Содержание к диссертации
Глава 1. Обзор литературы 17
Гипербарическая оксигенация и эндолимфатическая терапия в лечении острых и хронических форм гнойного синусита и
риносинусогенных орбитальных осложнений 55
Методы исследования 65
Компьютерное томографическое исследование околоносовых пазух 68
Гипербарическая оксигенация 76
2.3 Клиническая характеристика больных острым и хроническим гнойным синуситом, риносинусогенными орбитальными осложнениями...78 Глава 3. Результаты дополнительных методов исследования острого и хронического гнойных синуситов и орбитальных риносинусогенных осложнений 98
Эндоскопическое исследование полости носа при остром и
Корреляционный анализ показателей иммунного статуса при
Исследование лимфатической системы носа и околоносовых пазух у кроликов 140
Экспериментальное изучение регионарного лимфотропного
Применение гипербарической оксигенации в составе
Эффективность лечения больных с хроническим гнойным
синуситом по данным эндоскопического исследования 205
Исследование эффективности разработанного лечебно- диагностического алгоритма лечения у больных с орбитальными риносинусогенными осложнениями по данным функциональных тестов и результатам цитологического исследования 221
Выводы 275
Практические рекомендации 279
Список литературы 281
Список сокращений
ГБО - гипербарическая оксигенация.
KT - компьютерное томографическое исследование.
ОГС - острый гнойный синусит.
ОРО - орбитальные риносинусогенные осложнения.
РНЭТ - регионарная непрямая эндолимфатическая терапия.
ТАМЭ — транспортная активность мерцательного эпителия.
ФЭРСХ - функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.
ХГС — хронический гнойный синусит.
ЭИ - эндоскопическое исследование.
VIS OD - острота зрения правого глаза.
VIS OS - острота зрения левого глаза.
Введение к работе
В настоящее время возросло число рецидивирующих форм гнойного синусита и сопряженных с ним риносинусогенных орбитальных осложнений, что делает особенно актуальным поиск новых методов лечения гнойно- воспалительных заболеваний околоносовых пазух и орбиты [148, 125,24].
Большое количество отечественных и зарубежных научных трудов посвящено различным аспектам исследования параназального синусита, который занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости при патологии ЛОР-органов [78].
Изучение эпидемиологии гнойных форм синусита позволило установить, что по данным обращаемости регистрируется только около половины случаев заболеваний у городского населения и четвертая часть - у сельского [83], что, таким образом, говорит об еще большем числе параназальных синуситов среди популяции.
Параназальный синусит, в особенности гнойные его формы, являются наиболее частой причиной орбитальных воспалительных осложнений, по наблюдениям ряда авторов от 0,5% до 8,4% случаев [200, 46], представляющих опасность как для зрения, так и для жизни больного. Однако к настоящему моменту времени причины возникновения указанной патологии орбиты, с появлением компьютерного томографического и эндоскопического исследований, требуют уточнения [209, 125, 40, 168].
Рост заболеваемости синуситом и увеличение числа осложнений может быть результатом изменившейся биологии бактерий (появлением антибиоти- корезистентных штаммов) под влиянием длительного использования в лечебной практике антибиотиков [174, 175, 69], участием в гнойно- воспалительном процессе анаэробной микрофлоры [154], вирусов [123] и грибов [87].
Частота и факторы возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений априорно связаны с тесными анатомическими взаимоотношениями
околоносовых пазух и орбиты. Ряд авторов объединяют их в группу воспалительных заболеваний синоорбитальной области [124, 41, 125, 105, 235, 251].
Анатомические аномалии полости носа, в особенности ее латеральной стенки, в частности, решетчатой воронки, лобной бухты, сфеноэтмоидального кармана, через которые дренируется физиологический секрет и аэрируются околоносовые пазухи, играют ведущую роль в возникновении параназального синусита [103, 147,292, 333]. Общий патогенетический механизм возникновения синусита запускается, по мнению многих авторов, с блока выводного соустья пазухи вследствие соприкосновения противолежащих поверхностей слизистой оболочки, нарушения вентиляции и дренажа в пазухе, что приводит к застою секрета, нарушению его вязкости и смещению рН в кислую сторону. Затем изменяется газообмен в слизистой оболочке пазухи, нарушается транспортная активность мерцательного эпителия, утолщается за счет отека, инфильтрации, а затем и пролиферации слизистая оболочка околоносовых пазух. На этом фоне возникает бактериальная инвазия слизистой оболочки пазух [67, 303, 354, 334, 242].
Но насколько зависит вероятность возникновения воспаления в орбите от патологически значимых анатомических изменений в полости носа - данный вопрос остается открытым и в настоящее время.
Современная концепция патогенеза параназального синусита не объясняет, почему от 0,5% до 11,6% синуситов, по наблюдениям ряда авторов, [124, 125, 105, 234, 258], являются причиной возникновения орбитальных риносинусогенных осложнений, тогда как в остальных случаях гнойно- воспалительных процессов околоносовых пазух этого не происходит.
Большое внимание в настоящее время в возникновении и развитии параназального гнойного синусита, и как его следствия, орбитальных риносинусогенных осложнений уделяется иммунологическим факторам, в частности иммунодефицитным состояниям [179, 9, 262]. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух является первым иммунокомпетентным барьером организма на пути инфекции [10, 25], но далеко не всегда способным самостоятельно противостоять действию повреждающих факторов, особенно при наличии анатомических отклонений в строении полости носа и околоносовых пазух и высоковирулентного инфекционного возбудителя.
Благодаря современным методом лучевой диагностики, в частности компьютерной томографии, а также магнитно-резонансной томографии, системам компьютерной навигации одномоментное функциональное эндона- зальное хирургическое вмешательство, проведенное максимально щадяще по отношению к слизистой оболочке полости носа и анатомическим структурам, с учетом функциональных особенностей околоносовых пазух, позволяет значительно уменьшить число рецидивов хронических параназальных синуситов [123,146, 67, 77,126, 103, 334, 351].
Между тем, даже высокопрецизиозное хирургическое вмешательство под контролем эндоскопа или микроскопа, являющееся основным фактором лечебного воздействия при параназальном синусите и орбитальных риноси- нусогенных осложнениях, не могут полностью способствововать решению данной проблемы.
Одним из важных составляющих этиопатогенетического лечения гнойно-воспалительных процессов в околоносовых пазухах является антибактериальная терапия [126]. К настоящему моменту времени в лечении больных с данной патологией используется большой спектр антибактериальных препаратов, в том числе для перорального применения группы цефалоспоринов I, II, III поколений [120], макролидных антибиотиков [185], разработаны схемы ступенчатой терапии [274], проведены исследования чувствительности основных возбудителей параназальных синуситов к антибиотикам [177]. Между тем наблюдается рост устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, что снижает эффективность лечения гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух и орбиты [21].
Одним из методов повышения эффективности антибиотикотерапии является эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов [31,206].
Высокая клиническая эффективность данного метода обусловлена, в первую очередь, длительным пребыванием лекарственного вещества в терапевтических концентрациях в лимфатической системе и вследствие этого, медленным поступлением в кровеносное русло [128].
Метод использовался в оториноларингологии при лечении острых отитов, хронического тонзиллита, хронического синусита [5, 119, 108,62], однако не применялся при орбитальных риносинусогенных осложнениях.
/
хроническом гнойных синуситах и орбитальных риносинусогенных осложнениях 98
орбитальных риносинусогенных осложнениях 132
Глава 4. Характеристика традиционного и разработанного алгоритмов лечения больных с острым и хроническим гнойными синуситами и риносинусогенными орбитальными осложнениями... 139 4.1 Экспериментальное исследование возможности применения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии в лечении гнойного параназального синусита и орбитальных риносинусогенных осложнений 140
введения антибактериальных препаратов в лечении параназального синусита и орбитального риносинусогенного осложнения 142
разработанного лечебно-диагностического алгоритма 150
4.4. Характеристика хирургического лечения острого и хронического гнойных синуситов и орбитальных риносинусогенных осложнений в
основных и контрольных подгруппах 156
Эффективность лечения больных с острым гнойным
синуситом по данным эндоскопического исследования 185
Глава 6. Исследование эффективности применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма у больных с
6.1 Клиническая эффективность лечения у больных с
хроническим гнойным синуситом 192