Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.2 Особенности развития и состояния здоровья «поздних недоношенных» детей 16
1.2.1 Неонатальные проблемы «поздних недоношенных» детей 16
1.2.2 Отдаленные последствия «поздней недоношенности» 23
1.3 Особенности нейро-когнитивного развития «поздних недоношенных» детей 25
1.3.1 Диагностические подходы к верификации неврологического статуса 28
Глава 2 Материалы и методы 31
2.1 Общая характеристика собственных наблюдений 31
2.2 Этапы проведения исследования 34
2.3 Функциональные и лабораторные методы исследования 38
2.4 Статистические методы обработки данных 40
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 44
3.1 Анализ антенатальных факторов риска и состояния здоровья матерей детей, включенных в исследование 44
3.1.1 Состояние здоровья матерей «поздних недоношенных» 44
3.1.2 Состояние здоровья матерей первой группы сравнения 47
3.1.3 Состояние здоровья матерей второй группы сравнения 47
3.1.4 Сравнительный анализ состояния здоровья матерей исследуемой группы и двух групп сравнения 48
3.2 Анализ состояния здоровья новорожденных детей 50
3.2.1 Анализ состояния «поздних недоношенных» детей в периоде новорожденности 51
3.2.2 Анализ состояния детей с СЗРП в периоде новорожденности 55
3.2.3 Сравнительная характеристика «поздних недоношенных» детей и детей с СЗРП в периоде новорожденности 56
3.2.4 Лабораторная характеристика детей в периоде новорожденности и данные корреляционного анализа 62
Глава 4 Фенотипический портрет «поздних недоношенных» детей в дошкольном возрасте 67
4.1 Клинико-лабораторная характеристика «поздних недоношенных» детей в 4-7 летнем возрасте 67
4.2 Формирование психопатологического фенотипа «поздних недоношенных» детей в дошкольном возрасте 81
4.3 Фенотипический портрет «позднего недоношенного» ребенка .90
Заключение и обсуждение полученных результатов 93
Выводы 103
Практические рекомендации 106
Список сокращений 108
Список литературы 111
Приложения 136
Приложение А 137
- Неонатальные проблемы «поздних недоношенных» детей
- Анализ состояния «поздних недоношенных» детей в периоде новорожденности
- Клинико-лабораторная характеристика «поздних недоношенных» детей в 4-7 летнем возрасте
- Фенотипический портрет «позднего недоношенного» ребенка
Неонатальные проблемы «поздних недоношенных» детей
«Поздние недоношенные» новорожденные внешне мало отличаются от доношенных [16, 150], их рост и вес делает их неотличимыми от родившихся в срок и «ложно нормальными» [25, 123, 150]. Как и при недоношенности 34 недель, природа причин заболеваемости и смертности в группе «поздних недоношенных» комплексна и включает взаимодействие как общей незрелости организма, так и внешнесредовых факторов. Так, по данным Angelica V. Glover et all. (2018), при родоразрешении «поздних недоношенных» путем операции Кесарева сечения (ОКС), в 2 раза чаще в сравнении с вагинальными родами на том же сроке гестации встречались тяжелые респираторные осложнения и нарушения вскармливания [43].
«Поздние недоношенные» дети имеют ряд особенностей ранней неонатальной адаптации и высокие риски развития таких патологических состояний, как респираторные расстройства (с возможным развитием легочной гипертензии), эндокринопатии, поражения центральной нервной системы (ЦНС) гипоксически-ишемического и гипоксически-геморрагического генеза с нарушением нейроразвития в отдаленном будущем, реализация внутриутробной инфекции, температурная нестабильность, апноэ, проблемы вскармливания, сопряженные с гипогликемией, полицитемия, тромбоцитопения, затяжная гипербилирубинемия, гипогликемия и другие метаболические нарушения по сравнению с доношенными новорожденными [47, 79, 84, 123, 135, 158, 204].
«Поздние недоношенные» дети достоверно чаще доношенных требуют повторной госпитализации, а пребывание их в стационарах затягивается [69, 136, 228, 237] вследствие необходимости проведения респираторной поддержки, парентерального, частичного парентерального и энтерального зондового питания, антибактериальной и инфузионной терапии, фототерапии, средняя длительность госпитализации у «поздних недоношенных» детей в среднем составляет 6,9 дней, тогда как у доношенных новорожденных – 1,8 дней [15, 16, 22, 26, 27, 33, 55, 158].
Несмотря на то, что 2/3 «поздних недоношенных» детей сразу после рождения переводятся в физиологическое отделение новорожденных, треть из них проявляет нарушения ранней неонатальной адаптации различной степени тяжести и требует проведения специализированной медицинской помощи в условиях ОРИТН [26, 114, 158]. Менее половины «поздних недоношенных» детей (до 80% из них – дети 36 недель гестации) не требуют специальных условий выхаживания и выписываются домой под наблюдение участкового врача в удовлетворительном состоянии [25, 26, 32, 129, 210]. Ключевая роль в развитии неблагоприятных исходов у «поздних недоношенных» принадлежит расстройствам дыхания и патологии центральной нервной системы, наиболее интенсивное дозревание которых приходится на III триместр беременности [119, 120, 148]. Из этого следует, что показатели заболеваемости увеличиваются с уменьшением срока гестации [156], что согласуется с данными оригинальных исследований в России [12, 23, 25, 26] и за рубежом [40, 55, 106, 122, 123] (Таблица 1).
В структуре заболеваемости «поздних недоношенных» детей в раннем неонатальном периоде отечественные и зарубежные специалисты по частоте встречаемости ставят на первое место дыхательные нарушения (60-65%), второе ранговое место принадлежит перинатальным поражениям центральной нервной системы (до 55%), затем идут гипербилирубинемия (до 45%) и реализация внутриутробного инфицирования (10-15%) [26, 80, 135, 165, 170]. В сравнении с доношенными детьми, перечисленные патологические состояния «поздних недоношенных» встречается до 6 раз чаще [114, 148, 164].
Согласно исследованию Machado L.C. et all (2014), основанном на ретроспективном когортном анализе 17988 историй болезни, у «поздних недоношенных», в сравнении с доношенными детьми, чаще происходят гипокальциемия (в 1,7 раз), желтуха (в 2,3 раза), ателектазы легкого (в 3 раза), легочная гипертензия и гипотермия (в 4 раза), низкая оценка по шкале Апгар на 1 минуте (в 6 раз) и на 5 минуте (в 1,7 раза чаще) [158].
По данным европейских исследователей, у 10% «поздних недоношенных» встречается гипогликемия, у 15% - гипербилирубинемия, в 10% случаев -респираторные заболевания, 0,6% сепсиса и 1,2% апноэ [150, 153, 164].
По данным ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации помимо перечисленных причин, определяющих необходимость терапии «поздних недоношенных» детей в условиях стационара, причинами тяжелого состояния «поздних недоношенных» могут быть анемия (8,1%); расстройства системы пищеварения (5,1%); тромбоцитопения, гипогликемия и другие метаболические нарушения (по 1,8%), геморрагический синдром - 1,6% [22, 26, 27]. Согласно данным исследования Логвиновой И.И. и пр. (2017), в структуре заболеваемости «поздних недоношенных» на момент поступления на учет в детскую поликлинику по месту жительства на первом месте стоит перинатальное поражение центральной нервной системы (45%), затем следуют внутриутробные инфекции (17,5%) и неонатальная коньюгационная гипербилирубинемия (12,5%) [23, 32].
Перечисленные обстоятельства вынуждают более внимательно относится к процессам, происходящим с 34 по 40 недели гестации. И, если еще десять лет назад данный период внутриутробного развития характеризовался лишь преобладанием процессов роста плода и набора массы тела при законченном формировании организма [88, 125, 184], то в настоящее время последние шесть недель внутриутробного развития называются «золотыми» [16] и тщательно изучаются. При детальном рассмотрении этапов созревания плода и дифференцировки его тканей и систем, отдельные патологические состояния, происходящие с «поздним недоношенным» ребенком с первых часов его «несвоевременного рождения», становятся доступны пониманию [16, 106, 122].
Головной мозг при «поздней недоношенности» тоже имеет свои особенности: извилины на поверхности головного мозга слабо выражены, четкая граница между серым и белым веществом не выражена (процесс миелинизации не завершен) [53, 191]. Третий триместр беременности является критическим периодом для созревания ЦНС, становления цитоархитектоники нейрональных связей и синаптогенеза и характеризуется изменениями на молекулярном, нейрохимическом и структурном уровнях [75, 199, 211, 235]. На 34 и 37 неделях гестации высокая восприимчивость ЦНС к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе и досрочному рождению, может вызвать у ребенка ряд отдаленных последствий [47, 191, 199, 235], т.к. комплексное созревание различных структур мозга является необходимым условием для адекватного становления психических функций [152].
В период с 28 по 40 недели беременности мозг плода утраивается [22, 26, 27, 183, 199], площадь поверхности мозжечка увеличивается в 30 раз, происходит быстрое развитие нейронов и их электропроводимости, особенно в первичных двигательных и сенсорных областях [183, 199]: пятикратно увеличивается миелинизация белого вещества, в четыре раза возрастает плотность нейрональных связей, усложняется дендритная арборизация геометрии дендритных деревьев, что является одним из факторов гиризации коры головного мозга [111, 128, 199]. Высокая частота поражения фронтальных долей головного мозга «поздних недоношенных» обусловлена их незрелостью, чрезвычайной уязвимостью к перекисному окислению липидов и недостаточностью антиоксидантных систем, а также высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера [53, 183, 235]. В структуре перинатального поражения ЦНС в группе «поздних недоношенных» детей преобладают гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром вегето-висцеральных дисфункций [23].
Метаболические нарушения в группе «поздних недоношенных» детей, включающие в себя гипокликемию, метаболический и респираторный ацидоз, гипотермию, гипокальци- и гипомагниемию и гипербилирубинемию отягощают неврологическую патологию [16, 18, 25, 26, 114, 148, 237]. Гипербилирубинемия в группе «поздних недоношенных» связана с высоким фактором риска развития билирубиновой энцефалопатии вследствие ряда причин [1, 73, 158, 207, 226], что в сочетании с высокой частотой соматической патологии (РДС, легочная гипертензия, транзиторное тахипноэ, апноэ) приводит к непосредственному повреждению структур головного мозга [53, 78, 164, 235].
Анализ состояния «поздних недоношенных» детей в периоде новорожденности
Проведен анализ особенностей течения неонатального периода 97 новорожденных основной группы и было установлено, что средняя масса тела детей в группе исследования составила 2768,9±495,5 г при росте 50,15±3,32 см. (таблица 6). При анализе срока гестации при рождении было установлено, что 6,18% (6 детей) относились к 34 неделе гестации, 27,83% (27 детей) – к 35 неделе, и 65,97% (64 ребенка) – к 36 неделе гестации.
При анализе показателей физического развития при рождении по таблицам Фентона [29], к категории «маленький относительно гестационного возраста: 10 перцентилей» по массе тела относились 6 «поздних недоношенных» детей (6,18%), по длине тела – 4 ребенка (4,1%); «соответствующий гестационному возрасту: от 10 до 90 перцентилей» - 76 детей (78,35%) по массе тела и 62 ребенка (63,9%) по длине тела; опережали по физическому развитию гестационный возраст с диагнозом «большой относительно гестационного возраста: более 90 перцентилей» 15 детей (15,46%) по массе тела и 31 ребенок по длине тела (31,9%). Ни у одного ребенка масса тела не была ниже 3 перцентиля, 1 ребенок (1%) имел значительное отставание (ниже 3 перцентиля) по длине тела. В зоне 3 - 10 перцентиль (выраженный дефицит) массы тела было 6 детей (6,18%), по длине тела – 3 детей (3%); с 10 по 50 перцентиль массы тела - 33 ребенка (34%), длины тела 15 детей (15,46%); с 50 по 90 перцентиль массы тела – 43 ребенка (44,3%), длины тела – 47 детей (48,4%); с 90 по 97 перцентиль массы тела 12 детей (12,3%), длины тела – 25 детей (25,7%) и выше 97 перцентиля массы тела оказались 3 детей (3%), длины тела – 6 детей (6,18%). Следовательно, немногим меньше половины детей при рождении (44% по массе тела и 48% по длине) имели средние для своего гестационного возраста показатели физического развития.
Оценка по шкале Апгар на 1 минуте составляла в среднем 6,88±0,95, большинство детей (74,1%) родились с оценкой по Апгар 7-8 баллов. При этом оценка по шкале Апгар на 1 минуте в 3 балла наблюдалась у 1 ребенка (1%), 4 балла – у двух детей (2%), 5 баллов – у трех (3%). С оценкой 6 баллов на 1 минуте по шкале Апгар родилось 19 детей (19,58%); 48 детей были оценены на 7 баллов (49,4%) и 24 ребенка - на 8 баллов (24,7%).
На 5 минуте происходила нормализация показателей и средняя оценка составляла 8,17±0,8 баллов, сохранение низкой оценки по шкале Апгар в 5 баллов отмечалась лишь у 1 ребенка (1%). Четверо детей к пятой минуте были оценены на 6 баллов (4,12%); шестеро – на 7 баллов (6,18%). У 52 детей (53,6%) оценка к пятой минуте нормализовалась до 8 баллов; у 34 – до 9 баллов (35%).
Каждый четвертый «поздний недоношенный» ребенок требовал ургентной терапии на этапе родильного зала (25 человек, 25,77%), при этом минимальные вмешательства (тактильная стимуляция, дополнительная дотация кислорода) были необходимы основной массе детей (19 детей, 19,58%), а интубация трахеи, респираторная поддержка и проведение полного объёма первичной реанимационной помощи были необходимы только шести детям (6,18%).
Дальнейшее состояние неонатальной адаптации «поздних недоношенных» детей характеризовалось каскадом нарушений адаптивных процессов (таблица 7) с доминирующей проблемой в виде функциональных нарушений питания и патологии ЖКТ. Так, лишь четверть «поздних недоношенных» детей находилась на грудном вскармливании с рождения (29 человек, 29,89±0,46%), а остальные с одинаковой частотой находились на смешанном (36 детей, 37,11±0,48%) или искусственном вскармливании (32 ребенка, 32,98±0,47%), что в 2 раза чаще, чем в группе доношенных детей. С трудностями в организации правильного энтерального питания связана и патологическая убыль массы тела, отмечавшаяся у четверти «поздних недоношенных» детей (25 человек, 25,77±0,43%).
Более чем у трети «поздних недоношенных» отмечались клинически значимые срыгивания (35 человек, 36,08±0,48%), почти в половине случаев диагностировались нарушения сосудистой регуляции, проявляющейся в виде мраморности кожных покровов (35 детей, 42,2±0,49%). Патологическая гипербилирубинемия с желтушным прокрашиванием кожных покровов более 4 степени по Крамеру, обусловленная незрелостью ферментативных систем печени, у «поздних недоношенных» новорожденных встречалась почти у каждого третьего ребенка (31 человек, 31,95±0,46%).
В связи с перечисленными выше обстоятельствами, почти половина «поздних недоношенных» новорожденных (42 ребенка, 43,29±0,49%) нуждалась в продолжении лечения на следующем этапе, сроки стационарного лечения составили 4,29±2,91 дней.
Самым распространённым диагнозом при переводе новорожденных на последующий этап стационарного лечения была внутриутробная гипоксия плода, отмечавшаяся немногим более, чем у половины «поздних недоношенных» детей (Таблица 8). На втором месте, почти у половины детей исследуемой группы, отмечались проблемы вскармливания новорожденного (41 человек, 42,26±0,49%) в виде слабости сосания, быстрой утомляемости.
У каждого четвёртого «позднего недоношенного» новорожденного диагностировались нарушения ЦНС (P91.0): ишемия мозга, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (27 детей, 27,83±0,45%) и церебральная возбудимость новорожденного (22 ребенка, 22,68±0,42%). Неонатальная желтуха отмечалась у каждого третьего «позднего недоношенного» новорожденного (31 человек, 31,95±0,46%).
Частым патологическим состоянием у «поздних недоношенных», диагностированным втрое чаще, чем в группе доношенных детей, были дыхательные нарушения, включавшие в себя дыхательное расстройство (22 ребенка, 22,68±0,42%) и апноэ у новорожденного (13 человек, 13,4±0,34%), что обусловлено незрелостью как респираторной системы, так и регулирующей функции ЦНС. Общей незрелостью сосудов, кардио-респираторной диссоциацией и гипоксией, наступившей вследствие преждевременных родов, могут быть объяснены стойкое фетальное кровообращение у новорожденного (7 детей, 7,21±0,26%), нарушения ритма сердца у новорожденного (13 новорожденных, 13,4%), внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного (15 человек, 15,46±0,36%), нарушение терморегуляции с развитием гипотермии у каждого десятого «позднего недоношенного» ребенка (9 человек, 9,27±0,29%).
Клинико-лабораторная характеристика «поздних недоношенных» детей в 4-7 летнем возрасте
Многие зарубежные [106, 136, 159, 195, 202, 203] и отечественные [15, 16, 21, 23, 26, 32, 33] ученые рассматривают протекание перинатального периода как важнейший этап программирования развития и формирования здоровья ребенка. В настоящее время имеются многочисленные доказательства того, что нарушение внутриутробного развития в различные «критические периоды» может не только изменить развитие плода, но и продолжает влиять на ребенка в долгосрочной перспективе и во взрослой жизни. Для выявления отдаленных последствий «поздней недоношенности» нами был предпринят второй этап исследования и поведено комплексное изучение состояния здоровья 69 «поздних недоношенных» детей в возрасте от 4 полных лет до 6 лет 11 месяцев и 29 дней.
Средний вес детей с «поздней недоношенностью» в анамнезе составил 17,1±2,19 кг с медианой в 17,1 кг при среднем росте 108,6±5,24 (Ме = 109 см). Средние расчетные параметры дают обобщенную картину, поэтому нами были проведены расчеты параметров физического развития по рекомендованной ВОЗ программе ANTRO [29].
При анализе веса из 69 детей основной группы 66,6% входили в коридор между 15 и 85 перцентилем, что попадает под определение «физиологической нормы». При этом каждый второй (49,2%, 34 ребенка) находился между 15 и 50 перцентилями, что является «нижней границей нормы», а остальные 17,3% (12 детей) находились в коридоре между 50 и 85 перцентилем, что соответствует определению «верхняя граница нормы»); 26% детей (18 человек) входили в коридор между 3 и 15 перцентилем, и 7,2% (5 детей) весили менее 3 перцентиля.
Следовательно, только немногим более половины (66,6%) «поздних недоношенных» детей были в состоянии «физиологической нормы» по весу, остальные имели параметры массы тела менее физиологической.
При проведении анализа ростовых показателей по программе ANTRO были получены следующие данные (рисунок 5): к норме, заключенной между 15 и 85 перцентилем, относилось 88,4% детей (61 человек), причем 60,8% (42 ребенка) были на нижней границе нормы, а оставшиеся 27,5% (19 детей) – на верхней. К коридору между 3 и 15 перцентилями относилось 8,6% детей (6 человек), а рост менее 3 перцентиля отмечался у 2,8% (2 ребенка). Таким образом, физиологические параметры роста были у подавляющего большинства детей (88,4%), у остальных детей длина тела была ниже физиологической нормы.
Индекс массы тела, являющийся отношением веса в килограммах к росту в квадратных метрах, был оценен по таблицам ANTHRO и BMI-FOR-AGE [29]. В ходе проведения анализа нами было установлено, что ИМТ ниже 3 перцентиля не было ни у одного ребенка; между 3 и 15 перцентилями оказались 18,8% (13 детей); нормальный ИМТ имели 55% (38 детей), при этом от 15 до 50 перцентиля относилось 28,9% (20 детей), а от 50 до 85 – 26% (18 детей). ИМТ в коридоре выше 85 перцентиля отмечался у 23,1% (16 детей), и в коридоре от 85 до 97 перцентилей встречались 2,8% (2 ребенка). Таким образом, только каждый второй «поздний недоношенный» ребенок имел нормальный ИМТ, около четверти детей имели низкий (18,8%) или высокий (25,9%) ИМТ.
При определении витальных показателей установлено, что частота сердечных сокращений у «поздних недоношенных» в среднем достигала 89,75±11,7 уд/мин (Ме = 88 уд/мин) при норме для данного возраста ЧСС 86-126 [29], а ЧДД - 30,8±3,74 с медианой 30 движений/мин, что отличается (p 0,05) от референтных значений, определенных для изучаемого возраста (22-25 движений/минуту) [29]. Толщина подкожно-жирового слоя, измеренного под углом лопатки, в среднем составляла немногим более 1 см (1,1±0,2 см, Ме = 1 см). В среднем дети основной группы почти 3 раза в год болели острыми респираторными заболеваниями, их инфекционный индекс составил 2,7±1,3 (Ме = 3), и преимущественно относились ко 2 группе здоровья (1,86±0,68, Ме = 2). «Поздним недоношенным» была присуща морфофункциональная незрелость -только около половины детей с «поздней недоношенностью» в анамнезе имели соответствие паспортного возраста физическому (соответствие паспортного возраста тесту «зубной возраст» 55%, 38 детей; соответствие паспортного возраста «филиппинскому» тесту 68,1%, 48 детей).
В ходе исследований был обнаружен ряд факторов, достоверно различающихся у детей с «поздней недоношенностью» и рожденных в срок (таблица 12). Среди «поздних недоношенных» две трети детей (77%, 53 ребенка) были представлены мальчиками, а во второй группе сравнения разделение по полу было примерно равным (55%, 36 мальчиков), что является достоверным отличием и подтверждает теорию о высокой частоте встречаемости детей мужского пола среди «поздних недоношенных» детей [44, 97, 113].
При проведении статистического анализа нами было установлено несоответствие веса и роста «поздних недоношенных» детей референсным значениям (WHO, ANTHRO), физическое развитие «поздних недоношенных» детей было достоверно ниже, паспортный возраст достоверно реже соответствовал биологическому, что подтверждалось данными «филиппинского» и «зубного» тестов При этом отсутствие достоверных отличий в толщине подкожно-жировой клетчатки характеризовало «поздних недоношенных» как детей с равномерным отставанием в длине и массе тела.
Также в группе «поздних недоношенных» отмечалась не только достоверно более высокая частота сердечных сокращений, но и значительная вариабельность их стандартного отклонения, что, возможно, объясняется незрелостью синусового узла (Таблица 12).
Известно, что регулирование естественных процессов в органах и системах является динамическим процессом, в котором физиологические параметры поддерживаются в пределах функциональных диапазонов. Следовательно, дисрегуляция вегетативной нервной системы (ВНС) на любом уровне (симпатическом или парасимпатическом) может являться «индикатором» состояния здоровья ребенка не только в дошкольном возрасте, но и в другие возрастные периоды [47, 78, 99, 152, 231].
К особенностям функционирования ВНС детей, включенных в основную группу (Таблица 13), относились тахикардия в состоянии покоя, встречающаяся у трети детей (36,2%, 25 детей); тахипноэ в состоянии покоя (44,9%, 31 ребенок). Гипергидроз ладоней и стоп отмечался почти у трети детей (27,5%, 19 детей), а дисрегуляция сосудистого тонуса проявлялась в виде мраморности кожных покровов (42%, 29 детей) и акроцианоза (53,6%, 37 детей). Синдром раздраженного кишечника, проявлявшийся в виде хронической абдоминальной боли, усиливавшейся при стрессе, наличии дискомфорта, вздутия живота и нарушений в работе кишечника при отсутствии каких-либо органических причин, отмечался у 24,6% (17 детей).
В ходе анализа полученных во время исследования данных (табл. 15), нами был обнаружен ряд особенностей, достоверно отличающих детей с «поздней недоношенностью» в анамнезе от доношенных детей. Очевидно, что ВНС «поздних недоношенных» детей является незрелой, вагальные и симпатические волокна недостаточно миелинизированы, а дисрегуляторные нейрогормональные воздействия влияют на сердечный ритм [5, 24, 80, 111]. Этим объясняется почти в 2,5 раза достоверно чаще встречавшаяся тахикардия в состоянии покоя у «поздних недоношенных» детей в сравнении с доношенными детьми. Кроме того, воздействие блуждающего нерва на частоту сердечных сокращений зависит от дыхательного цикла: при вдохе частота сердечных сокращений возрастает; с выдохом частота сердечных сокращений уменьшается [17, 66, 130, 131]. Таким образом, в два раза чаще достоверно отмечавшееся тахипноэ в группе «поздних недоношенных» детей воздействует и на динамически нестабильную частоту сердечных сокращений.
Нарушение регуляции сосудистого тонуса, проявляющееся в виде мраморности кожных покровов и/или акроцианоза, достоверно чаще встречалось в группе «поздних недоношенных» детей и, возможно, было обусловлено незрелостью сосудодвигательной иннервации кровеносных сосудов.
Достоверно чаще встречавшийся у «поздних недоношенных» детей синдром раздраженного кишечника может быть отчасти связан с нередким нахождением детей этой группы с рождения на полном искусственном вскармливании.
Фенотипический портрет «позднего недоношенного» ребенка
На основании проведенного исследования объективизирована клинико лабораторная диагностика проявлений «поздней недоношенности» в неонатальном периоде и определены статистически значимые (p 0,05) характеристики, образовавшие фенотипический портрет «позднего недоношенного» новорожденного: «поздний недоношенный» новорожденный рождался от повторной беременности (3,97±2,21) у соматически нездоровой матери (44,4%) неоптимального фертильного возраста (младше 18 лет 10,3% или старше 40 лет 4,1%), в анамнезе которой присутствовали выкидыши на ранних сроках, ИЦН, преждевременные роды, кровотечения в родах, воспалительные процессы репродуктивных органов, миома матки (64,9%) и прерывания беременности (62,8%), путем ОКС (ЭОКС 23,71%, ПОКС 19,58%). Беременность сопровождалась угрозой прерывания, ИЦН (70,1%) и наступала вследствие применения ВРТ (14,4%). Рождались ПНД с низким ростом и весом (масса тела 2768,9±495,5; длина тела 50,15±3,32), с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 6,88±0,95 балла, на 5 минуте 8,17±0,8 балла. Четверти из них требовалась первичная и реанимационная помощь в родильном зале (25,77%), при этом почти всем было достаточно минимальных вмешательств (дотация кислорода, тактильная стимуляция -19,58%), однако 6,18% требовался полный объем реанимационной помощи. Треть «поздних недоношенных» с рождения были на полном грудном вскармливании (29,89%), остальным требовалось смешанное (37,1%) или искусственное вскармливание (32,98%). В периоде неонатальной адаптации у них наблюдались срыгивания (36,08%), мраморность кожных покровов (42,2%), желтуха более 4 ст. по Крамеру (31,95%), ПУМТ 10% (25,77%), дыхательные расстройства (36,1%), сердечно-сосудистая патология (20,61%), патология ЦНС (внутричерепное нетравматическое кровоизлияние 15,46%; церебральная возбудимость 22,68%; ишемия мозга 27,83%), геморрагическая болезнь (13,4%) и проблемы вскармливания новорожденного (42,26%), что потребовало перевода на последующий этап выхаживания (43,29%). Уровень NSE в сыворотке крови ПНД в возрасте 4 суток жизни составлял 35,08 ± 5,8 нг/мл, превышая литературную норму в 1,6 раз.
Фенотипический портрет ПНД в возрасте 4-7 лет характеризовался диспластическим типом физического развития по гипотипу (вес ниже 15 перцентиля 33,4%, рост ниже 15 перцентиля – 43,4% детей) и высоким инфекционным индексом (2,7±1,3). Вегетативная нервная система этих детей находилась в состоянии дисрегуляции, проявлявшейся спазмом периферических сосудов (42% детей), тахикардией (36,2% детей) и тахипноэ (44,9% ребенок) в покое. В структуре хронических заболеваний лидирующее место у «поздних недоношенных» детей в возрасте 4-7 лет занимали поражения ЦНС (60,8%) и заболевания дыхательных путей (24,6%, 17 детей). Уровень нейроспецифических белков у 4-7-летних «поздних недоношенных» был достоверно выше в сравнении с доношенными детьми (NSE, нг/мл 4,41±0,42 против 3,25±0,37 у доношенных; S-100, нг/мл 1,41 ± 0,28 против 0,68±0,13 у доношенных), не выходя при этом за пределы референсных значений и подтверждал высокую проницаемость гематоэнцефалического барьера и больший риск формирования патологических психо-неврологических состояний в отсроченном периоде.
Психофенотипический портрет «позднего недоношенного» ребенка в возрасте 4-7 лет включал в себя сниженный эмоциональный статус (30,5% детей), у каждого третьего наблюдалось пограничное НПР (30,5% детей). В структуре неврологической заболеваемости у ПНД на первое место выходили неврозы с высокой тревожностью (41,6% детей), второе ранговое место занимали тики (33,3% детей), нарушения мелкой моторики (36,1% детей), активности и внимания (27,7% детей), на третьем месте по частоте встречаемости находились аутистические черты поведения (25% детей). Наличие корреляций между психиатрическими диагнозами и событиями перинатального периода подтверждали особые условия формирования психотипа «позднего недоношенного» ребенка.
Таким образом, с высокой степенью достоверности (p 0,05) установлен фенотипический «портрет» ПНД как в периоде новорожденности (высокая потребность оказания первичной и неонатальной реанимации, респираторная дисфункция, клинически значимые срыгивания, проблемы грудного вскармливания, ГИЭ и церебральная возбудимость), так и в возрасте 4-7 лет (низкое (микросоматотип) и дисгармоничное физическое развитие за счет преобладания роста над массой тела, дисрегуляция ВНС, патология развития ЦНС в виде энцефалопатии и доброкачественной ВЧГ, снижение резистентности организма, гиперплазия тимуса, хронический тонзиллит). Определено своеобразие НПР детей с «поздней недоношенностью» в анамнезе в возрасте 4-7 лет, как пограничное, с низким коэффициентом психического развития. Выявлен поведенческий фенотип «поздних недоношенных» детей, для которого характерен сниженный эмоциональный статус, неврозы с высоким уровнем тревожности, тики, нарушения мелкой моторики, аутистические черты поведения. Установлено, что основным патологическим фактором является морфо-функциональная незрелость.