Введение к работе
. Актуальность исследования
Отосклероз является одним из наиболее распространенных заболеваний уха, обусловливающих прогрессирующую тугоухость. Заболевание проявляется у лиц молодого и среднего, трудоспособного возраста, резко ограничивая их профессиональную пригодность.
По данным различных авторов (Н. А. Преображенский ] 978, N. Neuner 2001), этим заболеванием страдает около 2% населения Земного шара.
Несмотря на глубокое и разностороннее изучение причин отосклероза и существование большого количества теорий его происхождения, до настоящего времени этиология заболевания не выяснена. По современным данным, в его основе лежат генетические нарушения, оказывающие негативное влияние на развитие энхондрального слоя костного лабиринта (M.S. Sorensen 1988, Л.Г. Сватко 1995). Существует гипотеза непосредственной активации аутоимунных механизмов вирусом кори, подтверждением чего является редкость наблюдения отосклероза у лиц, прошедших противокоревую вакцинацию (Н.Р. Niedermeyer, W. Arnold 1995)
Принято различать гистологический (субклинический), бессимптомный отосклероз и клинический отосклероз (в зависимости от локализации его очагов в височной кости). Соотношение гистологического и клинического отосклероза обычно составляет 1: 10. Отиатрам, как правило, приходится иметь дело с клиническим
отосклерозом, когда очаги его локализуются в области основания стремени и окна преддверия, являясь причиной тугоухости различной степени тяжести, преимущественно кондуктивного и смешанного характера. Отосклероз чаще всего вызывает двустороннюю тугоухость, однако сроки и степень проявления заболевания второго уха чрезвычайно вариабельны и предсказать их манифестацию крайне сложно.
Вместе с тем, К.Л. Хилов И 960, 1966) и другие исследователи на основании клинических и экспериментальных данных показали, что тугоухость при отосклерозе зависит не только от нарушения механизмов звукопроведения, но и от тормозного состояния слуховой зоны коры головного мозга, вызванного асимметрией слуха. Указанное обстоятельство, по мнению К.Л. Хилова (1965), позволяет не ограничиваться операцией на одном ухе. а по возможности, в ближайшие сроки приступать к операции на другом ухе. Известны работы А.И. Коломийченко (1962), производившего у больных отосклерозом прямую мобилизацию стремени одновременно с обеих сторон.
В связи с этим, реабилитация слуха при отосклерозе, достигаемая хирургическим путем только на одном ухе, впоследствии может вызвать тугоухость коркового генеза, причиной которой является не компенсаторный, а функциональный механизм, возникающий по закону отрицательной индукции и иррадиации торможения. Наличие двух каналов звуковой информации - это не простое дублирование, они работают в постоянном взаимодействии, изучение jroio взаимодействия является ключом к пониманию функциональных механизмов
5 воздействия звука и представляется одним из самых перспективных направлений научного поиска (С Гельфанд 1984, Х.Шиффман 2003).
Логичным является мнение ряда авторов о необходимости при отосклерозе операции и на втором ухе ( X. Вульштейн 1972, Н. Ludman 1976, M.I. Porter 1995, P.F Schouwenburg, A.J. De Bruijn 1998, В.Ф. Никитина 2000). Это аргументировано благоприятным влиянием операции на функцию внутреннего уха, вследствие восстановления гидродинамики улитки, также улучшением ототоиики, разборчивости речи, повышением помехоустойчивости слухового анализатора. Эффективность вышеуказанных функций слухового анализатора определяется бинауралыгым взаимодействием, то есть одновременной стимуляцией правого и левого уха.
Что касается показаний и сроков проведения операции на втором ухе, то на этот счет существуют различные и противоречивые мнения, основанные на эмпирических суждениях и не подтвержденных результатами клинических и аудиологических исследований в отдаленные сроки. Н.А. Преображенский, O.K. Патякина (1978) считают, что операция на другом ухе должна быть отложена на 1-5 лет, другие авторы считают, что этот срок должен составлять 3-6 месяцев (X. Вульштейн 1972, Л.Н. Петрова 1975, I. Sohet et al. 2001). Известно, что одностороннее восстановление слуха не является полноценным и физиологичным, современный уровень развития клинической аудиологии предъявляет более высокие требования к слухо-улучшающей хирургии, побуждает к разработке методов, более оптимальных и надежных в функциональном отношении.
До настоящего времени продолжается дискуссия о выборе наиболее эффективной методики операции у больных отосклерозом, предпочтении примеїтения пластических материалов для изготовления протеза и его установки, необходимости герметизации окна преддверия.
Несмотря на то, что указанная проблема неоднократно обсуждалась на отечественных и зарубежных конференциях и съездах, ряд вопросов нашел свое отражение в научных публикациях и изданиях, окончательного ответа на них еще не получено.
Целью исследования явилась разработка эффективной
хирургической тактики и метода лечения, обеспечивающего единовременное достижение бинаурального слуха у больных отосклерозом.
Задачи исследования :
-
Разработка показаний и противопоказаний к одноэтапной двусторонней стапедопластике (ОДС).
-
Разработка оптимальной хирургической методики операции.
-
Изучение ближайших и отдаленных результатов одноэтапной двусторонней стапедопластики.
-
Анализ причин осложнений и неудачных исходов двусторонней стапедопластики.
Научная новизна исследования.
Впервые приведено теоретическое, клиническое и аудиологическое обоснование целесообразности одноэтапной двусторонней стапедопластики у больных отосклерозом, как наиболее эффективной
операции, обеспечивающей единовременное достижение бинаураль-ного слуха и снижающей риск развития тугоухости коркового генеза.
Впервые разработаны показания и противопоказания к ОДС у больных, страдающих различными клиническими формами отосклероза.
Впервые проведен анализ ближайших и отдаленных результатов ОДС, с оценкой возможных осложнений и неудачных исходов.
Практическая значимость работы.
Разработаны комплексные клинические и аудиологические критерии, позволяющие осуществлять отбор пациентов на ОДС, оценивать ее результаты в ближайшие и отдаленные сроки.
Предложена методика и уточнены технические особенности выполнения ОДС, позволяющие избежать осложнений и неудачных исходов операции.
Установлено, что ОДС у больных отосклерозом не является более опасным хирургическим вмешательством, чем односторонняя стапедопластика и может быть рекомендована к внедрению в клиническую практику при строгом соблюдении показаний к ее применению
Основные положения, выносимые на защиту.
Одноэтапная двусторонняя стапедопластика существенно расширяет современный арсенал хирургических меюдов лечения отосклероза.
ОДС у больных оюсклерозом является наиболее эффективной операцией, обеспечивающей единовременное достижение бинаураль-ного слуха и способствующей полноценной профессиональ-ной. психологической и социальной реабилитации пациентов. Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации широко внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патфизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ vva, горла, носа и г>ечи Отдельные положения проведенного исследования используются в учебном процессе с врачами - курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами, специалистами кафедры оториноларингологии МАПО.
Апробация работы.
Материалы проведенных исследований доложены и обсуждены на Международной конференции: Актуальные вопросы аудиологии, сурдологии и слухопротезирования, Репино, 1-2 октября 2003 года; IV Белинов симпозиум «Грижи за слуха», София 2003; IV Балканском конгрессе оториноларингологии, Солнечный берег, Болгария 2004. Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов в Санкт-Петербурге в 2004 году; Всероссийской научно-практической конференции «Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии», Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия в 2004 году; Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона, Санкт-Петербург, Воєнно-
kJfl ПІЛГІ ГІГІІЛТлПГГ 'iVO ТТЛ1 ЛІП *7flfl/l
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Получена приоритетная справка 2004108951/ 14(009619) для получения патента на изобретение, от 17.03.04. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.
Объем и сіруктура диссертации
Диссертация изложена на 105 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 210 источников, из них 106 отечественных и 104 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 2 диаграммами, 1 схемой и 14 рисунками.