Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные данные об эпидемиологии, статистике, диагностике и взаимосвязи аллергических заболеваний с туберкулезной инфекцией (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология и статистика аллергических заболеваний 14
1.2. Взаимосвязь аллергических заболеваний с туберкулезной инфекцией 23
1.3. Микобактериозы при бронхиальной астме 25
1.4. Проблема туберкулезной инфекции 26
1.5. Вопросы диагностики туберкулезной инфекции 28
1.6. Оценка качества жизни в детском возрасте 39
1.7. Психологические особенности пациентов с атопическими заболеваниями 41
ГЛАВА 2 Характеристика клинических групп наблюдения и методов исследования
2.1.Общая характеристика обследованных детей 51
2.2. Методы исследования 56
2.3. Изучение качества жизни детей с атопическими заболеваниями 64
2.4. Оценка уровня тревожности детей с атопическими заболеваниями 65
2.5. Диагностика инфицирования микобактериями туберкулеза и выявление факторов риска по туберкулезу 65
2.6. Фармакоэкономический анализ применения Диаскинтеста и пробы
Манту 68
2.7. Методы статистической обработки з
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика групп наблюдения 73
3.2 Характеристика детей с аллергическими заболеваниями 75
3.3. Распределение аллергических заболеваний по нозологии 81
3.4.Иммунодиагностика в группах 82
Клинический пример №1 92
Клинический пример №2 93
3.5. Определение качества жизни и уровня тревожности у детей с атопическими заболеваниями 95
3.6 Фармакоэкономический анализ применения Диаскинтеста и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л 102
Выводы и практические рекомендации 115
Список использованной литературы
- Взаимосвязь аллергических заболеваний с туберкулезной инфекцией
- Психологические особенности пациентов с атопическими заболеваниями
- Диагностика инфицирования микобактериями туберкулеза и выявление факторов риска по туберкулезу
- Распределение аллергических заболеваний по нозологии
Взаимосвязь аллергических заболеваний с туберкулезной инфекцией
Впервые исследование о наличии обратной связи между туберкулезной инфекцией и распространенностью аллергопатологии было проведено в Японии Shirakawa и соавторами (1997) [292].
Von Mutius (2000) анализировал взаимосвязь туберкулеза с распространенностью атопических заболеваний по данным ISAAC фазы I. По результатам проведенного исследования он указывал на существование обратной достоверной связи между установленным диагнозом туберкулеза и частотой эпизодов свистящего дыхания и бронхиальной астмы у школьников [308]. В другом исследовании, проведенном в Финляндии, von Hertzen et al (1999) отмечал, что туберкулезная инфекция достоверно снижает заболеваемость респираторной аллергией у женщин, при инфицировании микобактериями туберкулеза (МВТ) до 17 лет [308]. В Бразилии Sole D et al (2005) при сопоставлении заболеваемости туберкулезом с распространенностью атопических заболеваний (по данным ISAAC) у подростков 13-14 лет выявлено снижение случаев диагностированного туберкулеза при значительном росте аллергических заболеваний [296].
По данным отечественных авторов [100] лица, страдающие аллергическими заболеваниями, принадлежат к группе риска развития туберкулезной инфекции, а среди больных туберкулезом аллергопатология встречается в 4 раза чаще, чем у лиц без туберкулёза. При сочетании бронхиальной астмы с туберкулёзом она приобретает более тяжелое течение.
Бронхиальная астма - хроническое заболевание верхних дыхательных путей, в котором принимают участие различные клетки и клеточные элементы, включая эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты [179]. В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. В исследованиях ряда авторов, проведенных в разное время [299;279;310;316;261;215;313] сообщается о неблагоприятных эффектах системных глюкокортикостероидов в виде влияния на костный метаболизм, деятельность гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников, линейный рост и развитие катаракты.
Кроме того, есть работы, в которых упоминается о том, что пероральные ИГКС подавляют Т-клеточный иммунный ответ, снижая восприимчивость к инфекционным заболеваниям, в том числе к туберкулезной инфекции [269;237;207;245;316;279;217;220].
В литературе описаны случаи реактивации туберкулезной инфекции после использования кортикостероидов. Комиссией по контролю за лекарствами и питательными веществами (FDA) было принято решение указывать в аннотации к кортикостероидам в качестве нежелательных эффектов возможный риск туберкулезной или другой вирусной инфекции.
Первые сообщения о возможности развития туберкулезной инфекции при использовании кортикостероидов принадлежат Douglas J.Horton (1977), который описал туберкулезную инфекцию на фоне бронхиальной астмы у 43 летней пациентки, получавшей терапию высокими дозами ИГКС [243].
В последующем Shaikh W.A. (1992) наблюдал развитие туберкулезной инфекции на фоне терапии Беклометазоном в дозе 400 мг/сут [290].
Однако в дальнейшем угнетение клеточного звена иммунитета с развитием туберкулезной инфекции ставилось под сомнение.
Levy et al (1995) отмечал отсутствие угнетения клеточного звена иммунитета у детей, получающих низкодозированные ИГКС по поводу бронхиальной астмы [258], в противоположность ему, Sharma et al (2000) в своем исследовании упоминал об угнетении клеточного звена после 4 недельного курса высоких доз Флутиказона. Для оценки он использовал Мульти-тест, который American Thoracic Society признан непригодным для диагностики из-за наличия несовместимых антигенов [291;200]. Тогда как, другой исследователь England et al (2003) показал отсутствие угнетения клеточного иммунитета у пациентов, получающих высокие дозы ИГКС, используя для диагностики туберкулиновую пробу (пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л). В его работе у всех пациентов, страдающих бронхиальной астмой, только в 1 случае наблюдался положительный результат туберкулиновой пробы, поэтому он говорит о необходимости оценки туберкулиновых проб у пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов [227].
В исследовании С. Lee, W.B. Klaystermeyer (2011) также не выявлено существенно достоверных различий после 6 месячного курса Флутиказоном/Сальметеролом в дозе 500/50 мг или Флутиказоном пропионатом в дозе 220 мг по 2 дозы х 2 раза [257].
Наряду с неблагоприятными системными эффектами, возникающими во время терапии кортикостероидами у пациентов с бронхиальной астмой возможно выявление микобактериозов.
В настоящее время наблюдается рост заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями. Исследование случай-контроль показало распространение нетуберкулезных микобактерий у пациентов с бронхиальной астмой на уровне 1,7%. В среднем из 800 пациентов с бронхиальной астмой ежегодно выявляют наличие нетуберкулезных микобактерий на уровне 1,8% [230].
Симптомы заболевания появляются у пациентов, имеющих деструктивные или обструктивные поражения легких, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы, муковисцидоз, кроме того, в литературе есть сообщения о наличии взаимосвязи между бронхиальной астмой и микобактериозами.
В своей работе М. Fritcher (2011) описал группу пациентов, страдающих бронхиальной астмой и имеющих сопутствующую патологию, вызванную нетуберкулезными микобактериями [229].
Средний возраст дебюта инфекции, вызванной нетуберкулезными микобактериями, составил 2,1 г. Средний возраст пациентов составил 59,8±8,9 лет. Общими симптомами были: усиление кашля (77%), выделение мокроты (40,9%), частые обострения (31,8%). У 63,6% выявлен М. avium, у остальных - М. хепорі. Все пациенты имели тяжелые бронхообструктивные нарушения и получали терапию ИГКС. Десять пациентов получали антибактериальную терапию, на фоне которой отмечалось клиническое улучшение и разрешение симптомов.
В аналогичном исследовании Masayuki Hojo et al (2011) из 464 пациентов с диагнозом бронхиальной астмы микобактериоз наблюдался у 14 человек. У 8 пациентов выявлен М. avium, у 3 - М. kansaii, у 3 - штамм идентифицировать не удалось. Средний возраст пациентов 67,1±8,6 лет. У всех пациентов отмечались явления тяжелой бронхообструкции. Пациенты получали ежедневную терапию Флутиказоном пропионатом в дозе 400 мг/сут, 8 пациентов в дозе 800мг/сут [241].
Таким образом, пациенты с частично контролируемой бронхиальной астмой тяжелого течения, получающие высокие дозы ИГКС являются группой риска по развитию микобактериозов и подлежат скринингу туберкулезной инфекции до начала и во время терапии. 1.4 Проблема туберкулезной инфекции
В условиях растущей полисенсибилизации детского населения в мире наблюдается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в детском и подростковом возрасте [133;226;284;250;203].
Согласно государственным формам РФ № 8 и № 33, население -формы № 1 и № 4 за 1992-2001 гг., отмечен двухкратный рост заболеваемости туберкулезной инфекцией детей 0-14 лет (9,4-19,1 на 100 тыс. детского населения). Далее показатель оставался стабильным с небольшими колебаниями в районе 16,2-16,4 на 100 тыс. населения. В 2008 году последовало снижение заболеваемости до 15,3 на 100 тыс. населения, затем стабилизация - 14,7-15,3 на 100 тыс. детского населения. В дальнейшем вновь рост: с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0-14 лет). По данным формы №8 государственной статистики РФ, доля детей младше 14 лет снизилась от 3,8% (1999 г.) до 2,7% в 2009 г. и до 3,2% в 2011 г. Показатели заболеваемости в подростковом возрасте более достоверны, так большинство из них в процессе обучения проходят диспансерные осмотры. Рост заболеваемости отмечен до 2005 г. В период 2002-2005 гг. показатель заболеваемости в этой возрастной группе увеличился с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. населения. В 2011 г. заболеваемость туберкулезом в возрасте 15-17 лет составляла 30,9 на 100 тыс. населения. На востоке РФ (в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах) отмечается более напряженная эпидемиологическая ситуация, по сравнению с другими субъектами Российской Федерации [9; 10].
Ведущими причинами инфицирования микобактериями туберкулеза и заболевания туберкулезом в детском и подростковом возрасте является воздействие социальных; эпидемиологических в виде контакта с больным туберкулезом, а также медико-биологических (наличие хронических заболеваний, низкого уровня иммунизации, высокой инфицированности туберкулезной инфекцией - гиперергии к туберкулину и других) и генеалогических факторов в виде мультифакториальных или полигенных заболеваний у родителей (алкоголизма, психических заболеваний, язвенной болезни, сахарного диабета и других) [83]. К важным медико-биологическим факторам риска относится низкое качество противотуберкулезных мероприятий, среди которых, иммунодиагностика, вакцинация и химиопрофилактика.
По данным Куфаковой Е.А., Овсянкиной Е.С. (1998), при обследовании пациентов интернатных учреждений детского и подросткового возраста из группы социального риска у 94,5-99,54% отмечен отягощенный анамнез по ряду медико-биологических факторов, в виде наличия морфофункциональных отклонений, хронических заболеваний, а также риска заражения и заболевания туберкулезом. Среди которых лидирующие позиции занимали патологии: психической и нервной систем - 91,8% и 65,2% случаев, органов дыхания -61,2% и 64,0% случаев соответственно. Частые ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) отмечались в 14,6% и 22,7% случаев, пневмонии в 24,4% и 17,9%, бронхиты в 22,3% и 23,4% случаев соответственно [83;79].
Психологические особенности пациентов с атопическими заболеваниями
По мнению E.Slany (2009) причиной развития заболевания являются взаимоотношения больного ребенка с «отвергающей» его матерью [196;294]. Согласно другой концепции при отлучении от матери вследствие отсутствия промежуточного объекта привязанности развивается кожное заболевание [196;294]. Так как защитный механизм в виде вытеснения не справляется с внутренним напряжением, соответственно, возникают подавленность и враждебность с проявлением на кожных покровах.
Отечественная психодерматологическая школа рассматривает АД в качестве оптимальной модели для анализа причин дерматозов с клинической точки зрения. Длительное течение, появление симптомов в раннем возрасте, частые рецидивы, интенсивный зуд, приводящий к нарушению сна, высыпания на открытых участках тела способствуют формированию психосоматических расстройств.
Ряд исследований отечественных и зарубежных авторов посвящен влиянию стрессорного воздействия в этиологию и патогенез АД [196]. Частота спровоцированных эмоциональным стрессом обострений АД составляет 55-86% [196;250].
В настоящее время отсутствуют единые критерии, позволяющие оценить роль склада личности при психосоматических расстройствах у этой группы пациентов [196], кроме того, не удалось выделить особенности личности при атопическом дерматите. Согласно J. Stokes у пациента с атопическим дерматитом наряду с высоким интеллектом отмечается напряженность, чувство неуверенности, агрессивность подавленная враждебность, аффективная гиперсенситивность и эмоциональная нестабильность [196]. Часто это замкнутые личности, у которых тревога и «враждебный эмоциональный конфликт» проявляются в виде расчесов. R.Whitlock (1980), R.Champion и W.Parish (1979) указывают, что у пациентов с АД имеет место конфликтующий профиль личности [196;110;111].
В исследованиях приведены данные о том, что психологический профиль пациента с АД характеризуют депрессия, напряженность и тревога, обусловленные, по мысли авторов, собственно дерматологическими проявлениями (непредсказуемость течения заболевания, мучительный зуд, уродующий характер элементов). Так, I.Ginsburg et al. с помощью опросников установил, что у пациентов с длительным течением АД в сравнении с больными псориазом и здоровыми лицами демонстрируют более выраженную тревожность, агрессивность, гнев [261]. Другие авторы, указывая влияние АД на личность пациента, отмечают переживания и нарушения межличностных взаимоотношений причиной которых являются высыпания [160;110;111].
Семья играет важнейшую роль в оказании помощи и поддержки во время длительного и нелегкого лечения.
Семьи детей с атопическими заболеваниями являются дисфункциональными. Провоцирующим фактором обострения заболевания может явиться проблемная ситуация в семье. При обострении заболевания семья может как усилить стрессорное воздействие, так и, наоборот, ослабить его [26;27;28;29]. Семья обладает саногенным эффектом, в основе которого формирование комплексов стратегий совладания и предотвращения дезорганизации психической деятельности и поведения, что необходимо для сопротивления ребенка развитию болезни.
Лишь в незначительном числе случаев психологический климат в семье пациента благоприятный. У большинства больных детей родители не могут «выстроить» гармоничные взаимоотношения в семье, то есть несостоятельны как воспитателя [227].
В семье детей с атопическими заболеваниями ярко выражены симбиотические отношения в диаде «мать-ребенок». Симптомы обострения заболеваний (зуд кожи, заложенность носа, приступы удушья) несут морфостатическую функцию, снижая напряжение в семье, позволяют сохранить семейный гомеостаз. Также имеет место патологический стиль воспитания в виде потворствующей гиперпротекции, минимальности санкций и фобии утраты ребенка. У отцов детей отмечается воспитательная неуверенность. Данные тенденции закрепляют имеющуюся семейную дисфункцию.
Неблагоприятная психологическая обстановка в семье, особенности личности больных, трудности приспособления в детском дошкольном учреждении, тяжесть течения заболевания в 10% случаев приводят к развитию нервно-психических расстройств [18;196]. Искаженные детско-родительские отношения ведут к длительному психоэмоциональному напряжению в семье и повышают риск обострения атопического заболевания [27;28;29;169;145].
У детей отсутствует эмоциональный ресурс, позволяющий справиться с болезнью самостоятельно. Они сильно зависят от практической и эмоциональной помощи своих родителей, поэтому члены семьи ребенка должны стать самым значимым источником поддержки и придания ему сил. При этом сами родители также эмоционально страдают из-за диагноза и изнуряющего лечения ребенка и тоже нуждаются в поддержке.
Под тревожностью в психологии понимается психическое свойство, индивидуальную психологическую особенность, проявляющуюся в склонности человека к переживанию тревоги [170; 155].
Еще в первом десятилетии XX века Кэттеллом сформулирована концепция существования двух видов тревожности: тревоги как состояния и тревожности как личностного свойства, которая в дальнейшем доработана и усовершенствована Ч.Д. Спилбергером [155;187]. Тревога как состояние (реактивная, ситуационная тревожность) -субъективные чувства напряжения, беспокойства, волнения, опасения, а также признаки активации вегетативной нервной системы [155; 187]. У одного и того же индивида ситуационная тревожность может изменяться во времени в зависимости от уровня опасности. Личностная (характерологическая) тревожность - относительно устойчивая для человека «склонность тревожиться», т.е склонность воспринимать стрессогенные ситуации как опасные или угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги (т.е повышением реактивной тревожности) [155; 187].
У детей с атопическими заболеваниями тревожные расстройства характеризуются группой симптомов, включающих чувство грусти, неопределенности, потери интереса к деятельности, потерю энергии, чувство бесполезности, а также ряд поведенческих симптомов в виде колебания веса, проблем со сном, появлением навязчивых движений (DSM-IV, TR, 2000) [77;151].
На протяжении длительного времени исследователи изучали распространенность тревожных симптомов у пациентов с атопическими заболеваниями. Buske-Kirschbaum et al (2008); DSM-IV TR, 2000) рассматривали тревожность как аффективное состояние, включающее ощущение чрезмерного беспокойства и ряд поведенческих симптомов, таких как нарушения сна, напряженность и усталость [213].
В литературе (Kagan et al, 1991; Kovalenko et al, 2001; Buske-Kirschbaum et al., 2008) отмечено преобладание высокого уровня тревожных расстройств у пациентов с атопическими заболеваниями в сравнении со здоровыми [245;246;213].
Диагностика инфицирования микобактериями туберкулеза и выявление факторов риска по туберкулезу
Для изучения качества жизни детей с атопическими заболеваниями нами использовалась русская версия опросника PedsQL 4.0 (адаптирована специалистами Межнационального центра исследования качества жизни под руководством Новика А.А.) [122;123;124;95]. Опросник (приложение 1) предназначен для оценки качества жизни детей и подростков от 2 до 18 лет и состоит из 23 вопросов, сгруппированных по 5 шкалам: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), функционирование в школе (ФШ), психическое здоровье (ПЗ). Опросник разделен на блоки по возрастам - 5-7, 8-12 и 13-18 лет (формы для детей и родителей) и блок для детей 2-4 лет (заполняется только родителями). Общее количество баллов рассчитывается по 100-балльной шкале после процедуры шкалирования: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка [175].
В опроснике приведен перечень ситуаций, необходимо отметить «галочкой», насколько затруднительной была каждая из них для родителей и ребенка в течение последнего месяца.
Уровень тревожности оценивался с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (приложение 2) [238].
Шкала разработана Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. для скринингового выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки [238].
Всем детям проводилась иммунодиагностика согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03. 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», которая включала пробу Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл и постановку Диаскинтеста (ЗАО «ЛЕККО», Россия), согласно приложению №2 к приказу Минздравсоцразвития от 29 октября 2009 №855, приложению к приказу Минздравсоцразвития России к инструкции по применению туберкулиновых проб. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения Диаскинтеста) [146; 147].
Интерпретация результатов внутрикожных проб проводилась согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и приложению №2 к Приказу Минздравсоцразвития от 29 октября 2009 №855, приложение к приказу Минздравсоцразвития России к инструкции по применению туберкулиновых проб. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения Диаскинтеста) [146;147].
В процессе обследования мы использовали два метода иммунодиагностики: на левую руку пациента была поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, на правую руку проводилась постановка Диаскинтеста (таблица 4).
Для правильной интерпретации результатов Диаскинтеста необходимо иметь ввиду, что ответная реакция на пробу считается: отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной-при наличии гиперемии без инфильтрата; положительной-при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.
Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат: слабо выраженная-при наличии инфильтрата размером до 5 мм; умеренно выраженная-при размере инфильтрата 5-9 мм; выраженная-при размере инфильтрата 10 мм и более; гиперергическая-при размере инфильтрата 15 мм и более при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата [146;147;171]. Таблица 4 Оценка результатов внутрикожной пробы с препаратом
Результаты Реакция Манту (2ТЕ ППД-Л) согласно инструкции по применению теста в РФ Оценка внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест (0,2 мкг в 0,1 мл)
Проба Манту дет отрицательный Полное отсутствие инфильтрата (папулы) или гиперемии Отсутствие инфильтрата и (или) гиперемии 0 268 сомнительный При инфильтрате 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата Гиперемия (любого размера) без инфильтрата или инфильтрат размером 2-4 мм 16 положительный Наличие инфильтрата 5 мм и более. Слабоположительный инфильтрат 5-9 мм; средней интенсивности 10-14 мм; выраженный 15-16 мм;гиперергический у детей и подростков -17мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также при везикуло-некротических реакциях с лимфангоитом и без него. Наличие инфильтрата размером 5 мм и более. При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция считается гиперергической. 2.6. Фармакоэкономический анализ применения Диаскинтеста и пробы Манту
Суть метода «затраты-эффективность» состоит в определении соотношения количества денежных средств, затраченных на использование лекарственного препарата или изделия медицинского назначения технологии здравоохранения, к полученному в результате ее применения эффекту. При проведении анализа происходит сравнение как минимум двух схем или методик лечения чаще всего традиционной схемы лечения и новой методики. Используемый для сравнения коэффициент «затраты-эффективность» (CER) представляет собой отношение стоимости лечения к показателю эффективности, достигаемому в результате лечения. В качестве показателя эффективности может быть принят любой из критериев, описывающих состояние здоровья пациента [80; 194].
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения [42;136;139;59;101;51;184]. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20 [117].
В случае анализа количественных показателей, полученные нами данные описывались исходя из характера распределения. Оценка совокупностей на предмет их соответствия закону нормального распределения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 60) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 60).
При нормальном распределении совокупности, данные, измеренные в количественной шкале, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (М), средних квадратических отклонений (о) и средних ошибок средней арифметической (т) по стандартным формулам. При отличающемся от нормального распределении совокупности, данные представлялись в виде медианы (Me) с 25% и 75% квартилями [184].
Затем значение критерия % сравнивалось с критическими значениями для (г - 1) х (с - 1) числа степеней свободы по таблице. В том случае, если полученное значение критерия % превышало критическое, делался вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.
В случае анализа четырехпольных таблиц со значениями ожидаемых частот менее 10 хотя бы в одной ячейке, рассчитывался критерий х с поправкой Иейтса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е обнаружения различий там, где их нет. Поправка Иейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что ведет к уменьшению величины критерия % (2.4).
Распределение аллергических заболеваний по нозологии
Стоимость диагностики туберкулезной инфекции в расчете на одного пациента (руб.). Нами был проведен расчет стоимости диагностики туберкулезной инфекции на одного пациента (схема 1).
При положительном результате пробы пациенту проводили комплекс дополнительных обследований согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации» (клинический анализ крови - 274, 95 руб., клинический анализ мочи - 194,83 руб. и консультация фтизиатра - 126,34 руб.).
При положительном результате туберкулиновой пробы пациента ставили на диспансерный учет согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации» по «0» либо по VI группе.
В случае виража туберкулиновой пробы в комплексное обследование согласно Приказу Минздрава РФ от 21.03.2003г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий на территории Российской Федерации» входило проведение рентгенографии грудной клетки - 211,39 руб., а при гиперергическом характере туберкулиновой пробы проводилась КТ грудной клетки - 4700 руб. При снятии с диспансерного учета повторно проводили комплекс дополнительных обследований.
В первом варианте (схема 1) иммунодиагностика осуществлялась с использованием 2 ТЕ ППД-Л (78,81 руб.) после предварительного осмотра педиатра - 83,98 руб. При отсутствии противопоказаний проводилась туберкулиновая проба (проба Манту) с 2 ТЕ ППД-Л. Общая сумма прямых затрат при проведении туберкулинодиагностики по данной схеме составила 162,79 рублей.
При положительном результате туберкулиновых проб проводилась дополнительная диагностика и консультация фтизиатра с дальнейшим наблюдением в диспансерной группе и/или профилактическим лечением. После повторного обследования пациент снимался с диспансерного учета.
В случае отрицательного результата туберкулиновой пробы рекомендовано повторное проведение пробы через 1 год.
Общая сумма затрат на проведение иммунодиагностики с использованием 2 ТЕ ППД-Л составила 6731,09 рублей.
Во втором варианте (схема 2) иммунодиагностика осуществлялась с использованием двух препаратов: туберкулиновой пробы с 2 ТЕ ППД-Л (78,81 руб.) и Диаскинтеста (113,58 руб.).
Перед проведением пробы пациенты были осмотрены педиатром (83,98 руб.), далее на одной руке проводилась постановка туберкулиновой пробы, на другой - Диаскинтеста. Общая сумма прямых затрат составила 276,37 рублей.
В случае положительного результата проводился идентичный комплекс дополнительных обследований с наблюдением пациента в диспансерной группе. При отрицательном результате проб проводилось наблюдение в течение 3 месяцев, далее повторная постановка пробы с Диаскинтестом (113,58 руб.) и повторная консультация фтизиатра (111 руб.)
Итоговая сумма затрат при втором варианте диагностики туберкулезной инфекции составила 6914,21 рублей.
В третьем варианте (схема 3) диагностика туберкулезной инфекции осуществлялась только Диаскинтестом (113,58 руб.) с предварительным осмотром педиатра (83,98 руб.). Общая сумма прямых затрат составила 197,56 рублей.
При положительном или сомнительном результате пробы также осуществлялось комплексное обследование, в котором в случае сомнительного результата проводилась рентгенография грудной клетки и КТ при положительном результате пробы. При выявлении туберкулезной инфекции фтизиатром рекомендовано проведение курса лечения противотуберкулезными препаратами, после которого проводилась повторная постановка пробы и повторная консультация фтизиатра. После успешно проведенного лечения и удовлетворительных результатов повторного комплексного обследования пациента снимали с диспансерного учета. Итоговая сумма затрат при использовании данной схемы обследования и наблюдения составила 6624,01 рубля.
Иммунодиагностика детей 1-7 лет (схема 4) проводилась 2 ТЕ ППД-Л (78,81 руб.) после осмотра врачом педиатром (83,98 руб.). Общая сумма прямых затрат на данном этапе составила 162,79 рублей.
При отрицательном результате пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась ежегодная иммунодиагностика 2 ТЕ ППД-Л до 7 летнего возраста, а по достижении 7 лет при отрицательном результате пробы осуществлялась ревакцинация БЦЖ.
При положительном результате туберкулиновой пробы проводилась постановка Диаскинтеста. и комплексное обследование (клинический анализ крови - 274, 95 руб., клинический анализ мочи - 194,83 руб., консультация фтизиатра - 126,34 руб., рентгенограмма грудной клетки -211,39 руб., КТ грудной клетки - 4700 руб.). Общая сумма комплексного обследования составила 5507,51 рублей. Далее проводилась превентивная химиотерапия - режим ОБ. Снятие с диспансерного учета осуществлялось при отрицательном результате Диаскинтеста и удовлетворительном результате контрольной КТ.
Итоговая сумма затрат при использовании данной схемы диагностики составила 10708,46 рублей.
Иммунодиагностика детей 8-17 лет (схема 5) осуществлялась препаратом Диаскинтест после осмотра педиатром. Общая сумма прямых затрат составила 197,56 рублей.
При отрицательном результате проводилась ежегодная постановка пробы Диаскинтестом до 17-летнего возраста.
Коэффициент «затраты-эффективность» при первой схеме иммунодиагностики составил 542,63 руб., при второй -394,81 руб., при третьей и пятой- 151,96 руб. Коэффициент «затраты-эффективность» в четвертой схеме не анализировался, так как в возрастной группе 1-7 лет не выявлено случаев туберкулезной инфекции.
Таким образом, при использовании Диаскинтеста для диагностики туберкулезной инфекции (с учетом Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 № 855 «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109» и Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания») происходит сокращение затрат в 3,6 раз, при этом сокращается необходимость в проведении дополнительной диагностики, что позволяет в дальнейшем уменьшить количество обращений пациентов с атопическими заболеваниями во фтизиатрические учреждения.
Использование Диаскинтеста в качестве скринингового метода диагностики туберкулезной инфекции у пациентов с атопическими заболеваниями при массовых осмотрах повысит диагностическую эффективность и возможно сократит расходы на проведение процедуры, а легкость и простота применения данного метода, возможно, позволит внедрить его также в амбулаторно-поликлинические учреждения