Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение паралитических и рубцовых стенозов гортани в настоящее время остается сложной и далеко нерешенной проблемой оториноларингологии.
Количество двусторонних параличей гортани имеет тенденцию к увеличению в связи с увеличением расширенных операций на щитовидной железе и органах грудной клетки / Юнина А.И., 1972; Банарь И.М., 1991; Лапченко С.Н. и Гаджиев Р.Ш. 1987; Павлык Б.И., 1993; Simpson et al. 1993; Lacoste et al. 1993/. Паралитические стенозы диагностируются и в раннем детском возрасте /Жолобов В.Т. и соавт., 1991; Gaudemar et кі., 1992; Benjamin et al., 1993/.
Растет и количество рубцовых стенозов, прежде всего из-за широкого применения в реанимационной практике пролонгированной интубации и трахеотомии /Чирешкин Д.Г., Балаган В.М., 1984; Асланян Г.Г., 1986; Цветков Э.А., 1990; Наседкин А.Н. и соавт., 1991; Козлов М.Я., Цветков Э.А., 1992; Степанова Ю.Е.,1994; Hoist et al., 1985; Eliacher et al.,1993; McFarlance et al., 1994/.
Особенно страдает в силу ряда анатомо-физиологических особенностей гортань и трахея детей /Чистякова В.Р., 1976, 1984; Шустер A.M., 1988; Наседкин А.Н. и соавт., 1991; Cotton, 1990; Chen et al. 1994/. Число тяжелых ларинготрахеальных осложнений после пролонгированной интубации по данным Holinger /1976/ составляет 14%.
Многочисленные способы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов гортани и трахеи принято делить на несколько типов хирургических вмешательств:
1/ эндоскопические
2/ эндоларингеальные с наружным доступом
3/ экстраларингеальные - без вскрытия просвета гортани
' 4
4/ наложение гортанотрахеального и межтрахеального
анастомозов "конец в конец"
5/ функциональная нейропластика
Каждый из вышеперечисленных методов применяется хирургами в своей практике и имеет своих сторонников /Юнина А.И., 1972; Крылов Б.С. и соавт., 1980; Преображенский Ю.Б. и соавт., 1980; Тышко Ф.А., 1981; Банарь И.М., 1990; Павлык Б.И., 1990; Цветков Э.А., 1990; Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Цуриков В.П. и соавт., 1992; Чирешкин Д.Г., 1994; Усков А.Е., 1995; Padovan, 1981; Lellei, 1991; Trigla et al., 1991; Cotton, 1978, 1992; Monnier, 1993; Roger et al.,1995/.
Методы реиннервации гортани находятся в стадии изучения и широкого клинического применения к настоящему времени не нашли. Методы реконструктивной пластической хирургии гортани являются основными в лечении хронических стенозов.
Однако единой тактики по применению каждого из этих методов нет. Каждый из них имеет достаточно высокое количество осложнений и, как следствие этого, в последующем рестенозирование и неудовлетворительный функциональный результат. Так, при применении различных методов лечения паралитических стенозов неудовлетворительные результаты получены от 48% до 78% случаев /Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., 1992/. Из 152 детей, лечившихся по поводу хронических рубцовых стенозов, в результате рестенозирования для повторных операций поступило 57 больных /Чирешкин Д.Г., Зенгер В.Г., 1991/.
В целом, данные авторы стремятся увеличить просвет гортани с сохранением целостности хрящевого скелета.
По иному подошел к решению этой проблемы Rethi в 1956 году. Принцип разработанной им методики заключается в рассечении по средней линии щитовидного и дужки перстневидного хряща, а так же в рассечении печатки перстневидного хряща. Обе половины гортани раздвигались в стороны дилататором, за счет которого формировался ее просвет.
Однако этот метод не получил в свое время должного признания, и не вошел широко в практику из-за большого количества осложнений, сопровождающихся рестенозированием.
Базируясь на методе, предложенным Rethy, Э.А.Цветков /1990/ предложил собственные хирургические методики, применение которых позволило получить удовлетворительные результаты при лечении рубцовьгх стенозов гортани и трахеи у детей. Однако разработанные методики лечения Рубцовых стенозов взрослых больных, тактика их ведения после операций с редрессацией задней стенки гортани практически отсутствуют, нет данных о возможном применении редрессации задней стенки гортани при паралитических стенозах.
Цель и задачи исследования
Цель - разработка новых и усовершенствование известных методов ларинготрахеопластики с рассечением задней стенки гортани при лечении больных с рубцовыми и паралитическими стенозами.
В работе ставились следующие задачи:
1.Обосновать возможность редрессации задней стенки гортани с фиксацией просвета местными тканями.
2.Оптимизировать применение объема редрессации задней стенки гортани в зависимости от распространенности и локализации стеноза.
3.Изучить эффективность восстановления дыхательной функции у больных с Рубцовыми и паралитическими стенозами гортани после хирургической редрессации задней ее стенки при применении различных видов ларингопластики.
Научная новизна работы
Разработанные методы ларинготрахеопластики с редрессацией задней стенки гортани позволили восстановить дыхательную функцию при распространенных рубцовых процессах гортани в сочетании с анкилозом черпало-перстневидных суставов; а также при двусторонних паралитических
стенозах гортани, в том числе при их рецидивах после хирургических вмешательств.
Впервые разработанный метод ларинготрахеопластики с рассечением задней стенки гортани и фиксацией полученного просвета местными тканями гортаноглотки позволил сформировать стойкий просвет гортани соответственно возрастной норме и полностью восстановить дыхательную функцию у 81,4% больных.
Практическая значимость и реализация работы
Разработанные способы оперативных вмешательств при Рубцовых и паралитических стенозах гортани позволяют значительно повысить эффективность хирургического лечения. Конкретизированы показания к ларинготрахеопластике с редрессацией печатки перстневидного хряща, пересечением задних мышц гортани, а также предупреждение рестенозирования за счет вшивания передней стенки гортаноглотки и удаления голосовых отростков черпаловидных хрящей. Применение разработанных операций позволяет деканюлировать больных в более ранние сроки и сократить сроки излечения.
Результаты работы внедрены в практику следующих лечебных учреждений: ЛОР-клиника Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, ЛОР-отделение Мариинской больницы, ЛОР-отделение городской детской больницы Св.Ольги г.Санкт-Петербурга. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбТПМА.
Материалы диссертации доложены на:
38 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов /1991г., г.Санкт-Петербург/;
- пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов/1991, 1993 гг./
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено авторское свидетельство на изобретение за N1811807 от 10.10 1992
г., оформлено 6 рационализаторских предложений, в т.ч.1 отраслевого значения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ларинготрахеопластика с редрессацией задней стенки гортани
является анатомически обоснованным хирургическим вмешательством.
-
Ларингопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща и фиксацией расширенной задней стенки гортани местными тканями предупреждает процесс рестенозирования при хронических рубцовых и паралитических стенозах гортани и повышает эффективность хирургического вмешательства.
-
Исследование функции внешнего дыхания у больных с Рубцовыми, паралитическими и рубцово-паралитическими стенозами после ларингопластики с редрессацией задней стенки гортани с последующим временным эндопротезированисм показывает адекватность восстановленного дыхания у этих пациентов.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на/^g страницах машинописи и состоит из
введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего)о источников отечественных и і/у зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована рисунками и 7 таблицами.