Введение к работе
Актуальность проблемы
К злокачественным опухолям мочеиспускательного канала относятся первичный рак уретры, рецидивы рака мочевого пузыря, а также редкие злокачественные новообразования, такие как меланома и рабдомиосаркома. Рак уретры является редкой опухолью, на которую приходится менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей. Наиболее характерной гистологической формой является плоскоклеточный рак (80%). На момент установления диагноза у 20% пациентов имеются метастазы в подвздошные лимфоузлы. В дальнейшем появление метастазов в лимфатических узлах таза отмечается у 15% больных. Большинство исследователей в России и за рубежом располагают лишь единичными наблюдениями. В доступной нам литературе мы обнаружили упоминания лишь о 600 случаях опухолей мочеиспускательного канала. В связи с этим представленные данные, как правило, имеют описательный характер.
В связи с малым количеством наблюдений, стандартная тактика лечения рака мочеиспускательного канала не разработана. Однако в настоящее время стало очевидно преимущество комбинированного подхода с применением не-оадъювантной лучевой или химиолучевой терапии и хирургического удаления опухоли с учетом локализации, размеров, степени местной распространенности опухоли и наличия метастазов в регионарные лимфоузлы.
Окончательно не определены дозы облучения, дискутируются схемы и режимы химиотерапии. Отсутствует единое мнение относительно необходимого объема хирургического вмешательства. Ряд авторов считает, что всем пациентам при инвазивном раке уретры показано выполнение цистуретрэкто-мии с резекцией передней стенки влагалища, тазовой лимфаденэктомией. Другие исследователи полагают, что возможен более дифференцированный подход, при котором объем операции после неоадъювантного лечения определяется локализацией и размерами первичной опухоли, а также состоянием регионарных лимфоузлов.
В настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии у больных раком уретры. Большинство исследователей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется. Учитывая низкую эффективность консервативных методов лечения, другие исследователи считают необходимым выполнение лимфодиссекции во всех случаях.
Несмотря на проведение крайне агрессивного лечения, пятилетняя выживаемость больных раком уретры составляет всего 35%-40%. Значимыми фак-
торами прогноза является стадия заболевания, локализация, размеры и гистологическое строение опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. Это свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований для определения критериев дифференцированного отбора больных для определенных видов лечения с учетом прогностических признаков. Разработка новых режимов предоперационной химиотерапии с включением гемзара, пакли-таксела и других препаратов позволяет надеяться на увеличение доли радикальных органосохраняющих хирургических вмешательств, что улучшит качество жизни больных раком уретры.
Цель исследования.
Выявить особенности клинического течения и выработать оптимальную тактику лечения злокачественных опухолей мочеиспускательного канала с учетом факторов прогноза заболевания.
Задачи исследования.
-
оценить частоту и особенности клинического течения злокачественных опухолей уретры
-
оценить результаты различных видов лечения рака уретры
-
выявить прогностические факторы рака уретры
-
выработать оптимальную тактику лечения рака уретры
Научная новизна исследования.
1. Проведена сравнительная оценка эффективности
комбинированного и самостоятельного лучевого лечения больных пер
вичным раком уретры. Показаны преимущества комбинированного ле
чения, заключающиеся в большей эффективности, и в меньшей частоте
осложнений.
2. 2.Выявлены прогностические факторы выживае
мости больных первичным раком уретры. Показано, что лучшей выжи
ваемостью обладают пациенты у которых был получен полный ответ на
проводимое лечение.
3. Выявлены особенности течения вторичного рака уретры у
больных раком мочевого пузыря, Показано, что вторичный рак уретры диагностируют после локальных рецидивов рака в мочевом пузыре в среднем через 37,38 мес. после лечения первичной опухоли. Основным фактором риска развития вторичного рака уретры является вовлечение в опухолевый процесс шейки мочевого пузыря.
4. Представлено описания редких форм злокачественных опухолей уретры — рабдомиосаркомы и меланомы.
Практическая значимость исследования. Определены объемы оперативного вмешательства при различных стадиях рака уретры. Доказано преимущество хирургического и комбинированного лечения рака уретры перед лучевой терапией в качестве самостоятельного метода лечения. Показано, что вторичный рак уретры возникает преимущественно у больных раком мочевого пузыря с вовлечением шейки пузыря (84,2%) в среднем через 37,38 мес. после лечения первичной опухоли мочевого пузыря. Вторичный рак уретры диагностируют после локальных рецидивов рака в мочевом пузыре. После лечения вторичного рака уретры заболевание прогрессирует у 68,42% больных раком мочевого пузыря в среднем через 25,81 мес.
Внедрение в практику На основании проведенной работы были разработаны и предложены к выполнению объемы хирургических вмешательств, выполняемых при первичном и вторичном раке уретры. Разработаны и определены схемы химиотерапии для лечения данной категории пациентов. Полученные результаты имеют большое практическое значение и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.
Апробация диссертации и публикации состоялась 7 декабря 2004 года на совместной научной конференции отделений онкогинекологии, радиологического отделения, отделения химиотерапии и
комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии НИИ Клинической онкологии ГУ РОЩ им. Н.Н. Блохина РАМН.
По теме диссертации опубликовано 3 научных работ, из них 3 в отечественной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, приложений и указателя литературы из источников 139 исследований, из них 126 зарубежных. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 7 рисунками и клиническими примерами.