Содержание к диссертации
Введение
Современное состояние проблемы лечения носовых кровотечений (Обзор литературы)
1.1. Современные аспекты проблемы
1.2. Этиология и патогенез носовых кровотечений
1.3. Эволюция методов лечения носовых кровотечений: современные аспекты
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования
2.1. Общеклиническая характеристика контингента больных
2.2. Специальные методы исследования
2.3. Методы статистического анализа
2.4. Описание универсального воздухопроводящего тампона
Глава 3. Научное обоснование применения универсальной модели нового полиэтиленового перфорированного гемостати-ческого тампона, снабженного воздуховодом и дезинфицирующими пластинами марки «ЦМ»
3.1. Клиническое исследование
3.2. Морфологическое исследование
3.3. Спирометрическое исследование
3.4. Алгоритмизация диагностики нарушений кислотно-основного состояния, сопутствующих носовому кровотечению
Заключение
Выводы
Список литературы
- Этиология и патогенез носовых кровотечений
- Эволюция методов лечения носовых кровотечений: современные аспекты
- Специальные методы исследования
- Морфологическое исследование
Введение к работе
Среди важных проблем экстренной и оперативной оториноларингологии (ринологии) одно из основных мест занимает проблема тампонады полости носа для остановки спонтанных, травматических и послеоперационных кровотечений (М.А. Шустер и соавт., 1989 и др., Т. Haseglur, 2004 и др.). По частоте возникновения спонтанные кровотечения занимают первое место среди всех носовых кровотечения и являются^ наиболее распространенным показанием для экстренной госпитализации в ЛОР-стационары и составляют от 3 до 14,3% в общей структуре госпитализированных больных (А.Г. Волков, 2002). В связи с возросшей опасностью террористических актов и локальных военных конфликтов становится более актуальным значение военной травмы ЛОР-органов. Известно, что во время Великой Отечественной Войны ЛОР-раненые составляли 3,5-40 от всех пострадавших, из них с травмами носа и околоносовых пазух 43,8% (А.Е. Курашвили, 1976), в Афганистане этот показатель составил 14,3% (П.Г. Брюсов, 1996). Не менее важна проблема заживления послеоперационной раны. Течение раневого процесса в некоторых случаях может сопровождаться осложнениями, например такими, как вялотекущий характер заживления, нагноение, расхождение швов, что объясняется особенностью строения ЛОР-органов, в структуру которых входит внутренняя эпителиальная оболочка, хрящевая или костная ткань, и, кроме того, имеет место их свободный контакт с постоянно изменяющимися, условиями внешней среды. Самым распространенным способом' фиксации слизисто-надхрящечных листков перегородки носа после ее подслизистой резекции до сих пор остается передняя^ марлевая тампонада на срок 1-2 суток, которая тяжело переносится больными и может способствовать развитию ряда заболеваний - гнойного синусита, хондропе-
рихондрита перегородки носа, евстахиита,. катарального отита (F.31 Пискунов, Є13: Пискунов,. 2002). Это вынуждает ринохирургов. изыскивать более рациональные методы для- удержания листков перегородки и? фор-мированияі просвета: полости носа (А.Ш; Зайчик и соавт., 2000; А.П; Кравчук^ 2000; A.F. Волков-и соавт., 2002; Goodyear, 2003; S; Gwylin, 2004).
Передняятампонаданоса — марлевая или баллонная;— может быть самостоятельным способом остановки кровотечения;, либо временной мерой на период подготовки к химической или электрокоагуляции кровоточащих сосудов. (М. А. Шустер, В.О. Калина; Ф:И; Чумаков, 1989); Чаще всего передняя тампонада выполняется врачами скорой помощи* m войскового звена, не обладающими; хорошими инструментами, освещением; w поэтому весьма травматично. Недостатки* марлевой: тампонады общеизвестны: развитие местных воспалительных осложнений; активация.местного/ фибринолиза, травма слизистой; оболочки полости носа с образованием; в-этих участках грануляционной ткани;, которая* может стать источником: кровотечение после удаления тампонов. Тугая тампонада марлевыми: турундами помимо общеизвестных клинических нарушений приводит к значительным изменениям* транспортной, выделительной и всасывательной функции слизистых носа (В;Т. Пальчун, А.И: Крюков; 1997; Д.И; Тарасов и соавт., 1977), нарушает сердечную деятельность вплоть, до остановки сердца вследствие ринокардиогенного* рефлекса (Б.М; Ga-галович; 1967).
Совершенствованию лечения* носовых кровотечений посвящено множество работ, описывающих различные подходы:, к их остановке (А.Е. Волков, ВЇВ'і Киселев;. №В! Бойко» 2002; ИгА. Кубылинская, 1998; H'BL Бойко, 1999; А.И. Дайхес, 1989): Несмотря на все это эффективность предлагаемых методов остановки носовых кровотечений до сих пороста-
ется недостаточной. Известно, что при отсутствии носового дыхания уменьшается содержание кислорода в крови, что ведет к появлению у больных головных болей, повышается риск сердечных и других осложнений (Б.М. Сагалович, 1967). У ряда больных имеется необходимость тампонады более 3 дней, поэтому проблема является весьма актуальной. При необходимости тампонады носа, особенно с двух сторон, следует снизить эти осложнения за счет использования устройств, позволяющих сохранить носовое дыхание даже и не в полном объеме.
Цель и задачи:
Целью работы является повышение эффективности остановки первичных и вторичных носовых кровотечений, сохранение восстановленного просвета полости носа после реконструктивных вмешательств в экстренной и оперативной ринологии.
Для реализации поставленной цели выделены следующие задачи:
Провести сравнительную клиническую, морфологическую и спирометрическую оценку изменений после традиционной марлевой тампонады и тампона с воздуховодом и введенными в него пластинами марки «ЦМ» при остановке носовых кровотечений.
Оценить и сравнить сроки и качество заживления слизистой оболочки после применения тампонов с воздуховодами, снабженный пластинами «ЦМ» с традиционной марлевой тампонадой.
Сравнить основные параметры внешнего дыхания при традиционной тампонаде и тампонаде с воздуховодом и пластинами марки «ЦМ».
Обосновать клиническое применение алгоритмов нарушений КОС в диагностике носовых кровотечений.
5. Разработать методические рекомендации по созданию и применению предложенного перфорированного тампона с воздуховодом, снаб-женнымпластинами марки «ЦМ».
Научная новизна
Впервые для практических целей разработано устройство для сохранения носового дыхания и возможности оказания давления на стенки носовой полости с целью сжатия кровеносных сосудов для остановки, кровотечения, либо восстановления нормальных анатомических структур полости носа, что подтверждено свидетельством РФ (патент) на полезную модель № 15170 от 29.09.2000г.).
Проведение анализа результатов щадящего, менее травматичного и более физиологичного воздействия на биоткани, полиэтиленовых тампонов с воздуховодом (ПК 21-02 Регистрационный номер 97/17-133-1) при передней тампонаде носа во время ринологических операций (соответствует ГОСТ РИСО 10993, ГОСТ 25047-87; Сертификат соответствия ГОСТ № 5938239; Регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ №29/01060703/5518-03).
В результате проведенных исследований достигнуто улучшение качества заживления ран слизистой оболочки полости носа и сокращение сроков их заживления в среднем на 25-30% в сравнении с больными контрольной группы, а снижение частоты послеоперационных осложнений на 2-10%. Это дает основание для внедрения данного метода в широкую практику ЛОР-отделений любого уровня.
Практическая значимость
В результате проведенных комплексных исследований, клинического, морфологического и спирометрического, показано, что данный метод по-
зволяет в значительной степени облегчить для больного послеоперационный период, существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить сроки заживления слизистой полости носа у перенесших те или иные ринологические операции.
Использование в практике комплексного обследования способствует более раннему выявлению НК, точному определению источника НК, распространенности. Позволяет более точно планировать оптимальный по объему и характеру универсальной тампонады — гемостатической, ан-тиоксидантной, противовоспалительной и др.
Наиболее эффективным методом лечения при сосудистых НК является универсальный тампон.
Достоинством универсального тампона является то, что его поролоновую выстилку возможно пропитывать растворами различной медикаментозной направленности в зависимости от характера повреждения слизистой оболочки носа - противовоспалительными, антисептическими, противоаллергическими, антиоксидантными, стимулирующими заживление и др.
Преимуществом универсального тампона является простота и безопасность, а также дешевизна его применения, не требующее затрат на квалификацию персонала. Другим достоинством является и то, что данный тампон прост, легок в стерилизации и хранении, что делает возможным запуск его в серийное производство.
Данным устройством для остановки носового кровотечения могут быть оснащены медпункты (МП) военных частей - для оказания первой' врачебной помощи, особенно при выполнении боевых задач.
На защиту выносятся основные положения:
1. Имеющиеся результаты всех методов остановки носовых кровотечений при их увеличении в следствии боевых и неотложных травм в со-
временной практике требует и острой необходимости поиска новых, более совершенных и безопасных методов их лечения.
Ведущей причиной малой эффективности и послеоперационных осложнений является искусственное прерывание нормального* физиологического дыхания-через нос, вследствие многодневного марлевого тампонирования носа, повреждения слизистой оболочки и развития воспалительных явлений как следствие травматичности1 марлевой тампонады.
Сохранение носового дыхания в. достаточном объеме является первостепенной задачей за счет специального устройства - тампона.с воздуховодом, позволяет устранить все указанные проблемы, особенно частые после проведения широко распространенных в<ЛОР-практике хирургических вмешательств и тем-более при двусторонней тампонаде носа.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные используются в. учебном процессе и практической работе отоларингологического отделения ГКВГ ФСБ РФ, в і ЛОР-отделениях окружных госпиталей ПС ФСБ РФ, в педагогической работе на курсе оториноларингологии при кафедре хирургии и на* кафедре скорой и неотложной медицинской помощи*факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ЛОР-клиники МОНИКИ на тему: «Разработка новых медицинских технологий и методов реабилитации в реконструктивно-восстановительной хирургии при различной врожденной и приобретенной патологии органов головы и^шеи, опорно-двигательного-аппарата с использованием современных биокомпозиционных материалов, и квантовых методов воздействия»- (№ государственной регистрации 01.2.007 04280) в отоларингологическом отделении и клинико-диагностической
лаборатории ГКВГ ФСБ РФ. Материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции сотрудников ЛОР-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы. Объем диссертации 118 страниц компьютерного текста. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 9 фотографиями, 6 рисунками, 2 схемами. Список литературы включает 190 источников, из них 100 иностранных авторов.
!
Этиология и патогенез носовых кровотечений
Носовые кровотечения из ЛОР-органов по своей этиологии и патоге незу отличаются большим разнообразием. Причины НК принято разде лять на общие и местные, их могут вызвать заболевания, при которых происходит увеличение АД, нарушение свертывающей системы крови, повышение проницаемости сосудистой стенки (атеросклероз, гипертони ческая болезнь, геморрагические диатезы, болезнь Ослера-Рандю, лейко зы, диабет (Ю.К. Ревской, В.И. Тарабан, 1973; Leslie, 1971; Roth et al., 1998). Важную роль играют цирроз печени, инфекционные болезни, осо бенно брюшной тиф, бруцеллез, скарлатина, грипп, малярия, а также ги повитаминозы (Leslie, 1971). Носовое кровотечение наблюдается при \ расстройствах менструального цикла (викарные кровотечения), при септических состояниях, отравлениях, интоксикациях, физическом и психическом напряжении, в результате длительного пребывания на солнце. Нередко носовое кровотечение связано с резким- изменением атмосферного давления и парциального давления кислорода (у летчиков и альпинистов) и др. (Г.А. Фейгин и Б.И. Кузник, 1989).
К местным причинам носового кровотечения относят травмы носа, сухость слизистой оболочки, особенно передних отделов носовой перегородки, доброкачественные и злокачественные опухоли носа и его око-лоносных пазух, распад туберкулезного или сифилистического инфильтрата слизистой оболочки полости носа, инородные тела в полости носа и др. Предрасполагающими к носовому кровотечению причинами могут быть острые и хронические насморки, аденоиды, иногда искривления, шипы и гребни носовой перегородки, а также сильное сморкание, кашель, чихание (М.Г. Лейзерман и соавт., 2002; К. Bakri et al., 2004; К. Effat et al., 2004).
Носовые кровотечения — почти обязательный спутник ринохирургиче-ских вмешательств. Это тем-более важно в,связи с расширением показаний в свете интенсивного использования современных технических возможностей ринопластики, анестезиологических пособий, послеоперационного ухода, снижения, опасностей осложнений воспалительного- или геморрагического характера (А.Г. Волков-и соавт., 2002; Winstead, 1996; Cogswellet al., 2000; Cavarcassio et al., 2000; Murray et al., 2000).
Несмотря на профилактические меры, до и во время операции в ряде случаев НК возникают в силу разнообразных причин: паралитической дилатации сосудов; регионарного повышения давления, чаще венозного, нарушения кровотока или рефлекторных пароксизмов кашля и рвоты, неадекватного проведения гемостаза во- время операции, гнойно-воспалительных осложнений, иногда обусловливающие аррозию? сосудов; наконец, послеоперационного развития тромбогеморрагического синдрома,, гемостазиологических нарушений (Л.К. Подгорных и соавт., 2001; А.И. Воробьев, 2003; J.Jameson et al., 2004).
Патогенез носовых кровотечении сложен, достаточно многогранен и требует дальнейшего углубленного изучения, особенно его двух наиболее важных аспектов.
Первый затрагивает компенсаторные реакции организма в ответ на повреждение сосудистой стенки. После повреждения сосудистой стенки в кровь поступает стабильный тканевой прямой активатор профибрино-лизина, обеспечивая локализацию процесса свертываниям месте повреждения сосудистой стенки. Одновременно в кровь поступают естественные ингибиторы фибринолиза, препятствуя распространению этого про цесса на все сосудистое русло. Таким образом, обеспечивается динамическое равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами. Активная утилизация ингибиторов фибринолиза в месте повреждения ткани приводит к снижению их концентрации и развитию острого местного фибринолиза (А.И. Воробьев, 2003). Наибольшей интенсивно t сти этот процесс достигает в зоне между сгустком и поврежденной сли зистой оболочкой. С другой стороны, сгусток представляет собой конгломерат форменных элементов крови, разрушение которых приводит к освобождению значительного количества протеолитических ферментов типа лизокина, приводящих к растворению сгустка. Этот механизм лежит в основе рецидивных кровотечений после марлевой тампонады. (В.В. Киселев и соавт. (1998) делают два вывода: 1. Необходимо тщательное удаление сгустков крови из полости носа - без этого НК остановить не всегда удается. 2. При использовании марлевой тампонады рациональным является местное применение ингибиторов фибринолиза. Для того чтобы преодолеть такой недостаток марлевой тампонады, как активация местного фибринолиза, целесообразно наряду с местным применением ингибиторов фибринолиза сокращать до минимума период пребывания тампонов в полости носа, так как для образования полноценного тромба обычно требуется гораздо меньше времени, чем стереотипно выдержи ваемые сроки тампонады (Н.В. Бойко и соавт., 1998).
Эволюция методов лечения носовых кровотечений: современные аспекты
Носовые кровотечения по частоте возникновения занимают первое место среди спонтанных кровотечений и поэтому заслуживают пристального внимания со стороны медицинской общественности.
Сложность лечения НК заключается в том, что оно должно быть ур-гентным и комплексным, состоять из местных и общих мероприятий. Часто в применении гипотензивных и гемостатических препаратов принимают участие терапевты и гематологи. Однако местные мероприятия поі остановке кровотечения и профилактике его рецидивов целиком в компетенции оториноларингологов: Вот почему проблема рациональной-тактики при остановке НК наиболее актуальна для ЛОР-врача.
Среди многочисленных способов, остановки НК самым распространенным является тампонада. На этапе первой помощи рационально про водить-локальную или пневматическую тампонаду, тогда как марлевую тампонаду целесообразно проводить на этапе специализированной помощи в ЛОР-стационаре или амбулатории (А.Г. Волков и соавт., 2002).
Поскольку марлевая тампонада широко используется в практике, некоторые аспекты ее применения на протяжении десятков лет требуют критического обсуждения. Преимуществом марлевого тампона является возможность тугого прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка, поскольку сетчатая структура марли играет роль «белого тромба» (В.В. Киселев и соавт., 1998), но создает предпосылки для рецидивов носового кровотечения. Это обусловлено прямо пропорциональной зависимостью размеров кровяного сгустка и количеством протеиназ, освобождающихся из разрушающихся форменных элементов крови, вызывающих лизис фибрина как основы сгустка (Н.В. Бойко и соавт., 1998). Недостатки марлевой тампонады общеизвестны: значительная болезненность при введении- и удалении тампонов, активация местного фибринолиза (И.А. Курилин и соавт., 1976), Травма слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, которая может стать источником кровотечения после удаления тампонов (Berna et al., 1991; S. Holmes, 2003; A. Evans et. al., 2004).
Негативные последствия ватной тампонады были замечены давно: в 1908 году немецкие отохирурги А. Оноди и А. Розенберг сообщили о том, что длительная тампонада носа привела к развитию у больных гнойного пансинусита на почве сниженной резистентности в связи с большой кро-вопотерей. У других больных с длительной тампонадой носа, у которых не было клинических признаков синусита, отмечались выраженные изменения в крови, характерные для воспалительного процесса (Б.П: Ко-коша и соавт., 1991).
Многие авторы полагают, что длительная тампонада является очень неблагоприятным фактором риска тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, которую следует по возможности ограничивать во времени или вообще исключить» за счет более новых прогрессивных технологий (СО. Бесшапочный и соавт., 1990; В.А. Быстренин и соавт., 1994; Б.П. Кокоша, 1993; 1994; В.Ф. Антонив и,соавт., 1996; В.М. Аксенов и соавт., 1997; S. Gwylin et al., 2004).
Wetmire и соавт. (1988) при анализе литературы пришли к мнению, что передняя и задняя тампонада носа у больных с носовым кровотечением может вызвать сердечно-дыхательные нарушения и даже смерть. Для выявления механизма этих осложнений, частоты, и тяжести обструк-тивной остановки дыхания во время сна у 12 больных с передней и задней тампонадой носа по поводу носового кровотечения проводили поли-сомнографию. Выявлено, что у 10 из них (преимущественно пожилые люди с той или иной степенью сердечно-легочной недостаточности) была обструктивная остановка дыхания. После удаления тампонов из носа частота обструктивной остановки дыхания и их продолжительность заметно снизились, повысился индекс насыщения крови кислородом. Сделано заключение, что иногда это приводит к внезапной смерти больных с НК.
Н.С. Благовещенская (1994) приводит интересные данные о тяжелых последствиях длительной тампонады после черепно-мозговой травмы с переломами основания черепа с разрывом, внутренней сонной артерии, кавернозного синуса и повреждением прилежащей стенки клиновидной» пазухи у больных возникают периодически фонтанирующие носовые кровотечения с кровопотерей 1,5-2 л за одно кровотечение.
Специальные методы исследования
Диагностика и классификация носовых кровотечений. Классификация носовых кровотечений имеют большое значение для диагностики носовых геморрагии, поскольку именно диагноз зачастую определяет тактику лечения больного. Систематика носовых кровотечений остается достаточно сложноштак как, в.с одной стороны, НК может быть симптомом самых различных заболеваний общего и местного характера, а с другой стороны, проявления этого симптома имеют четко очерченную клинику и закономерную динамику.
Одна из первых классификаций НК была предложена А.И. Бикбаевой и P.M. Ибрагимовой (1976). Они разделялись авторами на первичные и вторичные: к первичным авторы относили геморрагии, которые возникали при травматической, воспалительной или опухолевой патологии; к вторичным - кровотечения- на фоне геморрагического диатеза при нарушениях различных звеньев гемостаза. Данная классификация логична, целесообразна, но слишком лаконична для того, чтобы стать основой для постановки развернутого диагноза у кровати больного.
Классификация Г.А. Фейгина и Б.И. Кузника (1989), отражая, этиологию и патогенез носовых кровотечений при оториноларингологических заболеваниях, включает местные причины, связанные с заболеваниями ЛОР-органов, нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и нарушения плазменной гемокоагуляции. Авторы классифицируют причины геморрагии, не выделяя особенностей носовых кровотечений, в связи с чем, некоторые экологические факторы последних остаются вне поля зрения.
В-настоящее время наиболее распространена классификация И.А. Ку-рилина, А.Н. Власюка(1979); в основу которой положен патофизиологический принцип. В данной классификации НК подразделяют: І носовые кровотечения, вызванные нарушениями сосудистой системы полости носа (травмы, атрофия слизистой оболочки); носовые кровотечения как проявление коагулопатий (нарушения тромбоцитарных факторов, снижение активности плазменных компонентов гемостаза, повышение активности антисвертывающей и фибриноли-тической системы крови); — носовые кровотечения на фоне сочетанных нарушений сосудистого и коагуляционного компонентов гемостаза (группа объединяет дистрофические изменения эндотелия, геморрагические диатезы, хронические заболевания печени, хронические заболевания полости носа, заболевания крови).
Каждый раздел представленной классификации включает множество-пунктов в соответствии с разнообразием патологии и конкретным видом имеющихся нарушений. Самым главным недостатком- рассматриваемой классификации, с нашей точки зрения, является принцип, положенный в ее основу. Вряд ли практикующий оториноларинголог при оказании помощи пациенту с носовым кровотечением мгновенно вспомнит биохимические особенности нарушения I, II и III фаз гемокоагуляции и определит пути их коррекции.
Таким образом, наиболее распространенная в настоящее время классификация НК не совсем отвечает основному требованию клинической практики: она не всегда может служить основой для диагностики, которая подразумевает определенную тактику лечения данной категории пациентов:
В последние годы в зарубежной литературе появилось разделение НК по локализации-их источников на передние и задние (G. McGarry, 1991; W. Winstead, 1996; Н. Rubert et al., 1997). Недостатком такого разделения НК является невозможность в некоторых ситуациях выявить источник ІЖ, что особенно проблематично при профузном характере кровотечения, а также то, что не учитываются многие патогенетические механизмы носовых геморрагии.
Несмотря на подробность многих классификаций НК, предложенных вышеуказанными авторами, практически все они не раскрывают особенности разнородных групп носовых геморрагии.
Анализируяі имеющиеся в литературе варианты систематизации, НК и собственный научный материал, мы-попытались изложить в данной работе свое видение проблемы классификации НК при минно-взрывных и огнестрельных ранениях, которая, на наш взгляд, несомненно, во многом дополнит общую классификацию носовых кровотечений.
Морфологическое исследование
При? спирометрических исследованиях выявлялся, значительный; разброс показателей функции внешнего дыхания вследствие разнородности,; больных.по полу и возрасту. В нашу задачу входило определение вщро-центном соотношении величины прохождения воздуха при? отсутствии; носового?просвета (при петлевой;тампонаде), а так же при одно- и двухстороннем введении воздухопроводящих тампонов. При этом диаметр: внутритампонных трубок не, был постоянным (от 4 до 7 мм). Сравнивая, показатели от первоначальных (до тампонады) с получаемыми после последней с:воздухопроводящими трубками, достоверно выявили; что; при; односторонней тампонадеони достигают не более 60%j а при» двусторонней не более 40% от исходных. Однако это естественное снижение оказывает значительное благоприятное влияние на самочувствие больного и находит дополнительное подтверждение при более глубоких исследованиях механизмов внешнего дыхания..
Обязательность определения сдвигов КОС в; клинике при изучении нарушений гомеостаза подчеркивают классические работы (Д.К. Робинсон, 1969; А.А. Крохалев, 1972; Т. Рут, 1978). КОС является одним-из важнейших показателе» гомеостаза. Оно;оценивается на основании величины рН; парциального давлениям (напряжения)? углекислого? газах(рСОг); концентрации- истинных (актуальных и стандартных бикарбонатов крови (SB); концентрации буферных оснований - ВВ (buffer base); избытка оснований в цельной крови - BE (bases excess).
Величина рН крови определяется потенциометрическим методом с применением современной компьютерной технологии (X. Xie et al., 2003). В клинике определяют два значения рН крови: рН истинный (актуальный) представляет собой показатель рН цельной крови или плазмы, рН метаболический обозначает величину рН крови или плазмы после соотнесения ее с величиной рСОг. У здоровых лиц величины истинного и метаболического рН равны. При метаболическом ацидозе величина рН метаболического ниже величины рН истинного. При респираторном ацидозе показатель рН метаболического выше показателя рН истинного. При метаболическом алкалозе величина рН метаболического выше величины рН истинного, а при респираторном, наоборот, ниже. Другим показателем, характеризующим КОС является парциальное давление углекислого газа (рСОг): его давление над кровью, при котором произошло растворение СОг вікрови. При дыхательной или вентиляционной недостаточности рСОг нередко повышается до 140-150 мм рт.ст. Повышение рС02 наблюдается при респираторных ацидозах. При респираторных ацидозах повышение значения рСОг служит показателем недостаточности альвеолярной вентиляции. В этом случае увеличение рСОг является причиной возникновения респираторного ацидоза.
При респираторном ацидозе уменьшение величины рН сопровождается повышением рС02, а при метаболическом ацидозе, наоборот его понижением (Л.Т. Шик, 1973; Т. Astrup, 1935).
Нами проведено исследование основных параметров кислотно-основного состояния (исследовалась капиллярная и венозная кровь) как при классической марлевой тампонаде - (контрольная, группа - 30( больных) так и с нашим универсальным тампоном (основная группа ПО больных). Забор крови проводился через сутки после проведения тампонады. Больным проводились операции: подслизистая резекция перегоро док носа и ультразвуковой подслизистой вазодеструкции носовых раковин. В некоторых случаях обе операции проводились одномоментно у одного пациента. У 3-х пришлось проводить двустороннюю тампонаду.
В таблице 6 представлены нормативы, полученные от 10 доноров крови для работы в клинике, в частности, ЛОР-болезней. Установлено, что состоянию нормьь соответствует определенный диапазон колебаний рН плазмы крови - с 7,35 до 7,45 (в среднем 7,40). Внутриклеточный рН измерить сложнее, но в большинстве клеток он слабокислый, так рН саркоплазмы мышц составляет в покое около 6,9, а внутри эритроцитов он равен 7,19±0,02. В отдельных внутриклеточных компартментах рН сильно варьирует - например, в работающей лизосоме он около 2,0, а межмембранное пространство митохондрий, вообще, самое «кислое» место в клетке, где постоянно возобновляется необходимый для запасания энергии протоновый градиент. Более, значительные изменения рН крови- в сторону повышения или понижения концентрации протонов связаны с патологическими процессами. Колебания рН внеклеточной жидкости от 6,8 до 7,8 вызывают глубокие нарушения жизнедеятельности, но еще совместимы с жизнью. За этими пределами наступает смерть (D. Passoli et al., 2000; Н. Xie et al., 2003).