Введение к работе
Актуальность исследования: Проблема диагностики и лечения оториногенных внутричерепных осложнений (ОРВЧО) остается актуальной в настоящее время (Благовещенская Н.С., 1992; Муратов Н.И., ВоронкинВ.Ф. 1994, 1995; Панин В.И., 1995; Дербенева М.Л., 1996, Гаджимирзаев ГА., 1999; Митин Ю.В., Цимбалюк В.И, 1999; Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., 2000; Сергеева А.П., 2001; Борзов А.В., 2003 и др.). Это обусловлено не уменьшающейся частотой ОРВЧО, большой частотой встречаемости атипично протекающих форм, трудностью их ранней диагностики и недостаточной эффективностью лечения, высокой степенью инвалидизации и смертности пациентов при ОРВЧО (Долгов А.М., 2000; Дерюгина О.В., 2001; Григорьев В.И., 2001; Николаев М.П., Борзов А.В., 2002). Среди вторичных гнойных менингитов внутричерепные осложнения, вызванные патологией ЛОР-органов (отиты, синуситы) составляют от 30 до 50 % (Лобзин B.C., 1983; Деконенко Е.П., Кареткина Г.Н, 2000). В структуре ЛОР-патологии удельный вес оториногенных внутричерепных осложнений составляет от 2 до 8%, а летальность колеблется в широком спектре от 5 до 58% (Аксенова Л.А., 1974; Великсон Г.М. 1984, 1995; Митин Ю.В., Цымбалюк В.И, 1999; Воронкин В.Ф., Сергеев М.М., 2000, Мамматова Т.Ш., Расулова А.К., 2000).
Существенное значение в патогенезе менингитов имеет гиперпродукция цереброспинальной жидкости, нарушение внутричерепной гемодинамики, непосредственное токсическое действие возбудителя инфекции на вещество мозга. Также повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, происходит повреждение эндотелия мозговых капилляров, нарушается микроциркуляция, развиваются метаболические расстройства, усугубляющие гипоксию мозга. По данным ряда авторов, около 70-90% больных, перенесших терминальные состояния различной степени тяжести и состояния гипоксии мозга (что характерно и для большинства больных, перенесших ОРВЧО), в последующем имеют неврологическую патологию различной степени выраженности.
Среди основных видов оториногенных внутричерепных осложнений на первом месте стоит вторичный гнойный менингит, на втором - абсцессы мозга и мозжечка, на третьем - синустромбоз и сепсис. Клинические исследования больных с оториногенными внутричерепными осложнениями и оториногенным сепсисом показывают, что в результате воспалительного процесса происходит нарушение многих функций организма. В частности происходит нарушение функционирования ряда важнейших систем центральной
нервной системы: лимбической, гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной, стресс-лимитирующей системы и др., которые регулируют приспособительные процессы в организме и поддерживают гомеостаз. Изучение причин, приводящих к гибели пациентов с ОРВЧО, указывает, что одной из наиболее частых причин летального исхода является развитие отека мозга на фоне полиорганной недостаточности. Смерть наступает на фоне нарушения функций различных органов, несмотря на то, что лечение приводило к полной элиминации инфекционного агента из организма (клинически и лабораторно подтвержденное).
Патогенетические особенности течения оториногенных внутричерепных осложнений приводят в отдалённом периоде к развитию вторичных осложнений в виде кохлео-вестибулярной, сосудистой и нейровегетативной патологии (вестибулопатии, энцефалопатии, нейросенсорные расстройства, меньероподобный синдром, цефалгические состояния и пр.), что приводит к увеличению сроков временной нетрудоспособности и повышает затраты на лечение. Ухудшается качество жизни, а часть больных остается инвалидами.
Исходя из патогенеза заболевания, процессы, протекающие в головном мозге при гнойном воспалении оболочек и вещества мозга, могут приводить к развитию гемодинамических нарушений и изменению реологических свойств крови, что вызывает ишемическое поражение головного мозга (особенно выраженные при наличии сопутствующей патологии - атеросклероз, артериальная гипертония и д.т.). Таким образом, становится очевидной задача первичной профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных с ОРВЧО. Также необходимо использование в остром периоде заболевания нейропротективной метаболической терапии. Это способствует улучшению микроциркуляции и гемореологии, восстановлению когнитивных функций и межнейронных связей, стабилизации баланса соматической и вегетативной нервных систем, нормализации гомеостаза.
Основные тенденции в лечении оториногенных внутричерепных осложнений направлены на более детальное исследование этиологических и патогенетических факторов развития заболевания, совершенствование диагностики, разработку новых хирургических методик. Интенсивная терапия при ОРВЧО направлена в основном на борьбу с отеком-набуханием головного мозга. В существующей литературе встречаются единичные работы, касающихся проблемы вторичной профилактики, улучшения качества жизни и медико-социальной реабилитации больных перенёсших
оториногенные внутричерепные осложнения, что указывает на актуальность изучения данной проблемы.
Цель исследования разработка патогенетически
обоснованной, адекватной медикаментозной реабилитационной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями в раннем послеоперационном периоде, направленной на профилактику церебральных и кохлеовестибулярных осложнений.
Задачи:
1. Определить структуру церебральных осложнений у больных с
оториногенными внутричерепными осложнениями.
Установить особенности клинического течения церебральных осложнений у лиц данной категории в остром и отдаленном периоде.
Разработать диагностический алгоритм для раннего выявления церебральных осложнений.
Разработать методику медикаментозной реабилитационной терапии больных с оториногенными внутричерепными осложнениями.
Провести сравнительный анализ отдалённых результатов лечения больных с оториногенными внутричерепными осложнениями пролеченных рутинными методами и по предложенной методике.
Научная новизна исследования
Впервые изучены клинические особенности и структура вторичной церебральной патологии у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями в остром и отдалённом периоде. Разработаны основные принципы медикаментозной реабилитационной терапии и методы комплексной инструментально-лабораторной диагностики для раннего выявления церебральных осложнений.
Теоретическая значимость работы
Выявлены механизмы патогенеза церебральных осложнений у больных с ОРВЧО, обоснован подход к проведению нейропротективной терапии, усовершенствована и дополнена современная тактика проведения интенсивной и реабилитационной терапии, дополнены методы функциональной диагностики, разработаны принципы диспансеризации.
Практическая ценность работы
Разработанная система диагностики и профилактики позволила улучшить прогноз у больных с оториногенными внутричерепными осложнениями, сократить число и предупредить развитие в отдалённом периоде тяжелой церебральной патологии, снизить степень инвалидизации.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику работы ЛОР отделений ПСБ им. СП. Боткина, ГКБ№59 и ГКБ№67 (г. Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На 49-ой научно-практической конференции молодых ученых (г. Санкт-Петербург, 2001);
На 10-ой юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы (г. Москва, 2002);
На научно-практической конференции посвященной 80-летию со дня рождения Д.И. Тарасова (г. Москва, 2003 г.);
На Ш научно-практической конференции молодых ученых, ММА им. Сеченова (г. Москва, 2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.
Структура и объём диссертации
Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и приложение.
Работа изложена на 106 страницах, включая 12 таблиц и 9 рисунков и 3 диаграммы. Список литературы содержит 117 библиографических источников, из них 81 отечественных и 36 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
Церебральная патология развивается у больных, перенесших оториногенные внутричерепные осложнения, в 70-90% случаев
Использование шкал количественной оценки состояния больных (Глазго, Гусева-Скворцовой и др.) дает возможность проводить точную динамическую оценку состояния больных с ОРВЧО.
Применение методов нейровизуализации и нейрофизиологии позволяет проводить раннюю диагностику церебральных осложнений и осуществлять своевременную коррекцию проводимой терапии.
Нейропротективная метаболическая терапия позволяет сократить частоту церебральных осложнений и снизить степень неврологического дефицита у больных, перенесших ОРВЧО.
Проведение диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОРВЧО, позволит сократить число больных, страдающих тяжелой органической церебральной патологией в отдаленном периоде.