Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология полипозного риносинусита 12
1.2. Классификация полипозного риносинусита 14
1.3. Этиопатогенез полипозного риносинусита 20
1.4. Клинико-иммунологическая характеристика полипозного риносинусита 38
1.5. Лечение полипозного риносинусита 41
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика обследованных больных 48
2.2. Клинические и инструментальные методы обследования больных с полипозным риносинуситом 53
Глава 3. Полученные результаты, исследований больных с полипозным риносинуситом 62
3.1. Клиническая характеристика ' 62
3.2. Данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП ... 72
3.3. Результаты компьютерной томографии ОНП 81
3.4. Анализ результатов передней активной риноманометрии и акустической ринометрии 86
3.5. Данные исследования мукоциллиарного транспорта 90
3.6. Бактериологическое исследование при полипозном риносинусите 92
Глава 4. Основополагающий подход в лечении полипозного риносинусита 94
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 103
Заключение 113
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список использованной литературы
- Классификация полипозного риносинусита
- Клинические и инструментальные методы обследования больных с полипозным риносинуситом
- Данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП
- Данные исследования мукоциллиарного транспорта
Введение к работе
Полипозный риносинусит — хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивированием полипов. В настоящее время, несмотря на множество проведенных исследований и предложенных методов лечений, полипозный риносинусит, остается одной из наиболее проблемной и нерешенной патологией в современной оториноларинголоии. При полипозном риносинусите значительно снижается качество жизни больных. В первую очередь это дискомфорт из-за затруднения, а нередко и отсутствия носового дыхания; снижение, отсутствие или извращенное обоняние, патологическое отделяемое из полости носа; чувство тяжести и боли в области околоносовых пазух; состояния хронической гипоксии и головные боли; слабость, быстрая утомляемость и т.д.
Пациенты с полипозным риносинуситом составляют 5% среди обращающихся в ЛОР-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу (Maran G.D., Lund V.I. 1990). Еще в 1892 г. E.Zuckerkandl (Zuckerkandl Е. 1892; Лопатин А.С. 2003) сообщал, что он обнаруживал полипы в околоносовых пазухах при каждом 8-м вскрытии (12,5%). P.L.Larsen и M.Tos (P.L.Larsen, M.Tos 1995) исследовали аутопсийные назоэтмоидальные блоки, удаленные у 19 людей, умерших от сердечнососудистых и неврологических заболеваний, и обнаружили полипы в решетчатом лабиринте у 5, т.е. более чем в четверти всех. случаев. Полипозный риносинусит нередко является одним из проявлений общей патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, муковисцидоза и непереносимости препаратов пиразолонового ряда (А.С.Лопатин 2003).
Хотя полипозный риносинусит (ПРС) всегда представлял большой интерес для ринологов, но за последние десять лет во всем мире исследования патогенеза ПРС особенно интенсивны. Причина возникновения полипоза разнообразна. На настоящий момент является
общепризнанным, что образование полипов связанно с воспалением слизистой оболочки. В этом воспалительном процессе принимают участие факторы внешней среды как запыленность воздуха, вирусы, бактерии, грибы, а так же разнообразные клеточные и гуморальные факторы, нарушение проницаемости мембран тканей и клеток. Доказано возникновение полипоза при нарушении аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, из-за изменения направления основной струи воздуха. К полипозу приводит хроническое гнойное воспаление в полости носа и околоносовых пазух. В последние годы особая роль в возникновении полипоза отведена грибковой флоре. Она расценивается как первопричина воспалительного, в том числе и полипозного процесса. Аспириновая триада, возникающая при нарушении метабализма арахидоновой кислоты, особый вид полипоза. В данном случае очевидна общая патология организма. В случае синдрома Картагенера и при муковисцидозе мы имеем дело с тяжелыми наследственными патологиями организма. Для воспалительного процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, приводящего к появлению полипозного риносинусита, довольно характерным является участие всех вышеперечисленных причин, что затрудняет получение стойких результатов при лечении полипозного риносинусита.
С позиций оториноларинголога в большинстве случаев полипозный риносинусит подлежит хирургическому лечению. Как известно для лечения полипозного риносинусита используются хирургические методы по радикальной методике и эндоскопический метод с последующим консервативным лечением. Сторонники радикального метода считают правильным удалить всю слизистую оболочку из околоносовых пазух, надеясь этим остановить рецидив полипоза, однако такой подход не уменьшает количество рецидивов. Концептуальными основами эндоскопической функциональной риносинусохирургии, данными Мессерклингером В., около 30 лет активно пользуются ринохирурги во
7 всем мире (Stammberger H. 1991). Она дает возможность оперировать намного атравматично и щадяще, восстанавливать физиологическую функциональность полости носа и околоносовых пазух. Сторонники эндоскопической и микроскопической риносинусохирургии считают необходимым восстановить носовое дыхание и аэрацию околоносовых пазух и продолжить лечение медикаментозными средствами. В ряде случаев и при таком методе хирургического лечения возникает, рецидив полипоза.
До настоящего времени нет стандарта для лечения полипозного риносинусита, который может полностью обеспечить выздоровление и предотвратить рецидивирование полипоза носа.
Поиск новых подходов к лечению полипозного риносинусита является актуальным не только из-за частого рецидива, но и из-за большой распространенности этого заболевания. Новые достижения науки и медицины облегчают лечение и позволяют добиться больших результатов. Современные знания о патогенезе воспаления слизистой оболочки достаточно убедительно доказывают разнообразие форм воспаления, которое может протекать с образованием полипов, но в сути своей отличаться по иммуноморфологической картине, клиническому течению и по характеру ответа местных тканей и всего организма на хирургическое и медикаментозное воздействие.
Цель исследования
Совершенствование методов сочетанного медикаментозного и хирургического лечения хронического полипозного риносинусита с учетом дифференциации по этиологическим факторам.
Задачи исследования
1. Провести дифференциацию полипозного риносинусита на основании этиопатогенетических факторов.
Разработать алгоритм хирургического вмешательства основываясь на принципах современной эндоскопической функциональной риносинусохирургии.
Разработать алгоритм медикаментозной терапии в до- и послеоперационном периодах.
Провести анализ отдаленных результатов лечения хронического полипозного риносинусита в зависимости от дифференциации на основании этиопатогенетических факторов.
Определить сроки диспансерного наблюдения для различных групп больных полипозным риносинуситом.
Научная новизна
Впервые произведена дифференциация полипозного риносинусита на группы в зависимости от ведущего предполагаемого этиологического фактора. Подобная дифференциация дала возможность планировать лечение используя хирургические методы и медикаментозную терапию. Появилась возможность обоснованно планировать предоперационную подготовку. Требует дифференцированного подхода и проведение хирургического вмешательства. В частности, при ПРС в случае нарушения аэрации вмешательство на околоносовых пазухах следует выполнять по малоинвазивному принципу. При ПРС в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП операция должна быть выполнена по расширенному принципу. Обоснованно дифференциация послеоперационного, ведения пациента и сроки динамического наблюдения. Обоснованно необходимость длительной топической кортикостероидной терапии у больных ПРС в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП.
Практическая значимость
Подразделение больных ПРС на группы в зависимости от предполагаемой ведущей причины возникновения заболевания дает возможность правильно подготовить больного к операции, определить необходимый объем и характер хирургического вмешательства. Во всех случаях необходимо во
9 время операции выполнить коррекцию внутриносовых структур, руководствуясь алгоритмом: каждое предшествующее вмешательство облегчает выполнение последующего. Эндоскопическое хирургическое вмешательство сокращает время пребывания больного в стационаре, менее > травматично в сравнении с радикальными методами хирургического лечения. Подразделение больных на группы дает возможность правильно планировать динамическое наблюдение за больным. Больные ПРС с ведущей причиной возникновения процесса в связи с нарушением аэродинамики могут быть сняты с наблюдения при отсутствии рецидива в течение года. Больные ПРС с бактериальным или грибковым характером воспаления состоят на динамическом наблюдении не менее трех лет при отсутствии рецидива. При сочетании ПРС с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП остаются на постоянном динамическом наблюдении.
Предложенный дифференциальный подход и методы лечения дают возможность получить высокий клинический результат. Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы используются в ЛОР-отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации. Дифференциальный подход и стандарты лечения внедрены в практику работы курса оториноларингологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научного медицинского центра» Управления Делами Президента РФ, в процессе преподавания на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
Дифференциальный подход в планировании лечения больных полипозным риносинуситом и прогнозирование результатов лечения.
Алгоритм выполнения и объем хирургического вмешательства.
Сроки динамического наблюдения за больными ПРС.
10 Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована таблицами, диаграммами и рисунками. Список литературы состоит из 167 источников, в том числе 81 отечественных и 86 иностранных.
Апробация работы
Материалы диссертаций доложены и обсуждены на VI конгрессе Российского общества ринологов в г. Санкт-Петербург 16-18 мая 2005 г., на XVIII конгрессе Международной федерации оториноларингологических обществ (IFOS) в г. Рим, 26 июня 2005 г., на 24-ом Международном симпозиуме инфекций и аллергии носа (ISIAN) в г. Сан-Пауло 20-23 апреля 2005 г., на IV международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу в г. Москва 5-7 мая 2006 г., на VII конгрессе Российского общества ринологов г. Таганрог 30 мая — 1 июня 2007 г., на ежегодной конференции Российского общества ринологов в г. Калуга 29-31 мая 2008 г., на заседаниях Московского общества оториноларингологов на кафедре РМАПО, на республиканских конференциях оториноларингологов (2005, 2006, 2007гг.).
Диссертация апробирована на расширенном заседании курса оториноларингологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.
Классификация полипозного риносинусита
Диагноз заболевания на основании классификации должен быть сформулирован таким образом, чтобы он был достоверным обоснованием для выработки плана лечения. В настоящее время эндоскопические методы диагностики, компьютерная томография, ядерно-магнитная томография позволяют точно определить характер и распространенность поражения околоносовых пазух. В Уфе 24—27 июня 1997 года был подведен итог обсуждения Международного консенсуса по ринитам, и были приняты отечественные классификации ринита и синусита. 1. По течению и форме поражения Острый катаральный, гнойный, некротический. Хронический катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный (возможны смешанные формы, например: гнойно-полипозный, кистозно-гнойный), осложненный (остеомиелит, холестеатома, пио-мукоцеле, распространение процесса на клетчатісу орбиты, венозные сосуды, полость черепа). аллергический 2. По причине возникновения риногенный, одонтогенный, травматический. 3. По характеру возбудителя вирусный, бактериальный аэробный, бактериальный анаэробный, грибковый, смешанный. 4. По распространенности процесса этмоидит (передний, задний, тотальный), гайморит, фронтит, сфеноидит, этмоидогайморит, этмоидофронтит, этмоидогайморофронтит, этмоидогайморосфеноидит, этмоидофронтосфеноидит, гемисинусит (левосторонний, правосторонний), пансинусит. (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов 2002) Г.М.Портенко (1997) представлена клиническая классификация полипозного риносинусита: 1. по распространенности процесса — односторонний, двусторонний; 2. по форме заболевания - первичный или вторичный; 3. по локализации — решетчатый лабиринт, верхнечелюстная пазуха, основная пазуха, лобная пазуха, сочетанное вовлечение придаточных пазух (гайморо-этмоидит, гемисинусит, пансинусит и др.); 4. по содержимому пазух — полипозный или полипозно-гнойный.
С учетом клинико-патогенетических характеристик полипозного риносинусита С.Л. Трофименко предложила следующую классификацию (С.Л. Трофименко, А.Г. Волков 2001): 1. системные, генетически обусловленные формы ПРС — муковисцидоз, синдром Картегенера; 2. псевдоаллергическое заболевание — «астматическая триада», при которой полипы определяются как аспирин-индуцированные; 3. хронический полипозно-гнойный риносинусит; полипы, как правило, односторонние «нейтрофильные»; 4. локальная патология в остиомеатальном комплексе, ведущая к нарушению мукоцилиарного клиренса в пазухах и формированию продуктивного процесса в них с развитием осложнения в виде хоанального полипа; 5. хронические инфекционно-зависимые аллергические риносинуситы, конечной стадией которых являются полипозно-аллергические риносинуситы; полипы носа всегда двусторонние, «эозинофильные».
Клинические и инструментальные методы обследования больных с полипозным риносинуситом
Пациенты проходили стандартное обследование, которое необходимо провести любому пациенту, поступающему в стационар для хирургического лечения. Общее обследование больных перед госпитализацией включало в себя: общий анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус фактор, исследование на сифилис, Hbs-Ag, HCV антител, антител к ВИЧ, общий анализ мочи, флюрография и ЭКГ.
Больным проводилось эндоскопическое исследование полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.
Эндоскопичексое исследование производилось с помощью жестких эндоскопов фирмы Karl Storz 0 и 30 и гибкого фиброэндоскопа фирмы Karl Storz (Рис. 2 и 3). Исследование записывалось с помощью эндоскопической цифровой видео камеры фирмы Stryker.
При традиционном осмотре и эндоскопическом исследовании обращалось внимание на ряд важных признаков: наличие патологического отделяемого в полости носа, состояние слизистой оболочки носа, наличие и месторасположение полипов, положение перегородки носа, наличие отделяемого в носовой полости, состояние нижних носовых раковин и их задних концов, состояние средних носовых раковин и их передних концов, наличие и месторасположение полипов в полости носа и околоносовых пазухах, состояние слизистой оболочки глотки, глоточной и язычной миндалин, а также состояние наружного слухового прохода и барабанных перепонок.
Первый этап, до анемизации и анестезии, ориентировочный панорамный обзор с последующим продвижением эндоскопа по дну полости носа до хоаны и осмотром устья евстахиевой трубы, ямки Розенмюллера (глоточного кармана), а также носоглотки с клинически значимыми структурами (например, аденоиды). При продвижении эндоскопа 30 по нижнему носовому ходу в его куполе может быть идентифицировано устье носослезного канала.
Вторым этапом, после анемизации и анестезии, выполняется осмотр по ходу средней носовой раковины до верхнего края хоаны. Далее осматривается сфеноэтмоидальный карман, верхняя носовая раковина и соответствующие носовые ходы, а также обонятельная щель. Осмотр естественного отверстия клиновидной пазухи был возможен при отсутствии воспалительных изменений и аномалий развития внутриносовых структур.
Третьим этапом выполняется ревизия структур остиомеатального комплекса, для чего элеватором по Фрееру осторожно оттесняли среднюю носовую раковину медиально. После чего идентифицировали крючковидный отросток решетчатой кости, большой решетчатый пузырек и полулунную щель. Кверху и кпереди осматривали ход в лобную бухту, осмотр которой из-за многообразия вариантов развития бывает затруднен. Естественное соустье гайморовой пазухи очень редко удавалось идентифицировать, т.к. оно скрыто крючковидным отростком и не редко большой решетчатой буллой. Иногда удавалось обнаружить дополнительные соустья в задней, реже в передней фонтанеллах.
Следует отметить, что при наличии полипов в полости носа многие из вышеуказанных анатомических структур не удавалось рассмотреть. Состояние этих структур было видно во время операции.
При исследовании обращалось внимание на цвет слизистой оболочки, состояние нижней носовой раковины и ее заднего конца, наличие дополнительного соустья с верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе после ранее проведенных радикальных операций. Так же более детально рассматривался остиомеатальный комплекс и средний носовой ход. При возможности осмотра верхнего носового хода оценивалось состояние соустий клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.
Компьютерная томография (КТ) стала «золотым стандартом» в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух (Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин 1995, В.С.Козлов 1996).
КТ околоносовых пазух носа проводилось на спиральном компьютерном томографе «мультислайс» (2-х спиральный) High speed NX/I За. Исследования проводились в коронарной и аксиальной проекциях, поскольку это позволяет наилучшим образом осмотреть состояние остиомеатальных комплексов, околоносовых пазух и других структур полости носа. Основное преимущество компьютерной томографии над другими методами исследований состоит в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологичского процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности (B.C. Козлов: В.В. Шиленкова: А.А. Шиленков 2003). Шаг томографии и толщина выделяемого слоя составлял 5 мм. В последних исследованиях использовался 3D компьютерный томограф последнего поколения фирмы Siemens. Компьютерная томография околоносовых пазух носа позволяет диагностировать распространенность патологического процесса и детально уточнить анатомические особенности строения полости носа и околоносовых пазух.
Данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП
Эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух проводилось по выше описанной методике всем пациентам перед оперативным вмешательством, интраоперативно и послеоперационном периоде, что дало возможность более объективно выявить и оценить степень распространения полипоза.
На основании данных анализа результатов эндоскопического исследования перед оперативным лечением и согласно предложенной классификации (Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов 2002г.), все больные 4-х подгрупп в зависимости от степени выраженности поражения полипозом слизистой оболочки полости носа и и околоносовых пазух были распределены на 4 стадии. Эти данные представлены в таблице №5.
Из таблицы следует, что наибольшее число больных обращаются в 3-ей стадии поражения 55.4%, далее больные во 2 стадии 33.8%, а пациентов в 4-ой стадии всего 10.8%о. В этой связи в первую очередь обращает внимание тот факт, что полученные нами данные практически полностью совпадают результатами анализа архивного материала. Приведенные данные свидетельствуют о том, что пациенты 2-ой и 3-ей стадии составляют 89.2% от общего числа больных, у которых уже имеются выраженные нарушения носового дыхания и которым требуется хирургическое лечения и комплексное консервативное в послеоперационном периоде. Пациенты в 4 стадии поражения полипозом обращают на себя вниманием тем фактом, что их состояние требует особого внимание в предоперационном и послеоперационном периоде и как запущенное состояние являются предметом дальнейшего обсуждения, как с эпидемиологической точки зрения, так и с социальной.
Следует подчеркнуть и тот факт, что пациенты в первой стадии заболевания не стационарные больные, а в основном являются потенциальным контингентом поликлинических врачей. И несмотря на то, что они не предъявлют жалоб на нарушение носового дыхания, больные в этой стадии полипоза должны входить в группу риска и с профилактической точки зрения должны быть под диспансерным наблюдением, получать курс адекватного консервативного лечения, восстановить аэродинамику в полости носа, чтобы не допустить прогрессирования заболевания во 2-ую стадию полипоза.
При диагностическом и интраоперационном эндоскопическом исследовании полости носа обращали внимание на состояние остиомеатального комплекса и наличие патологии внутриносовых структур. Результаты представлены в таблице №6 .
Как видно из полученных данных, в большей степени полипозный процесс встречается в верхнечелюстных и решетчатых пазухах носа. У больных с аспириновой триадой в большинстве случаев были вовлечены все ОНП. Во время проведенного КТ исследования у больных, ранее оперированных, выявляли послеоперационные изменения в полости носа и ОНП, а так же патологии внутриносовых структур, искривление перегородки носа которые могли быть причиной рецидивирования полипозного процесса.
Таким образом, анализ результатов АР и ПАРМ в предоперационном периоде показал достоверное снижение показателей минимальной площади поперечного сечения и объема полости носа на протяжении от 22 до 54 мм, а также снижение суммарного объемного потока и повышение суммарного сопротивления. При сравнении этих показателей с данными контрольной группы, все значения были достоверно ниже (р 0.05).
В качестве контроля взяты показатели 50 здоровых добровольцев, исследуемых в нашей функциональной лаборатории. Результаты контрольной группы: суммарный объемный поток составлял 740 + 16.5 см3/с (до ВК) ; суммарное сопротивление 0.231 + 0.0178 Па/см3/с (р 0.05); ОМППС 1 1.23+0.023 см2, ОМППС 2 1.48+0.375 см2, ООПН-15.50+0.447 см3 (р 0.05).
В послеоперационном периоде через 6 месяцев ОММПС 1 у 63 пациентов увеличилась до значения 1.12+0.019 см2; ОММПС 2 1.28 +0.0234 см2; ООПН 12.10+0.218 см3 (р 0.05).
Таким образом, анализ результатов АР у пациентов позволил установить достоверное увеличение общего объема полости носа, минимальной площади поперечного сечения на протяжении от 22 до 54 мм в послеоперационном периоде. При этом показатели ООПН и МППС 2 изменились в сторону улучшения более существенно. Результаты ПАРМ свидетельствуют об улучшении показателей суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, а следовательно о восстановлении респираторной функции носа.
Данные исследования мукоциллиарного транспорта
В ряде случаев для удаления кисты, расположенной в переднее-медиальном углу верхнечелюстной пазухи или наличии в этом месте инородного тела, производилась микрогайморотомия с помощью троакара. Троакар вместе с воронкой, без предварительного разреза, вводился по линии между 4 и 5 зубами, в средней части собачьей ямки. Операция производилась с помощью жестких эндоскопов 0 и 30. После детального осмотра полости верхнечелюстной пазухи через воронку, под визуальным контролем, последовательно удалялось патологическое содержимое через предварительно расширенное соустье.
После эндоскопической полисинусотомии проводили тампонаду эластическими тампонами, которые удаляли на следующие сутки после операции.
Одномоментно больным выполнялся большой объем хирургического вмешательства. Последовательность выполнения вмешательства определялась принципом: каждое предшествующее вмешательство должно облегчать последующее. Операция в полостях носа и околоносовых пазухах часто сопряжена с кровотечением, которое, кроме потери крови, мешает выполнять операцию. Для этого, кроме управляемой гипотонии анестезиологом, мы применяли анемизацию слизистой оболочки турундами с адреналином. Последовательность выполнения различных этапов операции также определялась возможным кровотечением. В связи с этим первым вмешательством была операция на перегородке носа, это обеспечивало доступ к околоносовым пазухам и другим внутриносовым структурам. Затем удаляли полипы шейвером, вскрывали околоносовые пазухи. Из пазух удаляли полипы, кисты, отделяемое. Оставляли отечную слизистую оболочку. Последним этапом операции было вмешательство на носовых раковинах. Операция на раковинах наиболее часто сопровождается кровотечением. После коррекции раковин производили тампонаду носа.
Послеоперационное наблюдение мы разделили на три периода: стационарный, амбулаторный и период динамического наблюдения.
В период стационарного наблюдения всем пациентам ежедневно проводился тщательный туалет полости носа, удалялись корочки, налеты фибрина, особенно из среднего и верхнего носовых ходов, а так же из вскрытых полостей решетчатого лабиринта. При наличии отделяемого в пазухах промывали их теплым физиологическим раствором с последующим введением в пазухи раствора октенисепта в разведении 1:8 до полного их і очищения. Курс промываний околоносовых пазух так же продолжался в ранний амбулаторный период.
В течение двух недель после выписки пациенты находились под амбулаторным наблюдением, каждые два дня приходили на осмотр и промывание.
Пациенты первой подгруппы в послеоперационном периоде как правило в медикаментозном лечении не нуждаются.
Пациентам второй подгруппы обьязательно проводили общую антибиотикотерапию, которую начинали за день до проведения операции и і продолжали в течение 6 дней (в/м цефазолин по 1гр. X Зраза в день). Приводим пример операции эндоскопической полисинусотомии с одновременной коррекцией внутриносовых структур у больного с полипозным риносинуситом и искривлением перегородки носа. Пациент Г. 47 лет, история болезни №1071, поступил в ЛОР отделение ЦКБ ГА 15.02.2004г., с диагнозом Хронический полипозный полисинусит, Искривление перегородки носа. Болеет длительное время. В 1995г. переносил полипотомию носа. Жалуется на затруднение носового дыхания. Данные КТ исследования: затемнение в обеих верхнечелюстных пазухах, передних этмоидальных клеток, лобных и клиновидных пазухах. При риноскопии определяется S-образное искривление перегородки носа вправо в нижней передней трети, костный гребень и шип в средней трети с левой стороны. Нижние носовые раковины застойно гиперемированны, гипертрофированны. В средней части правая половина носа обтурирована полипами, а слева оперделяются полипы в среднем носовом ходе.
Под интубационным наркозом произведена септопластика, разрез в типичном месте слева, слизистая и надхрящница отсепарована тупым путем, обнажен четырехугольный хрящ. Искривленная часть удалена и обрботанна с помощью крушилки, после чего адаптирована на место. Костный гребень сбит долотом. Разрез ушит П-образным швом. С помощью дебритора удалены полипы из общего и среднего носового хода слева. Крючковидный отросток резецирован, расширено соустье с верхнечелюстной пазухой, вскрыты передние этмоидальные клетки. Содержимое решетчатой пазухи — гной, полипы. Из полости верхнечелюстной пазухи удалены полипы с помощью щипцов Блексли. Слизистая оболочка пазухи максимально сохранена. Расширены соустья с клиновидной пазухой, лобной пазухой. Аналогичная операция произведена справа. Произведена вазотомия и задняя конхотомия нижних носовых раковин. Гемостаз - передняя тампонада эластичными губчато-резиновыми тампонами.
Тампоны удалены на следующие сутки после операции. Ежедневно в послеоперационном периоде производился туалет полости носа, анемизация нижних носовых раковин. На четвертый день произведено промывание полости гайморовой пазухи раствором октенисепта (разведенная физ. р-ром 1:10). В промывной жидкости получены сгустки крови. Больной выписан на 5-е сутки с улучшением носового дыхания. Было назначено лечение на дому - промывание полости носа Аква-Марис спрей, и после полной эпителизации слизистой кортикостероидный спрей - Назонекс по 1 впр. X 1 раз /день, утром. В последующем, в течении 2-х недель больной через каждые двое суток приезжал на осмотр и санацию полости носа и промывание верхнечелюстных пазух. Через 3 недели после операции носовое дыхание восстановилось, отделяемое и образование корочек в полости носа незначительное, промывная жидкость верхнечелюстной пазухи чистая. Назонекс получал в течении шести месяцев. Пациент находился под динамическим наблюдением в течении трех лет, рецидива не наблюдалось.