Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Краткие современные данные по этиологии и патогенезу хронических полипозных риносинуитов 10
1.2. Методы лечения хронических полипозных риносинуитов 19
1.3. Использование лазеров в лечении хронических полипозных риносинуитов 29
Глава 2., Общая характеристика материала и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала 36
2.2. Методы исследования 40
2.3. Карта разработки материала 49
2.4. Статистические методы исследования 50
Глава 3. Усовершенствованная методика лазерной интерстициальной термотерапии (литт) полипоза полости носа с использованием высокоэнерге тических уас:ш-лазера и полупроводникового диодного лазера «АТКУС-15» 52
3.1. Физико-техническая характеристика лазерных установок «Радуга-1» и «АТКУС-15» 52
3.2. Результаты экспериментального морфологического исследования по установлению оптимальных параметров лазерной высоко энергетической интерстициальной термотерапии: выходной мощности и экспозиции излучателя 54
3.3. Усовершенствованная методика лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) в контактном режиме в клинических условиях 74
Глава 4. Результаты петлевой полипотомии полости носа у соматически отягощенных больных с хроническими полипозными риносинуитами 77
Глава 5. Результаты лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии у соматически отягощенных больных с хроническими полипозными риносинуитами 102
Заключение 129
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы 139
- Методы лечения хронических полипозных риносинуитов
- Статистические методы исследования
- Результаты экспериментального морфологического исследования по установлению оптимальных параметров лазерной высоко энергетической интерстициальной термотерапии: выходной мощности и экспозиции излучателя
- Результаты петлевой полипотомии полости носа у соматически отягощенных больных с хроническими полипозными риносинуитами
Введение к работе
По данным литературы, в настоящее время полипозные риносинуиты являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух и составляют от 5% до 32% в общей структуре ЛОР-заболеваемости (Вафина Е.А., 2001; Mygind N., Dahl R., 1996). Подавляющее число пациентов с полипозом полости носа страдает тяжелой сопутствующей соматической патологией, что требует определенного подхода в выборе метода хирургического лечения и анестезиологического пособия. В этой группе больных хроническая обструктивная болезнь легких наблюдается в 15% случаев, 35% приходится на долю аллергозов, из числа которых 22% - соответственно относятся к бронхиальной астме различной степени тяжести (Муми-нов А.И., Плужников М.С. и др., 1990). Наиболее тяжело полипозный риноси-нуит протекает в тех случаях, когда он является компонентом аспириновой триады, включающей помимо полипоза полости носа бронхиальную астму и непереносимость аспирина. Данная группа пациентов требует щадящего хирургического лечения в связи с высоким риском развития патологического ри-нобронхиального рефлекса. В связи с этим хронические полипозные риносинуиты остаются трудно разрешимой проблемой как с точки зрения хирургического, так и с позиции этиопатогенетического лечения.
Учитывая риск развития бронхиальной астмы у больных полипозными ри-носинуитами, хирургическое лечение должно рассматриваться не только как устранение симптомов заболевания, но и как фактор первичной и вторичной профилактики бронхиальной астмы (Горячкина Л.А.,Черняк Б.А. и соавт., 1997; Settipane R.J., Hagy G.W. et al, 1991; Prieto J.L., Gutierrez V.et al., 1996).
Возникающие на фоне хронических полипозных риносинуитов риноброн-хопульмональные, риногенные, орбитальные и внутричерепные осложнения, а также высокий риск развития кровотечения в интра - и постоперационном пе-
риодах не только ухудшают качество жизни больных, но и иногда приводят к длительному нарушению трудоспособности (Пальчун В.Т. и соавт., 1982; Пискунов С.З. и соавт., 1995; Гаджимирзаев С.З., 1998).
По данным разных авторов, результаты хирургического лечения у такой категории больных остаются неудовлетворительными. Частота рецидивирования после проведения традиционных методов хирургического вмешательства составляют от 5 до 60 % (Портенко Г.М. и соавт., 2000; Лиманский С.С. и соавт., 2001).
В настоящее время появились первые данные, позволяющие использовать лазерную интерстициальную термотерапию (ЛИТТ) посредством YAG:Nd -лазера в оториноларингологии при данной патологии (Плужников М.С. и соавт., 2000).
Однако эти работы единичные и основываются на небольшом клиническом материале. Остается не разработанной методика оперативного вмешательства с применением ЛИТТ полипов полости носа, не определены показания и противопоказания, а также тактика предоперационного и послеоперационного ведения соматически отягощенных больных. Не известны данные морфологического и иммунологического исследований, отражающих реакцию слизистой оболочки полости носа и организма в целом на проведение контактной лазерной интерстициальной термотерапии при полипозных риносинуитах, а также возможности ее использования в случаях, когда традиционная хирургия не показана.
Цель исследования — разработать и изучить возможности применения лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) при полипозе полости носа у соматически отягощенных больных как метода альтернативного традиционной хирургии.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
В условиях эксперимента изучить особенности морфологической картины стромально-сосудистого комплекса лазированных полипов полости носа при различных физико-технических условиях генерирования лазерного излучения.
Разработать методику ЛИТТ высокоэнергетическими лазерами применительно к лечению различных форм хронических полипозных риносинуитов.
Изучить возможности применения лазерной высокоэнергетической ин-терстициальной термотерапии при полипозе полости носа у соматически отягощенных пациентов (бронхиальная астма - аспириновая триада, гипертоническая болезнь II-III степени, патология свертывающей системы крови), когда традиционная хирургия не применима.
С использованием комплекса диагностических тестов (клинико-инструментальные и рентгенологические исследования; оценка обонятельной и дыхательной функций полости носа, внешнего дыхания; оценка местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови) провести сравнительный анализ критериев эффективности лечения полипоза полости носа с применением традиционной петлевой полипотомии полости носа и ЛИТТ.
Научные положения, выносимые на защиту:
Разработка методики лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) при различных клинико-морфологических формах полипозных риносинуитов у соматически отягощенных больных.
Доказательство (клиническое и морфологическое) того, что ЛИТТ является бескровной и не требующей тампонады полости носа операцией, которая хорошо переносится пациентами и может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях.
3. Разработка клинического алгоритма ведения соматически отягощенных больных до и после лазерной интерстициальной термотерапии полипоза полости носа.
Научная новизна. Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным изучению возможностей лазерной высокоэнергетической интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) полипоза полости носа у соматически отягощенных больных (бронхиальная астма - аспириновая триада, гипертоническая болезнь П-Ш степени, патология свертывающей системы крови). Проведены морфологические исследования в эксперименте на удаленных полипах при различных условиях генерирования лазерного излучения и разработана усовершенствованная методика ЛИТТ YAG:Nd и полупроводниковым диодным лазерами полипоза полости носа, включающая дифференцированное использование по выходной мощности излучателя и экспозиции высокоэнергетического лазера в контактном режиме при различных клинико-морфологических формах (отечные и фиброзные) полипозных риносинуитов.
С использованием комплекса методик: морфологических, клинико-инструментальных, рентгенологических и лабораторных (функция носового и внешнего дыхания, обонятельная функция полости носа, состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови) исследований, проведена сравнительная оценка результатов петлевой полипотомии полости носа и ЛИТТ при хроническом полипозном и полипозно-гнойном рино-синуитах у соматически отягощенных больных.
Практическая значимость. Показаны преимущества ЛИТТ при полипозе полости носа как метода альтернативного традиционной хирургии: бескровность, отсутствие необходимости в тампонаде полости носа, возможность оперирования под местной аппликационной анестезией в амбулаторных условиях. Внедрение в практику метода ЛИТТ YAG:Nd и полупроводниковым диодным лазерами позволило проводить лечение полипоза полости носа у больных
с тяжелой патологией свертывающей системы крови, бронхиальной астмой различной степени тяжести с аспириновой триадой, гипертонической болезнью II-III степени.
Внедрение результатов работы. Разработаны практические рекомендации по лечению хронических полипозных риносинуитов с применением высокоэнергетического YAG:Nd и полупроводникового диодного лазеров, которые внедрены в работу клиники ЛОР-болезней СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1411 от 24.12.2002.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Научной Конференции молодых ученых СПбМГУ, 2002; Конференции «Булатовские чтения», СПб, 2002; Laser in Medical Science, Joint International Laser Conference 21-23 September 2003, Edinburgh, Scotland.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций, 1 рационализаторское предложение №1411 от 24.12.2002.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 114 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками.
Искренне благодарю доктора медицинских наук О.Д. Ягмурова за ценные научные консультации и постоянную помощь при выполнении данной работы.
Приношу благодарность всему коллективу кафедры оториноларингологии, сотрудникам межклинической лаборатории физиологии дыхания и лаборатории клинической иммунологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова за поддержку и помощь в получении соответствующих материалов и разработке ряда вопросов лазерной интерстициальной термотерапии полипоза полости носа.
Методы лечения хронических полипозных риносинуитов
Несмотря на обширность литературных источников, посвященных разнообразным методам комбинированного лечения полипов полости носа, до настоящего времени не существует единого мнения по вопросам лечения, которое приводило бы к полному излечению больных полипозными риносинуита-ми и не ухудшало течение сопутствующей соматической патологии.
Нарушение гуморального и клеточного иммунитета при хронических полипозных риносинуитах требует применения средств эффективной коррекции возникающего иммунодефицита и иммунореабилитации (Плужников М.С. и соавт., 1995). На современном этапе общепризнанным считается использование препаратов иммунонаправленного действия в комплексном лечении больных рецидивирующим полипозным риносинуитом (Арефьева Н.А. и соавт., 1999). По мнению Пискунова С.З. и соавторов (1994), при местном воспалительном процессе любой локализации необходимым условием успешного лечения является создание достаточной концентрации лекарственного средства в патологическом очаге.
В литературе описаны разнообразные варианты консервативного лечения хронических полипозных риносинуитов, основанные на взглядах авторов об инфекционно-аллергической природе последних. Н.М. Митрохина (1967) предлагает специфическую десенсибилизацию с помощью бактериальных аллергенов и гистаглобулина.
Проведение иммуноспецифического лечения с применением полипного ау-тоаллергена уменьшает аутосенсибилизацию к нему, стимулирует выработку защитных термостабильных гемагглютинирующих антител, что замедляет рост полипов полости носа и снижает частоту рецидивирования (Митрохина Н.М., Бурева В.Б., 1975; Гаджимирзаев Г.А. и соавт., 1997).
Местное применения левамизола и стафилококкового анатоксина или бактериофага под контролем иммунологического обследования привело к снижению рецидивов заболевания в отдаленные сроки (Трофименко С.Л., 1984; Скрябин А.С. и соавт., 1986). Сходные результаты наблюдали И.Л. Кручинина, И.Л. Тарасова (1986), которые применяли местно раствор левамизола и женское молозиво в качестве иммунокорригирующей терапии.
Г. Б. Федосеев и соавт. (1988) рекомендуют при астматической триаде десенсибилизацию с помощью ацетилсалициловой кислоты, которая приводит к истощению способности тучных клеток вырабатывать биологически активные вещества.
Н.А. Арефьева и соавт. (1999) в качестве противовоспалительного и им-муннокоррегирующего препарата использовали циклоферон, что дало положительный результат в 75% случаев.
Использование антилейкотриеновых препаратов при монотерапии полипо-зной формы аллергической риносинусопатии привело к стойкому положительному результату через 1-1,5 месяца применения (Овчинников Ю.М., Свистуш-кин В.В., 1999; Волков А.Л. и соавт., 1999).
У больных с хроническими полипозными риносинуитами местное введение иммунокорригирующих препаратов также возможно непрямым лимфотропным путем в лимфоузлы носоглоточного кольца, заушные лимфоузлы и в слизистую, оболочку полости носа (Балабанцев А.Г. и соавт., 1996). В.И. Пыцкий (1991), И.С. Гущин (1994) указывают на перспективность применения экстракорпоральной иммунофармакотерапии в лечении аллергического воспаления. В качестве лечения предлагается метод электрофореза иммуноглобулинов на слизистую оболочку полости носа, приводящих к нормализации иммунологических показателей (Арефьева Н.А. и соавт., 1992).
С учетом нервно-трофической теории возникновения полипов полости носа ранее широко применялись блокады видиева нерва (Филатов В.Ф., 1999).
Местное применение кортикостероидных препаратов при полипозном ри-носинуите оправдано противовоспалительным действием в результате ингиби-рования синтеза лейкотриенов клетками слизистой оболочки полости носа и тучными клетками, уменьшением количества тучных клеток, эозинофилов, ба-зофилов в собственной пластинке и секрете, а также снижением продукции Ig Е клетками слизистой оболочки полости носа и уменьшением концентрации альбуминов и Ig Е в носовом секрете, что является показателем стабилизации эпителиального барьера (Лопатин А.С., 1996; Трофименко С.Л., Кириченко Ю.Г., 1997; Albegger К., 1985).
При начальных стадиях полипозного риносинуита А.Г. Лихачев, (1967) предлагали метод интраназальных инъекций суспензии гидрокортизона и его аналогов.
Учитывая значение нарушения метаболизма арахидоновой кислоты в патогенезе развития астматической триады, С.Л. Трофименко (1996) использовала местное применение топических кортикостероидов («Беконазе», «Фликсоназе») и введение в ткань полипов полости носа суспензии гидрокортизона, кеналога без проведения хирургических вмешательств. По мнению А.С. Лопатина (1999), использование суспензии гидрокортизона в виде интраназальных инъекций в носовые раковины часто дает нежелательные побочные эффекты, связанные с высокой биодоступностью кортикостероидов. Введение в полипы полости носа дипроспана в качестве монотерапии проводили A.L. Polyak et al. (1998).
Статистические методы исследования
Полученные количественные и качественные показатели вносили в базу данных, созданную на персональном компьютере Pentium-Pro(r)-366 в программе Microsoft Access.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 и EXEL.
Обработку полученных результатов исследований проводили с использованием статистических методов, включавших: параметрические и непараметрические тесты оценки достоверности различий средних значений, дисперсион ный и регрессионный анализ.
Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и критерия %-квадрат. При малых объемах выборок распределение оценивалось как близкое к нормальному при приблизительном равенстве среднего арифметического и медианы, симметричности минимальных и максимальных значений относительно среднего значения и при условии, что коэффициенты асимметрии и эксцесса по абсолютной величине значительно не превышали .
Для оценки значимости различий выборочных совокупностей при статистическом сравнении использовали: для выборок с нормальным распределением - критерий Фишера и критерий Стьюдента, при этом для связанных выборок расчет коэффициента Стьюдента производился разностным методом. Из непараметрических тестов, в зависимости от объемов выборок и поставленных целей, вычисляли критерий Вилкоксона-Манна-Уитни или парный критерий Вилкоксона. Достоверными считали различия при р 0,05.
При вычислении ошибки относительной величины (доли) в крайних точках, т.е. при Р, близком к 100% или к 0%, использовалась формула: m — t2 / (n +12), где t - доверительный коэффициент (Стьюдента), п - объем выборки (Мин-цер О.П. с соавт., 1986).
Для определения различий между несколькими выборками использовали однофакторный дисперсионный анализ. С целью выявления корреляционной зависимости и оценки тесноты корреляционных связей применялись параметрический критерий Пирсона (г), а также непараметрический критерий Спирме-на (р). В приводимых нами данных учитывались только математически достоверные коэффициенты корреляции (Р - ниже 0,05), по абсолютной величине превышающие 0,5. Корреляционная связь считалась слабой при I = 0,3-0,5, средней - при 0,5-0,7; сильной - при 0,7-1,0.
В качестве источника излучения использовали установку «Радуга-1» /Россия/ YAG:Nd-лазера с длиной волны 1064 нм / 8001 URA- Радуга-1, сертификат соответствия РОСС КИ МК ОЗ В 00233. Разрешение МЗ РФ от 17.12.1987г./. Лазер - неодим на иттрий-алюминиевом гранате, ближняя инфракрасная область спектра (рис.2).
Лазерный луч юстировался в кварцевое волокно диаметром 400 мк, которое имело защитную полиэтиленовую оболочку толщиной 200мк. Рабочий инструмент представлял собой тонкий полый цилиндр диаметром 1 мм, в просвет которого помещалось волокно, и фиксировалось внутри зажимом, одновременно служившим в качестве ручного держателя. Свободная часть волокна /около 1 см/, выступавшая из просвета цилиндра, освобождалась от защитной полиэтиленовой оболочки: последняя срезалась на необходимую длину, размягчалась в растворе метиленхлорида и снималась влажным тампоном. При формировании дистального /рабочего/ конца волоконного световода использовали алмазные резцы и кварцевые горелки.
Аппарат лазерный медицинский «АТКУС-15» (далее Аппарат) является лазерным изделием класса 4 в соответствии с ГОСТ Р 50723-94 и СанПиН5804-91 (рис. 3).
Результаты экспериментального морфологического исследования по установлению оптимальных параметров лазерной высоко энергетической интерстициальной термотерапии: выходной мощности и экспозиции излучателя
Выполнение этого раздела работы было обусловлено необходимостью определения оптимального режима лазерного излучения, при котором достигалась очаговая интерстициальная термотерапия в заданном участке (ножка полипа) и структурно-функциональная целостность биологического материала вне зоны лучевого воздействия. Известно, что конечный результат воздействия лазерного излучения зависит не только от длины волны излучателя, но и особенностей самого биологического материала. В связи с этим были определены следующие задачи: установить параметры выходной мощности излучателя и экспозиции для формирования термодеструкции полипа; отработать методику ЛИТТ на различных типах полипов полости носа (сосудистый, слизистый, фиброзный, смешанный); выявить изменения стромально-сосудистого комплекса изучаемых типов полипов полости носа после ЛИТТ; В качестве источника лазерного излучения использовались высокоэнергетические хирургические лазеры: «Радуга - 1», «Аткус -15». 3.2.1. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИПОВ ПОЛОСТИ НОСА До воздействия лазерным излучением Полипы полости носа в наших наблюдениях были чаще множественными и двусторонними. Основным контингентом были взрослые, что соответствует современным представлением о более редкой диагностики их у детей. Особенно часто полипы в наших наблюдениях локализовались в области среднего носового хода, затем в клетках решетчатого лабиринта, гайморовой пазухе, на средней и реже нижней носовых раковинах. Иногда полипы полости носа достигали больших размеров, но основную массу составляли полипы с максимальным размером до 3 см, которые, в свою очередь, мы разделили на две подгруппы: - диаметром до 1 см; — диаметром более 1 см. Макроскопически полипы полости носа имели вид мягких овальных опухолевидных образований на ножке, несколько сжатых с боков. Поверхность полипов была представлена тонкой, гладкой, блестящей и полупрозрачной слизистой обо лочкой, на разрезе строма полипа была сероватой, полупрозрачной, слегка опа-лесцирующей, «ослизненной» (миксоидной), что придавало общий вид всем полипам: мягко-эластичные, светло серые, полупрозрачные, иногда с небольшим беловатым оттенком. Часть полипов отличалась более плотной стромой, близкой по макроскопической картине к соединительной ткани. Такие полипы характеризовались плотно-эластичной консистенцией и белесоватым оттенком. После воздействия лазерным излучением Характер изменений полипов зависел от применявшейся мощности и длительности воздействия. При малых мощностях (до 1 Вт) и коротком времени воздействия (до 1 мин) изменений консистенции полипов пальпаторно определить не удавалось. Визуально отмечали появление беловатого оттенка в толще полипов. В области введения волновода оставалось перфоративное отверстие с признаками обугливания (рис. 4), выделения крови из таких отверстий не наблюдалось.
Результаты петлевой полипотомии полости носа у соматически отягощенных больных с хроническими полипозными риносинуитами
Петлевой полипотомии полости носа подверглись 37 пациентов, среди которых мужчин - 26 (70,3%), женщин - 11 (29,7%), из них полипозный риносинуит был у 25 человек (67,5%), полипозно-гнойный риносинуит —у 12 (32,5%).
У всех больных имелась сопутствующая соматическая патология: бронхиальная астма смешанного генеза преимущественно средней и тяжелой степени -28 человек (21 пациент с полипозной формой риносинуита, 7 — полипозно-гнойной), хронический обструктивный бронхит — 5 (соответственно 2 и 3); гипертоническая болезнь П—III степени — 4 (соответственно 2 и 2) пациента.
Наличие отягощенного аллергологического анамнеза выявлено у 22 из 37 больных с полипозом полости носа (17 пациентов с полипозной формой риносинуита, 5 - полипозно-гнойной). При этом из 18 больных бронхиальной астмой у 11 человек имелась полная аспириновая триада. У 13 человек наблюдалась пищевая аллергия, у 7 - поллиноз, 11 - аллергия на шерсть животных, 8 - бытовую пыль. Кроме того, 14 пациентов отмечали аллергические реакции на лекарственные препараты: новокаин, лидокаин и нестероидные противовоспалительные средства. Положительный аллергологический анамнез был отмечен и у 3 больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом (2 - при полипозно-гнойном риносинуите, 1 - полипозном). Также отягощенный анамнез имелся у 2 пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью.
Общая продолжительность заболевания полипозом полости носа в этой группе составила от 2 до 10 лет. Большинство 17 (77%) больных данной группы ранее неоднократно (свыше 10 раз) подвергалось петлевой полипотомии полости носа. При этом периоды ремиссии колебались от 3 месяцев до 2 лет.
Из 15 больных полипозом полости носа с наличием благоприятного аллер-гологического анамнеза, сопутствующая соматическая патология включала: бронхиальную астму смешанного генеза средней и тяжелой степени - у 10 (6 -полипозная форма хронического риносинуита, 4 - полипозно-гнойная), хронический обструктивный бронхит - 2 (соответственно 1 и 1) и гипертоническую болезнь III степени - 2 (1 и 1) человека.
Общая продолжительность заболевания полипозом полости носа в указанной группе составила от 1 до 25 лет. В среднем, общее количество выполненных оперативных вмешательств колебалось от 2 до 5. Периоды ремиссии были длительностью от 1 года до 6 лет.
При поступлении в стационар основными жалобами пациентов с полипозной формой хронического риносинуита (25 человек) были: затруднение носового дыхания обеими половинами полости носа (у 22 больных), нарушение носового дыхания правой половиной носа - 2, нарушение носового дыхания левой половиной носа - 1 пациент. При проведении ольфактометрии: гипосмия I степени -у 3, II степени - 15 (60%), III степени - 6; не нарушено обоняние у 1 больного. 18 пациентов жаловались на периодические слизистые выделения из полости носа. Головная боль постоянного характера отмечена у 6, а периодическая у 18 человек. Субфебрилитет имел место в 1 наблюдении.
При проведении традиционной передней риноскопии в этой группе больных были обнаружены следующие изменения: слизистая оболочка полости носа бледная и отечная - у 25 человек; у всех обследуемых визуализировались поли-позные массы, исходящие из средних носовых ходов и обтурирующие у 22 пациентов просвет общих носовых ходов на 2/3 его объема или полностью. Следует отметить, что полипозные массы представляли собой конгломерат, состоящий преимущественно из полипов мелкого и среднего размеров до 1,0 см. Полипозные изменения на медиальной поверхности средней носовой раковины были обнаружены у 6 пациентов, гипертрофия нижних носовых раковин - у 2, искривление перегородки носа - у 6. В 18 наблюдениях в просвете носовых ходов определялось слизистого характера отделяемое. При осмотре других ЛОР-органов патологических изменений не найдено.
Пациенты с полипозно-гнойной формой хронического риносинуита (12 человек) на момент поступления в стационар предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания обеими половинами носа - 8 человек, правой половиной носа (2), левой половиной носа (2). При выполнении ольфактометрии - острота обоняния в пределах нормы была у 4 пациентов, I степень гипосмии — 3, II сте-пень - 3, III степень — 2 человек. 11 больных жаловались на слизисто-гнойные выделения из полости носа. Головная боль постоянного характера отмечена у 9, периодическая - 3 пациентов. Субфебрилитет был выявлен у 6 больных.
Данные передней риноскопии в этой группе больных оказались следующими: застойно гиперемированная слизистая оболочка полости носа - у 12, отек слизистой оболочки полости носа - у 12 пациентов, полипы, исходящие из средних носовых ходов и пролабирующие в общие носовые ходы - 12 пациентов. При этом следует отметить, что в основном визуализировались солитар-ные (одиночные) полипы средних и крупных размеров более 1,0 см. Полипо-зные изменения на медиальной поверхности средней носовой раковины найдены у 4 человек, гипертрофия нижних носовых раковин - у 1, искривление перегородки носа - у 4, слизисто-гнойные выделения в просвете носовых ходов -у 12 больных. При осмотре других ЛОР - органов выраженных патологических изменений выявлено не было.
При рентгенологическом исследовании околоносовых пазух (37 наблюдений) пристеночное затемнение верхнечелюстных синусов выявлено в 5 случаях, неоднородное затемнение указанных пазух - у 15, гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта - у 10, затемнение всех околоносовых пазух - у 7 больных.