Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы синдром нефрогенной артериальной гипертензии у детей и подростков 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Контингент обследованных пациентов и объем исследования 45
2.2 Методы исследования 49
2.3 Методы статистической обработки результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Особенности диагностики и течения реноваскулярной артериальной гипертензии у детей и подростков
3.1 Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома артериальной гипертензии у пациентов со стенозом почечной артерии 56
3.2 Результаты исследования особенностей диагностики и течения артериальной гипертензии у 2-х пациентов при редком Mid-aortic синдроме 74
3.3 Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома артериальной гипертензии у пациентов с нефроптозом ... 85
ГЛАВА 4. Особенности диагностики и течения паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и подростков
4.1 Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома паренхиматозной артериальной гипертензии у пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом почек з
4.2 Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома паренхиматозной артериальной гипертензии у пациентов с аутосомно-рецессивным поликистозом почек 102
4.3 Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома паренхиматозной артериальной гипертензии у пациентов с острым постстрептококковым гломерулонефритом с нефритическим синдромом 108
ГЛАВА 5. Поражение органов мишеней у детей и подростков с реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензией 115
ГЛАВА 6. Обсуждение
6.1 Обсуждение результатов, полученных в главе 3. Особенности диагностики и течения реноваскулярной артериальной гипертензии у детей и подростков 122
6.2 Обсуждение результатов, полученных в главе 4. Особенности диагностики и течения паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и подростков 131
6.3 Обсуждение результатов, полученных в главе 5. Поражение органов мишеней у детей и подростков с реноваскулярной и паренхиматозной
артериальной гипертензии 134
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Методы исследования
- Результаты исследования особенностей диагностики и течения артериальной гипертензии у 2-х пациентов при редком Mid-aortic синдроме
- Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома артериальной гипертензии у пациентов с нефроптозом
- Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома паренхиматозной артериальной гипертензии у пациентов с острым постстрептококковым гломерулонефритом с нефритическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы нефрогенной АГ у детей и подростков обусловлена многообразием причин, особенностями ее развития, диагностики и течения при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях почек с поражением органов–мишеней. В 2009 году «Всемирный день почки» был посвящен глобальной проблеме нефрологии – гипертензии и заболеваниям почек.
Внедрены в практику российские рекомендации по диагностике, лечению АГ и поражений органов–мишеней у детей и подростков (Александров А.А., Кисляк О.А., Леонтьева И.В., 2009; Школьникова М.А., Алексеева Е.И., 2011).
Предложенная E. Lurbe, J.J. Alcon, J. Redon (2008) классификация АГ у детей и подростков, в которой выделены нормальное АД (90–ой перцентили); высокое нормальное АД (прегипертензия) (90–ой, но 95–ой перцентили 120/80, даже если менее 90–ой перцентили у подростков); 1 стадия гипертензии (от 95–ой перцентили до 99–ой перцентили плюс 5 мм.рт.ст.), 2 стадия гипертензии (>99–ой перцентили +5 мм.рт.ст.), используется в практике.
J.T. Flynn et al., АHA (2014) разработали новую классификацию АГ у детей
(с учетом перцентили АД, САД и ДАД, показателей нагрузки на основании
педиатрического норматива по данным СМАД), в которой выделены
нормальное АД (<90–ой перцентили); гипертензия белого халата (95–ой
перцентили); прегипертензия (90–ой перцентили или >120/80 мм.рт.ст.);
скрытая гипертензия (<95–ой перцентили); стабильная (устойчивая)
гипертензия (>95–ой перцентили); тяжелая стабильная (устойчивая)
гипертензия с риском повреждения органов-мишеней (>95–ой перцентили).
Результаты опубликованных российских научных исследований
(Лучанинова В.Н., 2003; Длин В.В., Игнатова М.С., 2004; Цыгин А.Н, 2010; Настаушева Т.Л., Ситникова В.П., 2012; Зорин И.В., Вялкова А.А., 2015) чаще были посвящены особенностям течения паренхиматозной АГ при вторичном пиелонефрите и рефлюкс-нефропатии, гломерулонефрите у детей.
Клинические проявления реноваскулярной АГ у детей варьируют от бессимптомных до гипертонического криза (Burnei G. et al., 2009; Сукало А.В., 2015). Золотым стандартом диагностики стеноза почечных артерий у детей считают ангиографию (Tullus K, 2011). Коррекция стеноза, выполненная при ангиографии, улучшает прогноз реноваскулярной АГ у детей (Stadermann M. B., 2010; Colyer J. H. et al., 2014). J. Corbetta et al. (2011), A. Poupalou et al. (2013), D. Porras et al. (2013), W. Sandmann et al. (2014), E. Day et al. (2015) представили ранние и отдаленные результаты аорто–аортального шунтирования, почечной аутотрансплантации у детей с Mid–aortic синдромом, характеризующимся сужением брюшного отдела аорты и стенозом почечных артерий, тяжелой АГ.
АГ у детей обусловливает поражение органов–мишеней. И.В. Леонтьевой (2010) у детей и подростков со стабильной эссенциальной АГ выявлены гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (24,8%), диастолическая дисфункция (18,3%), ангиопатия сетчатки (58,6%), микроальбуминурия (14,2%). Реже проводилось исследование поражений органов-мишеней у детей с реноваскулярной и паренхиматозной АГ.
Цель исследования
Для оптимизации ранней диагностики и лечения провести сравнительное
исследование особенностей развития, течения, исхода реноваскулярной и
паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и подростков. Определить
частоту поражения органов–мишеней, обусловленного нефрогенной
артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Выявить особенности развития, тяжесть и течение реноваскулярной и
паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и подростков.
2. Определить чувствительность методов исследования: УЗИ с
допплерографией сосудов почек, экскреторной урографии, компьютерной
томографии, селективной ангиографии сосудов почек для диагностики
реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и
подростков.
3. Оценить функцию почек у пациентов с нефрогенной артериальной
гипертензией (по скорости клубочковой фильтрации в формуле Schwartz по
клиренсу креатинина), КОС и электролитам крови.
4. Установить частоту поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда
левого желудочка сердца, гипертензионная ангиопатия сетчатки, протеинурия)
при реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и
подростков.
Научная новизна
Получены новые данные о клинических проявлениях, течении и исходе реноваскулярной артериальной гипертензии при стенозе почечных артерий и нефроптозе, паренхиматозной нефрогенной артериальной гипертензии при аутосомно–доминантном и аутосомно–рецессивном поликистозе почек, остром постстрептококковом гломерулонефрите с нефритическим синдромом у детей и подростков.
Впервые в российской педиатрической нефрологии описан редкий Mid– aortic синдром (идиопатический и ассоциированный с нейрофиброматозом 1 типа у двоих пациентов), характеризующийся поддиафрагмальным сужением (infradiaphragmatic) брюшного отдела аорты, двусторонним стенозом почечных артерий, проявляющийся стабильно тяжелой артериальной гипертензией с
поражением органов–мишеней, положительной динамикой снижения
артериального давления в результате эндоваскулярной коррекции (баллонной ангиопластики и стентирования), выполненной при селективной ангиографии в клинике университета.
Показаны особенности диагностики и течения реноваскулярной артериальной гипертензии у детей и подростков при изолированном стенозе почечных артерий. Приведены доказательства эффективности эндоваскулярной коррекции стеноза почечных артерий, выполненной у пациентов при селективной ангиографии в клинике университета.
Представлены особенности диагностики и течения паренхиматозной артериальной гипертензии при аутосомно-доминантном поликистозе почек у детей и подростков, диагностированной в возрасте 13,4±0,58 лет одновременно или после выявления почечных кист, реже до выявления кист, протекающей при двустороннем расположении кист как стабильная систолодиастолическая гипертензия, управляемая антигипертензивной терапией (1–2 препаратами).
Показаны особенности паренхиматозной артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите с нефритическим синдромом, протекающей с поражением органов-мишеней (эклампсией и острым повреждением почек в 26,92%), с исходом в выздоровление в результате целенаправленной этиопатогенетической, антигипертензивной и диуретической терапии.
Получены новые данные о развитии поражения органов-мишеней (гипертензионная ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, протеинурия) у детей и подростков с паренхиматозной артериальной гипертензией при АДПП и с реноваскулярной артериальной гипертензией при стенозе почечных артерий.
Практическая значимость работы
Результаты исследования восполняют представления педиатров,
педиатров-нефрологов об особенностях диагностики, течения реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензии, протекающей с поражением органов-мишеней у детей и подростков.
Теоретическая значимость полученных результатов диссертационной работы заключаются в научном анализе клинико-лабораторных данных, результатов УЗИ с допплерографией сосудов почек, динамической реносцинтиграфии, индуцированной капотеном, компьютерной томографии, ангиографии брюшного отдела аорты и почечных артерий, оценки функционального состояния почек у детей и подростков с нефрогенной артериальной гипертензией.
На основании результатов исследования показаны 100% чувствительность метода экскреторной урографии, выполняемой в горизонтальном и
вертикальном положении, для диагностики нефроптоза и 100%
чувствительность метода УЗИ с допплерографией сосудов для диагностики
реноваскулярной артериальной гипертензии, обусловленной ортостатическим
стенозом почечных артерий при нефроптозе у детей и подростков. Доказаны
100% чувствительность метода селективной ангиографии в диагностике стеноза
почечных артерий и эффективность эндоваскулярной коррекции
(ангиопластика и/или стентирование) у детей и подростков.
Рекомендовано выполнение селективной ангиографии у детей и подростков с высокой артериальной гипертензией, не купируемой 2–3 антигипертензионными препаратами, повышенным ренином крови, при подозрении на стеноз почечных артерий или сужение брюшного отдела аорты по данным УЗИ с допплерографией сосудов почек, динамической реносцинтиграфии с капотеном, компьютерной томографии.
С целью ранней диагностики поражения органов–мишеней у детей с
реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензией даны
рекомендации по динамическому контролю электрокардиографии,
эхокардиографии, суточной протеинурии, функционального состояния почек, сосудов глазного дна при осмотре окулиста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существуют особенности диагностики, течения и исходов в результате
лечения реноваскулярной артериальной гипертензии при стенозе почечных
артерий и нефроптозе, паренхиматозной артериальной гипертензии при
аутосомно–доминантном и аутосомно–рецессивном поликистозе почек, остром
постстрептококковом гломерулонефрите с нефритическим синдромом у детей и
подростков.
2. СМАД, определение в крови гормонов (ренина, альдостерона),
ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов почек, экскреторная
урография, компьютерная томография являются стандартными методами
диагностики реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензии у
детей и подростков. Селективная ангиография – информативный метод
диагностики стеноза почечных артерий, сужения брюшного отдела аорты и
эффективный метод лечения реноваскулярной артериальной гипертензии,
обусловленной стенозом почечных артерий у детей и подростков.
3. Частота поражения органов–мишеней (гипертензионная ангиопатия сетчатки,
гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, протеинурия) при
реноваскулярной и паренхиматозной артериальной гипертензии у детей и
подростков различна, чаще регистрируется гипертензионная ангиопатия
сетчатки.
4. Нарушения функции почек у детей с реноваскулярной артериальной гипертензией при стенозе почечных артерий и ортостатическом стенозе, паренхиматозной артериальной гипертензией у детей с аутосомно– доминантным и аутосомно–рецессивным поликистозом почек, острым постстрептококковым гломерулонефритом с нефритическим синдромом имеют различное течение и исход.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведены анализ данных современной
российской и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, работа с
медицинскими картами амбулаторного и стационарного больного, анализ и
интерпретация результатов исследований, математико–статистическая
обработка полученных результатов исследования, написание и формирование всех глав диссертации.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Российских и международных конференциях и форумах: VII Научно– практическая конференция с международным участием «Воронцовские чтения», Санкт–Петербург (2014); 47 th Annual Scientific Meeting of the European Society for Pediatric Nephrology, Portugal, Porto (2014); XI Российский конгресс по детской нефрологии в рамках XIII Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2014); Российско– Белорусский симпозиум «Актуальные проблемы педиатрической нефрологии» в рамках IX Российского Форума с международным участием «Здоровье детей: профилактика и терапия социально–значимых заболеваний», Санкт–Петербург (2015); II конференция молодых ученых «Фундаментальные знания как основа клинической неонатологии и педиатрии», Санкт–Петербург (2015); VII Российский Форум с международным участием «Педиатрия Санкт–Петербурга: опыт, инновации, достижения». Санкт–Петербург (2015).
Внедрение результатов в практику
Теоретические положения, результаты исследования, рекомендации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ и для педиатров–нефрологов курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику круглосуточного нефрологического стационара клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 – в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 161 странице машинописного текста и
состоит из введения и 6 глав: обзора литературы, материалов и методов, 3 глав
с результатами собственных исследований, обсуждения результатов
исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 189 источников, из которых 152 зарубежных и 37 российских.
Методы исследования
У детей и подростков начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным антигипертензивном препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты [11, 13, 17]. В российских рекомендациях (2009), представлены антигипертензивные препараты 5 основных групп с уточненными дозами (ИАПФ; БРА; -АБ; АК (дигидропиридиновые); ТД), используемые для лечения детей и подростков с АГ (таблица 1.14) [11], аналогичные рекомендации представлены в зарубежной литературе [77, 100].
В российских и международных рекомендациях указано на то, что, медикаментозная антигипертензивная терапия вторичных АГ зависит от природы, степени повышения АД, характера гемодинамики и наличия осложнений [11, 13, 17, 32, 35, 36, 100, 121]. Существуют противопоказания при использовании антигипертензивных препаратов [11]. При приеме ИАПФ, БРА: беременность, гиперкалиемия, стеноз почечных артерий. При приеме -АБ: ХОБЛ, нарушения проводимости, депрессия, ГЛП, СД, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей. При приеме АК: беременность, выраженный стеноз устья аорты [11, 17].
Применяют сочетание медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического лечения стеноза почечных артерий и MAS синдрома у детей. D. Porras et al. (2013) обобщили 30-летний опыт лечения MAS [133]. Данные литературы показывают, что сочетание медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического лечения может привести к снижению артериальной гипертензии и поддержанию нормальной функции органов мишеней даже у больных с тяжелым MAS [115, 117, 129, 133, 153]. E. Day et al. (2015) обобщили опыт лечения MAS у 9-летнего мальчика с головными болями и рвотой, тяжелой артериальной гипертензии при MAS (длинный сегмент сужения брюшной аорты со стенозом левой почечной артерии). В течение следующих 8 лет артериальная гипертензия успешно управлялась баллонной ангиопластикой левой почечной артерии с последующей баллонной дилатацией сужения брюшной аорты, затем стентирование сужения брюшной аорты после неудачной повторной баллонной дилатации аорты. В возрасте 17 лет 6 месяцев пациент находится на одном антигипертензивном препарате, без признаков поражения органов мишеней [136]. Прогноз при MAS у детей, которым не проводится ангиопластика и/или реконструктивная хирургическая операция, неблагоприятный. A. Tummolo et al. (2009) установили при MAS у 36 детей за период наблюдения (1,1-19,7 лет) нарушение функции почек в 17%, летальные исходы в 8% [135].
У пациентов с Mid-aortic синдромом возникают осложнения: ишемический или геморрагический инсульт, судороги и кома, гипертрофия миокарда левого желудочка и левожелудочковая недостаточность, гипертоническая ангиопатия сетчатки, острое повреждение почек, хроническая болезнь почек [51, 133]. D. Porras et al. (2013) рассчитали показатели выживаемости пациентов с Mid-aortic синдромом. Авторы установили, что 40 летняя выживаемость пациентов составляет 20% [133].
Опыт эндоваскулярного лечения стеноза почечных артерий обобщен в многочисленных зарубежных и российских публикациях [23, 33, 47-49, 93, 94, 143, 150, 151, 177]. Эволюция реноваскулярной артериальной гипертензии у детей оценена в ряде исследований [74, 90, 92, 96, 108, 169].
M. Djaziri et al. (2011) представили метод лечения Mid-aortic синдрома с двусторонним стенозом почечной артерий у 3-х летней девочки. Тяжелая артериальная гипертензия (180/130 мм. рт. ст.) обнаружена случайно у девочки в возрасте два с половиной года. Несмотря на использование пяти гипотензивных препаратов (нифедипин, ацебутолол, гидрохлортиазид, миноксидил и празозин) не удалось нормализовать АД. Баллонная дилатация правой почечной артерии дала только частичный эффект снижения артериального давления. Аортальный стеноз устранен методом аорто-аортального трансплантата. Хирургическая коррекция при Mid-aortic синдроме состояла в почечной аутотрансплантации. Кровоток в аорте прерван в течение 20 минут во время процедуры. После операции пациентка получала нифедипин из-за умеренной гипертензии [132].
H.B. Kim et al. (2012) описали новый метод хирургического лечения Mid-aortic синдрома у 3-х летней девочки, у которой АД оставался значительно выше 99-ой перцентили, несмотря на использование пяти гипотензивных препаратов [40].
G. Zhu et al. (2014) провели ретроспективную оценку артериальной гипертензии (возрастной диапазон 3-17 лет) у 22 детей, которым проведена чрескожная транслюминальная почечная ангиопластика. Шестнадцать пациентов имели Такаясу артериит и шесть - фибромускулярную дисплазию почечной артерии. Авторы показали, что чрескожная транслюминальная почечная ангиопластика эффективна в 72,7% у педиатрических пациентов с реноваскулярной артериальной гипертензией [46].
Результаты исследования особенностей диагностики и течения артериальной гипертензии у 2-х пациентов при редком Mid-aortic синдроме
Клиническое наблюдения пациентки А.А. (02.01.2005 г.р.) с реноваскулярной АГ является иллюстрацией диагностической значимости ангиографии при стенозе почечной артерии и экскреторной урографии при нефроптозе для установления причин реноваскулярной АГ.
Пациентка А.А., 10 лет 10 мес. (02.01.2005 г.р.). Диагноз основной: реноваскулярная артериальная гипертензия. Стеноз средней ветви левой почечной артерии (баллонная ангиопластика, 2012 г.). Гипоплазия правой почки? Повышенная подвижность правой почки. ПН0.
Anamnesis vitae. Девочка родилась от 1-ой беременности, протекавшей с анемией. Роды первые, срочные с ранним излитием околоплодных вод), масса тела 3820 г, длина 52 см, окружность головы 36 см, окружность груди 35 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Росла и развивалась по возрасту, привита по календарю. Наследственность отягощена по гипертонической болезни.
Anamnesis morbi. В возрасте 6 лет 9 мес., (09.10.12) предъявила жалобы в школе на головную боль, тогда впервые зафиксировано повышение артериального давления (165/110 мм. рт. ст.). В связи с эпизодом подъема АД ребенок доставлен в экстренном порядке в ДГБ. При поступление состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, АД 160/110 мм. рт. ст. По результатам ЭХОКГ выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Выявлено изменение сосудов головного мозга – выраженная ассиметрия кровотока R L 40%, на фоне гипертонуса сосудов с выраженным спастическим компонентом. В средней мозговой артерии умеренная ассиметрия кровотока на фоне гипертонуса сосудов, с выраженном спастическим компонентом с обеих сторон, с обеих сторон существенно увеличена скорость кровотока, выражена турбулентность, вазоспазм. В передней мозговой артерии значимая ассиметрия кровотока со снижением справа на фоне гипертонуса сосудов с выраженным спастическим компонентом по левой передней мозговой артерии. В задней мозговой артерии значимая ассиметрия кровотока со снижением справа на фоне гипертонуса сосудов, с выраженном спастическим компонентом. В позвоночной артерии значимая ассиметрия кровотока со снижением справа. Признаки существенно затрудненного оттока.
Проведено УЗИ почек с допплерографией сосудов почек. Отмечены признаки нарушения кровотока в бассейне почечных артерий с обеих сторон. ДНСГ, индуцированная капотеном показала удлинение Т max в левой почке.
По КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием установлено деление почечных артерий вазоренальный конфликт слева. Уровень ренина крови стоя 53 мкМЕ/мл (повышен). Уровни кортизола, Т4 св, ТТГ, адреналина, норадреналина в норме. Анализы мочи без патологии, СКФ по формуле Schwartz 110 мл/мин.
Для исключения реноваскулярной АГ при стенозе почечных артерий проведена селективная ангиография сосудов почек в клинике СПБГПМА.
Учитывая результаты обследования, резистентность к лечению 3 гипотензивными препаратами (ингибиторы АПФ (каптоприл), альфа 1 – блокатораы (кардура), блокаторы Са каналов (нормодипин), проведена селективная ангиография.
Диагностирован стеноз левой почечной артерии. Справа признаков стеноза почечной артерии не выявлено. Левая почечная артерия делится на 3 ствола, определяется локальный стеноз среднего ствола левой почечной артерии с выраженным постстенотическим расширением. В результате баллонной ангиопластики у девочки отмечено снижение уровня АД до возрастной нормы. Установлен клинический диагноз: Реноваскулярная артериальная гипертензия. Стеноз средней ветви левой почечной артерии.
При проведении СМАД в 2015г обнаружено повышение АД: макс САД - 160 мм. рт. ст. при ЧСС 107 уд/мин, макс ДАД 105 мм. рт. ст. при ЧСС 107 уд/мин, мин САД 102 мм. рт. ст. при ЧСС 64 уд/мин, мин ДАД 45 мм. рт. ст. при ЧСС 66 уд/мин. В дневные часы, среднее значение АД 137/64 мм. рт. ст., в ночные часы, среднее значение АД 123/52 мм. рт. ст. Среднее суточное значение АД 132/60 мм. рт. ст. СИ равен 10-20 % Dipper.
Девочка находилась в отделении нефрологии клиники СПбГПМУ. При поступлении состояние удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст. Уровень ренина крови, альдостерон, АКТГ – без отклонений от нормы. Анализы мочи без патологии, функция почек сохранна (СКФ по пробе Реберга108 мл/мин). По СМАД констатированы максимальное САД - 170 мм. рт. ст., максимальное ДАД 109 мм. рт. ст. По УЗИ брюшной полости и почек – размеры правой почки – 8,5 x 3,64 x 4,67 см, размеры левой почки – 9,2 x 3,9 x 4,5 см. При УЗИ с допплерографией сосудов почек выявлены признаки ортостатического сужения правой почечной артерии 50-75%. Этим можно объяснить повышение АД после баллонной ангиопластики стеноза левой почечной артерии. Экскреторная урография - на серии урограмм почки расположены обычно. Форма, размер и контуры не изменены. Контрастирование своевременное. Подвижность слева в пределах одного позвонка, справа более 2 позвонков. ЧЛС с обеих сторон без грубых анатомо-функциональных особенностей. Констатирован нефроптоз справа. Мочевой пузырь округлой формы в нижних отделах двухконтурный. ДНСГ – Т макс правой почки – 4,7 мин, Т макс левой почки – 4 мин, Т правой почки – 11 мин, Т левой почки – 9,5 мин. Заключение -Морфологические состояние левой почки удовлетворительное. Правая почка уменьшена, морфологическое состояние паренхимы удовлетворительное, замедлены поглощение и эвакуация фильтрующегося РФП.
Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома артериальной гипертензии у пациентов с нефроптозом
При нефроптозе II стадии (вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении, а в горизонтальном возвращается на обычное место) и III стадии (почка полностью выходит из подреберья и смещается в большой или малый таз). При нефроптозе II и III стадия возникает нарушение почечной гемодинамики, уродинамики и лимфооттока из почки. В вертикальном положении у пациента при нефроптозе происходит вытягивание и сужение почечной артерии или перекрут сосудов (вены и артерии), возникает ортостатический стеноз почечной артерии.
Нефроптоз установлен по результатам УЗИ и экскреторной урографии, выполненной в горизонтальном и вертикальном положении, у 10 детей и подростков. По степени смещения почек в вертикальном положении диагностирован из 10 пациентов у 4 нефроптоз II стадии и нефроптоз III стадии у 6. Из 10 – 4 пациента поступили с подозрением на гломерулонефрит.
Из 10 пациентов нефроптоз правой почки у 7 (70 %), нефроптоз левой почки у 2 (20 %), двусторонний у 1 (10 %). Чаще диагностирован нефроптоз справа. Среди 10 пациентов с артериальной гипертензией при нефроптозе соотношение мальчиков и девочек составило 1:4.
Средний возраст детей с АГ при нефроптозе на момент первого выявления АГ составил 14,44 ± 0,85 лет, максимальный 17,7 лет, минимальный 7 лет. Средний возраст на момент установления диагноза нефроптоз (патологическая подвижность почки) составил 15,04 ± 0,94 лет.
Клинические проявления нефроптоза у 10 детей характеризовались болями в пояснице и животе, резко усиливающимися при физической нагрузке, беге, прыжках, головными болями. При пальпации почек у 10 детей опущенная почка прощупывается стоя. Гематурия эпизодическая выявлена у 4 детей из 10 с нефроптозом. Гематурия является следствием венной гипертензии и разрыва вен форникальной зоны при ортостатическом стенозе у детей с нефроптозом (патологической подвижности почек) при физическом напряжении.
Ортостатическая проба для выявления протеинурии проведена у 10 пациентов с нефроптозом. Констатировано у 10 пациентов с нефроптозом отсутствие протеинурии в первой утренней порции мочи, собранной в положении лежа, и во второй порции мочи, собранной после пребывания в положении стоя и гиперлордоза в течение 30 минут, в 100 % появление протеинурии (0,5± 0,21 г/л). У одного пациента с нефроптозом во второй порции мочи протеинурия достигала 2,65 г/л. У 10 пациентов выявлена ортостатическая протеинурия в 100 %, а у 4 пациентов, имеющих эпизодическую гематурию, при ортостатической пробе выявлена гематурия.
У 10 пациентов АГ мы установили в соответствии с пересмотренной схемой артериальной гипертензии у детей J.T. Flynn et. al. (2014) [189] (таблица 3.20). Таблица 3.20 Тяжесть реноваскулярной артериальной гипертензии при нефроптозе в соответствии с классификацией по J.T. Flynn et al., АНА (2014) Диагноз Количе Классификац АД Среднее САД ство ия стабильно или пациен е САД ДАД тов или ДАД нагруз. Реноваскуляр 10 Стабильная 95-ой 95-ой 25-50 ная гипертензия перценти перцентил % артериальная ли и гипертензия при нефроптозе У 10 пациентов с нефроптозом функция почек сохранна. СКФ, рассчитанная по клиренсу креатинина по формуле Шварца, составила 114,3±4,53 мл/(мин1,73 м2), по пробе Реберга – Тареева составила 121±6,71 мл/(мин1,73 м2). Патологического сдвига КОС не выявлено. Результаты суточного мониторирования артериального давления у 7 детей с нефроптозом II, III стадий и артериальной гипертензией Показатель АД САД ДАД Среднесуточная величина давления (мм. рт. ст.) 138 ± 2,53 85,3 ± 1,48 Максимальная величина давления (мм. рт. ст.) 164,83 ± 4,48 90,27 ± 4,98 Минимальная величина давления (мм. рт. ст.) 95 ± 6,17 60,3 ± 1,87 САД или ДАД нагрузки (%) 25-50 25-50 Таблица 3.23 Результаты суточного мониторирования артериального давления у 7 детей с нефроптозом II, III стадий и артериальной гипертензией Максимум (мм. рт. ст.) САД и ДАД Минимум (мм. рт. ст.) САД и ДАД ИВ гипертензии (%) Суточный индекс (%) 162/95 107/56 25-50 % 10-20% (Dipper) 155/91 88/46 25-50 % 10-20% (Dipper) 163/87 93/42 25-50 % 10-20% (Dipper) 188/72 68/48 25-50 % 10-20% (Dipper) 156/66 92/52 25-50 % 10-20% (Dipper) 165/100 116/52 25-50 % 10-20% (Dipper) 170/95 105/85 25-50 % 10-20% (Dipper) У 7 пациентов c нефроптозом проведено СМАД, что подтвердило наличие АГ чаще в дневные часы и после физических нагрузок. Индекс времени 25-50 %, суточный индекс10-20% , Dipper, оптимальное снижение АД в ночное время. По результатам СМАД АГ являлась клиническим проявлением нефроптоза II и III стадии у 7 детей, характеризовалась резкими подъемами в дневные часы, чаще во второй половине дня, после или при физической нагрузке (беге, прыжках, поднятии тяжести).
Исследование крови показали повышение из 10 у 7 пациентов активного ренина плазмы cтоя 159,43 ± 40,11 пг/мл.
При проведении УЗИ стоя у 6 из 10 пациентов возникло подозрение на нефроптоз почек. У 10 пациентов при УЗИ с допплерографией сосудов почек обнаружены признаки вытягивания и сужения «стеноза» правой или левой почечной артерии за счет ее удлинения при нефроптозе. У 10 детей и подростков удлинение, вытягивание и сужение почечной артерии в результате повышенной подвижности правой (7), реже левой почки (3). У 10 пациентов по результатам проведенной экскреторной урографии, на серии урограмм, выполненных в горизонтальном положении пациента на 5-7, 15 минутах и на 20 минуте в вертикальном положении. Форма, размеры и контуры не изменены. Контрастирование своевременное. Выявлены из 10 пациентов в положении стоя патологическая подвижность правой почки у 7, левой у 2, обеих у одного, смещение на 2 и более позвонков. Из 4 пациентов выявлена пиелоэктазия, у двоих односторонняя, у двоих двусторонняя. У 6 пациентов ЧЛС с обеих сторон без грубых анатомо-функциональных изменений. Мочевой пузырь контрастирован.
Результаты исследования особенностей диагностики и течения синдрома паренхиматозной артериальной гипертензии у пациентов с острым постстрептококковым гломерулонефритом с нефритическим синдромом
У всех 26 пациентов с острым ГН с нефритическим синдромом в дебюте установлена АГ. У 19 пациентов с АГ, не осложненной эклампсией, средний уровень САД: 143,23± 5,28 мм рт. ст. и ДАД 93,11± 2,18 мм рт. ст. (соответственно). У 7 пациентов с острым постстрептококковым ГН, имеющих тяжелую АГ с угрозой повреждения органов мишеней, развилась клиника почечной эклампсии - ангиоспастической энцефалопатии. У 7 пациентов в возрасте от 8 лет до 15 лет при остром постстрептококковом ГН с тяжелой АГ, осложненной эклампсией, средний уровень САД составлял 175,51± 5,28 мм рт. ст. и ДАД 105,07± 6,15 мм рт. ст. (соответственно). У 16 пациентов выявлено повышение активного ренина плазмы крови: 128,6±17,32 пг/мл. Повышение альдостерона у 5 пациентов 143,8±10,16 пг/мл.
Почечная эклампсия - ангиоспастическая энцефалопатия клинически проявлялась у 7 детей с ОГН с нефритическим синдромом высокой АГ, брадикардией, бессонницей, головной болью, тошнотой, рвотой. Затем у 5 детей появились двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги тонического и клонического характера. Начальными симптомами развивающейся эклампсии у 7 детей с ОГН с нефритическим синдромом являлись головная боль, высокая АГ и брадикардия. СКФ, рассчитанная по формуле Шварца (Schwartz), составляла 121,15 ± 10,76 мл/мин /1,73 м2 у 19 пациентов с ОГН с нефритическим синдромом, у 7 пациентов с эклампсией диагностировано ОПП. Из 26 у 7 (26,92 %) пациентов диагностировано ОПП (класса риск у 2, повреждение у 5), проявляющееся олигоанурией, повышением креатинина, мочевины, снижением СКФ (75,1± 6,2 мл/мин у 2 детей и 38,3±7,5 мл/мин у 5 детей), гиперкалиемией (5,9±0,1 ммоль/л).
У 26 пациентов при УЗИ органов брюшной полости не выявлено аномалий развития органов мочевой системы. Больные с выраженными экстраренальными проявлениями заболевания, АГ находились на постельном режиме. В диете ограничивали жидкость, поваренную соль и белок. Жидкость дети получали в объеме: диурез предыдущего дня плюс потери с перспирацией. Дети с острым ГН с нефритическим синдромом с олигоанурией и АГ получали ограничение соли в диете. С нормализацией АД, исчезновением отеков больным детям добавляли в пищу соль. Ограничение белка, особенно животного происхождения, дети получали в течение первых 4 недель. Расширение диеты проводили постепенно.
Этиотропную антибактериальную терапию антибиотиками
пенициллинового ряда дети получали 6-8 недель. Затем у 5 детей с хроническим тонзиллитом осуществлен переход на бициллинотерапию в течение 3 месяцев.
Назначалась 20 детям антикоагулянтная терапия (гепарин в дозе 75 -100 - 150 ЕД/кг - разовая доза, в сутки 4 раза подкожно) на 2 - 4 недели или введение гепарина методом электрофореза на область почек в дозе 200 ЕД/(кг-сут) 1 раз в день, курс 14 дней.
При высокой АГ и эклампсии пациентам назначались гипотензивные средства и диуретические препараты. При эклампсии, олигурии у 14 детей с ОГН с нефритическим синдромом назначалась внутривенная инфузия фуросемида (лазикса) в дозе 1 - 2 мг/кг каждые 6- 8 часов в течение 3-7 дней. Положительный гипотензивный и диуретический эффект у больных детей дало внутривенное введение 2,4% раствора эуфилина в 15,0 мл 10% раствора глюкозы или в физиологическом растворе, с последующим струйным введением лазикса 1 - 3 мг/кг. При развитии судорог 7 детям с почечной эклампсией - ангиоспастической энцефалопатией вводились натрия оксибутират или 1% раствор седуксена и 10% раствор кальция глюконата внутривенно.
17 больных с АГ при остром гломерулонефрите получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, капотен 1,0 - 0,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч) в течение 2-4 недель (при сохранной функции почек). Диуретики назначались при выраженных отеках, АГ, ангиоспастической энцефалопатии.
Выявлены особенности течения и исхода АГ у 26 детей с острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом.
Из 26 у 19 детей с циклическим течением гломерулонефрита, не имеющих ОПП и эклампсию, установлены нормализация артериального давления САД 113,45± 3,24 мм. рт. ст. и ДАД 69,55± 1,9 мм. рт. ст. (соответственно) в течение 2-4 недель, нормализация анализов мочи и других клинико-лабораторных показателей в течение 4-6 недель от начала заболевания и лечения. Констатирован исход в ремиссию (клиническое выздоровление) острого постстрептококкового гломерулонефрита с нефритическим синдромом у 19 детей. Из 26 у 7 детей с осложнениями гломерулонефрита в виде ОПП и эклампсии установлены нормализация АД в течение 6-8 недель и клинико-лабораторных показателей, восстановление функции почек и анализов мочи в течение 8-12 недель от начала заболевания и лечения.