Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности микробиоценоза слизистой оболочки полости носа при аллергическом рините и методы его терапии (обзор литературы) . 13
1.1. Изменение микробиоценоза слизистой оболочки полости носа у пациентов с аллергическим ринитом 13
1.2. Состояние мукозального иммунитета у пациентов с аллергическим ринитом и его особенности при нарушении микробиоценоза 21
1.3. Терапия аллергического ринита у детей и ее зависимость от изменения микробиоценоза полости носа 28
Глава 2. Пациенты и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика пациентов 35
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Методы изучения мукозального иммунитета 42
Глава 3. Влияние грибов рода candida на течение кругло годичного аллергического ринита у детей 46
3.1. Структура грибковой микрофлоры слизистой оболочки полости носа у детей с круглогодичным аллергическим ринитом и ее частота 46
3.2. Факторы риска круглогодичного аллергического ринита у детей, ассоциированного с грибами рода Candida 54
3.3. Клинические особенности и диагностические признаки кругло-годичного аллергического ринита у детей, ассоциированного с грибами рода Candida 60
Глава 4. Спектр сенсибилизации и состояние мукозаль ного иммунитета у детей с круглогодичным аллер гическим ринитом, ассоциированным с грибами рода candida
4.1. Характер сенсибилизации у детей с круглогодичным аллергичес-ким ринитом, ассоциированным с грибами рода Candida 71
4.2. Особенности мукозального иммунитета у детей при круглогодичном аллергическом рините, ассоциированном с грибами рода Candida 74
Глава 5. Эффективность терапии круглогодичного аллергического ринита у детей, ассоциированного с грибами рода candida 91
Заключение 107
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений и условных обозначений 123
Список литературы
- Состояние мукозального иммунитета у пациентов с аллергическим ринитом и его особенности при нарушении микробиоценоза
- Методы исследования
- Факторы риска круглогодичного аллергического ринита у детей, ассоциированного с грибами рода Candida
- Особенности мукозального иммунитета у детей при круглогодичном аллергическом рините, ассоциированном с грибами рода Candida
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием и составляет по данным Минздрава России 60-70% в структуре аллергических заболеваний. Особенно велика распространенность АР в детской популяции, где она достигает от 10% до 28,7% [Баранов А.А., Хаитов Р.М., 2007; Астафьева Н.Г., 2011; Ермакова М.К., 2012; Геппе Н.А., 2012; Карпова Е.П., 2014]. В настоящее время аллергический ринит характеризуется ранним началом, нередко непрерывно-рецидивирующим течением и резистентностью к противоаллергической терапии [Зайцева О.В., 2010; Намазова-Баранова Л.С., 2011; Ревякина В.А., 2012; Балабол-кин И.И., 2015; Greiner A.N. et al., 2011; Hellings P.W. et al., 2013].
Одной из актуальных проблем педиатрии является рост диагностических и лечебных ошибок у детей с круглогодичным аллергическим ринитом [Беляева Л.М., 2013; Соболев, А. В. 2012; Файзуллина Р.М., 2013; Bousquet J., Schnemann H.J., 2012; Roberts G, Xatzipsalti M,.et al., 2013]. Это обусловливает углубленное изучение этиологических факторов, способствующих утяжелению течения заболевания.
Установлено, что на течение аллергического ринита оказывает влияние изменение состава микробиоценоза носовой полости. Основным видом биоценоза полости носа при данной патологии является Staphylococcus aureus [Шарифулли-на А.А., 2006; Арефьева Н.А., 2007; Бондарева Г. П.. 2013; Батуро А. П., Романен-ко Э.А., 2015; Gluck U., 2003; Rossi R E., 2004]. Данные микробиологического исследования полости носа при аллергических ринитах нередко выявляют не только колонизацию Staphylococcus aureus, но и грибами рода Candida [Абрамян, Дж. Г., 2003; Арефьева Н.А, 2004; Гаппоева Э.Т, 2005; Маланичева Т.Г., Глушко Н.И., 2008; Красножен В.Н., 2008; Тюрин Ю. А. и соавт., 2013].
Аллергическое воспаление и колонизация грибковой микрофлоры при аллергическом рините способствуют нарушению мукозального иммунитета. В настоящее время для оценки показателей назального секрета активно внедряются неинвазивные методы диагностики, такие как цитоморфологические исследова-
ния, определение sIgE, sIgA и маркеров воспаления на местном уровне [Симбир-цев А.С., 2002; Беляева Н.Н., 2003; Арефьева Н.А., 2009, 2012; Белан Э.Б., 2010; Озерская И.В., Геппе Н.А., 2011; Гусева Е.Д., Тюрин Ю.А., 2013; Chung F., 2001; Ganesh B.B., 2011; Lu H.G., 2011].
Исследования, посвященные особенностям мукозального иммунитета при аллергическом рините в условиях грибковой колонизации немногочисленны. В настоящее время недостаточно данных об участии в развитии аллергического ринита некоторых цитокинов, в частности IL-10. В рамках этой проблемы, исследование цитокинового баланса, во взаимосвязи с клиническими особенностями и параметрами цитологического статуса будет способствовать расшифровке механизмов развития аллергического ринита, ассоциированного с грибковой микрофлорой, и разработке диагностических критериев при выборе терапии.
Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения круглогодичного аллергического ринита у детей на основе изучения влияния грибов рода Candida на течение заболевания.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту и структуру грибковой колонизации слизистой оболочки
полости носа у детей, больных круглогодичным аллергическим ринитом, с опре
делением уровня циркулирующего кандидозного антигена.
-
Изучить факторы риска круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей.
-
Установить клинические особенности круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с дрожжеподобными грибами рода Candida, у детей.
-
Оценить состояние мукозального иммунитета, включая цитологический и цитокиновый профиль, при круглогодичном аллергическом рините, ассоциированном с грибами рода Candida, у детей.
-
Разработать эффективную схему лечения круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей.
Научная новизна
-
Впервые на основе комплексного микологического, клинического, цитологического обследования показана высокая частота круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей, имеющих непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и резистентность к противоаллергической терапии.
-
Выявлены факторы риска и клинические критерии диагностики круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей.
-
На основе комплексного изучения мукозального иммунитета установлены особенности местного воспалительного процесса у детей с круглогодичным аллергическим ринитом в условиях кандидозной колонизации слизистой оболочки полости носа. Впервые выявлено повышение уровня иммунорегуляторного ци-токина IL-10 при данной патологии, приводящее к снижению противоинфекцион-ной защиты слизистой оболочки полости носа.
-
Научно обосновано включение в состав комплексной терапии круглогодичного аллергического ринита у детей, ассоциированного с грибами рода Cаndida, топических иммунокорригирующих и антимикотических препаратов с дифференцированным подбором схемы лечения.
Теоретическая и практическая значимость
-
Установленный факт высокой частоты колонизации слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida при круглогодичном аллергическом рините позволяет рекомендовать проведение микологического обследования у детей с непрерывно рецидивирующим течением заболевания и резистентностью к противоаллергической терапии.
-
Выявление факторов, способствующих формированию круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей позволяет выделить среди детей группу высокого риска по развитию данной патологии и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение уровня заболеваемости.
3. Клинические критерии диагностики у детей круглогодичного аллергиче
ского ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, разработанные в ходе
исследования, могут использоваться для проведения скрининг-диагностики мико-
тической колонизации при данной патологии.
4. Знание особенностей цитологического и цитокинового профиля муко-
зального иммунитета, выявленных в данной работе, позволяет расширить пред
ставления о механизмах развития круглогодичного аллергического ринита, ассо
циированного с грибковой микрофлорой, научно обосновать необходимость ан-
тимикотической и иммунокорригирующей терапии.
5. Разработанный с учетом персонифицированного подхода лечебно-
диагностический алгоритм при круглогодичном аллергическом рините, ассоции
рованном с дрожжеподобными грибами рода Candida, позволит оптимизировать
терапию данной патологии у детей.
Положения, выносимые на защиту
-
Круглогодичный аллергическиий ринит, ассоциированный с грибами рода Candida, имеет высокую распространенность среди детей, имеющих непрерывно рецидивирующее течение заболевания и резистентность к противоаллергической терапии, провоцируется различными факторами и проявляется характерной клинической картиной.
-
Мукозальный иммунитет у детей с круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированным с грибами рода Candida, характеризуется активацией маркеров атопического типа реагирования и снижением факторов неспецифической защиты.
-
Коррекция нарушений грибкового микробиоценоза и повышение проти-воинфекционных факторов защиты слизистой оболочки полости носа снижает активацию маркеров атопии и повышает эффективность терапии круглогодичного аллергического ринита.
Достоверность результатов исследования
Использованы современные методы сбора и обработки исходной информации. Все исследования выполнены на сертифицированном оборудовании, соответствующем сложности поставленных в работе цели и задач и позволившем достичь их эффективной реализации. Статистическую обработку полученных в исследовании результатов проводили с помощью прикладных программ Statistica 10 с использованием корреляционного анализа, методов вариационной и многомерной статистики, включая патометрический алгоритм распознавания по Байесу.
Апробация результатов
Результаты работы и ее основные положения доложены на XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012); Российской научно-практической конференции «Инфекция и соматическая патология», посвященной 80-летию кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2013); XXIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014); III съезде детских аллергологов, иммунологов России (Москва, 2014); XI Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2014); Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний органов дыхания у детей и подростков» (Ярославль, 2015), XII Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2015).
Публикации по теме диссертации
По результатам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 8 работ в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Внедрение в практику
Разработанный в ходе исследования способ терапии круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, используется в работе ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» (ДРКБ), ГАУЗ «Детская городская клиническая больница № 1», ГАУЗ «Детская городская
клиническая больница № 7», ГАУЗ «Детская городская поликлиника № 2» и ГАУЗ «Детская городская поликлиника № 6» г. Казани.
Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций «Диагностика и лечение круглогодичного аллергического ринита, ассоциированного с грибами рода Candida, у детей» (Казань, 2015).
Материалы работы использованы в учебном процессе кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, а также кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России при чтении лекций и проведении практических занятий.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовала на всех этапах процесса исследовательской работы – в сборе первичной информации, отборе пациентов для включения в исследование, клинических исследованиях, заборе и обследовании назального секрета, клинико-лабораторных исследованиях. Проводила статистическую обработку и анализ всего полученного материала. Выполняла подготовку основных публикаций по выполняемой работе. Формулирование выводов и положений, выносимых на защиту, оформление диссертации проводились лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 145 страницах машинописного текста. Работа содержит введение, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 215 наименований, среди них 137 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 34 рисунками.
Состояние мукозального иммунитета у пациентов с аллергическим ринитом и его особенности при нарушении микробиоценоза
Аллергический ринит (АР) представляет собой заболевание, неоднородное по этиологии, патогенетическим механизмам и выраженности клинических проявлений [6]. В 2001 г. в руководстве ARIA дано более точное определение, согласно которому АР – это заболевание носа, которое характеризуется IgE-опoсредoванным воспaлением слизистых обoлочек нoсовой полoсти, развивающееся после контакта с аллергеном [6, 12, 31, 34, 72, 125, 143].
У детей в возрасте до 5 лет распространенность АР наиболее низкая. У детей школьного возраста отмечается рост заболеваемости [8, 9, 143, 150, 151, 184, 187, 194, 214]. Так, результаты исследований, проведенных в Российской Федерации в рамках программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), свидетельствуют о росте заболеваемости АР среди детей млaдшего и стaршего школьногo возрастa. Так, распространенность AР в рaзличных регионах Российской Федерации состaвилa от 9,8 до 29,6% [9, 18, 38, 48, 55, 72], а в г. Казaни – 10% среди детей в возрасте 6–7 лет и 15% – среди детей 13–14 лет [62, 63].
Повсеместно наблюдающемуся росту заболеваемости АР способствует воздействие дополнительных неблагоприятных факторов, таких как загрязнение окружающей среды, химизация сельского хозяйства и быта, применение лекарственных препаратов-ксенобиотиков и др. В зависимости от климатогеографиче-ской зоны, наличия промышленных производств и прочих факторов распространенность АР неодинакова и колеблется в пределах от 0,2 до 20% среди взрослых и детей [9, 27, 150, 175, 187, 202].
АР у детей в отличие от взрослых имеет существенные отличительные аспекты, которые связаны с aнaтомо-физиологическими особенностями полости нoса, такими как узость носовых ходов, неполное развитие околоносовых пазух, обильное кровоснабжение полости носа, повышенная проницаемость слизистой оболочки и сосудистой стенки [2, 51, 75, 93, 197]. Все это приводит к нарушению аэрации носовой полости, пассажа слизи, ухудшению микроциркуляции и созданию благоприятных условий для роста и размножения условно-патогенной флоры. Выявлено, что у детей отмечается увеличение числа факторов, препятствующих мукоцилиарному клиренсу и воздушному потоку через элементы полости носа пропорционально возрасту. Это связано с ростом и формированием пазух, развитием носовой перегородки, хоан, а также сохранением рудиментов эмбриональных носовых структур [93, 179, 185, 193, 194, 198, 210, 213].
При хроническом аллергическом воспалении, которое имеет место у детей, больных круглогодичным аллергически ринитом (КАР), местные иммунные механизмы, защищающие слизистую оболочку полости носа от бактериальной и грибковой микрофлоры, могут быть нарушены, что вызывает бактериальную и грибковую суперинфекцию уже на поврежденной слизистой оболочке полости носа [48, 60, 94, 144, 145, 167].
За последние десятилетия наблюдается не только раннее начало аллергических заболеваний, но и определенная эволюция их классической клинической картины с развитием более тяжелых форм, резистентных к традиционной противоаллергической терапии [87, 141, 167, 210]. Это может быть связано со снижением иммунологической реактивности организма, которое обусловлено не только ухудшением экологической обстановки, но и расширением спектра факторов риска, ухудшающих здоровье детского населения.
Кроме этого, вaжную рoль играет ширoкое рaспространение резистентной бaктериальной и грибковой флoры [98, 121, 202]. Значительно возрослa роль условнo-пaтогенных микроорганизмoв в поддержании aллергического процесса, что приводит к хронической персистирующей инфекции, значительно ухудшающей клиничeское тeчeниe зaболевaния aллергической природы [122, 147, 174]. Воздействие инфекционных факторов на иммунную систему взрослых и детей является предметом пристального изучения не только иммунологов, но и врачей всех специальностей. На сегодня накоплено достаточное количество данных, подтверждающих этиологическую роль и патогенетическую значимость таких инфекционных агентов, как Staphylococcus aureus, дрожжеподобные и плесневые грибы, в развитии аллергических заболеваний [23, 24, 25, 36, 109].
Ряд зарубежных исследователей считают, что у аллергических больных с атопией именно персистирующая инфекция провоцирует «порочный круг», который лежит в основе фoрмирoвания aллергических зaболeваний, имеющих хрoни-ческое тeчение [126, 144, 150, 167, 168, 176, 192, 202]. Выявлено также, что при аллергических заболеваниях имеет место повышение синтеза IgE-антител на бактериальные антигены [61, 122]. Обнаружена связь атопического дерматита, крапивницы, бронхиальной астмы с персистированием бактериальной и грибковой условно-патогенной флоры [6, 10, 62, 69, 142, 156, 160, 172, 209, 210]. Однако до конца до сих пор не установлено, существует ли закономерное изменение состава грибковой микрoфлoры слизистoй оболочки полoсти нoсa при круглoгодичном aллергическoм ринитe у детей, а также имеются ли особенности местного иммунного ответа на это изменение.
Ряд исследователей доказали патогенетическую значимость аллергии к микробам, колонизирующим слизистую оболочку бронхов у больных с бронхиальной астмой. Из этого следует, что аллергенную активность имеют не только патогенные возбудители инфекционных заболеваний, но и представители условно-патогенной микрофлоры, обитающие на слизистoй обoлочке дыхательных путeй [6, 62, 67, 94, 118, 128, 142, 153, 156, 160, 209].
В настоящее время исследования микробной колонизации слизистой оболочки полости носа у больных с АР немногочисленны и противоречивы. Некоторые исследователи отмечают определенное значение бактериальной, вирусной и грибковой инфекции в развитии круглогодичного аллергического ринита [23, 41, 42, 93, 94, 95, 119]. Отмечена повышенная чувствительность к инфекционным факторам у 10,5% больных с КАР, причем в ассоциации с сенсибилизацией к бытовым аллергенам [40].
Однако современный уровень знаний в этой области не позволяет утверждать, что бактериальная сенсибилизация может быть непосредственной причиной развития персистирующего КАР, а бактериальная и грибковая флора, вероятно, выступает в роли суперантигена при некоторых формах ринита [25, 36, 46, 120].
Исследование особенностей грибкового и бактериального микробиоценоза полости носа у детей во взаимосвязи выявленных нарушений с клиническими проявлениями КАР может способствовать более глубокому пониманию значения инфекции в развитии данной патологии и выработке диагностических алгоритмов и стратегии лечения АР в условиях грибкoво-бaктериальнoй кoло-низaции слизистoй обoлочки полости носa.
Бактериологические исследoвaния слизистoй оболoчки полoсти носa у пациентов с КАР показали преобладание у них стафилококковой инфекции, в то время как у больных инфекционным ринитом – наличие сочетанной инфекции, вызванной грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами [70, 79, 94].
Другие исследователи, изучающие микрофлору, колонизирующую слизистую обoлочку пoлoсти нoсa у больных КАР [20, 33, 36, 79, 94, 95, 119], утверждают, что доминирующим микроорганизмом является Staphylococcus aureus, тогда как при инфекционном рините – Staphylococcus aureus и Staphy-lococcus epidermidis. Кроме того, установлено, что видовой пейзаж при КАР отличается достаточно разнообразным составом бактериальной флоры, а наряду со Staphylococcus aureus встречались еще 7 видов грамположительных микроорганизмов. Многообразие бактериальной флоры, появление несвойственных для этого биотопа микроорганизмов позволяет предположить дисбиотические изменения слизистой oбoлочки пoлости нoсa у пациентов с КАР [25, 82, 122].
Методы исследования
Для определения уровня циркулирующего кандидозного антигена (ЦКА) в сыворотке крови, представляющего собой мананопротеиновый антиген клеточной стенки Candida albicans, больных направляли в лабораторию микробиологии и микологии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии, где в этих целях использовался метод амперометрического иммуноферментного сенсора с использованием поликлональной кроличьей сыворотки.
В основе данного метода лежит реакция образования иммунных комплексов антиген – антитело на поверхности биочувствительной части сенсора. Для его получения осуществляется совместная иммобилизация антител против соответствующих антигенов и фермента холинэстеразы. Замеры проводили на осциллографическом полярографе ПО-5122, модель 03, и потенциостате ПИ 50-1.1 с электрохимической ячейкой, куда помещали иммуноферментный сенсор и добавляли 0,5 мл стандартного раствора бутирилтиохолина йодида (субстрат холинэстеразы) концентрацией 2х10–2 моль/л вместе с 0,05 мл сыворотки крови больного. Рабочим электродом служит ИФС на основе совместно иммобилизованных антител и холинэстеразы. Принцип работы заключается в регистрации вольтамперограммы в интервале потенциалов от -0,1 до -0,9 В. Измеряли высоту катодного пика при потенциале Е = -0,55В. Концентрацию антигенов определяли по градуировочным графикам. Единица измерения результатов - мг/мл.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью прикладных программ в математическом пакете «SТАТISТIСА, версия 10,0» (Statsoft, USA). Использовались кореляционный анализ, методы параметрической статистики с расчетом среднего арифметического (M), ошибки среднего (m) и доверительных интервалов, а также непараметрической статистики, включая метод многомерной статистики, такой как патометрический алгоритм распознавания по Байесу. Для всех видов проводимого анализа статистически значимыми считались значения р 0,05 (95%-й уровень значимости).
Мукозальный иммунитет изучали на основе исследования назального секрета. Сбор назального секрета проводили из-под средней носовой раковины на смоченный физиологическим раствором (изотонический 0,9% раствор натрия хлорида) ватный тупфер в течение 30 с, далее переносили в 0,25 мл физиологического растворa, центрифугировали при 1 500 об/мин в течение 10 мин для осаждения клеточных элементов, отбирали надосадочную жидкость, замораживали ее при температуре –22С. В назальном секрете определяли уровень локальной продукции sIgA и sIgЕ, а также и показатели цитокинового профиля IFN, IL-4 и IL-10. Цитоморфологические показатели слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта исследовали, используя метод мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа, их окрашивание по Романовскому - Гимзе, далее -определяя клеточный состав. В мазке определяли процентное соотношение клеточных элементов: нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, эпителиальных клеток. Также определяли показатели, характеризующие фагоцитарную активность нейтрофилов в мазках-отпечатках, - ФАН 1 (процент фагоцитирующих аутофлору нейтрофилов) и ФАН 2 (процент деструктурированных нейтрофилов, в цитоплазме которых сохранялись целые микроорганизмы, что свидетельствует о незавершенности фагоцитоза).
Исследование общего секреторного иммуноглобулина IgЕ (slgЕ) в назальном секрете осуществляли с помощью тест-систем «Хема-Медика» (Москва) им-муноферментным планшетным методом.
Концентрацию sIgA определяли с помощью наборов «Cекреторный IgA-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Для определения уровней IFN , IL-4, IL-10, использовали наборы «Гамма-Интерферон-ИФА-БЕСТ», «Интерлей-кин-4-ИФА-БЕСТ», и «Интерлейкин-10-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) согласно инструкциям фирмы-производителя. Рассчитывали регулятор-ный индекс IFN/IL-4, характеризующий соотношение оппозиционных цитоки-нов.
Метод определения интерлейкиное IL-10, IL-4, IFNy- ИФА В основе метода - твердофазный «сэндвич»-вариант иммуноферментного анализа. Специфическими реагентами наборов являются моноклональные антитела к интерлейкинам (IL-10, IL-4, IFN), сорбированные на поверхности лунок разборного полистиролового планшета, конъюгат поликлональных антител к интерлейкинам (IL-10, IL-4, IFN) с биотином и калибровочные образцы, содержащие IL.
На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющиеся в образцах интерлейки 44 ны (IL-10, IL-4, IFN) связываются с иммобилизованными антителами. Связавшийся интерлейкин взаимодействует при инкубации с конъюгатом № 1 (антителами к интерлейкину человека с биотином).
На следующей стадии связавшийся конъюгат № 1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом № 2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). Количество связавшегося конъюгата № 2 определяют на основе цветной реакции с использованием субстрата пероксидазы хрена – перекиси водорода и хромогена – тетраме-тилбензидина. Интенсивность окрашивания в желтый цвет пропорциональна концентрации содержащегося в образце интерлейкина. Исследования выполнялись согласно инструкции фирмы-произ водителя. Метод определения секреторного IgA – «Cекреторный IgA-ИФА-БЕСТ»
Данный метод, основанный на твердофазном иммуноферментном анализе, проводился в два этапа. На первом этапе калибровочные образцы, имеющие известную концентрацию sIgA и анализируемые образцы, инкубировали в лунках планшета, которые имели иммобилизованные моноклональные антитела к секреторному компоненту sIgA. После этого планшет отмывался. На втором этапе sIgA, связавшийся в лунках определяли с помощью конъюгата моноклональных антител к -цепи IgA с пероксидазой хрена. После отмывания избытка конъюгата образовавшиеся иммунные комплексы - «иммобилизованные моноклональные антитела – sIgA – конъюгат» определяли на основе ферментативной реакции пе-роксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена (тетраметилбензиди-на). Выраженность окрашивания хромогена пропорциональна уровню sIgA в анализируемом образце. Результаты учитывались фотометрически после остановки стоп-реагентом пероксидазной реакции.
Факторы риска круглогодичного аллергического ринита у детей, ассоциированного с грибами рода Candida
Цвет назального секрета также достоверно различался в сравниваемых группах. Так, в основной группе преобладала ринорея белого цвета, встречалась у 67,1% детей, тогда как в группе сравнения отмечалась большая частота прозрачных выделений – у 90,0% (p 0,001).
Задняя ринорея достоверно чаще встречалась в основной группе детей с КАР (в 43,5% случаев, а в группе сравнения – в 24,0%; р 0,05), проявлялась в виде слизи, стекающей по задней стенки глотки, что вызывало появление кашля.
В основной группе детей с КАР зуд в носу чаще, чем в группе сравнения, носил приступообразный характер (соответственно в 50,6 и 20,0% случаев; p 0,001). Дети с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida чаще жаловались на жжение в полости носа, чем дети с КАР из группы сравнения (соответственно 34,1 и 16% случаев; р 0,05). Приступы чиханья встречались не у всех детей с КАР во всех группах наблюдения. По характеру чиханья между сравниваемыми группами достоверных различий не выявлено. Однако для детей основной группы характерно более ча стое приступообразное чиханье в течение дня – у 37,6% (в группе сравнения – у 22,0%), а у детей группы сравнения – чиханье по утрам – у 26,0% (в основной группе – у 7,1%). Достоверно чаще у детей основной группы, чем у детей группы сравнения, встречались такие общие неспецифические симптомы КАР, как слабость, недомогание (соответственно у 47,1 и 22,0%; р 0,01). Частота встречаемости таких симптомов, как раздражительность, нарушение сна, снижение концентрации внимания, достоверно не различалась в сравниваемых группах.
Таким образом, обобщая, можно сказать, что у детей в возрасте от 3 до 18 лет, больных КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, имеются особенности клинических симптомов заболевания по сравнению с детьми, больными КАР, не сопровождающимся грибковой колонизацией полости носа. Так, у данной группы детей чаще встречается выраженная заложенность носа (+++), которая носит постоянный характер, тогда как ринорея, напротив, является периодической, приступообразной, слизистого характера, белого цвета. Задняя ринорея встречается в 43,5% случаев, проявляется слизью, стекающей по задней стенке глотки, приводящей к малопродуктивному кашлю. Зуд в носу встречается не у всех больных, а в случае его наличия является преимущественно приступообразным, па-роксизмальным. В 34,1% случаев у пациентов с данной формой ринита отмечается жжение в носу.
У детей с КАР в условиях грибковой колонизации полости носа грибами рода Candida течение заболевания становится более тяжелым, а симптомы аллергического ринита, такие как заложенность носа, ринорея, зуд и жжение в носу, – более мучительными. Кроме того, пациентов основной группы чаще беспокоят общие неспецифические симптомы, такие как слабость и недомогание.
Выявлены особенности риноскопической картины при КАР, ассоциированном с грибами рода Candida, у детей в возрасте от 3 до 18 лет (таблица 3.7).
Так, у больных основной группы слизистая оболочка полости носа в 64,7% случаев имеет синюшный цвет, бледно-розовый встречается в 1,8 раза реже – у 35, 3%. В группе сравнения, наоборот, в 2,3 раза чаще встречается бледно-розовая окраска слизистой оболочки – у 70,0% детей и реже синюшная – у 30,0% (рисунок 3.18). У детей основной группы белесоватая пятнистость слизистой оболочки полости носа встречается в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (соответственно у 40,0 и 18,0%; р 0,001). Поверхность слизистой оболочки полости носа в основной группе детей чаще была матовой (74,1%), в группе сравнения – блестящей
У детей основной группы чаще, чем в группе сравнения, отмечался сильный отек нижней носовой раковины (соответственно у 36,5 и 12%; р 0,001) и реже – небольшой отек (у 17,6 и 52%; р 0,001). У детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, при риноскопическом осмотре преобладал слизистый секрет (82,3%) густой консистенции (65,9%), тогда как в группе сравнения – водянистый (80,0%) и жидкий (74,0%).
Таким образом, в условиях колонизации слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida меняется риноскопическая картина аллергического ринита, что проявляется преобладанием цианотичного оттенка и матовой поверхности слизистой оболочки, появлением белесоватой пятнистости, более выраженной отечностью нижней носовой раковины, наличием густого слизистого секрета.
Выявленные нами клинические и риноскопические особенности заболевания положены в основу разработки диагностических критериев КАР, ассоциированного с грибами рода Candida. Для этого применен патометрический алгоритм, основанный на методе Байеса. Выделенные в нашем исследовании 13 диагностических признаков суммируются между собой (таблица 3.8). Если сумма баллов составляет от 15 до 19, это означает, что у детей, больных КАР, вероятна колонизация слизистой оболочки полости носа дрожжеподобными грибами рода Candida. Если сумма баллов выше 19, определенно имеет место колонизация слизистой оболочки грибами рода Candida.
Таким образом, у детей в возрасте от 3 до 18 лет, больных КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, имеются клинические и риноскопические особенности течения заболевания. Это проявляется персистирующей выраженной заложенностью носа, а также периодической, приступообразной ринореей слизистого характера, белого цвета, часто встречающейся задней ринореей, пароксиз-мальным, приступообразным зудом и жжением в носу и резистентностью к топическим кортикостероидам.
Риноскопическая картина характеризуется преимущественно синюшным цветом слизистой оболочки полости носа, имеющей матовую поверхность, появлением белесоватых пятен, выраженной отечностью нижней носовой раковины и наличием густого слизистого секрета. Разработанные нами на основе клинических и риноскопических особенностей заболевания диагностические критерии КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, необходимо использовать для проведения скрининг-диагностики данной патологии.
Колонизация дрожжеподобными грибами рода Caпdida слизистой оболочки носовой полости изменяет течение заболевания и делает симптомы более мучительными, что отражается на качестве жизни пациентов данной категории. Это, вероятно, связано с тем, что дрожжеподобные грибы Caпdida, колонизируя на слизистой оболочке полости носа, с одной стороны, действуя как инфекционный патоген, усиливают образование медиаторов воспаления. С другой стороны, они являются специфическим триггером и тем самым поддерживают хроническое воспаление как аллергического, так и инфекционного генеза.
Особенности мукозального иммунитета у детей при круглогодичном аллергическом рините, ассоциированном с грибами рода Candida
Выявленные в нашем исследовании этиологическая значимость дрожжепо-добных грибов Candida в формировании КАР и особенности локального воспалительного процесса, характеризующиеся снижением показателей противоинфекци-онной защиты при данной патологии, диктуют необходимость совершенствования терапии и включения в состав лечения, с одной стороны, антимикробных средств, обладающих фунгистатической активностью, а с другой – иммунокорри-гирующих препаратов.
В работе применен этапный подход в комплексном лечении КАР, ассоциированного с грибами рода Candida, чаще в сочетании с Staphylоcoccus aureus. На I этапе (7 дней) назначалась антимикробная терапия, включающая в себя ингаляционный топический препарат фузафунгин (Биопарокс), обладающий фунгистати-ческой и бактериостатической активностью в отношении грибов Candida и Staphylоcoccus aureus. У препарата отмечен противовоспалительный эффект, что проявляется в снижении продукции свободных радикалов, экспрессии молекул межклеточной адгезии и продукции фактора некроза опухоли. Таким образом, происходит уменьшение воспаления и отечности верхних отделов респираторного тракта. Все вышеизложенное определяет показания для назначения фузафунгина в случае грибковой и бактериальной колонизации слизистой оболочки полости носа у пациентов с КАР в комплексе с местной иммунокорригирующей и элими-национно-ирригационной терапией и антигистаминными препаратами.
Выявленные нарушения мукозального иммунитета, характеризующиеся снижением показателей противоинфекционной защиты – уменьшением выработки IFN, синтеза sIgA, нейтропенией и локальным угнетением функциональной активности нейтрофилов, являются показанием для назначения иммунокорриги-руюших препаратов. Нами назначался и иммуномодулятор полиоксидоний – раствор для местного применения (капли в нос). Раствор готовится из лиофилизата следующим образом: в лиофилизат 3 мг добавляют 1 мл (20 капель) дистиллированной воды, а в 6 мг – 2 мл (40 капель) дистиллированной воды и тщательно перемешивают. Суточную дозу капель в нос рассчитывают в зависимости от массы тела ребенка – 150 мкг (1 капля) на 1 кг массы тела. Имеется облегченный способ расчета дозы препарата: масса тела 10 кг – 10 капель в сутки; 15 кг – 15 капель в сутки; 20 кг – 20 капель в сутки. В нос капли вводили в течение 7 дней, по 1–3 капли в каждую ноздрю, с интервалом 2–4 ч.
Готовый раствор полиоксидония должен храниться в холодильнике и должен быть использован в течение суток.
Для проведения элиминационно-ирригационной терапии применялись изотонические солевые растворы, которые являются наиболее физиологическими (Аква Марис норм, Аквалор норм). Из антигистаминных средств назначались препараты второго поколения (дезлоратадин, с 12 лет – рупатадин), обладающие антигистаминным, противоаллергическим и противовоспалительным действием и не вызывающие седации.
На II этапе пациентам назначалась противоаллергическая терапия КАР в соответствии с тяжестью течения заболевания. Так, при легком течении болезни продолжали прием системных антигистаминных препаратов 2-го поколения. При среднетяжелом и тяжелом АР в комплексе с системными антигистаминными средствами 2-го поколения назначались антилейкотриеновые препараты (монте-лукаст). Выбор данной группы препаратов связан с тем, что пациенты до этого длительно получали топические кортикостероиды, в отношении которых у них отмечалась резистентность. Кроме того, одним из побочных действий ТКС является развитие кандидоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей. В связи с этим лечение детей, больных КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, нецелесообразно продолжать препаратами данной группы. Поэтому нами применена альтернативная терапия КАР – с использованием антилейкотриеновых препаратов (монтелукаст). С целью оценки эффекта от проводимой терапии 80 детей с КАР, ассоциированным с дрожжеподобными грибами Candida в возрасте от 3 до 18 лет разделены две группы. В основную группу вошли 45 детей, которые получали этапную терапию. Группу сравнения составили 35 детей, больных КАР, ассоциированным с грибами рода Candida, которые получали только традиционную противоаллергическую терапию в зависимости от степени тяжести, которая существенно не различалась между сравниваемыми группами. Больным группы сравнения в отличие от основной группы не проводилась топическая антимикробная и иммунокорригирую-щая терапия. По полу, возрасту, тяжести течения заболевания статистически значимых различий между сравниваемыми группами не имелось.