего излучения [43, 70]. При одинаковой дозе облучения риск развития онкологического заболевания у ребенка младшего возраста в 10-15 раз выше, чем у взрослого [48]. Соответственно, новорожденные дети особенно чувствительны к действию ионизирующего излучения, у них более высок риск развития онкологических заболеваний [43, 48, 50, 70, 72, 78]. 3. Точность диагностики зависит от качества рентгеновского снимка, которое, в свою очередь, зависит от соблюдения правил съемки: правильного определения силы тока и времени экспозиции, правильного положения пациента, соблюдения технологии проявки пленки и т.д. От того, насколько грамотно сделан снимок, зависит не только читаемость изображения, но и возможность сравнить его с предыдущими снимками, что особенно важно при проведении исследования на аналоговом рентгеновском аппарате. При цифровой рентгенографии возможна последующая обработка изображений с коррекцией нарушений, допущенных в процессе съемки.
При описании рентгенологических изменений у пациентов с БЛД следует обращать особое внимание на наличие и степень вздутия грудной клетки, наличие признаков и степень выраженности отека легких (интерстициальный или альвеолярный) и интерстициальной эмфиземы легких, наличие фиброзных и буллезных изменений. Использование шкал рентгенологических изменений упрощает и структурирует их оценку, однако объективная оценка структурных изменений легочной ткани и прогнозирование исходов БЛД с их помощью невозможно [56, 61].
Рентгенологическая шкала тяжести БЛД по Edwards D. K. (1979) оценивает основные рентгенографические признаки заболевания по 10-балльной шкале, причем максимальная оценка (10 баллов) ассоциируется с тяжелой БЛД (табл. 2) [40].
Клинико-анамнестическая характеристика детей в группах сравнения
В ходе проспективного исследования пациенты, поступившие в ОРИТ с признаками дыхательной недостаточности и составившие основную группу, были разделены на 2 подгруппы на основании клинических и рентгенографических признаков БЛД, определявшихся в возрасте 28 суток жизни (см. главу 2):
IA подгруппа: пациенты с БЛД (n=55)
IБ подгруппа:пациенты, у которых БЛД не сформировалась(n=21).
В контрольную, II группу, вошли 40 пациентов без клинических признаков патологии системы дыхания.
Распределение детей в группах и подгруппах сравнения по гестационному возрасту, полу, массе тела при рождении и оценке по шкале Апгар представлено в табл. 3.1.1.
При проведении однофакторного дисперсионного анализа мы выявили, что основная группа детей с БЛД и без БЛД и контрольная группа статистически значимо различались по массе тела и ГВ, что соответствует литературным данным (р0,001).При сравнении всех трех групп попарно отличия достоверны (р0,001). Сравнение оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах также показало значимые отличия между группами (р0,001) в целом и при сравнении всех групп попарно (р0,001). Различия по полу в группах были не значимы.
Как известно, факторам анте- и интранатального риска отводится весьма значимая роль в формировании всего спектра перинатальной патологии и, в частности, перинатальных поражений легочной ткани, в том числе - БЛД. При анализе анамнестических данных мы исходили из имеющихся представлений о влиянии инфекционной патологии беременных женщин на формирование и функционирование фетоплацентарной системы. Акушерско-гинекологический анамнез матерей был отягощен в 55 случаях (100%) в IА подгруппе, в 20 (95%) случаев - в IБ подгруппе, в 29 (72,5%) случаев во II группе. Хронические гинекологические заболевания были зарегистрированы у 19 (34,5%) женщин из IA подгруппы, у 6 (28,6%) женщин из IБ подгруппы и только у 1 (2,5%) женщины из контрольной группы (были зарегистрированы статистически значимые отличия между пациентами основной группы и контрольной группы исследования (р0,001), между подгруппами основной группы отличий не обнаружено).
Медицинские аборты в анамнезе (в том числе повторные) наиболее часто встречались у матерей детей основной группы: в группе с БЛД количество медицинских абортов было максимально и составило 18 (32,7%), в группе без БЛД несколько меньшее количество - 6 (28,6%), и отличия между данными группами статистически значимо не отличались. Однако в контрольной группе частота медицинских абортов составила 12,5% (5) и была статистически ниже при сравнении с IA подгруппой (р=0,02), но статистически значимо не отличалась от таковой в IБ подгруппе.
Данные результаты согласуются с литературными данными о том, что одним из основных факторов риска невынашивания ребенка и нарушения нормального развития легких и других органов и систем плода являются хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы женщины. Важное значение имеет наличие хронического аднексита, эндометрита и сальпингооофорита в анамнезе у матери. Спаечные процессы, медицинские аборты, внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши могут быть маркерами имевшего место воспалительного процесса до беременности.
В табл. 3.1.2. приведены основные особенности течения настоящей беременности
В нашем исследовании значимыми факторами риска развития зависимости от кислорода в раннем неонатальном периоде, потребовавшей перевода в отделение реанимации новорожденных, явились угроза прерывания беременности, преэклампсия и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Угроза прерывания беременности доминировала среди остальных факторов риска и статистически чаще встречалась у пациентов основной группы (как у тех, которые развили БЛД, так и у пациентов без БЛД) при сравнении с контрольной группой (р0,001 и р=0,018; соответственно). Преэклампсия также чаще встречался у пациентов основной группы при сравнении с контрольной, при этом отличия были более значимые у пациентов с БЛД (р=0,001), чем у пациентов без БЛД (р=0,011). Хроническая внутриутробная гипоксия плода статистически значимо чаще встречалась у пациентов с БЛД по сравнению с контрольной группой (р=0,003), однако при сравнении двух подгрупп основной группы достоверных отличий обнаружено не было. Среди остальных осложнений, приведенных в табл. 3.1.2., статистически значимых отличий обнаружено не было.
Анализ факторов интранатального риска показал, что частота встречаемости основных неблагоприятных факторов в группе пациентов со сформировавшейся БЛД была выше, чему пациентов без БЛД. В таблице 3.1.3. приведены факторы интранатального риска развития патологии плода в группах обследованных детей.
При сравнении с контрольной группой преждевременное излитие околоплодных вод чаще встречалось среди матерей детей, развивших в последующем БЛД, однако отличия не достигли уровня статистической значимости (р=0,051). Наличие длительного безводного промежутка значимо отличалось не только в IA подгруппе (р=0,009), но и в IБ подгруппе соответственно (р=0,037). Отслойка нормально расположенной плаценты также чаще встречалась в IAподгруппе (р=0,038). Хориоамнионит статистически значимо чаще развивался как в IA, так и в IБ подгруппах при сравнении с контрольной (р=0,005 и р=0,037; соответственно). В то же время развитие острой асфиксии плода несколько чаще регистрировалось у более зрелых новорожденных детей из IБ подгруппы, однако отличия были статистически не значимы.
Кесарево сечение чаще наблюдалось у пациентов основной группы при сравнении с контрольной; при этом отличия были статистически значимы как при сравнении пациентов, сформировавших БЛД, так и у пациентов, не сформировавших БЛД (р=0,004 и р=0,029, соответственно). Среди показаний к оперативному вмешательству преобладали показания со стороны плода, что согласуется с нашими представлениями о более тяжелом течении интранатального периода у пациентов с дыхательными нарушениями.
Таким образом, события, рассматриваемые как безусловный фактор риска интранатального инфицирования плода, интранатальной гипоксии плода и развития дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения реанимационных мероприятий и кислородотерапии (отслойка нормально расположенной плаценты, длительный безводный промежуток, хориоамнионит), с более высокой частотой встречались среди матерей детей, развивших в последующем БЛД. К значимым факторам антенатального риска относятся угроза прерывания беременности, преэклампсия и хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Ультразвуковая семиотика основных патологических состояний бронхолегочной системы на этапе формирования БЛД и в младенческом периоде
По данным нашего исследования, одним из основных патологических изменений, выявляемых при сканировании поверхностных отделов легких, являлась консолидация легочной паренхимы. Термин «консолидация» мы применяли для участка уплотненной безвоздушной легочной паренхимы, эхогенность сигнала которого была сопоставима с эхогенностью печени. Мы определяли размер безвоздушных фрагментов, оценивали края фрагмента, определяли наличие воздушных и жидкостных эхобронхограмм, наличие или отсутствие их движения в такт дыханию.
При пневмонии нарушение воздушности легочной ткани обусловлено альвеолярной экссудацией и фибринозным отеком мелких бронхов, в результате плотность и, соответственно, ультразвуковые характеристики респираторного отдела легкого становятся похожи на паренхиматозный орган, в рузальтате чего ультразвук проникает на всю глубину воспалительной инфильтрации. При анализе очага уплотнения мы обращали внимание на наличие в нем воздушных включений. При воспалительной инфильтрации бронхи, а иногда и часть легочных долек остаются воздушными, ультразвуковая волна отражается от границы с воздушной средой, и это вызывает появление гиперэхогенных сигналов на фоне безвоздушной легочной ткани.
Форма, количество и характер этих гиперэхогенных сигналов зависят от следующих факторов: тяжесть воспалительной инфильтрации; наличие сопутствующего ателектазирования легочной ткани. По количеству они могут быть единичными или множественными, линейными или точечными, распределение их может быть равномерным или неравномерным. Когда воздушные просветы бронхов попадают в плоскость сканирования по продольной оси, они выглядят в виде дихотомически ветвящихся и радиально расходящихся к периферии линейных или расположенных цепочкой мелкоочаговых гиперэхогенных включений (рис. 4.2). В поперечных и косых сечениях бронхи приобретают вид точечных включений. Диаметр включений, равноудаленных от корня легкого, как правило, одинаков, и постепенно уменьшается от корня к периферии.
Ультразвуковое исследование, являясь динамическим, дает возможность изменить плоскость сканирования, чтобы вывести бронх по длинной оси.
С помощью ЦДК при пневмонии в структуре безвоздушной легочной ткани мы визуализировали сосуды легкого (рис. 4.3), архитектоника ссудистого русла была неизмененной во всех случаях.
У новорожденных детей с тахипноэ или находящихся на жестких режимах ИВЛ визуализация кровотока была очень затруднена в связи с артефактами от дыхания пациента. У пациентов, находящихся на высокочастотной ИВЛ, выполнить УЗИ легких было невозможно в связи с наличием значительных артефактов от движения грудной клетки.
При анализе очагов консолидации мы уделяли особое внимание их эхоструктуре, наличию и степени выраженности признака "воздушная бронхограмма" и наличию крупных гиперэхогенных включений, состоянию линии плевры. Во всех случаях на уровне очага уплотнения исчезала пристеночная гиперэхогенная линия от поверхности воздушного легкого. Внутрилегочные контуры воспалительного инфильтрата, граничащего с воздушной легочной паренхимой, у всех пациентов были неровные, часто ступенчатые или неправильной формы, местами нечеткие.
Ультразвуковая картина очага пневмонической инфильтрации хорошо описана у взрослых пациентов и детей старшей возрастной группы как в зарубежных, так и в отечественных исследованиях [6, 17, 19, 26, 28, 52]. По нашим наблюдениям, эхокартина очага консолидации у новорожденных детей обладала такими же характеристиками: имела гипоэхогенную однородную структуру, напоминала ткань печени или селезенки (что соответствует патоморфологическому термину "опеченение легочной ткани"). Очаг уплотненной легочной паренхимы был довольно однородным, что морфологичеки соответствовало заполненным воспалительным экссудатом респираторным отделам легких и отечной строме воспалительно-измененного участка легкого.
Ультразвуковой признак уплотнения легочной ткани различной протяженности был зарегистрирован у 68 пациентов основной группы: у всех 55 (100%) пациентов, сформировавших БЛД, и у 13 (62%) пациентов без БЛД (р 0,001). На рентгенограммах органов грудной клетки у этих пациентов были выявлены очаговое или диффузное снижение прозрачности легочных полей, наличие признака «воздушная бронхограмма», увеличение объема грудной клетки. В клинической картине у всех 68 пациентов отмечались признаки инфекционного токсикоза, в клиническом анализе крови – повышение маркеров воспаления.
Наличие крупных очагов консолидации легочной ткани было одним из ведущих паттернов изменения легочной ткани в неонатальном периоде и отмечалось у 36 из 55 (65%) пациентов, реализовавших в последующем БЛД, и всего у 3 из 21 (14%) пациентов без БЛД (р 0,001). На основании анализа ультразвуковой картины субплевральных отделов легких у пациентов основной группы исследования мы выявили следующие виды очагов консолидации:
1. крупные гипоэхогенные очаги уплотнения легочной паренхимы, занимающие по площади несколько сегментов или долю легкого и имеющие в своем составе воздушные бронхограммы (долевая или полисегментарная пневмония);
2. средних размеров очаги уплотнения легочной паренхимы с аналогичными ультразвуковыми характеристиками, однако занимающие площадь не более одного сегмента легкого (сегментарная пневмония);
3. мелкие, преимущественно плоские гипоэхогенные очаги консолидации, имеющие в своем составе гиперэхогенные включения и чередующиеся с гиперэхогенными зонами с сохраненной воздушностью паренхимы легкого и множественными неравномерно расположенными вертикальными артефактами по типу «хвостов комет», или В-линиями (кортикальная пневмония);
4. отсутствие очагов консолидации легочной паренхимы и наличие множественных, неравномерно расположенных В-линий, отходящих от утолщенной линии плевры (пневмония с интерстициальным типом инфильтрации).
При оценке внутрилегочной границы очага воспалительной инфильтрации мы определили следующие особенности: при долевой пневмонии нижняя граница, как правило, достаточно четкая, иногда удавалось лоцировать прикорневой отдел. При сегментарной пневмонии зона поражения меньше, чаще имеет треугольную форму. Нижняя граница очага инфильтрации, граничащая с воздушной паренхимой, имеет неровные контуры. При сравнении с долевой пневмонией в структуре сегментарной пневмонии регистрировалось большее количество гиперэхогенных включений, соответствующих воздушным просветам бронхов и воздушным легочным долькам (рис. 4.4).
Оценка возможностей компьютерной томографии органов грудной клетки в определении характера поражения легких и степени тяжести БЛД
«Золотым» стандартом диагностики заболеваний легких, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста, является компьютерная томография (КТ). По сравнению со стандартной рентгенографией органов грудной клетки компьютерная томография позволяет более детально оценить структурные изменения легочной ткани, определить тяжесть поражения дыхательных путей. К главным недостаткам метода КТ, ограничивающим его применение, относятся большая лучевая нагрузка и необходимость транспортировки пациента в другое отделение или лечебное учреждение для проведения исследования.
В исследование вошли 36 младенцев в возрасте от 1 до 12 месяцев с основным диагнозом «бронхолегочная дисплазия», которым была проведена компьютерная томография органов грудной клетки в период с 2010 по 2017 год в отделении экстренной и неотложной лучевой диагностики Морозовской ДГКБ. Средний возраст на момент исследования составил 2 [2; 3,5] месяца. Средний гестационный возраст в группе обследования составил 27 [26; 32] недели, средняя масса тела при рождении 1010 [800; 1930] гр. При анализе компьютерных томограмм врач-рентгенолог не владел информацией о клиническом состоянии пациентов и степени тяжести БЛД.
Распределение пациентов по возрасту на момент исследования и степени тяжести БЛД представлены в таблице 6.1.
Из таблицы видно, что преимущественный возраст пациентов составлял 1-3 мес. Это обусловлено клиническими потребностями в верификации диагноза в этом возрасте, необходимостью исключения пороков развития и интерстициальных заболеваний легких. В остальные возрастные промежутки распределение пациентов было минимальным, и показаниями в большинстве случаев было обострение БЛД, развитие бронхообструктивного синдрома и необходимость исключения текущего воспалительного процесса в паренхиме легкого. Большее количество обследований в возрасте 3-6 месяцев у пациентов с тяжелой БЛД при сравнению с легкой и средней БЛД обусловлены более тяжелым состоянием пациентов в первые месяцы жизни и трудностями в их транспортировке в отделение лучевой диагностики.
При анализе изображений мы определяли изменение прозрачности легочной ткани: наличие эмфизематозных изменений, зон гипо- и гипервентиляции. Наряду с эмфиземой определялось наличие лентообразных уплотнений, отражающих рубцовые изменения, а также поражение плевры: ее утолщение, уплотнение и наличие плевропульмональных тяжей. Особое внимание уделялось оценке перибронхиальных и периваскулярных изменений: деформации бронхов и утолщению их стенок, наличию бронхоэктазов, признаков бронхиолита в виде неравномерной пневматизации, центрилобулярных уплотнений, междольковой интерстициальной инфильтрации. Выявлялись следующие изменения сосудистого рисунка: его обеднение на периферии и оттеснение сосудов буллами, деформация и расширение сосудов, повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1. Распределение данных признаков у пациентов с БЛД представлено в таблице 6.2.
Из таблицы видно, что наиболее значимыми факторами, свидетельствующими о наличии тяжелой бронхолегочной дисплазии – самого частого хронического заболевания легких у детей раннего возраста, являются выраженная деформация легочного рисунка, утолщение стенок бронхов, сближение бронхов, и эмфизематозное поражение легочной паренхимы, в том числе наличие буллезной эмфиземы. В настоящее время не до конца определена патофизиологическая основа очагов эмфиземы у пациентов с БЛД. Существует несколько гипотез, основанных на патоморфологическом исследовании, которые заключаются в следующем:
альвеолы увеличиваются в размерах вследствие частичной обструкции дыхательных путей
в острую фазу болезни происходит нарушение развития и, соответственно, уменьшение количества альвеол, что приводит к компенсаторному увеличению имеющихся альвеол
деструкция стенки альвеол
При КТ зоны эмфиземы, как правило, окружены, зонами пониженной прозрачности, которые могут соответствовать как инфильтрированной паренхиме при воспалении, так и частичному ателектазированию легочной ткани окружающими зонами вздутий.
Если наличие очагов эмфиземы и консолидаций отражают изменения, происходящие в паренхиме легких, то наличие бронхоэктазов, утолщение стенок бронхов, мозаичность вентиляции свидетельствуют о поражении бронхов, наличии обструктивного компонента. Данные признаки являются общими для всей группы хронических обструктивных болезней легких. Кроме того, у всех пациентов с тяжелой БЛД были отмечены следующие признаки: утолщение стенок бронхов, наличие транспульмональных и плевропульмональных тяжей и зон гиповентиляции.
На рис. 6.1 представлены компьютерные томограммы разных детей с тяжелой БЛД, отражающие типичную картину поражения легочной ткани при этом заболевании.
Для оценки тяжести БЛД было предложено несколько компьютерно-томографических шкал. Наиболее широкое использование в нашей стране получила отечественная шкала, составленная Давыдовой И.В. с соавт. в 2010 году. За рубежом большее распространение получила шкала М. Ochiai (2008 г). Эти две шкалы являются преимущественно качественными и основаны на балльной оценке степени выраженности наиболее значимых КТ-признаков БЛД: вздутие грудной клетки, наличие и степень выраженности пневмофиброза и эмфизематозных изменений, нарушение архитектоники легочного рисунка. Максимальное количество баллов по шкале Ochiai составляет 18 баллов, по шкале Давыдовой – 15 баллов. В 2013 году Shin S.-M. с соавт. предложил для оценки тяжести БЛД использовать количественную шкалу, основанную на подсчете количества сегментов, в которых имеются изменения, которые можно отнести к двум группам признаков. Первая группа включает в себя наличие очагов уплотнения легочной паренхимы различного характера: фиброзные транспульмональные и плевропульмональные тяжи, сегментарные, субсегментарные ателектазы, очаги воспалительной инфильтрации, в эту же группу авторы предлагают отнести нарушение архитектоники легочного рисунка. Вторая группа включает в себя количество сегментов, содержащих очаги эмфиземы, гипервентиляцию, «ловушки» воздуха. Максимальное количество баллов по данной шкале соответствует двойному количеству сегментов в обоих легких, т.е. 38 баллов (10 сегментов в правом легком, 9 сегментов в левом).
В таблице 6.3. приведено сравнение данных шкал между собой, определены коэффициенты корреляции между количеством баллов, полученным с помощью каждой из шкал, и клинической тяжестью БЛД.