Введение к работе
Актуальность темы. Операция по удалению аденоидов является одной из наиболее широко распространенных в оториноларингологии и активно применяется с ХГХ века. Автору этой операции Н. W. Meyer на его родине в городе Копенгагене в знак особой благодарности был воздвигнут памятник на средства врачей и родителей оперированных детей. В структуре оториноларингологической патологии гипертрофия глоточной миндалины занимает значительное место и составляет от 30% (Дядченко О. П., 1988) до 45,2% (Агаджанова С. Н, Цветков Э. А, 2002). В структуре оперативных вмешательств отделений детской оториноларингологии аденотомия составляет до 80%. В условиях обязательного медиципского страхования эта операция является вмешательством минимальной категории сложности. Программа подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов предусматривает аденотомию как стартовую операцию в освоении навыков практической оториноларингологии. Среди отечественных лидеров оториноларингологии бытует мнение, что операция удаления аденоидов не представляет собой какой-либо проблемы.
Вместе с тем известно, что только в странах «третьего мира» эта операция проводится без надлежащего обезболивания, сама методика аденотомии порочна по своей сути, поскольку операция проводится «вслепую», отдаленные результаты удаления аденоидов оставляют желать лучшего из-за высокого риска рецидивов (Фотин А. В., 1973; Ковалева Л. М., Ланцов А. А., 1995; Лопатин А. С, 1998).
В отдаленном послеоперационном периоде наиболее частым осложнением являются рецидивы (Протасевич Г. С, Ковалик А. П., Глух Е. В., 2002). Выделяют истинные рецидивы, т. е. новый рост аденоидной ткани после ее полного удаления, и ложные, при которых наблюдается разрастание оставшихся участков лимфаденоидной ткани. В свете современных воззрений на хирургию лимфаденоидной ткани после оперативного вмешательства правильнее использовать термин «процедив», т. е неполное удаление имевших место аденоидов.
Частота возникновения рецидивов (процедивов), по данным разных
авторов, колеблется в очень широких пределах Так В. X. Гербер (1986)
отметил рецидивы (процедивы) аденоидов у 9,5% оперированных больных, Л.
М. Ковалева (1994) в 30% случаев, а П. М Дорошенко (1996) выявил рецидивы
аденоидов у 75% больных. | РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ]
БИБЛИОТЕКА, {
і и її ' і «її т*
Г С Протасевич с соавт (2002), С Н Хечинашвили (1983) считают, что у детей, прооперированных до 5 лет. количество рецидивов значительно больше, чем у детей, прооперированных в более старшем возрасте Рецидивы (процедивы) аденоидных вегетации могут возникать через разные сроки после аденотомии По данным А. Ю Ивойлова (1989), рецидивы аденоидов возникают в период от 3 до 6 месяцев, по П М Дорошенко (19%) — через 10 месяцев после аденотомии Если аденотомия выполняется при хроническом аденоидите, то рецидивы возникают через 0,5—1 год после операции (Драгомирецкий В Д, Заболотный Д И. 1999) Таким образом, наиболее значимым осложнением аденотомии являются рецидивы, что, по мнению различных авторов, имеет объективные причины
Наиболее частой причиной является недостаточно полное удаление аденоидных вегетации во время хирургического вмешательства (Гербер В. X , 1967; Ивойлов А. Ю., 1992; Протасевич Г. С. с соавт., 1989; Устьянов Ю А., 1993). По данным Г. С Протасевича (1989), у 10 из 19 детей с рецидивами аденоидных вегетации причиной было неполное удаление аденоидов, о чем свидетельствует отсутствие после операции улучшения носового дыхания.
В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес оториноларингологов к проблеме визуального, в том числе эндоскопического, контроля за операционным полем во время вмешательства на носоглотке (Богомильский М Р., Гаращенко Т. И, 1995, Лопатин А. С, 1998; Кеннеди Д., Беккер Д., 1998; Meuser W., 1979, 2000) В Internet пам удалось обнаружить свыше 1500 зарубежных сообщений, посвященных вопросам повышения эффективности и качества аденотомии.
Наиболее известны и подробно описаны в литературе следующие методы:
1. Метод эндоскопической трансназальной аденотомии (Лопатин А. С,
1998; Cannon R С etal., 1999) Заключается в удалении лимфаденоидной ткани
при помощи микродебридера, введенного через одну половину носа под
контролем торцевого эндоскопа, введенного через другую половину носа, затем
положения микродебридера и эндоскопа меняются Этот метод предпочтителен
для применения у взрослых пациентов.
2. Метод аденотомии под контролем гортанного зеркала Широко
применяется в странах Европы и США (Карпов В А, Козлов В. С, 2000,
Meuser W, 1979) Включает в себя проведение оперативного вмешательства
под эндотрахеальным наркозом при помощи аденотома Бекмана и его
модификаций». Для.; 'визуальйого контроля применяется гортанное зеркало,
-*» « ?..-. '. 4
введенное трансорально. В США компания Xomed специально разработала изогнутую фрезу для шейвера в целях резекции лимфаденоидной ткани при такой методике хирургии глоточной миндалины.
3. Эндоскопическая аденоидэктомия под трансоральным эвдовидеоконтролем. В нашей клинике разработан и пшроко применяется этот метод эндоскопической аденоидэктомии (Мельников М. 71, Соколов А С, 2000) Является принципиально важным контроль за состоянием носоглотки, который проводится с использованием эндовидеомониторинга с применением 70-градусяого эндоскопа системы Hopkins. При этом удаление аденоидов может быть проведено с использованием аденотома Бекмана и (или) конхотсма и щипцов Блейксли, а также шейвера (микродебридера).
Стремление к проведению операции под зрительным контролем не является случайным, поскольку визуализация хода операции является наилучшим способом профилактики процедива заболевания. Последний из предложенных способов разработан и широко применяется в нашей клинике с 1996 года, отличается возможностью целостного обзора носоглотки и задних отделов полости носа, применением различного инструментария исходя из финансовых возможностей клиники, прост в освоении практикующими врачами. Вместе с тем и у родителей, и у практикующих врачей, не применяющих этот метод в повседневной практике, появляются вопросы о безопасности и клинической эффективности метода по сравнению с традиционной операцией.
Цель исследования
Изучить клинические результаты применения эндоскопической аденоидэктомии.
Задачи исследования
1 Изучить исходы эндоскопической аденоидэктомии в сравнении со стандартной аденотомией.
-
Провести анализ осложнений в зависимости от техники примененного оперативного вмешательства.
-
Исследовать этиопатогенетический генез развившихся осложнений.
4 Разработать мероприятия по снижению послеоперационных осложнений.
Научная новизна
1 Предложен метод эндоскопической аденоидэктомии с применением трансорального введения контролирующего эндоскопа с боковым зрением
-
Проведен анализ осложнений стандартной и эндоскопической аденоидэктомии в сравнительном аспекте - достоверно доказано преимущество эндоскопической операции
-
Оценены методики шейверной аденоидэктомии и эндоскопической операции в плане травматичности и послеоперационной морбидности.
4. Разработаны мероприятия по интраоперационному гемостазу при эндоскопической методике проведения оперативного лечения. Практическая значимость работы
-
Разработана методика современной эндоскопической аденоидэктомиии. включающая проведение эндотрахеального наркоза, применение трансорального эндовидеоконтроля за состояпием носоглотки, визуально контролируемой процедуры удаления аденоидов.
-
С учетом максимальной визуализации операционного поля предложены способы эффективной интраоперационной остановки кровотечения, позволяющие избежать мучительной процедуры задней тампонады
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эндоскопическая аденоидэктомия - оптимальный метод хирургического лечения аденоидов, позволяющий минимизировать количество послеоперационных осложнений и достичь максимально возможного результата вмешательства.
-
Применение шейвера (микродебридера) в технологии эндоскопическорй аденоидэктомии уменьшает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений в виде кровотечений.
3 Интраоперационный гемостаз успешно и стабильно достижим применением биполярной коагуляции раневой поверхности в носоглотке, в связи с чем отпадает необходимость в применении задней тампонады
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделений оториноларингологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы, хирургического отделения Некоммерческого фонда МСЧ №168.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждались на научных конференциях- сессии международной академии оториноларингологии -хирургии головы и шеи (г. Астана, 1997), Annual Salzburg Medical Semimars on ENT (г Зальцбург. 2000), XVI съезде оториноларингологов Российской
Федерации (г Сочи, 2001), XX конгрессе ISIAN (г. Ярославль, 2001), 2-nd International Conference of young Scientists in ENT (г Санкт-Петербург, 2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы
